1. Izvoznik – podnositelj obavijesti Registarski br.:

Naziv:

Adresa:

Osoba za kontakt:

Tel.: Faks:

E-mail:

3. Obavijest:

Obavijest se odnosi na:

A. (i.) pojedinačnu pošiljku:

(ii.) višestruke pošiljke:

B. (i.) zbrinjavanje (1):

(ii.) oporabu:

C. Pogon s prethodnim odobrenjem (2) (3) Da Ne

2. Uvoznik – primatelj Registarski br.:

Naziv:

Adresa:

Osoba za kontakt:

Tel.: Faks:

E-mail:

4. Ukupan broj namjeravanih pošiljki:

5. Ukupna predviđena količina (4):

tone (mg):

m3:

6. Predviđeno trajanje otpreme (4):

Prvi polazak:

Posljednji polazak:

7. Vrsta pakiranja (5):

Posebni zahtjevi za rukovanje (6): Da Ne

8. Predviđeni prijevoznik(-ci) Registarski br.:

Naziv (7):

Adresa:

Osoba za kontakt:

Tel.: Faks:

E-mail:

Način prijevoza (5):

11. Postupak(-ci) zbrinjavanja/oporabe (2)

D oznaka/R oznaka (5):

Tehnologija koja se primjenjuje (6):

Razlog izvoza (1) (6):

12. Oznaka i sastav otpada (6):

9. Proizvođač(i) otpada (1) (7) (8) Registarski br.

Naziv:

Adresa:

Osoba za kontakt:

Tel.: Faks:

E-mail:

Lokacija i postupak u kojem otpad nastaje (6)

13. Fizikalna svojstva (5):

14. Identifikacijska oznaka otpada (unijeti relevantne oznake)

i. Prilog VIII. (ili prema potrebi IX.) Baselskoj konvenciji:

ii. Oznaka OECD-a (ako se razlikuje od i.):

iii. EZ-ov popis otpada:

iv. Nacionalna oznaka države izvoza:

v. Nacionalna oznaka države uvoza:

vi. Ostalo (navesti):

vii. Y-oznaka:

viii. H-oznaka (5):

ix. UN klasa (5):

x. UN broj:

xi. UN naziv za otpremu:

xii. Carinska oznaka (HS):

10. Pogon za zbrinjavanje (2): ili za oporabu (2):

Registarski br.

Naziv:

Adresa:

Osoba za kontakt

Tel.: Faks:

E-mail:

Stvarna lokacija zbrinjavanja/oporabe:

15. (a) relevantne zemlje/države, (b) oznaka nadležnih tijela ako je primjenjivo, (c) konkretne točke izlaska ili ulaska (granični prijelaz ili luka)

Država izvoza/polazišta

Država(-e) provoza (ulazak i izlazak)

Država uvoza/odredišta

(a)

(b)

(c)

16. Carinarnica ulaska i/ili izlaska i/ili izvoza (Europska zajednica):

Ulazak:

Izlazak:

Izvoz:

17. Izjava izvoznika/podnositelja obavijesti – proizvođača (1):

Potvrđujem da su prema mojim saznanjima gore navedeni podaci potpuni i točni. Isto tako potvrđujem da postoje pravno izvršive ugovorne obveze u pisanom obliku te da je osiguranje ili drugo financijsko jamstvo za pokriće prekograničnog prometa na snazi ili će to biti.

Naziv izvoznika/podnositelja obavijesti: Datum: Potpis:

Naziv proizvođača otpada: Datum: Potpis:

18. Broj priloženih priloga

ISPUNJAVAJU NADLEŽNA TIJELA

19. Potvrda o primitku relevantnih nadležnih tijela država uvoza – odredišta/provoza (1)/izvoza – polazišta (9):

Država:

Obavijest primljena dana:

Potvrda primitka poslana dana:

Naziv nadležnog tijela:

Žig i/ili potpis:

20. Pisano odobrenje (1) (8) prometa koje daje nadležno tijelo (države):

Odobrenje dano dana:

Odobrenje vrijedi od: do:

Posebni uvjeti: Ne Ako da, vidjeti polje 21. (6):

Naziv nadležnog tijela:

Žig i/ili potpis:

21. Posebni uvjeti odobravanja prometa ili razlozi za prigovor

(1) Zahtijeva se u Baselskoj konvenciji.

