61996J0158

1 Κοινωνική ασφάλιση των διακινουμένων εργαζομένων - Αρμοδιότητα των κρατών μελών προς διαρρύθμιση των συστημάτων τους κοινωνικής ασφαλίσεως - Όρια - Τήρηση του κοινοτικού δικαίου - Κανόνες της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών

(Συνθήκη ΕΚ, άρθρα 59 και 60)

2 Κοινωνική ασφάλιση των διακινουμένων εργαζομένων - Ασφάλιση ασθενείας - Παροχές εντός άλλου κράτους μέλους - Άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 - Περιεχόμενο - Επιστροφή από τα κράτη μέλη, με τους ισχύοντες εντός του αρμοδίου κράτους πίνακες αμοιβών, των δαπανών για θεραπεία εντός άλλου κράτους μέλους - Αποκλείεται

(Κανονισμός 1408/71 του Συμβουλίου, άρθρο 22)

3 Ελεύθερη παροχή υπηρεσιών - Περιορισμοί - Εθνική ρύθμιση περί επιστροφής των ιατρικών δαπανών που πραγματοποιούνται εντός άλλου κράτους μέλους - Οδοντοθεραπεία - Υποχρεωτική προηγούμενη έγκριση του οργανισμού κοινωνικής ασφαλίσεως του κράτους ασφαλίσεως - Δεν επιτρέπεται - Δικαιολόγηση - Έλεγχος των δαπανών υγείας - Προστασία της δημόσιας υγείας - Δεν συντρέχει τέτοια περίπτωση

(Συνθήκη ΕΚ, άρθρα 56, 59 και 60)

4 Tο γεγονός ότι εθνική νομοθεσία υπάγεται στον τομέα της κοινωνικής ασφαλίσεως δεν αποκλείει την εφαρμογή των άρθρων 59 και 60 της Συνθήκης.

Συγκεκριμένα, μολονότι το κοινοτικό δίκαιο δεν θίγει την αρμοδιότητα των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους κοινωνικής ασφαλίσεως, τα κράτη μέλη οφείλουν ωστόσο, κατά την άσκηση της αρμοδιότητας αυτής, να τηρούν το κοινοτικό δίκαιο.

5 Το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, το οποίο έχει ως σκοπό να παράσχει στον ασφαλισμένο, ο οποίος έλαβε την έγκριση του αρμόδιου ασφαλιστικού φορέα να μεταβεί σ' άλλο κράτος μέλος για να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία, τη δυνατότητα να λάβει ιατρικές παροχές σε είδος, για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα, αλλά σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας του κράτους εντός του οποίου πραγματοποιούνται οι παροχές, ιδίως στην περίπτωση που η μετακίνηση καθίσταται αναγκαία λόγω της καταστάσεως υγείας του ενδιαφερομένου, και τούτο χωρίς να υποβληθεί σε πρόσθετα έξοδα, δεν έχει ως αντικείμενο να ρυθμίσει και, επομένως, ουδόλως εμποδίζει την επιστροφή από τα κράτη μέλη, με τους ισχύοντες στο αρμόδιο κράτος πίνακες αμοιβών, των εξόδων που πραγματοποιήθηκαν στα πλαίσια της παροχής ιατρικών υπηρεσιών εντός άλλου κράτους μέλους, έστω και χωρίς προηγούμενη έγκριση.

6 Τα άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης απαγορεύουν εθνική ρύθμιση η οποία εξαρτά από την έγκριση του οργανισμού κοινωνικής ασφαλίσεως του ασφαλισμένου την επιστροφή δαπανών, σύμφωνα με τον πίνακα αμοιβών του κράτους ασφαλίσεως, για οδοντιατρικής φύσεως υπηρεσίες που έχουν παρασχεθεί από ορθοδοντικό εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος.

Μια τέτοια νομοθεσία αποθαρρύνει τους ασφαλισμένους ενός συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως να απευθύνονται σε εγκατεστημένους σε άλλο κράτος μέλος παρέχοντες ιατρικής φύσεως υπηρεσίες και συνιστά, τόσο για τους τελευταίους όσο και για τους ασθενείς τους, εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών.

Μια τέτοια ρύθμιση δεν δικαιολογείται ούτε από τον κίνδυνο σοβαρού πλήγματος στη χρηματοοικονομική ισορροπία του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως, καθόσον η επιστροφή δαπανών για οδοντιατρικής φύσεως υπηρεσίες που παρασχέθηκαν εντός άλλων κρατών μελών σύμφωνα με τους πίνακες αμοιβών του κράτους ασφαλίσεως δεν έχει σημαντική επίπτωση στη χρηματοδότηση του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως, ούτε από λόγους δημόσιας υγείας, κατά την έννοια των άρθρων 56 και 66 της Συνθήκης, προκειμένου να προστατευθεί η ποιότητα των ιατρικών υπηρεσιών που παρέχονται στους ασφαλισμένους εντός άλλων κρατών μελών και να διατηρηθεί η ισόρροπη και προσιτή σε όλους παροχή ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών. Συγκεκριμένα, δεδομένου ότι οι όροι προσβάσεως και ασκήσεως του επαγγέλματος του ιατρού και του οδοντιάτρου έχουν αποτελέσει το αντικείμενο πολλών οδηγιών συντονισμού ή εναρμονίσεως, πρέπει να αναγνωριστούν στους εγκατεστημένους εντός άλλων κρατών μελών ιατρούς και οδοντιάτρους όλα τα ισοδύναμα εχέγγυα που αναγνωρίζονται στους εγκατεστημένους στην ημεδαπή ιατρούς και οδοντιάτρους για τους σκοπούς της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών. Εξάλλου, δεν υποστηρίχθηκε ότι μια τέτοια ρύθμιση είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της ικανότητας περιθάλψεως ή του βασικού επιπέδου των παρεχομένων ιατρικών υπηρεσιών εντός του εν λόγω κράτους μέλους.

