1. 

Το tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre (Γαλλία), έκανε χρήση της διαδικασίας που προβλέπει το άρθρο 234 ΕΚ ούτως ώστε το Δικαστήριο να εξετάσει το κύρος του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71 ( 2 ) από πλευράς των άρθρων 49 ΕΚ και 50 ΕΚ, προκειμένου να κριθεί κατά πόσον είναι σύννομη η άρνηση ενός ταμείου ασφαλίσεως ασθενείας να αναλάβει τη δαπάνη της θεραπείας μιας ασφαλισμένης σε νοσοκομείο άλλου κράτους μέλους.

2.

Η P. Inizan, προσφεύγουσα της κύριας δίκης, ζήτησε από το Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, ήτοι το ταμείο ασφαλίσεως στο οποίο υπάγεται, τη χορήγηση προηγουμένης εγκρίσεως ώστε να υποβληθεί σε θεραπευτική αγωγή κατά του πόνου στη Γερμανία, σε νοσοκομείο το οποίο διαθέτει μονάδα φυσικής θεραπείας και ολιστικής ιατρικής ( 3 ), με σκοπό να αναλάβει το ταμείο αυτό τη σχετική δαπάνη.

Η ασθενής, η οποία είναι 37 ετών, υποφέρει από ισχυρούς πόνους τους οποίους δεν κατορθώνει να καταπρανει παρά μόνο μερικώς και προσκαίρως. 'Εχει επανειλημμένως απευθυνθεί σε ειδικευμένα ιδρύματα του Παρισιού χωρίς να επιτύχει βελτίωση της καταστάσεως της. Από το 1986, υποβλήθηκε επίσης σε ψυχολογική αγωγή, ούτε όμως η αγωγή αυτή την απήλλαξε από τους πόνους της.

3.

Η αίτηση της απορρίφθηκε στις 6 Ιουλίου 1999, με την αιτιολογία ότι δεν πληρούνται οι δύο προϋποθέσεις του άρθρου 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71.

4.

Η ενδιαφερόμενη προσέφυγε κατά της αποφάσεως αυτής ενώπιον της επιτροπής φιλικού διακανονισμού του Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, η οποία επικύρωσε την απόφαση τον Οκτώβριο του 1999, καθόσον, σύμφωμα με τη γνωμάτευση του συμβούλου ιατρού του Δημοσίου (médecin conseil national), η κατάσταση της υγείας της ασθενούς δεν απαιτούσε τη μετάβαση της στο εξωτερικό.

5.

Τον Δεκέμβριο του 1999, η P. Inizan προσέφυγε ενώπουν του tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre. Με μη οριστική απόφαση της 6ης Ιουλίου 2000, το εν λόγω δικαστήριο κάλεσε την P. Inizan να διαβιβάσει τον φάκελο της στον σύμβουλο ιατρό του Δημοσίου και διέταξε τον τελευταίο να εκδώσει αιτιολογημένη γνωμάτευση σχετικά με τη δυνατότητα αναλήψεως, εκ μέρους του γαλλικού ταμείου, της δαπάνης της θεραπείας στη Γερμανία, λαμβανομένου υπόψη ότι δεν είχε επιτευχθεί στη Γαλλία η θεραπεία της ασθενούς από τους σωματικούς και ψυχικούς πόνους της.

6.

Ο εν λόγω ιατρός εξέδωσε αρνητική γνωμάτευση, κρίνοντας ότι στη Γαλλία υπήρχε σημαντική και ποικίλη προσφορά θεραπειών στον τομέα αυτό χωρίς να απαιτείται υπερβολική αναμονή, διευκρίνισε δε ότι η σχεδιαζόμενη θεραπευτική αγωγή ήταν μακροχρόνια, πολύμηνη ή ακόμα και πολυετής, και απαιτούσε μια συνέχεια και τακτικότητα υπηρεσιών που δεν μπορούσε να παράσχει ένα κέντρο που απείχε πολλές εκατοντάδες χιλιόμετρα από την κατοικία της ασθενούς.

7.

Κατόπιν της απαντήσεως αυτής, η Ρ. Inizan υπογράμμισε ότι ο σύμβουλος ιατρός περιοριζόταν να της προτείνει να υποβληθεί εκ νέου στις θεραπείες τις οποίες είχε ήδη ακολουθήσει στο παρελθόν και οι οποίες είχαν αποδειχθεί αναποτελεσματικές καθόσον μη κατάλληλες για την ασθένειά της.

8.

Η P. Inizan απέδειξε ότι η δαπάνη της θεραπευτικής αγωγής που παρέχεται στη μονάδα φυσικής θεραπείας και ολιστικής ιατρικής, κατόπιν ιατρικής συνταγής, αναλαμβάνεται στη Γερμανία από το εθνικό σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας και από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες.

9.

Στη Γαλλία, η ανάληψη της δαπάνης περιθάλψεως παρεχομένης εντός άλλου κράτους μέλους διέπεται από τρία άρθρα του κώδικα κοινωνικών ασφαλίσεων, τα οποία ορίζουν τα ακόλουθα:

10.

Προτού αποφανθεί επί της ουσίας, το εθνικό δικαστήριο αποφάσισε να αναστείλει τη διαδικασία και να υποβάλει στο Δικαστήριο τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:

11.

Για να δοθεί απάντηση στα ερωτήματα αυτά, πρέπει να εξεταστούν οι ακόλουθες διατάξεις του κοινοτικού δικαίου:

Άρθρο 49 ΕΚ

«Στο πλαίσιο των κατωτέρω διατάξεων, οι περιορισμοί της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών στο εσωτερικό της Κοινότητας απαγορεύονται όσον αφορά τους υπηκόους των κρατών μελών που είναι εγκατεστημένοι σε κράτος της Κοινότητας άλλο από εκείνο του αποδεκτού της παροχής.