(2) Za postupak R12/R13 ili D13-D15, prema potrebi, u prilogu navesti odgovarajuće podatke o postrojenjima za naknadne postupke R12/R13 ili D13-D15 i o postrojenju ili postrojenjima za naknadne postupke R1-R11 ili D1-D12.

(3) Upisati za promet unutar područja OECD-a i to samo ako važi B(ii).

(4) Ako je riječ o višekratnoj otpremi, priložiti detaljni popis.

(5) Vidjeti popis kratica i oznaka na sljedećoj stranici.

(6) Prema potrebi priložiti pojedinosti.

(7) Za više od jednoga, priložiti popis.

(8) Ako se zahtijeva prema nacionalnom zakonodavstvu.

(9) Ako je primjenjivo na temelju Odluke OECD-a.

Popis kratica i oznaka iz obrasca obavijesti

POSTUPCI ZBRINJAVANJA (polje 11.)

D1 Odlaganje u ili na tlo (npr. odlagalište itd.)

D2 Obrada tla (npr. biorazgradnja tekućeg ili muljevitog otpada u tlu itd.)

D3 Duboko utiskivanje (npr. utiskivanje otpada pumpama u bušotine, iscrpljena ležišta soli, prirodne šupljine itd.)

D4 Površinski bazeni (npr. odlaganje tekućeg ili muljevitog otpada u jame, bazene ili lagune itd.)

D5 Posebno pripremljeno odlagalište (npr. smještanje u povezane komore koje su poklopljene i izolirane jedna od druge, kao i od okoliša itd.)

D6 Ispuštanje u vode isključujući mora/oceane

D7 Ispuštanje u mora/oceane uključujući i ukapanje u morsko dno

D8 Biološka obrada koja nije specificirana drugdje u ovom popisu a koja za posljedicu ima konačne spojeve i mješavine koje se zbrinjavaju bilo kojim postupkom iz ovog popisa

D9 Fizikalno-kemijska obrada koja nije specificirana drugdje u ovom popisu a koja za posljedicu ima konačne spojeve i mješavine koje se zbrinjavaju bilo kojim postupkom iz ovog popisa (npr. isparavanje, sušenje, kalciniranje itd.)

D10 Spaljivanje na kopnu

D11 Spaljivanje na moru

D12 Trajno uskladištenje (npr. smještaj spremnika u rudnik itd.)

D13 Spajanje ili miješanje prije podvrgavanja bilo kojem od postupaka iz ovog popisa

D14 Ponovno pakiranje prije podvrgavanja bilo kojem od postupaka iz ovog popisa

D15 Skladištenje prije i tijekom bilo kojeg od postupaka navedenih u ovom popisu

POSTUPCI OPORABE (polje 11.)

R1 Korištenje kao gorivo (osim u izravnom spaljivanju) ili na drugi način za proizvodnju energije (Basel/OECD) – uporaba uglavnom kao gorivo ili kao drugo sredstvo za proizvodnju energije (EU)

R2 Obnavljanje/regeneracija otapala

R3 Recikliranje/obnavljanje organskih tvari koje se ne koriste kao otapala

R4 Recikliranje/obnavljanje metala i spojeva metala

R5 Recikliranje/obnavljanje drugih neorganskih materijala

R6 Regeneracija kiselina ili lužina

R7 Oporaba sastojaka koji se koriste za smanjivanje onečišćenja

R8 Oporaba sastojaka iz katalizatora

R9 Ponovna prerada ulja ili drugi načini ponovne uporabe ulja

R10 Tretiranje tla u svrhu poljoprivrednog ili ekološkog poboljšanja

R11 Korištenje otpada dobivenog iz bilo kojeg od postupaka označenih brojevima R1 do R10

R12 Mijenjanje otpada radi primjene bilo kojeg od postupaka označenih brojevima R1 do R11

R13 Skladištenje materijala namijenjenog bilo kojem od postupaka iz ovog popisa

VRSTE PAKIRANJA (polje 7.)