Στην υπόθεση C-158/96,

που έχει ως αντικείμενο αίτηση του Cour de cassation (Λουξεμβούργο) προς το Δικαστήριο, κατ' εφαρμογήν του άρθρου 177 της Συνθήκης ΕΚ, με την οποία ζητείται, στο πλαίσιο της διαφοράς που εκκρεμεί ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου μεταξύ

Raymond Kohll

και

Union de caisses de maladie,

η έκδοση προδικαστικής αποφάσεως ως προς την ερμηνεία των άρθρων 59 και 60 της Συνθήκης ΕΚ,

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ,

συγκείμενο από τους G. C. Rodrνguez Iglesias, Πρόεδρο, C. Gulmann, H. Ragnemalm (εισηγητή) και M. Wathelet, προέδρους τμήματος, G. F. Mancini, J. C. Moitinho de Almeida, P. J. G. Kapteyn, J. L. Murray, D. A. O. Edward, J.-P. Puissochet, G. Hirsch, P. Jann και L. Sevσn, δικαστές,

γενικός εισαγγελέας: G. Tesauro

γραμματέας: D. Louterman-Hubeau, κύρια υπάλληλος διοικήσεως,

λαμβάνοντας υπόψη τις γραπτές παρατηρήσεις που κατέθεσαν:

- ο Kohll, εκπροσωπούμενος από τους Jean Hoss και Patrick Santer, δικηγόρους Λουξεμβούργου,

- η Union des caisses de maladie, εκπροσωπούμενη από τον Albert Rodesch, δικηγόρο Λουξεμβούργου,

- η Κυβέρνηση του Λουξεμβούργου, εκπροσωπούμενη από τον Claude Ewen, επιθεωρητή κοινωνικής ασφαλίσεως ΑΑ στο Υπουργείο Κοινωνικής Ασφαλίσεως,

- η Γερμανική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον Ernst Rφder, Ministerialrat στο ομοσπονδιακό Υπουργείο Οικονομίας, και τη Sabine Maass, Regierungsrδtin στο ίδιο υπουργείο,

- η Ελληνική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από τον Βασίλειο Κοντόλαιμο, πάρεδρο του Νομικού Συμβουλίου του Κράτους, και τη δικηγόρο Σταματίνα Βώδινα, ειδική επιστημονική συνεργάτιδα στην ειδική νομική υπηρεσία Ευρωπαϋκών Κοινοτήτων του Υπουργείου Εξωτερικών,

- η Γαλλική Κυβέρνηση, εκπροσωπούμενη από την Catherine de Salins, υποδιευθύντρια στη διεύθυνση νομικών υποθέσεων του Υπουργείου Εξωτερικών, και τον Philippe Martinet, γραμματέα εξωτερικών υποθέσεων στην ίδια διεύθυνση,

- η Αυστριακή Κυβέρνηση, εκπροσωπουμένη από τον Michael Potacs, του Bundeskanzleramt,

- η Κυβέρνηση του Ηνωμένου Βασιλείου, εκπροσωπούμενη από τη Stephanie Ridley, του Treasury Solicitor's Department, επικουρούμενη από τους David Pannick, QC, και Philippa Watson, barrister,

- η Επιτροπή των Ευρωπαϋκών Κοινοτήτων, εκπροσωπούμενη από τη Μαρία Πατακιά, μέλος της Νομικής Υπηρεσίας,

έχοντας υπόψη την έκθεση ακροατηρίου,

αφού άκουσε τις προφορικές παρατηρήσεις του Kohll, εκπροσωπουμένου από τους Jean Hoss και Patrick Santer, της Union des caisses de maladie, εκπροσωπουμένης από τον Albert Rodesch, της Κυβερνήσεως του Λουξεμβούργου, εκπροσωπουμένης από τον Claude Ewen, της Ελληνικής Κυβερνήσεως, εκπροσωπουμένης από τον Βασίλειο Κοντόλαιμο, της Γαλλικής Κυβερνήσεως, εκπροσωπουμένης από τoυς Jean-Franηois Dobelle, αναπληρωτή διευθυντή στη διεύθυνση νομικών υποθέσεων του Υπουργείου Εξωτερικών, και Philippe Martinet, της Κυβερνήσεως του Ηνωμένου Βασιλείου, εκπροσωπουμένης από τον Richard Plender, QC, και τη Philippa Watson, και της Επιτροπής, εκπροσωπουμένης από τον Jean-Claude Sιchι, μέλος της Νομικής Υπηρεσίας, κατά τη συνεδρίαση της 15ης Ιανουαρίου 1997,

αφού άκουσε τον γενικό εισαγγελέα που ανέπτυξε τις προτάσεις του κατά τη συνεδρίαση της 16ης Σεπτεμβρίου 1997,

εκδίδει την ακόλουθη

Απόφαση

1 Με απόφαση της 25ης Απριλίου 1996, η οποία περιήλθε στο Δικαστήριο στις 9 Μαου 1996, το Cour de cassation (Λουξεμβούργο) υπέβαλε, δυνάμει του άρθρου 177 της Συνθήκης ΕΚ, δύο προδικαστικά ερωτήματα ως προς την ερμηνεία των άρθρων 59 και 60 της ίδιας Συνθήκης.