[...]»

Αρθρο 50 ΕΚ

«Κατά την έννοια της παρούσας Συνθήκης, ως υπηρεσίες νοούνται οι παροχές που κατά κανόνα προσφέρονται αντί αμοιβής, εφόσον δεν διέπονται από τις διατάξεις τις σχετικές με την ελεύθερη κυκλοφορία των εμπορευμάτων, των κεφαλαίων και των προσώπων.

Οι υπηρεσίες περιλαμβάνουν ιδίως:

[...]

[...]»

Άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71

«1.   Ο μισθωτός ή μη μισθωτός, ο οποίος πληροί τις απαιτούμενες από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους προϋποθέσεις για να έχει δικαίωμα παροχών [...] και:

[...]

[...]

2.   [...]

Η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, στοιχείο γ', δεν δύναται να μη δοθεί εφόσον η σχετική θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους, στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος, και εφόσον η θεραπεία αυτή δεν δύναται να του παρασχεθεί μέσα στα χρονικά όρια που είναι κανονικά αναγκαία για την παροχή της στο κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του εάν ληφθεί υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειας.

[...]»

12.

Σε μια πρώτη φάση, γραπτές παρατηρήσεις κατέθεσαν, εντός της προθεσμίας του άρθρου 20 του Οργανισμού του Δικαστηρίου, η Ρ. Inizan, το Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, η Ισπανική Κυβέρνηση, η Γαλλική Κυβέρνηση, η Ιρλανδική Κυβέρνηση, η Κυβέρνηση του Λουξεμβούργου, η Σουηδική Κυβέρνηση, η Κυβέρνηση του Ηνωμένου Βασιλείου, το Συμβούλιο και η Επιτροπή.

13.

Το Δικαστήριο, αφού διαπίστωσε ότι η έγγραφη διαδικασία είχε περατωθεί τον Μάιο του 2001, αποφάσισε, τον Μάρτιο του 2002, να καλέσει τους διαδίκους της κύριας δίκης, τις κυβερνήσεις των κρατών μελών, το Συμβούλιο και την Επιτροπή καθώς και τους λοιπούς ενδιαφερομένους να λάβουν εγγράφως θέση επί των συνεπειών που θα έπρεπε ενδεχομένως να συναχθούν από τις αποφάσεις της 12ης Ιουλίου 2001, C-368/98, Vanbraekel κ.λπ. ( 4 ), και C-157/99, Smits και Peerbooms ( 5 ), προκειμένου να δοθεί απάντηση στα προδικαστικά ερωτήματα που υπέβαλε το tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre.

Της δυνατότητας αυτής έκαναν χρήση η προσφεύγουσα και το καθού της κύριας δίκης, η Βελγική Κυβέρνηση, η Ισπανική Κυβέρνηση, η Γαλλική Κυβέρνηση, η Κυβέρνηση του Ηνωμένου Βασιλείου, το Συμβούλιο και η Επιτροπή.

14.

Κατά την επ' ακροατηρίου συζήτηση της 28ης Νοεμβρίου 2002, παρέστησαν και ανέπτυξαν προφορικά τις παρατηρήσεις τους οι εκπρόσωποι της Ρ. Inizan και του Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, καθώς και οι εκπρόσωποι της Ισπανίας, της Γαλλίας, της Σουηδίας, του Ηνωμένου Βασιλείου, του Συμβουλίου και της Επιτροπής.

15.

Με το ερώτημα αυτό, το εθνικό δικαστήριο ζητεί από το Δικαστήριο να αποφανθεί επί του κύρους του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71 από πλευράς των άρθρων 49 ΕΚ και 50 ΕΚ.

16.

Η προσφεύγουσα της κύριας δίκης υποστηρίζει ότι, δυνάμει της αρχής της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, η ίδια δικαιούται να μετακινείται ελεύθερα από το ένα κράτος μέλος στο άλλο προκειμένου να τύχει ιατρικής περιθάλψεως. Ωστόσο, σύμφωνα με το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, είναι υποχρεωμένη να λάβει προηγουμένως έγκριση από τον εθνικό οργανισμό κοινωνικής ασφαλίσεως. Η διάταξη αυτή καθιερώνει διαφορετική μεταχείριση αναλόγως της προελεύσεως της παροχής, αποθαρρύνει τους ασθενείς να μεταβαίνουν για ιατρική περίθαλψη σε άλλα κράτη μέλη και συνιστά περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, ο οποίος αντιβαίνει στο άρθρο 49 ΕΚ. Η P. Inizan υποστηρίζει ότι το γεγονός ότι μια συγκεκριμένη θεραπευτική αγωγή δεν καλύπτεται από το σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως του κράτους όπου ο ασθενής είναι ασφαλισμένος δεν εμποδίζει να του παρασχεθεί η αγωγή αυτή, με επιβάρυνση του ασφαλιστικού του ταμείου, εντός άλλου κράτους μέλους, δεδομένου ότι δικαιούται να επωφεληθεί από τις επιστημονικές και ιατρικές προόδους που συντελούνται εντός των υπολοίπων χωρών της Ευρωπαϊκής Ενώσεως.

17.