1. Bačva

2. Drvena bačva

3. Čelični spremnik za gorivo

4. Kutija

5. Vreća

6. Kompozitna ambalaža

7. Posuda pod tlakom

8. Metalna posuda

9. Drugo (navesti)

H OZNAKE I UN KLASA (polje 14.)

UN Klasa H oznaka Obilježja

1. H1 Eksploziv

3. H3 Zapaljive tekućine

4.1 H4.1 Zapaljive krute tvari

4.2 H4.2 Tvari ili otpad podložni samozapaljenju

4.3 H4.3 Tvari ili otpad koji u dodiru s vodom ispuštaju zapaljive plinove

5.1 H5.1 Oksidacija

5.2 H5.2 Organski peroksid

6.1 H6.1 Otrovi (akutno djelovanje)

6.2 H6.2 Infektivne tvari

8. H8 Korozivi

9. H10 Oslobađanje otrovnih plinova u dodiru sa zrakom ili vodom

9. H11 Toksične materije (naknadno ili kronično djelovanje)

9. H12 Ekološki toksične materije

9. H13 Koji je u stanju, na bilo koji način, nakon odlaganja proizvesti drugu materiju, npr. kod procjeđivanja, koja će imati bilo koje od gore navedenih obilježja

NAČIN PRIJEVOZA (polje 8.)

R = Cesta

T = Vlak/željeznica

S = More

A = Zrak

W = Unutarnji plovni putovi

FIZIKALNA SVOJSTVA (polje 13.)

1. Praškovito/prah

2. Kruto

3. Viskozno/kao pasta

4. Muljevito

5. Tekuće

6. Plinovito

7. Drugo (navesti)

Dodatne informacije, posebno one koje se odnose na obilježavanje otpada (polje 14.) tj. na oznake iz priloga VIII. i IX. Baselskoj konvenciji, oznake OECD-a i Y oznake, nalaze se u Savjetima/Uputama koje se mogu dobiti kod OECD-a i u Tajništvu Baselske konvencije.

1. Odnosi se na obavijest br.:

2. Serijski broj/Ukupni broj pošiljki:

3. Izvoznik – podnositelj obavijesti Registarski br.:

Naziv:

Adresa:

Osoba za kontakt:

Tel.: Faks:

E-mail:

4. Uvoznik – primatelj Registarski br:

Naziv:

Adresa:

Osoba za kontakt:

Tel.: Faks:

E-mail:

5. Stvarna količina:

tone (mg):

m3:

6. Stvaran datum otpreme:

7. Pakiranje

vrsta(-e) (1):

Broj paketa:

Posebni zahtjevi u pogledu rukovanja (2): Da: Ne:

8.(a) 1. prijevoznik (3):

Registarski br.:

Naziv:

Adresa:

Tel.:

Faks:

E-mail:

8.(b) 2. prijevoznik (3):

Registarski br.:

Naziv:

Adresa:

Tel.:

Faks:

E-mail:

8.(c) Posljednji prijevoznik (3):

Registarski br.:

Naziv:

Adresa:

Tel.:

Faks:

E-mail:

- - - - - - - Ispunjava predstavnik prijevoznika - - - - - - -

Više od tri prijevoznika (2)

Način prijevoza (1):

Datum prijenosa:

Potpis:

Način prijevoza (1):

Datum prijenosa:

Potpis:

Način prijevoza (1):

Datum prijenosa:

Potpis:

9. Proizvođač(i) otpada (4) (5) (6):

Registarski br.:

Naziv:

Adresa:

Osoba za kontakt:

Tel.: Faks:

E-mail:

Lokacija na kojoj otpad nastaje (2):

12. Oznaka i sastav otpada (2):

13. Fizikalna svojstva (1):

14. Identifikacijska oznaka otpada (unijeti relevantne oznake)

i. Prilog VIII. (ili, prema potrebi IX.) Baselskoj konvenciji:

ii. Oznaka OECD-a (ako se razlikuje od i.):

iii. EZ-ov popis otpada:

iv. Nacionalna oznaka države izvoza:

v. Nacionalna oznaka države uvoza:

vi. Ostalo (navesti):

vii. Y-oznaka:

viii. H-oznaka (1):

ix. UN klasa (1):

x. UN broj:

xi. UN naziv za otpremu:

xii. Carinska oznaka (HS):