2 Τα ερωτήματα αυτά ανέκυψαν στο πλαίσιο διαφοράς μεταξύ του Kohll, υπηκόου Λουξεμβούργου, και της Union des caisses de maladie (στο εξής: UCM), στην οποία αυτός είναι ασφαλισμένος, σχετικά με αίτηση εγκατεστημένου στο Λουξεμβούργο ιατρού για τη χορήγηση εγκρίσεως προκειμένου να μπορέσει η ανήλικη θυγατέρα του Kohll να υποβληθεί σε θεραπευτική αγωγή από ορθοδοντικό εγκατεστημένο στην Trier (Γερμανία).

3 Με απόφαση της 7ης Φεβρουαρίου 1994 και κατόπιν αρνητικής γνωμοδοτήσεως του ελεγκτή ιατρού της κοινωνικής ασφαλίσεως, η αίτηση αυτή απορρίφθηκε με την αιτιολογία ότι αφενός η σκοπούμενη θεραπευτική αγωγή δεν ήταν επείγουσα και ότι αφετέρου η θεραπεία μπορούσε να γίνει στο Λουξεμβούργο. Η απόφαση αυτή επιβεβαιώθηκε στις 27 Απριλίου 1994 με απόφαση του διοικητικού συμβουλίου της UCM.

4 Ο Kohll άσκησε προσφυγή κατά της αρνητικής αυτής αποφάσεως ενώπιον του conseil arbitral des assurances sociales (διαιτητικού συμβουλίου κοινωνικών ασφαλίσεων) υποστηρίζοντας ότι οι προβαλλόμενες διατάξεις αντίκεινται προς το άρθρο 59 της Συνθήκης. Η προσφυγή απορρίφθηκε με απόφαση της 6ης Οκτωβρίου 1994.

5 Ο Kohll άσκησε έφεση κατά της αποφάσεως αυτής ενώπιον του ανωτάτου συμβουλίου κοινωνικών ασφαλίσεων το οποίο επικύρωσε, με απόφαση της 17ης Ιουλίου 1995, την προσβληθείσα απόφαση κρίνοντας ότι το άρθρο 20 του λουξεμβουργιανού Κώδικα Κοινωνικών Ασφαλίσεων και τα άρθρα 25 και 27 του καταστατικού της UCM ήσαν σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς, στους μη μισθωτούς και στα μέλη των οικογενειών τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας [όπως έχει τροποποιηθεί και ενημερωθεί με τον κανονισμό (ΕΚ) 118/97 του Συμβουλίου, της 2ας Δεκεμβρίου 1996 (ΕΕ 1997, L 28, σ. 1)].

6 Από το άρθρο 20, πρώτο εδάφιο, του Κώδικα Κοινωνικών Ασφαλίσεων, όπως έχει τροποποιηθεί με τον νόμο της 27ης Ιουλίου 1992, ο οποίος τέθηκε σε ισχύ την 1η Ιανουαρίου 1994, προκύπτει ότι, με εξαίρεση την περίπτωση επείγουσας θεραπείας σε περίπτωση ασθενείας ή ατυχήματος στην αλλοδαπή, οι ασφαλισμένοι μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία στην αλλοδαπή ή να απευθυνθούν στην αλλοδαπή σε θεραπευτικό κέντρο ή σε κέντρο που παρέχει ιατρικά εξαρτήματα μόνον αφού λάβουν προηγουμένως έγκριση του αρμοδίου οργανισμού κοινωνικής ασφαλίσεως.

7 Οι προϋποθέσεις και οι λεπτομέρειες χορηγήσεως της εγκρίσεως προβλέπονται στα άρθρα 25 έως 27 του καταστατικού της UCM, όπως αυτό ισχύει από 1ης Ιανουαρίου 1995. Ειδικότερα, το άρθρο 25 προβλέπει ότι δεν μπορεί να χορηγηθεί έγκριση για ιατρικές δαπάνες των οποίων η επιστροφή δεν επιτρέπεται βάσει της εθνικής νομοθεσίας. Το άρθρο 26 προβλέπει ότι αναλαμβάνονται οι δαπάνες για νομοτύπως εγκριθείσα θεραπεία σύμφωνα με το τιμολόγιο που ισχύει για τους ασφαλισμένους του κράτους εντός του οποίου πραγματοποιείται η θεραπεία. Τέλος, σύμφωνα με το άρθρο 27, η έγκριση χορηγείται μόνον κατόπιν ιατρικού ελέγχου και κατόπιν υποβολής από εγκατεστημένο στο Λουξεμβούργο ιατρό γραπτής αιτήσεως στην οποία αναγράφονται ο ιατρός ή το ιατρικό κέντρο που συνιστάται στον ασφαλισμένο καθώς και οι περιστάσεις και τα κριτήρια που καθιστούν αδύνατη την εν λόγω θεραπεία στο Λουξεμβούργο.

8 Το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 ορίζει, μεταξύ άλλων, τα εξής:

«1. Ο μισθωτός ή μη μισθωτός, ο οποίος πληροί τις απαιτούμενες από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους προϋποθέσεις για να έχει δικαίωμα παροχών, αφού ληφθούν υπόψη ενδεχομένως οι διατάξεις του άρθρου 18, και:

(...)