Το Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine υποστηρίζει ότι αντικείμενο του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ', και παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71 είναι η επιβολή ελαχίστων κανόνων στα κράτη μέλη ώστε να επιτρέπεται η ελεύθερη κυκλοφορία των ιατρικών υπηρεσιών. Η θεραπευτική αγωγή κατά του πόνου που στηρίζεται στη φυσική θεραπεία και την ολιστική ιατρική δεν είναι επιστημονικώς αναγνωρισμένη. Για τον λόγο αυτόν, δεν αποτελεί παροχή καλυπτόμενη από τη γαλλική κοινωνική ασφάλιση, η οποία δεν αποδίδει τη σχετική δαπάνη. Το ως άνω ταμείο αναφέρει ότι υπάρχουν έξι νοσοκομεία στο Παρίσι τα οποία διαθέτουν μονάδες πλειόνων ειδικοτήτων για την αντιμετώπιση παθολογιών αυτού του είδους, πέραν των νοσοκομείων της ευρύτερης περιφέρειας του Παρισιού και της επαρχίας ( 6 ). Κατά την επ' ακροατηρίου συζήτηση, ο εκπρόσωπος του ανέφερε ότι, στη Γαλλία, η ασθενής μπορεί να υποβληθεί, με επιβάρυνση του ταμείου ασθενείας, σε όλες τις θεραπευτικές αγωγές που περιλαμβάνει η περίθαλψη στη Γερμανία και ότι η μόνη αγωγή που δεν καλύπτεται είναι η συνιστάμενη στην υγιεινή διατροφή.

18.

Οι θέσεις των κρατών μελών που παρενέβησαν στην παρούσα διαδικασία διίστανται ως προς ένα ζήτημα αρχής: κατά την άποψη του Βελγίου και της Γαλλίας, τόσον οι υπηρεσίες που παρέχουν οι ιατροί εντός των ιδιωτικών τους ιατρείων όσο και οι υπηρεσίες που παρέχονται στο πλαίσιο νοσοκομειακής περιθάλψεως αποτελούν υπηρεσίες κατά την έννοια της Συνθήκης. Κατά το Λουξεμβούργο, χώρα η οποία, όπως και οι προμνη-σθείσες, προβλέπει την απόδοση από το σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας ενός μέρους της δαπάνης των παροχών που λαμβάνουν οι ασθενείς, δεν θεωρεί ως υπηρεσίες την παρεχόμενη εντός νοσοκομείου περίθαλψη. Τέλος, η Ισπανία, η Ιρλανδία, η Σουηδία και το Ηνωμένο Βασίλειο υποστηρίζουν ότι τα εθνικά συστήματα υγείας που προβλέπουν μόνο χορήγηση παροχών σε είδος δεν παρέχουν υπηρεσίες, καθόσον, στις σχέσεις μεταξύ του νοσηλευτικού προσωπικού και των ασθενών, δεν υφίσταται το στοιχείο της αμοιβής.

Όλοι, ωστόσο, συμφωνούν ως προς το ότι, αν χαρακτηρισθούν ως υπηρεσίες όλες οι ιατρικές παροχές ανεξαρτήτως της υπάρξεως αμοιβής, η υποχρέωση προηγουμένης εγκρίσεως που προβλέπει το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 δικαιολογείται από τους επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος που έχει αναγνωρίσει το Δικαστήριο με την πρόσφατη νομολογία του και ως προς το ότι η επίδικη κανονιστική διάταξη συμβιβάζεται με τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ και δεν πρέπει να κηρυχθεί ανίσχυρη.

19.

Απαντώντας στις γραπτές ερωτήσεις του Δικαστηρίου, η Γαλλική Κυβέρνηση περιέγραψε τη διαδικασία που ακολουθείται στη χώρα αυτή για να καθοριστεί ποια φάρμακα και ποιες θεραπείες καλύπτονται από την ασφάλιση ασθενείας. Τα πρώτα πρέπει να περιλαμβάνονται σε ένα κατάλογο που εγκρίνεται με κοινό διάταγμα του Υπουργού Υγείας και του Υπουργού Κοινωνικών Ασφαλίσεων, κατόπιν γνωματεύσεως της επιτροπής διαφάνειας, η οποία απαρτίζεται από ιατρούς και άλλους ειδικούς επιστήμονες. Οι ειδικοί αυτοί γνωμοδοτούν σχετικά με τη χρησιμότητα του φαρμάκου, λαμβάνοντας υπόψη την αποτελεσματικότητά του, τις παρενέργειές του, τη θέση του στη θεραπευτική στρατηγική σε σχέση προς τις άλλες διαθέσιμες θεραπευτικές αγωγές, τη σοβαρότητα της ασθένειας για την οποία προορίζεται, τον προληπτικό, θεραπευτικό ή ανιχνευτικό χαρακτήρα του, καθώς και τη σημασία του για τη δημόσια υγεία. Στη συνέχεια, ο φάκελος υποβάλλειται στην οικονομική επιτροπή φαρμάκων η οποία καθορίζει την τιμή του φαρμάκου. Τόσο η εγγραφή του στον κατάλογο όσο και το ποσοστό αποδόσεως της τιμής του δημοσιεύονται στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως. Η απόφαση περί της εκ μέρους του φορέα ασφαλίσεως ασθενείας αναλήψεως της δαπάνης μιας θεραπείας λαμβάνεται από τον Υπουργό Υγείας, τον Υπουργό Κοινωνικών Ασφαλίσεων και τον Υπουργό Γεωργίας. Προτού εγκρίνουν τον κατάλογο, οι υπουργοί μπορούν να συμβουλευθούν τη μόνιμη επιτροπή γενικής ονοματολογίας των επαγγελματικών πράξεων, που συστάθηκε το 1986 και έχει, μεταξύ άλλων, ως αρμοδιότητα τη διατύπωση προτάσεων ως προς την προσωρινή οικονομική εκτίμηση και την εγγραφή στην ονοματολογία των πράξεων που είναι ικανές να βελτιώσουν τις ιατρικές υπηρεσίες ή να μειώσουν το κόστος της θεραπείας.

