Υπόθεση C‑243/19

A κατά Veselības ministrija

[αίτηση του Augstākā tiesa (Senāts) για την έκδοση προδικαστικής αποφάσεως]

Απόφαση του Δικαστηρίου (δεύτερο τμήμα) της 29ης Οκτωβρίου 2020

«Προδικαστική παραπομπή – Κοινωνική ασφάλιση – Κανονισμός (ΕΚ) 883/2004 – Άρθρο 20, παράγραφος 2 – Οδηγία 2011/24/ΕΕ – Άρθρο 8, παράγραφοι 1 και 5, καθώς και παράγραφος 6, στοιχείο δʹ – Υγειονομική ασφάλιση – Νοσοκομειακή περίθαλψη παρεχόμενη σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος μέλος ασφαλίσεως – Άρνηση χορηγήσεως προηγούμενης εγκρίσεως – Νοσοκομειακή περίθαλψη η οποία μπορεί να παρασχεθεί αποτελεσματικά στο κράτος μέλος ασφαλίσεως – Άρθρο 21 του Χάρτη των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης – Διαφορετική μεταχείριση λόγω θρησκείας»

1. Κοινωνική ασφάλιση – Διακινούμενοι εργαζόμενοι – Ασφάλιση ασθενείας – Παροχές σε είδος χορηγούμενες εντός άλλου κράτους μέλους – Υποχρέωση της αρμόδιας αρχής να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση – Προϋποθέσεις – Περίθαλψη μη δυνάμενη να παρασχεθεί εγκαίρως εντός του κράτους μέλους κατοικίας – Λαμβάνεται αποκλειστικώς υπόψη η κατάσταση της υγείας του ασθενούς

   (Κανονισμός 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, άρθρο 20)

   (βλ. σκέψεις 24, 25, 29, 30)

2. Κοινωνική ασφάλιση – Διακινούμενοι εργαζόμενοι – Ασφάλιση ασθενείας – Παροχές σε είδος χορηγούμενες εντός άλλου κράτους μέλους – Νοσοκομειακή περίθαλψη – Άρνηση χορηγήσεως προηγούμενης εγκρίσεως – Νοσοκομειακή περίθαλψη η οποία μπορεί να παρασχεθεί αποτελεσματικά εντός του κράτους μέλους κατοικίας – Θρησκευτικές πεποιθήσεις του ασφαλισμένου οι οποίες εναντιώνονται στη χρησιμοποιούμενη μέθοδο θεραπείας στο τελευταίο αυτό κράτος μέλος – Διαφορετική μεταχείριση στηριζόμενη εμμέσως στη θρησκεία – Δεν επιτρέπεται – Δικαιολoγητικός λόγος – Διατάραξη της οικονομικής σταθερότητας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως – Λόγος που μπορεί να γίνει δεκτός

   (Χάρτης των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων, άρθρο 21 § 1· κανονισμός 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, άρθρο 20 § 2)

   (βλ. σκέψεις 42, 43, 46, 47, 52-56, διατακτ. 1)

3. Δημόσια υγεία – Διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη – Οδηγία 2011/24 – Νοσοκομειακή περίθαλψη – Άρνηση χορηγήσεως προηγούμενης εγκρίσεως – Νοσοκομειακή περίθαλψη η οποία μπορεί να παρασχεθεί αποτελεσματικά εντός του κράτους μέλους κατοικίας – Θρησκευτικές πεποιθήσεις του ασφαλισμένου οι οποίες εναντιώνονται στη χρησιμοποιούμενη μέθοδο θεραπείας στο τελευταίο αυτό κράτος μέλος – Δεν επιτρέπεται – Δικαιολογητικός λόγος στηριζόμενος στην επιδίωξη θεμιτού σκοπού – Τήρηση της αρχής της αναλογικότητας – Επαλήθευση από το εθνικό δικαστήριο

   (Χάρτης των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων, άρθρο 21 § 1· οδηγία 2011/24 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, άρθρο 8 §§ 5 και 6, στοιχείο δʹ)

   (βλ. σκέψεις 72-74, 77-79, 82-85, διατακτ. 2)

Σύνοψη

Η άρνηση του κράτους μέλους ασφαλίσεως ασθενούς να χορηγήσει προηγούμενη έγκριση για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως όταν υπάρχει αποτελεσματική νοσοκομειακή περίθαλψη στο κράτος αυτό, αλλά οι θρησκευτικές πεποιθήσεις του ασφαλισμένου εναντιώνονται στη χρησιμοποιούμενη μέθοδο θεραπείας, εισάγει διαφορετική μεταχείριση στηριζόμενη εμμέσως στη θρησκεία