γ) ο οποίος έλαβε την έγκριση του αρμοδίου φορέα να μεταβεί στο έδαφος άλλου κράτους μέλους, για να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία,

έχει δικαίωμα:

i) παροχών εις είδος που χορηγούνται, για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα από τον φορέα του τόπου διαμονής ή κατοικίας, σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζεται από τον φορέα αυτόν, σαν να ήταν ασφαλισμένος σε αυτόν· η διάρκεια χορηγήσεως των παροχών αυτών διέπεται πάντως από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους·

ii) παροχών εις χρήμα που καταβάλλονται από τον αρμόδιο φορέα σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζεται από τον φορέα αυτόν. Πάντως, οι παροχές αυτές δύνανται, κατόπιν συμφωνίας μεταξύ του αρμοδίου φορέα και του φορέα του τόπου διαμονής ή κατοικίας, να καταβάλλονται από τον τελευταίο αυτό φορέα, για λογαριασμό του πρώτου, σύμφωνα με τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους.

2. (...)

Η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, στοιχείο γγ, δεν δύναται να μη δοθεί εφόσον η σχετική θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους, στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος, και εφόσον η θεραπεία αυτή δεν δύναται να του παρασχεθεί μέσα στα χρονικά όρια που είναι κανονικά αναγκαία για την παροχή της στο κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του εάν ληφθεί υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειας.

3. Οι διατάξεις των παραγράφων 1 και 2 εφαρμόζονται αναλόγως επί των μελών της οικογένειας ενός μισθωτού ή μη μισθωτού.

(...)»

9 O Kohll άσκησε αναίρεση κατά της αποφάσεως του ανωτάτου συμβουλίου κοινωνικών ασφαλίσεων προβάλλοντας, μεταξύ άλλων, ως λόγο αναιρέσεως ότι το εν λόγω συμβούλιο εξέτασε μόνον το αν συμβιβάζεται η εθνική νομοθεσία με τον κανονισμό 1408/71 και δεν εξέτασε το αν συμβιβάζεται με τα άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης.

10 Κρίνοντας ότι ο λόγος αυτός έθετε ζήτημα ερμηνείας του κοινοτικού δικαίου, το Cour de cassation αποφάσισε να αναστείλει τη διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα δύο προδικαστικά ερωτήματα:

«1) Έχουν τα άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης περί ιδρύσεως της ΕΟΚ την έννοια ότι κωλύουν την εφαρμογή ρυθμίσεως η οποία εξαρτά την ανάληψη των εξόδων ιατρικών υπηρεσιών από την έγκριση του φορέα κοινωνικής ασφαλίσεως του ασφαλισμένου στην περίπτωση που οι υπηρεσίες παρέχονται σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος της κατοικίας του ασφαλισμένου;

2) Επηρεάζεται η απάντηση στο προηγούμενο ερώτημα αν η εν λόγω ρύθμιση έχει ως στόχο τη διατήρηση ενός ιατρικού και νοσοκομειακού συστήματος ισορροπημένου και στο οποίο να έχουν όλοι πρόσβαση στη συγκεκριμένη περιοχή;»

11 Με τα ερωτήματα αυτά, τα οποία πρέπει να εξετασθούν από κοινού, το αιτούν δικαστήριο ζητεί κατ' ουσίαν να πληροφορηθεί αν τα άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης κωλύουν την εφαρμογή νομοθεσίας περί κοινωνικής ασφαλίσεως, όπως η περί ης ο λόγος στην κύρια δίκη.

12 Ο Kohll υποστηρίζει ότι τα άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης απαγορεύουν εθνική νομοθεσία η οποία εξαρτά την επιστροφή, σύμφωνα με τον πίνακα αμοιβών του κράτους ασφαλίσεως, των οδοντιατρικής φύσεως δαπανών για υπηρεσίες που παρέχονται από ορθοδοντικό εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος από την έγκριση του οργανισμού κοινωνικής ασφαλίσεως στον οποίο υπάγεται ο ασφαλισμένος.

13 Η UCM καθώς και οι κυβερνήσεις του Λουξεμβούργου, της Ελλάδας και του Ηνωμένου Βασιλείου φρονούν ότι οι διατάξεις αυτές δεν έχουν εφαρμογή ή, επικουρικώς, δεν εμποδίζουν τη διατήρηση της νομοθεσίας που αποτελεί αντικείμενο της κύριας δίκης. Η Γερμανική, Γαλλική και Αυστριακή Κυβέρνηση συμμερίζονται την άποψη αυτή.

14 Η Επιτροπή υποστηρίζει ότι η εν λόγω νομοθεσία αποτελεί εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, αλλά ενδεχομένως δικαιολογείται, υπό ορισμένες προϋποθέσεις, από επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος.

15 Ενόψει των παρατηρήσεων που υποβλήθηκαν, πρέπει να εξετασθούν κατά σειρά τα ζητήματα τα οποία αφορούν καταρχάς την εφαρμογή της αρχής της ελεύθερης κυκλοφορίας στον τομέα της κοινωνικής ασφαλίσεως, ακολούθως τα ζητήματα που αφορούν τις συνέπειες του κανονισμού 1408/71 και, τέλος, τα ζητήματα που αφορούν την εφαρμογή των σχετικών με την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών διατάξεων.

Επί της εφαρμογής της θεμελιώδους αρχής της ελεύθερης κυκλοφορίας στον τομέα της κοινωνικής ασφαλίσεως

16 Οι κυβερνήσεις του Λουξεμβούργου, της Ελλάδας και του Ηνωμένου Βασιλείου υποστηρίζουν ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη νομοθεσία δεν εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής των κοινοτικών διατάξεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, καθόσον η νομοθεσία αυτή αφορά την κοινωνική ασφάλιση, και συνεπώς πρέπει να εξεταστεί μόνο σε σχέση με το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71.