Η Γαλλική Κυβέρνηση προσθέτει ότι η θεραπευτική αγωγή κατά του πόνου μέσω φυσικής θεραπείας και ολιστικής ιατρικής δεν εφαρμόζεται υπ' αυτή την ονομασία και μορφή στη Γαλλία, οι διαθέσιμες όμως θεραπευτικές αγωγές, καίτοι δεν είναι ίδιες με εκείνες που προσφέρονται στη Γερμανία, επιτρέπουν την αποτελεσματική εξάλειψη της ασθένειας. Η θεμελιώδης διαφορά μεταξύ των θεραπειών της ασθένειας από την οποία πάσχει η Ρ. Inìzan έγκειται στο ότι, ενώ στη Γερμανία όλες οι θεραπευτικές αγωγές εφαρμόζονται εντός του ιδίου νοσηλευτικού ιδρύματος, στη Γαλλία ο ασθενής χρειάζεται να απευθυνθεί σε διάφορα ιδρύματα.

20.

Το Συμβούλιο υποστηρίζει ότι το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 όχι μόνο δεν εμποδίζει την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, αλλά και τη διευκολύνει και, συνεπώς, δεν υφίσταται καμία αμφιβολία ως προς το συμβατό του άρθρου αυτού με τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ.

21.

Η Επιτροπή θεωρεί ότι η αμφισβητούμενη διάταξη, η οποία επιτρέπει την απόδοση της δαπάνης της θεραπείας στην οποία υποβλήθηκε ο ασθενής εντός άλλου κράτους μέλους, δεν εμποδίζει την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών και, ως εκ τούτου, δεν είναι ασυμβίβαστη με τα άρθρα 49 ΕΚ και 50 ΕΚ. Κατά την επ' ακροατηρίου συζήτηση, η Επιτροπή υποστήριξε ότι οι αμφιβολίες που εκφράζει το γαλλικό δικαστήριο διαλύθηκαν με την πρόσφατη νομολογία του Δικαστηρίου.

22.

Καίτοι τα τελεταία έτη το Δικαστήριο είχε την ευκαιρία να ερμηνεύσει την υποχρέωση λήψεως προηγουμένης εγκρίσεως την οποία προβλέπει το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ', και παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71, σε υποθέσεις στις οποίες ετίθετο θέμα αρχής της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, οι γενικοί εισαγγελείς με τις προτάσεις τους δεν πρότειναν να κηρυχθεί η διάταξη αυτή ανίσχυρη και οι αποφάσεις που εκδόθηκαν στη συνέχεια δεν διαπίστωσαν ασυμβίβαστο με το άρθρο 49 ΕΚ ( 7 ).

23.

Όπως διατυπώθηκε το 1971, το δεύτερο εδάφιο του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71 όριζε ότι «η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, περίπτωση γ', δεν δύναται να μη δοθεί, όταν η σχετική θεραπεία δεν δύναται να παρασχεθεί στον ενδιαφερόμενο στο έδαφος του Κράτους όπου κατοικεί».

24.

Ωστόσο, το Δικαστήριο, με την απόφαση Pierik Ι ( 8 ), έκρινε ότι η υποχρέωση χορηγήσεως της εγκρίσεως ισχύει τόσο για την περίπτωση που η παρεχόμενη εντός άλλου κράτους μέλους θεραπεία είναι αποτελεσματικότερη από τη θεραπεία που μπορεί να παρασχεθεί στον ενδιαφερόμενο εντός του κράτους μέλους όπου κατοικεί όσο και για την περίπτωση που η θεραπεία δεν μπορεί να παρασχεθεί εντός του τελευταίου αυτού κράτους. Με την απόφαση Pierik ΙΙ ( 9 ), το Δικαστήριο αποφάνθηκε ότι, εφόσον ο ασφαλιστικός φορέας αναγνωρίζει ότι η κατάλληλη για την κατάσταση του ασθενούς θεραπεία συνιστά αναγκαία και αποτελεσματική θεραπεία της ασθένειας από την οποία έχει προσβληθεί, πληρούνται οι προϋποθέσεις εφαρμογής του άρθρου 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, και ο αρμόδιος φορέας δεν μπορεί να αρνηθεί την έγκριση που προβλέπει η παράγραφος 1, στοιχείο γ, του ιδίου άρθρου. Κατόπιν των αποφάσεων αυτών, το Συμβούλιο, προτάσει της Επιτροπής, τροποποίησε ριζικώς το κείμενο αυτό, η νέα διατύπωση του οποίου εξακολουθεί να ισχύει ( 10 ).

25.

Σύμφωνα με την πρόταση της Επιτροπής, από την πείρα αποδεικνύεται ότι η εφαρμογή της διατάξεως οδηγούσε σε ορισμένες καταχρήσεις, καθόσον ο ασφαλιστικός φορέας κράτους μέλους μπορούσε εύκολα να υποχρεωθεί να χορηγήσει έγκριση σε εργαζόμενο, ακόμα και αν ουδέποτε είχε εγκαταλείψει τη χώρα καταγωγής του, εφόσον αυτός επιθυμούσε να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος με μοναδικό σκοπό να υποβληθεί σε θεραπευτική αγωγή η οποία δεν παρεχόταν εντός του κράτους μέλους όπου ήταν ασφαλισμένος. Εξάλλου, οι οικονομικές δυσχέρειες που αντιμετώπιζαν τα εθνικά συστήματα ασφαλίσεως ασθενείας δικαιολογούσαν τη διεύρυνση των αρμοδιοτήτων εκτιμήσεως των επιφορτισμένων με τη διαχείριση των συναφών συστημάτων οργανισμών — οι οποίοι επιβαρύνονται με τα έξοδα που πραγματοποιούνται σε άλλο κράτος — όταν αυτοί καλούνται να χορηγήσουν την έγκριση. Η Επιτροπή συνέστησε, συνεπώς, τροποποίηση του δευτέρου εδαφίου της παραγράφου 2, ούτως ώστε να μην απορρίπτεται η αίτηση χορηγήσεως εγκρίσεως όταν η περίθαλψη περιλαμβάνεται μεταξύ των παροχών που προβλέπει η νομοθεσία του κράτους κατοικίας του ασφαλισμένου και όταν η περίθαλψη αυτή δεν μπορεί να παρασχεθεί εντός του χρόνου που είναι κανονικά αναγκαίος για την παροχή της. Το Συμβούλιο δέχθηκε την εισήγηση της Επιτροπής ( 11 ).