Η άρνηση αυτή δεν αντιβαίνει στο δίκαιο της Ένωσης, αν δικαιολογείται αντικειμενικώς από θεμιτό σκοπό αφορώντα τη διαφύλαξη των δυνατοτήτων του συστήματος υγείας ή τη διατήρηση ικανού ιατρικού δυναμικού, και συνιστά πρόσφορο και αναγκαίο μέσο για την επίτευξη του σκοπού αυτού

Ο υιός του αναιρεσείοντος της κύριας δίκης επρόκειτο να υποβληθεί σε εγχείρηση ανοικτής καρδίας. Η εγχείρηση αυτή ήταν δυνατή στο κράτος μέλος ασφαλίσεως του τελευταίου, τη Λεττονία, πλην όμως δεν μπορούσε να πραγματοποιηθεί χωρίς μετάγγιση αίματος. Ο αναιρεσείων της κύριας δίκης αντιτάχθηκε στη συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο για τον λόγο ότι ήταν μάρτυρας του Ιεχωβά και ζήτησε, ως εκ τούτου, από το Nacionālais Veselības dienests (εθνικό σύστημα υγείας, Λεττονία) να χορηγήσει έγκριση προκειμένου ο υιός του να τύχει προγραμματισμένης ιατρικής περιθάλψεως στην Πολωνία, όπου η εγχείρηση μπορούσε να πραγματοποιηθεί χωρίς μετάγγιση αίματος. Δεδομένου ότι η αίτησή του απορρίφθηκε, ο αναιρεσείων της κύριας δίκης άσκησε προσφυγή κατά της απορριπτικής αποφάσεως της υγειονομικής υπηρεσίας. Η προσφυγή απορρίφθηκε με πρωτόδικη απόφαση, η οποία επικυρώθηκε κατ’ έφεσηn. Εντωμεταξύ, ο υιός του αναιρεσείοντος της κύριας δίκης υπεβλήθη σε καρδιοχειρουργική επέμβαση στην Πολωνία, χωρίς μετάγγιση αίματος.

Επιληφθέν αιτήσεως αναιρέσεως, το Augstākā tiesa (Senāts) (Ανώτατο Δικαστήριο, Λεττονία) διερωτάται αν οι λεττονικές υπηρεσίες υγείας μπορούσαν να αρνηθούν τη χορήγηση του εντύπου που επιτρέπει την εν λόγω κάλυψη δαπανών βάσει αποκλειστικώς ιατρικών κριτηρίων ή αν όφειλαν επίσης να λάβουν συναφώς υπόψη τις θρησκευτικές πεποιθήσεις του αναιρεσείοντος της κύριας δίκης. Διερωτώμενο ως προς τη συμβατότητα με το δίκαιο της Ένωσης ενός συστήματος προηγούμενης εγκρίσεως όπως το επίμαχο, το αιτούν δικαστήριο απηύθυνε στο Δικαστήριο δύο προδικαστικά ερωτήματα σχετικά με την ερμηνεία, αφενός, του άρθρου 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004 ( 1 ), το οποίο καθορίζει τις προϋποθέσεις υπό τις οποίες το κράτος μέλος κατοικίας ενός ασφαλισμένου που ζητεί να του επιτραπεί η μετάβασή του σε άλλο κράτος μέλος, προκειμένου να τύχει ιατρικής περιθάλψεως, υποχρεούται να χορηγήσει την έγκριση και, κατά συνέπεια, να αναλάβει την κάλυψη των δαπανών υγείας που παρασχέθηκαν εντός του άλλου κράτους μέλους, καθώς και, αφετέρου, του άρθρου 8 της οδηγίας 2011/24 ( 2 ), το οποίο αφορά τα συστήματα προηγούμενης εγκρίσεως για την επιστροφή των εξόδων διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως, σε συνδυασμό με το άρθρο 21, παράγραφος 1, του Χάρτη των Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης (στο εξής: Χάρτης), το οποίο απαγορεύει, μεταξύ άλλων, κάθε διάκριση λόγω θρησκείας.