17 Καταρχάς, πρέπει να υπογραμμιστεί ότι, κατά πάγια νομολογία, το κοινοτικό δίκαιο δεν θίγει την εξουσία των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους κοινωνικής ασφαλίσεως (αποφάσεις της 7ης Φεβρουαρίου 1984, 238/82, Duphar κ.λπ., Συλλογή 1984, σ. 523, σκέψη 16, και της 17ης Ιουνίου 1997, C-70/95, Sodemare κ.λπ., Συλλογή 1997, σ. Ι-3395, σκέψη 27).

18 Επομένως, ελλείψει εναρμονίσεως σε κοινοτικό επίπεδο, εναπόκειται στην νομοθεσία κάθε κράτους μέλους να καθορίσει, αφενός, τις προϋποθέσεις του δικαιώματος ή της υποχρεώσεως υπαγωγής σ' ένα σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως (αποφάσεις της 24ης Απριλίου 1980, 110/79, Coonan, Συλλογή τόμος 1980/ΙΙ, σ. 77, σκέψη 12, και της 4ης Οκτωβρίου 1991, C-349/87, Paraschi, Συλλογή 1991, σ. Ι-4501, σκέψη 15) και, αφετέρου, τις προϋποθέσεις χορηγήσεως δικαιωμάτων επί παροχών (απόφαση της 30ής Ιανουαρίου 1997, C-4/95 και C-5/95, Stφber και Piosa Pereira, Συλλογή 1997, σ. Ι-511, σκέψη 36).

19 Όπως επισήμανε ο γενικός εισαγγελέας στα σημεία 17 έως 25 των προτάσεών του, τα κράτη μέλη οφείλουν ωστόσο, κατά την άσκηση της αρμοδιότητας αυτής, να τηρούν το κοινοτικό δίκαιο.

20 Συγκεκριμένα, το Δικαστήριο έκρινε ότι η ιδιάζουσα φύση ορισμένων παροχών υπηρεσιών δεν δύναται να εξαιρέσει τις δραστηριότητες αυτές από τη θεμελιώδη αρχή της ελεύθερης κυκλοφορίας (απόφαση της 17ης Δεκεμβρίου 1981, 279/80, Webb, Συλλογή 1981, σ. 3305, σκέψη 10).

21 Επομένως, το γεγονός ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη εθνική νομοθεσία υπάγεται στον τομέα της κοινωνικής ασφαλίσεως δεν αποκλείει την εφαρμογή των άρθρων 59 και 60 της Συνθήκης.

Επί των συνεπειών του κανονισμού 1408/71

22 Η UCM και η Λουξεμβουργιανή Κυβέρνηση φρονούν ότι το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 θέτει την αρχή ότι πριν από κάθε θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος απαιτείται έγκριση. Η αμφισβήτηση των εθνικών διατάξεων περί αναλήψεως των δαπανών για παροχές στην αλλοδαπή θα κατέληγε στην αμφισβήτηση του κύρους της ανάλογης διατάξεως που περιέχεται στον κανονισμό 1408/71.

23 Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ενώπιον του Δικαστηρίου, ο Kohll υποστήριξε ότι ζήτησε από την UCM την επιστροφή του ποσού που θα εδικαιούτο, αν η θεραπεία είχε γίνει από τον μοναδικό εγκατεστημένο, κατά τον χρόνο των πραγματικών περιστατικών, στο Λουξεμβούργο ειδικό.

24 Ως προς το τελευταίο αυτό σημείο, η UCM φρονεί ότι η αρχή του ενιαίου των τιμολογίων της κοινωνικής ασφαλίσεως θα τηρούνταν μεν, αν εφαρμοζόταν ο λουξεμβουργιανός πίνακας αμοιβών, ισχυρίζεται όμως ότι ο κανονισμός 1408/71 την υποχρεώνει να επιστρέψει τις δαπάνες σύμφωνα με τον πίνακα αμοιβών που ισχύει στο κράτος εντός του οποίου πραγματοποιήθηκε η παροχή.

25 Συναφώς, επιβάλλεται η διαπίστωση ότι το γεγονός ότι ένα εθνικό μέτρο μπορεί ενδεχομένως να είναι σύμφωνο με διάταξη του παραγώγου δικαίου, εν προκειμένω το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, δεν έχει ως αποτέλεσμα την εξαίρεση του μέτρου αυτού από τις διατάξεις της Συνθήκης.

26 Εξάλλου, όπως επισήμανε ο γενικός εισαγγελέας στα σημεία 55 και 57 των προτάσεών του, το άρθρο 22, παράγραφος 1, του κανονισμού 1408/71 έχει ως σκοπό να παράσχει στον ασφαλισμένο, ο οποίος έλαβε την έγκριση του αρμόδιου ασφαλιστικού φορέα να μεταβεί σ' άλλο κράτος μέλος για να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία, τη δυνατότητα να λάβει ιατρικές παροχές σε είδος, για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα, αλλά σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας του κράτους εντός του οποίου πραγματοποιούνται οι παροχές, ιδίως στην περίπτωση που η μετακίνηση καθίσταται αναγκαία λόγω της καταστάσεως υγείας του ενδιαφερομένου, και τούτο χωρίς να υποβληθεί σε πρόσθετα έξοδα.

27 Αντιθέτως, επιβάλλεται η διαπίστωση ότι το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του σκοπού του, δεν έχει ως αντικείμενο να ρυθμίσει και, επομένως, ουδόλως εμποδίζει την επιστροφή από τα κράτη μέλη, με τους ισχύοντες στο αρμόδιο κράτος πίνακες αμοιβών, των εξόδων που πραγματοποιήθηκαν στα πλαίσια της παροχής ιατρικών υπηρεσιών εντός άλλου κράτους μέλους, έστω και χωρίς προηγούμενη έγκριση.