26.

Στο σύστημα του κανονισμού 1408/71, το άρθρο 22 περιλαμβάνεται στον τίτλο III, κεφάλαιο 1, που αφορά τις παροχές ασθένειας και μητρότητας, τμήμα 2, που είναι αφιερωμένο στους μισθωτούς ή μη μισθωτούς και τα μέλη της οικογένειάς τους. Καίτοι ο κανονισμός αυτός, ο οποίος εκδόθηκε βάσει του άρθρου 42 ΕΚ, αποσκοπεί στην κάλυψη των διακινουμένων εργαζομένων από πλευράς κοινωνικής ασφαλίσεως, επέτρεψε σε όλους τους εργαζόμενους που είναι ασφαλισμένοι εντός ενός των κρατών μελών και στις οικογένειες τους, ανεξαρτήτως του αν κάνουν χρήση του δικαιώματος ελεύθερης κυκλοφορίας, να έχουν πρόσβαση στην αναγκαία ιατρική περίθαλψη στο εξωτερικό κατά τη διάρκεια προσωρινής διαμονής ή όταν δεν μπορούν να τύχουν της περιθάλψεως αυτής στον τόπο κατοικίας τους ( 12 ).

27.

Το προσωπικό πεδίο εφαρμογή του άρθρου 49 ΕΚ και εκείνο του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71 δεν συμπίπτουν, καθόσον το δεύτερο είναι πιο περιορισμένο από το πρώτο. Το άρθρο 49 ΕΚ έχει εφαρμογή σε όλους τους υπηκόους των κρατών μελών που είναι εγκατεστημένοι εντός της Κοινότητας, ενώ το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 εφαρμόζεται μόνον στους πολίτες της Ενώσεως και τα μέλη της οικογένειας τους που είναι ασφαλισμένοι σε εκ του νόμου σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως κράτους μέλους.

28.

Υπάρχει σημαντική διαφορά για τους ασθενείς αναλόγως του αν κάνουν χρήση της διαδικασίας του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71 ή αν επικαλούνται απευθείας το άρθρο 49 ΕΚ.

29.

Το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 λειτουργεί αποκλειστικά μεταξύ ασφαλιστικών φορέων των κρατών μελών. Κατά κανόνα, η έγκριση χορηγείται για νοσοκομειακή περίθαλψη και ο φορέας που τη χορηγεί ενεργεί σε συμφωνία με τον φορέα του κράτους εντός του οποίου ο ασθενής πρόκειται να νοσηλευθεί. Δεδομένου σε αμφότερους τους φορείς εναπόκειται να εξασφαλίσουν ότι ο ασθενής θα τύχει της περιθάλψεως το συντομότερο δυνατόν, αποφασίζουν εκ των προτέρων σχετικά με το νοσηλευτικό ίδρυμα στο οποίο θα νοσηλευθεί ο ασθενής, έτσι ώστε ο ενδιαφερόμενος δεν έχει τη δυνατότητα επιλογής. Αντιθέτως, του εξασφαλίζεται η παροχή ιατρικής περιθάλψεως υπό τους ίδιους όρους που ισχύουν για τους υπηκόους του κράτους μέλους στο οποίο μεταβαίνει, σε νοσηλευτικό ίδρυμα του ασφαλιστικού φορέα του κράτους αυτού ή το οποίο έχει συμβληθεί με τον φορέα αυτόν· του εξασφαλίζεται επίσης ότι ο φορέας κοινωνικής ασφαλίσεως στον οποίο υπάγεται θα αναλάβει τη δαπάνη, χωρίς να χρειαστεί να υποβληθεί σε συμπληρωματικά έξοδα, καθόσον, κατ' εφαρμογήν του άρθρου 36 του κανονισμού 1408/71, ο φορέας αυτός οφείλει να αποδώσει στο ακέραιο τη δαπάνη στον φορέα που χορήγησε τις παροχές ( 13 ). Ο κανόνας αυτός δεσμεύει εξίσου όλους τους ασφαλιστικούς φορείς των κρατών μελών, επιβάλλει ενιαία κριτήρια ως προς τις προϋποθέσεις υπό τις οποίες είναι δυνατή η άρνηση χορηγήσεως της εγκρίσεως και συμβάλλει στη διευκόλυνση της ελεύθερης κυκλοφορίας των υπαγομένων σε εκ του νόμου σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως.

30.