Με την απόφασή του της 29ης Οκτωβρίου 2020, το Δικαστήριο (δεύτερο τμήμα) έκρινε, πρώτον, ότι το άρθρο 20, παράγραφος 2, του κανονισμού 883/2004, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του άρθρου 21, παράγραφος 1, του Χάρτη, δεν απαγορεύει στο κράτος μέλος κατοικίας του ασφαλισμένου να αρνηθεί να του χορηγήσει την προβλεπόμενη από το άρθρο 20, παράγραφος 1, του εν λόγω κανονισμού έγκριση όταν είναι διαθέσιμη στο κράτος μέλος αυτό νοσοκομειακή περίθαλψη της οποίας η αποτελεσματικότητα από ιατρική άποψη είναι αναμφισβήτητη, πλην όμως οι θρησκευτικές πεποιθήσεις του εν λόγω ασφαλισμένου εναντιώνονται στη χρησιμοποιούμενη μέθοδο θεραπείας.

Συναφώς, το Δικαστήριο διαπίστωσε, μεταξύ άλλων, ότι η άρνηση χορηγήσεως της προβλεπόμενης από τον κανονισμό 883/2004 προηγούμενης εγκρίσεως εισάγει διαφορετική μεταχείριση στηριζόμενη εμμέσως στη θρησκεία ή τις θρησκευτικές πεποιθήσεις. Πράγματι, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ιατρική επέμβαση με μετάγγιση αίματος εισπράττουν το αντίστοιχο κόστος που καλύπτεται από την κοινωνική ασφάλιση του κράτους μέλους κατοικίας, ενώ εκείνοι οι οποίοι, για θρησκευτικούς λόγους, αποφασίζουν να μην υποβληθούν σε μια τέτοια επέμβαση στο εν λόγω κράτος μέλος και να προσφύγουν, σε άλλο κράτος μέλος, σε θεραπεία η οποία δεν έρχεται σε σύγκρουση με τις θρησκευτικές πεποιθήσεις τους, δεν τυγχάνουν τέτοιας καλύψεως του κόστους αυτού εντός του πρώτου κράτους μέλους.

Η διαφορετική αυτή μεταχείριση δικαιολογείται εφόσον στηρίζεται σε αντικειμενικό και εύλογο κριτήριο και είναι ανάλογη προς τον επιδιωκόμενο σκοπό. Το Δικαστήριο έκρινε ότι τούτο συνέβαινε εν προκειμένω. Παρατήρησε κατ’ αρχάς ότι, στην περίπτωση κατά την οποία παροχές σε είδος που χορηγούνται εντός άλλου κράτους μέλους συνεπάγονται δαπάνες υψηλότερες από εκείνες που συνδέονται με τις παροχές που θα είχαν χορηγηθεί εντός του κράτους μέλους κατοικίας του ασφαλισμένου, η υποχρέωση αποδόσεως των δαπανών στο ακέραιο μπορεί να συνεπάγεται επιπλέον έξοδα για το τελευταίο κράτος μέλος. Ακολούθως, διαπίστωσε ότι, αν ο αρμόδιος φορέας ήταν υποχρεωμένος να συνεκτιμά τις θρησκευτικές πεποιθήσεις του ασφαλισμένου, τέτοιου είδους επιπλέον έξοδα θα μπορούσαν, λόγω της αδυναμίας προβλέψεώς τους και της πιθανής εκτάσεώς τους, να θέσουν σε κίνδυνο την επιβεβλημένη προστασία της οικονομικής σταθερότητας του συστήματος ασφαλίσεως υγείας, η οποία συνιστά θεμιτό σκοπό αναγνωριζόμενο από το δίκαιο της Ένωσης.

Το Δικαστήριο συνήγαγε εντεύθεν ότι, ελλείψει συστήματος προηγούμενης εγκρίσεως βάσει αποκλειστικώς ιατρικών κριτηρίων, το κράτος μέλος ασφαλίσεως θα ήταν εκτεθειμένο σε πρόσθετη οικονομική επιβάρυνση, η οποία δύσκολα θα μπορούσε να προβλεφθεί και θα μπορούσε να θέσει σε κίνδυνο την οικονομική σταθερότητα του συστήματός του ασφαλίσεως υγείας. Κατά συνέπεια, η μη συνεκτίμηση των θρησκευτικών πεποιθήσεων του ενδιαφερομένου παρίσταται ως μέτρο δικαιολογημένο υπό το πρίσμα του προαναφερθέντος σκοπού, το οποίο ανταποκρίνεται στην επιταγή της αναλογικότητας.