28 Επομένως, πρέπει να εξεταστεί αν εθνική νομοθεσία όπως η επίμαχη στην κύρια δίκη συμβιβάζεται με τις διατάξεις της Συνθήκης περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών.

Επί της εφαρμογής των διατάξεων περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών

29 Η διαφορά ενώπιον του αιτούντος δικαστηρίου αφορά θεραπευτική αγωγή από εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος ορθοδοντικό, εκτός κάθε είδους νοσοκομείου. Η παρεχόμενη έναντι αμοιβής υπηρεσία αυτή πρέπει να θεωρηθεί υπηρεσία υπό την έννοια του άρθρου 60 της Συνθήκης, το οποίο ρητώς αναφέρεται στα ελευθέρια επαγγέλματα.

30 Επομένως, πρέπει να εξετασθεί αν μια νομοθεσία όπως η επίμαχη στην κύρια δίκη συνιστά περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών και, ενδεχομένως, αν δικαιολογείται αντικειμενικά.

Επί των περιοριστικών αποτελεσμάτων της επίμαχης στην κύρια δίκη ρυθμίσεως

31 Κατά τον Kohll και την Επιτροπή, το ότι η ανάληψη των επιστρεφομένων, σύμφωνα με τις λεπτομέρειες εφαρμογής της νομοθεσίας του κράτους ασφαλίσεως, δαπανών για παροχές ασθενείας υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση του ασφαλιστικού φορέα του κράτους αυτού όταν οι παροχές πραγματοποιούνται σε άλλο κράτος μέλος συνιστά περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών υπό την έννοια των άρθρων 59 και 60 της Συνθήκης.

32 Τα κράτη μέλη που κατέθεσαν παρατηρήσεις φρονούν αντιθέτως ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη νομοθεσία δεν έχει ούτε ως σκοπό ούτε ως αποτέλεσμα τον περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, αλλά περιορίζεται στη θέσπιση των λεπτομερειών εφαρμογής στις οποίες υπόκειται η επιστροφή ιατρικών δαπανών.

33 Συναφώς, πρέπει να υπομνησθεί ότι, σύμφωνα με τη νομολογία του Δικαστηρίου, το άρθρο 59 της Συνθήκης απαγορεύει επίσης την εφαρμογή οποιασδήποτε εθνικής κανονιστικής ρυθμίσεως που έχει ως αποτέλεσμα να καθίσταται η παροχή υπηρεσιών μεταξύ κρατών μελών δυσκολότερη απ' ό,τι η παροχή υπηρεσιών που πραγματοποιείται αποκλειστικώς στο εσωτερικό ενός κράτους μέλους (απόφαση της 5ης Οκτωβρίου 1994, C-381/93, Επιτροπή κατά Γαλλίας, Συλλογή 1994, σ. Ι-5145, σκέψη 17).

34 Μολονότι είναι βέβαιον ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη εθνική νομοθεσία δεν στερεί από τους ασφαλισμένους τη δυνατότητα να προσφύγουν σε παρέχοντα υπηρεσίες εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος, εντούτοις εξαρτά την επιστροφή των δαπανών που πραγματοποιήθηκαν εντός του κράτους αυτού από προηγούμενη έγκριση και αρνείται την επιστροφή δαπανών στους ασφαλισμένους που δεν έχουν λάβει την έγκριση αυτή. Ωστόσο, οι πραγματοποιηθείσες εντός του κράτους ασφαλίσεως δαπάνες δεν υπόκεινται στην εν λόγω έγκριση.

35 Επομένως, μια τέτοια νομοθεσία αποθαρρύνει τους ασφαλισμένους ενός συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως να απευθύνονται στους εγκατεστημένους σε άλλο κράτος μέλος παρέχοντες ιατρικής φύσεως υπηρεσίες και συνιστά, τόσο για τους τελευταίους όσο και για τους ασθενείς τους, εμπόδιο στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών (βλ. αποφάσεις της 31ης Ιανουαρίου 1984, 286/82 και 26/83, Luisi και Carbone, Συλλογή 1984, σ. 377, σκέψη 16, και της 28ης Ιανουαρίου 1992, C-204/90, Bachmann, Συλλογή 1992, σ. Ι-249, σκέψη 31).

36 Επομένως, πρέπει να εξεταστεί αν ένα μέτρο όπως το υπό κρίση δικαιολογείται αντικειμενικά.

Ως προς τη δικαιολόγηση της επίμαχης στην κύρια δίκη ρυθμίσεως

37 Η UCM και οι κυβερνήσεις των κρατών μελών που κατέθεσαν παρατηρήσεις υποστηρίζουν ότι η ελεύθερη παροχή υπηρεσιών δεν είναι απόλυτη και ότι πρέπει να λαμβάνονται υπόψη λόγοι που αφορούν τον έλεγχο των δαπανών υγείας. Η υποχρέωση προηγούμενης εγκρίσεως συνιστά το μόνο αποτελεσματικό και το λιγότερο δεσμευτικό μέσο για τον έλεγχο των δαπανών υγείας και για τη διατήρηση της χρηματοοικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως.

38 Κατά την UCM, τη Λουξεμβουργιανή Κυβέρνηση και την Επιτροπή, ο κίνδυνος κλονισμού της χρηματοοικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως, το οποίο αποσκοπεί στη διατήρηση ισόρροπης και προσιτής σε όλους τους ασφαλισμένους παροχής ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, συνιστά επιτακτικό λόγο γενικού συμφέροντος που δικαιολογεί περιορισμούς στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών.