Αντιθέτως, το άρθρο 49 ΕΚ επιτρέπει σε όλους του υπηκόους των κρατών μελών που είναι εγκατεστημένοι εντός της Κοινότητας να ζητούν την απόδοση, σύμφωνα με τον πίνακα αμοιβών του κράτους μέλους όπου είναι ασφαλισμένοι, των ιατρικών εξόδων στα οποία υποβλήθηκαν εντός άλλου κράτους μέλους χωρίς να τους έχει χορηγηθεί έγκριση ( 14 ). Ο κανόνας αυτός εφαρμόζεται, καταρχήν, τόσο στην εξωνοσοκομειακή όσο και στη νοσοκομειακή περίθαλψη, έστω και αν το Δικαστήριο, στην προμνησθείσα απόφαση Smits και Peerbooms, έκρινε ότι, για τη νοσοκομειακή περίθαλψη, εδικαιολογείτο η απαίτηση προηγουμένης εγκρίσεως ( 15 ). Οι ασθενείς επιλέγουν ελεύθερα το κράτος μέλος και το νοσηλευτικό ίδρυμα στο οποίο επιθυμούν να νοσηλευθούν και τον ιατρό, είτε αυτοί ανήκουν στον ιδιωτικό τομέα είτε είναι ενταγμένοι στο εθνικό σύστημα ασφαλίσεως ασθενείας. Δεν έχουν δικαίωμα στην ίδια μεταχείριση της οποίας τυγχάνουν οι ασφαλισμένοι στο εθνικό σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως ( 16 ). Υποχρεούνται να πληρώσουν για την περίθαλψη και δεν μπορούν να ζητήσουν από το ταμείο ασφαλίσεως τους απόδοση ποσού μεγαλύτερου από αυτό το οποίο θα ελάμβαναν αν οι παροχές τους είχαν χορηγηθεί εντός του κράτους όπου είναι ασφαλισμένοι, όταν η νομοθεσία του κράτους αυτού προβλέπει τέτοια απόδοση ( 17 ).

31.

Δεδομένου ότι οι δύο αυτές διατάξεις αφορούν διαφορετικές περιπτώσεις και η εφαρμογή τους οδηγεί σε διαφορετικά αποτελέσματα, δύσκολα μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι ασυμβίβαστες. Οι πολίτες που δεν είναι ασφαλισμένοι κατά των κινδύνων ασθενείας σε ένα εθνικό εκ του νόμου σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως και έχουν συνάψει ιδιωτική ασφάλιση δεν εμποδίζονται να μεταβαίνουν σε άλλα κράτη μέλη για ιατρική περίθαλψη. Στους ασφαλισμένους σε τέτοιο ασφαλιστικό σύστημα επιτρέπεται να κάνουν χρήση της διαδικασίας του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ', του κανονισμού 1408/71 ή, εντός των ορίων που έχει καθορίσει η νομολογία, να επικαλούνται το άρθρο 49 ΕΚ.

32.

Το Δικαστήριο έχει δεχθεί ότι το κοινοτικό δίκαιο δεν θίγει την εξουσία των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους κοινωνικής ασφαλίσεως ( 18 ) και, ως εκ τούτου, ελλείψει εναρμονίσεως σε κοινοτικό επίπεδο, εναπόκειται στην εσωτερική νομοθεσία να καθορίσει τις προϋποθέσεις προσβάσεως στις παροχές ( 19 ). Ωστόσο τα κράτη μέλη εξακολουθούν να υπέχουν την υποχρέωση να τηρούν, κατά την άσκηση της αρμοδιότητας αυτής, το κοινοτικό δίκαιο ( 20 ).

Αυτό σημαίνει ότι οι εθνικές αρχές — και ιδίως τα δικαστήρια — όταν νομοθετούν σχετικά με την υποχρέωση προηγουμένης εγκρίσεως και εφαρμόζουν τους εθνικούς κανόνες που διέπουν τις προϋποθέσεις χορηγήσεως της, υποχρεούνται να εξασφαλίζουν την υπεροχή και την τήρηση των αρχών της Συνθήκης, όπως τις έχει ερμηνεύσει η νομολογία. Το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 και το άρθρο 49 ΕΚ δεν είναι ασυμβίβαστα μεταξύ τους, καθόσον, σε κάθε περίπτωση, πρέπει να εξετάζεται αν οι προϋποθέσεις χορηγήσεως της εγκρίσεως τις οποίες προβλέπει η περί κοινωνικής ασφαλίσεως εθνική νομοθεσία είναι αντικειμενικές και δεν εισάγουν διακρίσεις αναλόγως του τόπου εγκαταστάσεως των αποδεκτών των ιατρικών παροχών ( 21 ), μήπως βαίνουν πέραν του ορίου που επιτρέπει το άρθρο 22 ή μήπως αντιβαίνουν στο άρθρο 49 ΕΚ ως συνεπαγόμενες περιορισμούς στην ελεύθερη παροχή υπηρεσιών μη δικαιολογούμένους από επικτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος.

33.

Από τις ανωτέρω σκέψεις προκύπτει ότι ο μηχανισμός τον οποίο προβλέπει το άρθρο ( 22 ), παράγραφος 1, στοιχείο γ', σημείο i, και παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71 διευκολύνει την ελεύθερη κυκλοφορία των ασθενών που είναι ασφαλισμένοι σε εθνικά εκ του νόμου συστήματα κοινωνικής ασφαλίσεως και, ως εκ τούτου, δεν αντιβαίνει στο άρθρο 49 ΕΚ.

34.

Με το ερώτημα αυτό, το εθνικό δικαστήριο ζητεί από το Δικαστήριο να αποφανθεί κατά πόσον είναι σύννομη η άρνηση του ταμείου ασθενείας να αναλάβει τη δαπάνη της θεραπείας στην οποία επιθυμεί να υποβληθεί η Ρ. Inizan στη Γερμανία.

35.

Μεταξύ αυτών που διατύπωσαν παρατηρήσεις σχετικά με την αμφιβολία αυτή του γαλλικού δικαστηρίου, ορισμένοι υποστηρίζουν ότι το ερώτημα είναι απαράδεκτο, καθόσον δεν εναπόκειται στο Δικαστήριο να αποφανθεί επ' αυτού, ενώ άλλοι ότι, παρά ταύτα, θα πρέπει να παρασχεθούν στο εθνικό δικαστήριο ορισμένα στοιχεία που θα του επιτρέψουν να συναγάγει τις αναγκαίες συνέπειες προς επίλυση της διαφοράς. Συμφωνώ με την άποψη των τελευταίων.