10. Postrojenje za zbrinjavanje: ili za oporabu:

Registarski br.:

Naziv:

Adresa:

Osoba za kontakt:

Tel.: Faks:

E-mail:

Stvarna lokacija zbrinjavanja/oporabe (2)

11. Postupak(-ci) zbrinjavanja/oporabe

D oznaka/R oznaka (1):

15. Izjava izvoznika/podnositelja obavijesti – proizvođača (4):

Potvrđujem da su prema mojim saznanjima gore navedeni podaci potpuni i točni. Isto tako potvrđujem da postoje zakonski povredive ugovorne obveze u pisanom obliku te da je osiguranje ili drugo financijsko jamstvo za pokriće prekograničnog prometa na snazi i da sam od nadležnih tijela relevantnih država ishodio sva potrebna odobrenja.

Naziv: Datum:

Potpis:

16. Popunjava bilo koja osoba uključena u prekogranični promet u slučaju kad su potrebne dodatne informacije:

17. Pošiljku primio uvoznik - primatelj (ako nije postrojenje):

Naziv: Datum:

Potpis:

ISPUNJAVA POSTROJENJE ZA ZBRINJAVANJE/OPORABU

18. Pošiljka primljena u postrojenje za zbrinjavanje ili u postrojenje za oporabu

Datum primitka: Prihvaća se: Odbija se (*):

Primljena količina: tone (mg): m3: (*) odmah se javiti nad-ležnim tijelima

Približan rok za zbrinjavanje/oporabu:

Postupak zbrinjavanja/oporabe (1):

Naziv:

Datum:

Potpis:

19. Potvrđujem da je zbrinjavanje/ oporaba gore opisanog otpada završena

Naziv:

Datum:

Potpis i žig:

(1) Vidjeti popis kratica i oznaka na sljedećoj stranici.

(2) Priložiti pojedinosti ako je potrebno.

(3) Ako ima više od tri prijevoznika, priložiti informacije koje se traže u poljima 8 (a, b, c).

(4) Zahtijeva se u Baselskoj konvenciji.

(5) Priložiti popis ako ih je više od jednog

(6) Ako se zahtijeva prema nacionalnom zakonodavstvu.

ISPUNJAVAJU CARINARNICE (ako se zahtijeva prema nacionalnom zakonodavstvu)

20. Država izvoza – polazišta ili carinarnica izlaska

Otpad opisan u ovom dokumentu o prometu napustio je

državu dana:

Potpis:

Žig:

21. Država uvoza – odredišta ili carinarnica ulaska

Otpad opisan u ovom dokumentu ušao je u

državu dana:

Potpis:

Žig:

22. Žigovi carinarnica država provoza

Naziv države:

Naziv države:

Ulaz:

Izlaz:

Ulaz:

Izlaz:

Naziv države:

Naziv države:

Ulaz:

Izlaz:

Ulaz:

Izlaz:

Popis kratica i oznaka iz dokumenta o prometu

POSTUPCI ZBRINJAVANJA (polje 11.)

D1 Odlaganje u ili na tlo (npr. odlagalište itd.)

D2 Obrada tla (npr. biorazgradnja tekućeg ili muljevitog otpada u tlu itd.)

D3 Duboko utiskivanje (npr. utiskivanje otpada pumpama u bušotine, iscrpljena ležišta soli, prirodne šupljine itd.)

D4 Površinski bazeni (npr. odlaganje tekućeg ili muljevitog otpada u jame, bazene ili lagune itd.)

D5 Posebno pripremljeno odlagalište (npr. smještanje u povezane komore koje su poklopljene i izolirane jedna od druge, kao i od okoliša itd.)