39 Η Επιτροπή προσθέτει ότι η άρνηση των εθνικών αρχών να χορηγήσουν προηγούμενη έγκριση πρέπει να δικαιολογείται από υπαρκτό και δυνάμενο να επέλθει κίνδυνο κλονισμού της χρηματοοικονομικής ισορροπίας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως.

40 Ως προς το τελευταίο αυτό σημείο, ο Kohll φρονεί ότι τα ίδια χρηματικά ποσά βαρύνουν τον προϋπολογισμό του λουξεμβουργιανού οργανισμού κοινωνικής ασφαλίσεως είτε απευθυνθεί σε λουξεμβουργιανό ορθοδοντικό είτε απευθυνθεί σε ορθοδοντικό εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος, δεδομένου ότι ζήτησε την ανάληψη των ιατρικών δαπανών με τον συντελεστή που ισχύει στο Λουξεμβούργο. Η επίμαχη στην κύρια δίκη ρύθμιση δεν δικαιολογείται επομένως από την ανάγκη ελέγχου των δαπανών υγείας.

41 Συναφώς, πρέπει να τονιστεί ότι σκοποί αμιγώς οικονομικής φύσεως δεν μπορούν να δικαιολογήσουν εμπόδια στη θεμελιώδη αρχή της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (βλ., ομοίως, απόφαση 5ης Ιουνίου 1997, C-398/95, SETTG, Συλλογή 1977, σ. Ι-3091, σκέψη 23). Εντούτοις, δεν αποκλείεται ο κίνδυνος σοβαρού πλήγματος στη χρηματοοικονομική ισορροπία του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως να συνιστά επιτακτικό λόγο γενικού συμφέροντος ικανό να δικαιολογήσει παρόμοιο εμπόδιο.

42 Επιβάλλεται η διαπίστωση ότι, αντιθέτως προς όσα υποστήριξαν η UCM και η Λουξεμβουργιανή Κυβέρνηση, η επιστροφή δαπανών για οδοντιατρικής φύσεως υπηρεσίες που παρασχέθηκαν εντός άλλων κρατών μελών σύμφωνα με τους πίνακες αμοιβών του κράτους ασφαλίσεως δεν έχει σημαντική επίπτωση στη χρηματοδότηση του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως.

43 Η Λουξεμβουργιανή Κυβέρνηση επικαλείται επίσης λόγους αντλούμενους από την προστασία της δημόσιας υγείας και ισχυρίζεται, αφενός, ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη ρύθμιση είναι αναγκαία για τη διασφάλιση της ποιότητας των ιατρικών υπηρεσιών, η οποία, ως προς τους μεταβαίνοντες σε άλλο κράτος μέλος, μπορεί να ελέγχεται μόνο κατά τον χρόνο της υποβολής της αιτήσεως για τη χορήγηση εγκρίσεως, και, αφετέρου, ότι το λουξεμβουργιανό σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας αποσκοπεί στη διασφάλιση της ισόρροπης και προσιτής σε όλους τους ασφαλισμένους παροχής ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών.

44 Ο Kohll φρονεί αντιθέτως ότι από τα διδάγματα της επιστήμης δεν συνάγεται μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα των παρεχομένων στο Λουξεμβούργο υπηρεσιών και τούτο αφότου η άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος αποτέλεσε το αντικείμενο αμοιβαίας αναγνωρίσεως μεταξύ των κρατών μελών. Ο Kohll ισχυρίζεται επίσης ότι η αναφορά σε ισορροπημένο και προσιτό σε όλους ιατρικό και νοσοκομειακό τομέα πρέπει να θεωρηθεί κατ' εξοχήν σκοπός οικονομικής φύσεως για την προστασία των χρηματοοικονομικών πόρων της UCM.

45 Καταρχάς, πρέπει να υπομνηστεί ότι, δυνάμει των άρθρων 56 και 66 της Συνθήκης ΕΚ, τα κράτη μέλη έχουν τη δυνατότητα να επιβάλλουν περιορισμούς στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών για λόγους δημόσιας υγείας.

46 Εντούτοις, η δυνατότητα αυτή δεν επιτρέπει στα κράτη μέλη να εξαιρούν τον τομέα της δημόσιας υγείας, τόσο ως οικονομικό τομέα όσο και από άποψη ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, από τη θεμελιώδη αρχή της ελεύθερης κυκλοφορίας (βλ. απόφαση της 7ης Μαου 1986, 131/85, Gόl, Συλλογή 1986, σ. 1573, σκέψη 17).

47 Συναφώς, πρέπει να υπογραμμιστεί ότι οι όροι προσβάσεως και ασκήσεως του επαγγέλματος του ιατρού και του οδοντιάτρου αποτέλεσαν το αντικείμενο πολλών οδηγιών συντονισμού ή εναρμονίσεως [βλ. τις οδηγίες 78/686/ΕΟΚ του Συμβουλίου, της 25ης Ιουλίου 1978, περί της αμοιβαίας αναγνωρίσεως των διπλωμάτων, πιστοποιητικών και άλλων τίτλων του οδοντιάτρου και περί των μέτρων προς διευκόλυνση της πραγματικής ασκήσεως του δικαιώματος εγκαταστάσεως και του δικαιώματος της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών (ΕΕ ειδ. έκδ. 05/003, σ. 12)· 78/687/ΕΟΚ του Συμβουλίου, της 25ης Ιουλίου 1978, περί του συντονισμού των νομοθετικών, κανονιστικών και διοικητικών διατάξεων που αφορούν τις δραστηριότητες του οδοντιάτρου (ΕΕ ειδ. έκδ. 05/003, σ. 21), και 93/16/ΕΟΚ του Συμβουλίου, της 5ης Απριλίου 1993, για τη διευκόλυνση της ελεύθερης κυκλοφορίας των ιατρών και της αμοιβαίας αναγνώρισης των διπλωμάτων, πιστοποιητικών και άλλων τίτλων τους (ΕΕ L 165, σ. 1)].

48 Από τ' ανωτέρω προκύπτει ότι, για τους σκοπούς της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, πρέπει να αναγνωρίζονται στους εγκατεστημένους σε άλλα κράτη μέλη ιατρούς και οδοντιάτρους όλα τα ισοδύναμα εχέγγυα που αναγνωρίζονται στους εγκατεστημένους εντός της εθνικής επικράτειας ιατρούς και οδοντιάτρους.

49 Επομένως, μια ρύθμιση όπως η εφαρμοζομένη στο πλαίσιο της κύριας δίκης δεν δικαιολογείται από λόγους δημόσιας υγείας που αποβλέπουν στην προστασία της ποιότητας των ιατρικών υπηρεσιών που παρέχονται εντός άλλων κρατών μελών.

50 Ως προς τον σκοπό της διατηρήσεως της ισόρροπης και προσιτής σε όλους παροχής ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, πρέπει να εξεταστεί αν, μολονότι ο σκοπός αυτός είναι αναπόσπαστα συνδεδεμένος με τον τρόπο χρηματοδοτήσεως του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως, μπορεί επίσης να εμπίπτει στις εξαιρέσεις για λόγους δημόσιας υγείας σύμφωνα με το άρθρο 56 της Συνθήκης, καθόσον συμβάλλει στην επίτευξη υψηλού επιπέδου προστασίας της υγείας.

51 Συναφώς, πρέπει να τονιστεί ότι το άρθρο 56 της Συνθήκης επιτρέπει στα κράτη μέλη να περιορίζουν την ελεύθερη παροχή ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, στο μέτρο που η διατήρηση της ικανότητας περιθάλψεως ή του επιπέδου των παρεχομένων ιατρικών υπηρεσιών εντός της εθνικής επικράτειας είναι σημαντική για τη δημόσια υγεία, ακόμη και για την επιβίωση, του πληθυσμού τους (βλ., όσον αφορά την έννοια της δημόσιας ασφάλειας κατά το άρθρο 36 της Συνθήκης, την απόφαση της 10ης Ιουλίου 1984, 72/83, Campus Oil κ.λπ., Συλλογή 1984, σ. 2727, σκέψεις 33 έως 36).

52 Εντούτοις, επιβάλλεται η διαπίστωση ότι ούτε η UCM ούτε οι κυβερνήσεις των κρατών μελών που κατέθεσαν παρατηρήσεις απέδειξαν ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη ρύθμιση ήταν αναγκαία για τη διασφάλιση ισόρροπης και προσιτής σε όλους παροχής ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών. Ουδείς από τους καταθέσαντες παρατηρήσεις υποστήριξε ότι η ρύθμιση ήταν απαραίτητη για τη διατήρηση εντός της εθνικής επικράτειας της ικανότητας περιθάλψεως ή βασικού επιπέδου παροχής ιατρικών υπηρεσιών.

53 Από τ' ανωτέρω επομένως συνάγεται ότι η επίμαχη στην κύρια δίκη ρύθμιση δεν δικαιολογείται από λόγους δημόσιας υγείας.

54 Υπ' αυτές τις συνθήκες, πρέπει να δοθεί η απάντηση ότι τα άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης απαγορεύουν εθνική ρύθμιση η οποία εξαρτά από την έγκριση του οργανισμού κοινωνικής ασφαλίσεως του ασφαλισμένου την επιστροφή δαπανών, σύμφωνα με τον πίνακα αμοιβών του κράτους ασφαλίσεως, για οδοντιατρικής φύσεως υπηρεσίες που έχουν παρασχεθεί από ορθοδοντικό εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος.

Επί των δικαστικών εξόδων

55 Τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκαν η Κυβέρνηση του Λουξεμβούργου, της Γερμανίας, της Ελλάδας, της Γαλλίας, της Αυστρίας και του Ηνωμένου Βασιλείου καθώς και η Επιτροπή των Ευρωπαϋκών Κοινοτήτων, που κατέθεσαν παρατηρήσεις στο Δικαστήριο, δεν αποδίδονται. Δεδομένου ότι η παρούσα διαδικασία έχει ως προς τους διαδίκους της κύριας δίκης τον χαρακτήρα παρεμπίπτοντος που ανέκυψε ενώπιον του εθνικού δικαστηρίου, σ' αυτό εναπόκειται να αποφανθεί επί των δικαστικών εξόδων.

Για τους λόγους αυτούς,

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ,

κρίνοντας επί των ερωτημάτων που του υπέβαλε με απόφαση της 25ης Απριλίου 1996 το Cour de cassation (Λουξεμβούργο), αποφαίνεται:

Τα άρθρα 59 και 60 της Συνθήκης ΕΚ απαγορεύουν εθνική ρύθμιση η οποία εξαρτά από την έγκριση του οργανισμού κοινωνικής ασφαλίσεως του ασφαλισμένου την επιστροφή δαπανών, σύμφωνα με τον πίνακα αμοιβών του κράτους ασφαλίσεως, για οδοντιατρικής φύσεως υπηρεσίες που έχουν παρασχεθεί από ορθοδοντικό εγκατεστημένο σε άλλο κράτος μέλος.