Με την απόφασή του, το Δικαστήριο έκρινε, δεύτερον, ότι το άρθρο 8, παράγραφοι 5 και 6, στοιχείο δʹ, της οδηγίας 2011/24, ερμηνευόμενο υπό το πρίσμα του άρθρου 21, παράγραφος 1, του Χάρτη, απαγορεύει στο κράτος μέλος ασφαλίσεως ενός ασθενούς να αρνηθεί να του χορηγήσει την προβλεπόμενη από το άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας αυτής έγκριση, όταν είναι διαθέσιμη στο κράτος μέλος κατοικίας νοσοκομειακή περίθαλψη της οποίας η αποτελεσματικότητα από ιατρική άποψη είναι αναμφισβήτητη, πλην όμως οι θρησκευτικές πεποιθήσεις του ατόμου αυτού εναντιώνονται στη χρησιμοποιούμενη μέθοδο θεραπείας. Δεν θα ίσχυε το ίδιο αν η άρνηση αυτή δικαιολογείτο αντικειμενικά από θεμιτό σκοπό συνιστάμενο στη διαφύλαξη των δυνατοτήτων του συστήματος υγείας ή της διατηρήσεως ικανού ιατρικού δυναμικού και συνιστούσε πρόσφορο και αναγκαίο μέσο για την επίτευξη του σκοπού αυτού, στοιχείο του οποίου η διακρίβωση απόκειται στο αιτούν δικαστήριο.

Συναφώς, το Δικαστήριο επισήμανε, κατ’ αρχάς, ότι η Λεττονική Κυβέρνηση δεν μπορεί να επικαλεσθεί τον σκοπό της προστασίας της οικονομικής σταθερότητας του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως προκειμένου να δικαιολογήσει την άρνηση χορηγήσεως της προβλεπόμενης στο άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24 εγκρίσεως υπό περιστάσεις όπως αυτές της κύριας δίκης. Πράγματι, το σύστημα αποδόσεως δαπανών που θεσπίζει ο κανονισμός 883/2004 διαφέρει από το σύστημα που προβλέπει η οδηγία 2011/24, καθόσον η απόδοση που προβλέπει η οδηγία αυτή, αφενός, υπολογίζεται βάσει των τιμών που ισχύουν για την υγειονομική περίθαλψη εντός του κράτους μέλους ασφαλίσεως και, αφετέρου, δεν υπερβαίνει το πραγματικό κόστος της παρεχόμενης υγειονομικής περιθάλψεως όταν το κόστος της περιθάλψεως που παρέχεται εντός του κράτους μέλους υποδοχής είναι χαμηλότερο από το κόστος της περιθάλψεως που παρέχεται εντός του κράτους μέλους ασφαλίσεως. Λαμβανομένου υπόψη του διττού αυτού ορίου, το σύστημα υγείας του κράτους μέλους ασφαλίσεως δεν είναι δυνατόν να εκτεθεί σε κίνδυνο επιπλέον δαπανών συνδεόμενο με την κάλυψη του κόστους της διασυνοριακής υγειονομικής περιθάλψεως και το κράτος μέλος αυτό δεν θα επιβαρυνθεί, κατ’ αρχήν, με πρόσθετη οικονομική επιβάρυνση στην περίπτωση διασυνοριακής περιθάλψεως.

Όσον αφορά, εν συνεχεία, τον θεμιτό σκοπό της διαφυλάξεως των δυνατοτήτων του συστήματος υγείας ή της διατηρήσεως ικανού ιατρικού δυναμικού, το Δικαστήριο παρατήρησε ότι η άρνηση χορηγήσεως της προβλεπόμενης στο άρθρο 8, παράγραφος 1, της οδηγίας 2011/24 προηγούμενης εγκρίσεως, για τον λόγο ότι δεν πληρούνται οι απαιτήσεις των παραγράφων 5 και 6 του ίδιου άρθρου, εισάγει διαφορετική μεταχείριση στηριζόμενη εμμέσως στη θρησκεία. Διευκρίνισε ότι, προκειμένου να εκτιμήσει αν η διαφορετική αυτή μεταχείριση είναι ανάλογη προς τον επιδιωκόμενο σκοπό, το αιτούν δικαστήριο θα πρέπει να εξετάσει αν η συνεκτίμηση των θρησκευτικών πεποιθήσεων των ασθενών κατά την εφαρμογή του άρθρου 8, παράγραφοι 5 και 6, της οδηγίας 2011/24 μπορεί να ενέχει κίνδυνο για τον σχεδιασμό της νοσοκομειακής περιθάλψεως στο κράτος μέλος ασφαλίσεως.

( 1 ) Κανονισμός (ΕΚ) 883/2004 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 29ης Απριλίου 2004, για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας (ΕΕ 2004, L 166, σ. 1, και διορθωτικό ΕΕ 2004, L 200, σ. 1).

( 2 ) Οδηγία 2011/24/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 9ης Μαρτίου 2011, περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (ΕΕ 2011, L 88, σ. 45).