D6 Ispuštanje u vode isključujući mora/oceane

D7 Ispuštanje u mora/oceane uključujući i ukapanje u morsko dno

D8 Biološka obrada koja nije specificirana drugdje u ovom popisu a koja za posljedicu ima konačne spojeve i mješavine koje se zbrinjavaju bilo kojim postupkom iz ovog popisa

D9 Fizikalno-kemijska obrada koja nije specificirana drugdje u ovom popisu a koja za posljedicu ima konačne spojeve i mješavine koje se zbrinjavaju bilo kojim postupkom iz ovog popisa (npr. isparavanje, sušenje, kalciniranje itd.)

D10 Spaljivanje na kopnu

D11 Spaljivanje na moru

D12 Trajno uskladištenje (npr. smještaj spremnika u rudnik itd.)

D13 Spajanje ili miješanje prije podvrgavanja bilo kojem od postupaka iz ovog popisa

D14 Ponovno pakiranje prije podvrgavanja bilo kojem od postupaka iz ovog popisa

D15 Skladištenje prije i tijekom bilo kojeg od postupaka navedenih u ovom popisu

POSTUPCI OPORABE (polje 11.)

R1 Korištenje kao gorivo (osim u izravnom spaljivanju) ili na drugi način za proizvodnju energije (Basel/OECD)/uporaba uglavnom kao gorivo ili kao drugo sredstvo za proizvodnju energije

R2 Obnavljanje/regeneracija otapala

R3 Recikliranje/obnavljanje organskih tvari koje se ne koriste kao otapala

R4 Recikliranje/obnavljanje metala i spojeva metala

R5 Recikliranje/obnavljanje drugih neorganskih materijala

R6 Regeneracija kiselina ili lužina

R7 Oporaba sastojaka koji se koriste za smanjivanje onečišćenja

R8 Oporaba sastojaka iz katalizatora

R9 Ponovna prerada ulja ili drugi načini ponovne uporabe ulja

R10 Tretiranje tla u svrhu poljoprivrednog ili ekološkog poboljšanja

R11 Korištenje otpada dobivenog iz bilo kojeg od postupaka označenih brojevima R1 do R10

R12 Mijenjanje otpada radi primjene bilo kojeg od postupaka označenih brojevima R1 do R11

R13 Skladištenje materijala namijenjenog bilo kojem od postupaka iz ovog popisa

VRSTE PAKIRANJA (polje 7.)

1. Bačva

2. Drvena bačva

3. Čelični spremnik za gorivo

4. Kutija

5. Vreća

6. Kompozitna ambalaža

7. Posuda pod tlakom

8. Metalna posuda

9. Drugo (navesti)

H OZNAKE I UN KLASA (polje 14.)

UN Klasa H oznaka Obilježja

1. H1 Eksploziv

3. H3 Zapaljive tekućine

4.1 H4.1 Zapaljive krute tvari

4.2 H4.2 Tvari ili otpad podložni samozapaljenju

4.3 H4.3 Tvari ili otpad koji u dodiru s vodom ispuštaju zapaljive plinove

5.1 H5.1 Oksidacija

5.2 H5.2 Organski peroksid

6.1 H6.1 Otrovi (akutno djelovanje)

6.2 H6.2 Infektivne tvari

8. H8 Korozivi

9. H10 Oslobađanje otrovnih plinova u dodiru sa zrakom ili vodom

9. H11 Toksične materije (naknadno ili kronično djelovanje)

9. H12 Ekološki toksične materije

9. H13 Koji je u stanju, na bilo koji način, nakon odlaganja proizvesti drugu materiju, npr. kod procjeđivanja, koja će imati bilo koje od gore navedenih obilježja

NAČIN PRIJEVOZA (polje 8.)

R = Cesta

T = Vlak/željeznica

S = More

A = Zrak

W = Unutarnji plovni putovi

FIZIKALNA SVOJSTVA (polje 13.)

1. Praškovito/u prahu

2. Kruto

3. Viskozno/kao pasta

4. Muljevito

5. Tekuće

6. Plinovito

7. Drugo (navesti)

Dodatne informacije, posebno one koje se odnose na obilježavanje otpada (polje 14.) tj. na oznake iz priloga VIII. i IX. Baselskoj konvenciji, oznake OECD-a i Y oznake, nalaze se u Savjetima/Uputama koje se mogu dobiti kod OECD-a i u Tajništvu Baselske konvencije.