36.

Είναι γνωστό ότι, στο πλαίσιο διαδικασίας του άρθρου 234 ΕΚ, το Δικαστήριο δεν μπορεί να αποφανθεί επί του κατά πόσον συμβιβάζεται με το κοινοτικό δίκαιο μια εθνική νομοθετική ή κανονιστική διάταξη 22 ή μια συγκεκριμένη εκτελεστική πράξη εκδοθείσα από τις εθνικές αρχές. Ωστόσο, μπορούν να παρασχεθούν στο εθνικό όργανο όλα τα στοιχεία ερμηνείας που προσφέρει το κοινοτικό δίκαιο και τα οποία θα του επιτρέψουν να εκτιμήσει μόνο του το ζήτημα αυτό ( 23 ).

37.

Από τα στοιχεία της δικογραφίας που διαβίβασε το αιτούν δικαστήριο προκύπτει ότι η έγκριση την οποία ζήτησε η Ρ. Inizan δεν χορηγήθηκε με την αιτιολογία ότι, στην περίπτωση της, δεν πληρούνταν οι προϋποθέσεις του άρθρου 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71.

38.

Η διάταξη αυτή καθορίζει την εξουσία εκτιμήσεως των φορέων κοινωνικής ασφαλίσεως, απαγορεύοντάς τους να αρνούνται τη χορήγηση εγκρίσεως όταν η θεραπεία περιλαμβάνεται μεταξύ των παροχών που καλύπτονται από την ασφάλιση ασθενείας και όταν η θεραπεία αυτή δεν μπορεί να παρασχεθεί στον ασθενή, λαμβανομένων υπόψη της καταστάσεως της υγείας του και της πιθανής εξελίξεως της ασθένειας, εντός του χρόνου που είναι κανονικά αναγκαίος για την παροχή της εντός του κράτους μέλους κατοικίας.

Το σύστημα, όμως, αυτό δεν σημαίνει ότι έγκριση μπορεί να χορηγηθεί αποκλειστικά και μόνο στην περίπτωση αυτή. Τα κράτη μέλη, αναλόγως των αναγκών και των πόρων των συστημάτων τους ασφαλίσεως ασθενείας, έχουν τη δυνατότητα να είναι περισσότερο γεναιόδωρα και να καθιερώνουν κριτήρια χορηγήσεως της εγκρίσεως που να ευνοούν την κινητικότητα των ασθενών ( 24 ). Η γαλλική νομοθεσία, ωστόσο, προβλέπει την εκ μέρους του ταμείου ασθενείας ανάληψη της δαπάνης για θεραπεία στο εξωτερικό στις ίδιες περιπτώσεις που προβλέπει το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71.

39.

Το 2001, το Δικαστήριο εξέτασε εξαντλητικά το κατά πόσον συμβιβάζονται με την αρχή της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών εντός της Κοινότητας η απαίτηση προηγουμένης εγκρίσεως του ταμείου ασθενείας για την ανάληψη της δαπάνης θεραπείας παρασχεθείσας εντός νοσηλευτικού ιδρύματος ευρισκομένου σε άλλο κράτος μέλος και οι προϋποθέσεις χορηγήσεως της εγκρίσεως αυτής ( 25 ).

40.

Προκειμένου για περίθαλψη εντός νοσοκομειακών ιδρυμάτων, των οποίων ο αριθμός, η γεωγραφική κατανομή, η οργάνωση και ο εξοπλισμός πρέπει να μπορούν να αποτελούν αντικείμενο προγραμματισμού για να εξασφαλίζεται ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικών παροχών με περιορισμένα οικονομικά μέσα, η συνιστάμενη στην προϋπόθεση λήψεως προηγουμένης εγκρίσεως απαίτηση για την κάλυψη, από το εθνικό σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως, του κόστους της νοσοκομειακής περιθάλψεως που παρέχεται εντός άλλου κράτους μέλους φαίνεται να αποτελεί μέτρο τόσο αναγκαίο όσο και πρόσφορο, υπό τον όρον ότι οι προβλεπόμενες για τη χορήγηση εγκρίσεως προϋποθέσεις δικαιολογούνται από επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος και τηρούν την αρχή της αναλογικότητας ( 26 ).

41.

Κατά την εξέταση πράξεως εφαρμόζουσας την πρώτη προϋπόθεση υπό την οποία δεν είναι δυνατή η άρνηση χορηγήσεως της εγκρίσεως, σύμφωνα με το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι το Δικαστήριο έχει δεχθεί ότι δεν αντιβαίνει στο κοινοτικό δίκαιο το γεγονός ότι κράτος μέλος προβλέπει, προκειμένου να επιτύχει τον περιορισμό του κόστους που έχει θέσει ως επιδιωκόμενο στόχο, την κατάρτιση περιοριστικών καταλόγων αποκλειόντων ορισμένα φάρμακα από το σύστημα αναλήψεως των εξόδων από την κοινωνική ασφάλιση, εφόσον οι κατάλογοι αυτοί καταρτίζονται σύμφωνα με κριτήρια αντικειμενικά και ανεξαρτήτως της προελεύσεως των προϊόντων ( 27 ). Η ίδια αρχή έχει εφαρμογή στην ιατρική και νοσοκομειακή περίθαλψη που καλύπτονται από τα εθικά συστήματα ασφαλίσεως ασθενείας· συνεπώς, το κοινοτικό δίκαιο δεν μπορεί να συνεπάγεται την υποχρέωση κράτους μέλους να διευρύνει τον κατάλογο των παρεχομένων ιατρικών υπηρεσιών, τα έξοδα των οποίων αναλαμβάνει το σύστημά του κοινωνικής προνοίας, ενώ είναι συναφώς αδιάφορο αν η ιατρική περίθαλψη καλύπτεται ή όχι από τα συστήματα ασφαλίσεως ασθενείας άλλων κρότων μελών ( 28 ).

Οι διαφορές στην κάλυψη των δαπανών που υφίστανται μεταξύ των συστημάτων ασφαλίσεως ασθενείας των κρατών μελών είναι απόρροια της ελευθερίας την οποία διαθέτουν για την οργάνωση των συστημάτων τους κοινωνικής ασφαλίσεως. Κατά τη νομολογία, το άρθρο 42 ΕΚ προβλέπει συντονισμό των νομοθεσιών των κρατών μελών και όχι εναρμόνιση τους, και, επομένως, δεν εξαλείφει τις διαφορές που υφίστανται μεταξύ των εθνικών συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως, κατά συνέπεια δε ούτε τις διαφορές ως προς τα δικαιώματα των προσώπων που εργάζονται στο έδαφος τους ( 29 ).

42.

Όσον αφορά τη δεύτερη προϋπόθεση, θέλω να υπογραμμίσω ότι το Δικαστήριο, εξετάζοντας μια πολύ παρόμοια προϋπόθεση της ολλανδικής νομοθεσίας περί υποχρεωτικής ασφαλίσεως ασθενείας ( 30 ), διευκρίνισε ότι, προκειμένου να εκτιμήσουν αν, εντός του κράτους κατοικίας, μπορεί να παρασχεθεί εγκαίρως στον ασθενή εξίσου αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή με εκείνη που του παρέχεται στο εξωτερικό, οι εθνικές αρχές οφείλουν να συνεκτιμούν το σύνολο των περιστάσεων που χαρακτηρίζουν κάθε μεμονωμένη περίπτωση, λαμβάνοντας δεόντως υπόψη όχι μόνον την κατάσταση της υγείας του ασθενούς κατά τον χρόνο που ζητείται η έγκριση, αλλά και το ιστορικό του.

43.

Στην υπό κρίση περίπτωση, η από 6 Ιουλίου 1999 απόφαση του Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine περί αρνήσεως αναλήψεως της δαπάνης της νοσοκομειακής περιθάλψεως στη Γερμανία περιορίζεται στην επανάληψη των προϋποθέσεων που προβλέπει το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, του κανονισμού 1408/71 για να καταλήξει στο συμπέρασμα ότι οι προϋποθέσεις αυτές δεν πληρούνται. Η απόφαση της επιτροπής φιλικού διακανονισμού, της 19ης Οκτωβρίου 1999, επικυρώνοντας την ανωτέρω απόφαση απλώς εξηγεί ότι, κατά τη γνώμη του συμβούλου ιατρού του Δημοσίου, η ασθενής δεν πληροί τις προϋποθέσεις αυτές και δεν είναι, συνεπώς, αναγκαίο να μεταβεί σε άλλο κράτος μέλος. Η αιτιολογημένη γνωμάτευση την οποία εξέδωσε η εν λόγω επιτροπή στις 17 Αυγούστου 2000, κατόπιν αιτήσεως του tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, διαπιστώνει απλώς ότι η ασθενής μπορούσε να τύχει περιθάλψεως στη Γαλλία και ότι η μετάβαση της στο εξωτερικό θα ήταν απρόσφορη, καθόσον η θεραπεία απαιτεί την υποβολή της σε μακροχρόνια και τακτική αγωγή. Υπό το φως των στοιχείων αυτών, ανακύπτει το ερώτημα κατά πόσον οι εθνικές αρχές έλαβαν πράγματι υπόψη τις συγκεκριμένες περιστάσεις της περιπτώσεως της P. Inizan και, ιδίως, το ιστορικό της.

44.

Τέλος, ένα σύστημα προηγουμένης διοικητικής εγκρίσεως ουδέποτε νομιμοποιεί μια κατά το δοκούν συμπεριφορά των εθνικών αρχών, καθόσον μια τέτοια συμπεριφορά είναι ικανή να στερήσει από τις κοινοτικές διατάξεις, ειδικότερα εκείνες που αφορούν θεμελιώδη ελευθερία, την πρακτική αποτελεσματικότητά τους ( 31 ). Επομένως, για να δικαιολογείται πρέπει να εδράζεται σε αντικειμενικά κριτήρια, μη εισάγοντα διακρίσεις και εκ των προτέρων γνωστά, κατά τρόπον ώστε να ελέγχεται η άσκηση της εξουσίας εκτιμήσεως των εθνικών αρχών, προκειμένου να αποφεύγεται οιαδήποτε αυθαιρεσία ( 32 ). Επιπλέον, πρέπει να προβλέπεται μια διαδικασία ευχερώς προσιτή και ικανή να διασφαλίζει στους ενδιαφερομένους ότι οι αιτήσεις τους θα εξετάζονται εντός εύλογης προθεσμίας και με αντικειμενικότητα και αμεροληψία, ενώ η τυχόν άρνηση εγκρίσεως τους πρέπει να μπορεί να αμφισβητηθεί μέσω ένδικης προσφυγής ( 33 ).

45.

Κατά συνέπεια, θα πρέπει να παρασχεθούν στο εθνικό δικαστήριο ορισμένα στοιχεία χρήσιμα για την επίλυση της διαφοράς που του έχει υποβληθεί:

46.

Κατόπιν των ανωτέρω σκέψεων, προτείνω στο Δικαστήριο να απαντήσει ως εξής στα προδικαστικά ερωτήματα που υπέβαλε το tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre: