–

von TS, UT und VU, vertreten durch T. Haşotti, avocat,

–

der Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, vertreten durch V. Ciurchea als Bevollmächtigter,

–

der Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, vertreten durch I. Constantin, M. Ciobanu und M. Lipici als Bevollmächtigte,

–

der rumänischen Regierung, zunächst vertreten durch E. Gane, R. I. Haţieganu, A. Rotăreanu und C.‑R. Canţăr, dann durch E. Gane, R. I. Haţieganu und A. Rotăreanu als Bevollmächtigte,

–

der polnischen Regierung, vertreten durch B. Majczyna als Bevollmächtigten,

–

der Europäischen Kommission, vertreten durch D. Martin, C. Gheorghiu und A. Szmytkowska als Bevollmächtigte,

1

Das Vorabentscheidungsersuchen betrifft die Auslegung von Art. 56 AEUV und Art. 20 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (ABl. 2004, L 166, S. 1, berichtigt im ABl. 2004, L 200, S. 1) in der durch die Verordnung (EG) Nr. 988/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 (ABl. 2009, L 284, S. 43) geänderten Fassung (im Folgenden: Verordnung Nr. 883/2004).

2

Es ergeht im Rahmen eines Rechtsstreits zwischen TS, UT und VU, Erben von ZY, auf der einen Seite und der Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (Nationale Krankenkasse, Rumänien) sowie der Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (Krankenkasse Constanţa, Rumänien) auf der anderen Seite wegen der Weigerung der Letzteren, ihnen sämtliche Kosten der medizinischen Behandlung, die ZY in Österreich erhalten hat, zu erstatten.

3

Art. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 bestimmt:

„Für die Zwecke dieser Verordnung bezeichnet der Ausdruck:

…

…

va) ‚Sachleistungen‘

…“

4

In Art. 3 Abs. 1 der Verordnung heißt es:

„Diese Verordnung gilt für alle Rechtsvorschriften, die folgende Zweige der sozialen Sicherheit betreffen:

…“

5

Art. 20 („Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen“) Abs. 1 und 2 der Verordnung bestimmt:

„(1)   Sofern in dieser Verordnung nichts anderes bestimmt ist, muss ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen.

(2)   Ein Versicherter, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, erhält Sachleistungen, die vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht werden, als ob er nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre. Die Genehmigung wird erteilt, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann.“

6

Art. 26 („Geplante Behandlungen“) Abs. 4 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung Nr. 883/2004 (ABl. 2009, L 284, S. 1) bestimmt:

„Der zuständige Träger behält das Recht, den Versicherten jederzeit im Verlauf des Genehmigungsverfahrens von einem Arzt seiner Wahl im Aufenthalts- oder Wohnmitgliedstaat untersuchen [zu] lassen.“

7

Der Erlass Nr. 592/2008 des Präsidenten der nationalen Krankenkasse vom 26. August 2008 (Monitorul Oficial al României, Teil I, Nr. 648 vom 11. September 2008) legt die Modalitäten für die Verwendung der Formblätter im Rahmen des rumänischen Krankenversicherungssystems fest, die gemäß der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, in der geänderten und aktualisierten Fassung der Verordnung (EG) Nr. 118/97 des Rates vom 2. Dezember 1996 (ABl. 1997, L 28, S. 1) sowie gemäß der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung Nr. 1408/71 (ABl. 1972, L 74, S. 1) ausgestellt werden. Diese Verwendungsmodalitäten sind im Anhang des Erlasses aufgeführt.

8

Art. 40 Abs. 1 Buchst. b und Abs. 3 dieses Anhangs bestimmt:

„(1)   Das Formblatt E 112 richtet sich an

…

…

(3)   Der zuständige Träger darf die Ausstellung des Formblatts E 112 in dem in Abs. 1 Buchst. b vorgesehenen Fall nicht verweigern, wenn die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehört, die aufgrund von Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats gewährt werden, in dessen Gebiet die betreffende Person wohnt, die diese Behandlung in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit in dem Mitgliedstaat, in dem sie ihren Wohnsitz hat, nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der für diese Behandlung normalerweise erforderlich ist.“

9

In Art. 45 Abs. 1 Buchst. b und Abs. 4 des Anhangs heißt es:

„(1)   In dem in Art. 40 Abs. 1 Buchst. b vorgesehenen Fall[, der Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige betrifft, die vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten haben, sich in einen anderen Mitgliedstaat als dem, in dem sie ihren Wohnsitz haben, zu begeben, um eine medizinische Behandlung zu erhalten,] sind dem Antrag [auf Ausstellung des Formblatts E 112] folgende Unterlagen beizufügen:

…

…

(4)   Der Arztbericht ist von einem Arzt eines Universitäts- oder gegebenenfalls eines Bezirkskrankenhauses zu erstellen, das mit der rumänischen Krankenkasse vertraglich verbunden ist.“

10

Art. 46 des Anhangs des Erlasses Nr. 592/2008 lautet:

„(1)   Das Formblatt E 112 ist vor der Ausreise des Begünstigten auszustellen.

(2)   Das Formblatt kann auch nach der Ausreise des Begünstigten ausgestellt werden, wenn es aus Gründen höherer Gewalt nicht vorher ausgestellt werden konnte. Das Formblatt wird nur ausgestellt, wenn der Gegenwert der medizinischen Leistungen nicht ausbezahlt wurde. Vom Zeitpunkt der Zahlung an entfaltet das Formblatt hinsichtlich des Antragsgegenstands keine Rechtswirkung mehr.

(3)   In den Fällen nach Abs. 2 fertigt die Krankenkasse eine Stellungnahme, in der sie die Situation höherer Gewalt darlegt und begründet; dieses Dokument bildet die Grundlage für die Ausstellung des Formblatts E 112.

(4)   Bei der Fertigung der Stellungnahme nach Abs. 3 sind die außergewöhnlichen, absolut unvorhersehbaren und unvermeidbaren, auf äußeren Ursachen beruhenden Umstände, einschließlich der medizinischen, anzugeben, die die Situation höherer Gewalt herbeigeführt haben.“

11

Der Erlass Nr. 729/2009 des Präsidenten der Nationalen Krankenkasse vom 17. Juli 2009 (Monitorul Oficial al României, Teil I, Nr. 545, vom 5. August 2009) legt die Modalitäten für die Rückzahlung und Erstattung von Kosten fest, die auf medizinischen Leistungen beruhen, die aufgrund von internationalen Übereinkommen mit Vorschriften zum Gesundheitswesen erbracht werden, denen Rumänien beigetreten ist.

12

Art. 8 Abs. 1, 2 und 6 des Anhangs des Erlasses bestimmt:

„(1)   Begibt sich ein im rumänischen Krankenversicherungssystem Versicherter ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse, bei der er als Versicherter geführt wird, in einen Mitgliedstaat der Europäischen Union, um sich dort medizinisch behandeln zu lassen, so hat er die Kosten der erbrachten medizinischen Leistungen zu tragen.

(2)   Auf schriftlichen und mit Nachweisen versehenen Antrag des Versicherten, eines Familienmitglieds … oder einer für diese handelnden Person erstattet die Krankenkasse die Kosten der ihm nach Abs. 1 gewährten und von ihm bezahlten medizinischen Leistungen nach den in Abs. 5 vorgesehenen Tarifen.

…

(6)   Die Erstattung nach Abs. [2] kann nur erfolgen, wenn die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union erbrachte und vom Versicherten bezahlte medizinische Leistung Teil des Pakets von Grundleistungen des rumänischen Sozialversicherungssystems ist.“

13

Am 28. März 2013 wurde bei ZY, der in Rumänien wohnte und im nationalen öffentlichen Krankenversicherungssystem versichert war, in einem Krankenhaus in Rumänien Zungenkrebs diagnostiziert. Sein behandelnder Arzt verordnete ihm eine chirurgische Notfallbehandlung, die darin bestand, zwei Drittel seiner Zunge zu entfernen.

14

Im April 2013 begab sich ZY nach Wien (Österreich), um bei einer Privatklinik eine medizinische Zweitmeinung einzuholen. Die Diagnose wurde bestätigt, ein chirurgischer Eingriff wurde aber angesichts des fortgeschrittenen Stadiums des Tumors als nicht angemessen erachtet. Es wurde eine Behandlung empfohlen, die aus Strahlen‑, Chemo- und Immuntherapie bestand und mit einem Krankenhausaufenthalt verbunden war. Diese Behandlung wurde als ebenso wirksam wie ein chirurgischer Eingriff angesehen und wies den Vorteil auf, keine Behinderung zu verursachen.

15

ZY wandte sich an den zuständigen Träger, um das Formblatt E 112 zur Erstattung der Kosten durch diesen Träger für die medizinische Behandlung zu erhalten, der er sich in der österreichischen Klinik, die ihm diese Behandlung empfohlen hatte, unterziehen wollte. Bei diesem Gespräch wurde ihm mitgeteilt, dass ihm, wenn er sich nach Österreich begebe, ohne eine vorherige Genehmigung erhalten zu haben, die Kosten der dort vorgenommenen Behandlung nicht in voller Höhe gemäß der Verordnung Nr. 883/2004, sondern nach den rumänischen Tarifen gemäß Art. 8 des Anhangs des Erlasses Nr. 729/2009 erstattet würden. Nach der geltenden nationalen Regelung sei dieses Formblatt nur in Verbindung mit der Behandlungsempfehlung eines vom zuständigen Träger benannten Arztes zu erhalten. Der Träger forderte ZY auf, ein medizinisches Gutachten vorzulegen, das bestätige, dass er nicht in Rumänien behandelt werden könne.

16

Nachdem ZY zwischen April 2013 und April 2014 in zwei österreichischen Kliniken medizinische Behandlungen in Form von Strahlen‑, Chemo- und Immuntherapie, erhalten hatte, ohne ein solches Gutachten vorgelegt zu haben, beantragte er im September 2013 und im Juni 2014 beim zuständigen Träger die Erstattung der dafür entstandenen Kosten.

17

Am 14. November 2016 erstattete der Träger den Erben von ZY nach dessen Tod einen Betrag von insgesamt 38370,70 rumänischen Lei (RON) (ca. 8240 Euro), was den Kosten der Untersuchungen und der medizinischen Behandlungen entsprach, die ZY in Österreich erhalten hatte. Dieser Betrag war gemäß Art. 8 des Anhangs des Erlasses Nr. 729/2009 anhand der Tarife berechnet worden, die im Rahmen des rumänischen staatlichen Krankenversicherungssystems angewandt werden.

18

Die Erben von ZY erhoben beim Tribunalul Constanța (Landgericht Constanța, Rumänien) Klage auf Erstattung der gesamten Kosten gemäß der Verordnung Nr. 883/2004 für die medizinische Behandlung, die ZY in Österreich erhalten hatte.

19

Mit Urteil vom 24. Oktober 2018 wies dieses Gericht die Klage mit der Begründung ab, dass die Kosten der medizinischen Behandlung, die ZY in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnmitgliedstaat erhalten habe, mangels eines Antrags auf vorherige Genehmigung nach dieser Verordnung nicht erstattungsfähig seien.

20

Das vorlegende Gericht, das mit einem Rechtsmittel dieser Erben gegen das Urteil befasst ist, führt aus, dass es für die Entscheidung über dieses Rechtsmittel festzustellen habe, ob ZY, obwohl er die beim zuständigen Träger nach Art. 20 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 beantragte vorherige Genehmigung nicht erhalten habe, von diesem Träger eine Erstattung der in Österreich angefallenen Behandlungskosten in Höhe des Betrags erhalten könne, den der Träger übernommen hätte, wenn er eine vorherige Genehmigung nach Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung erhalten hätte.

21

Vorliegend sei die Voraussetzung, dass der Versicherte dringend medizinisch behandelt werden müsse, erfüllt, wie sich aus dem im ersten Rechtszug vorgelegten gerichtsmedizinischen Gutachten ergebe. Um feststellen zu können, ob die Voraussetzung erfüllt sei, dass die Möglichkeit bestanden habe, die vom Versicherten gewählte medizinische Behandlung in Rumänien innerhalb einer, in Anbetracht seines Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs seiner Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums zu erbringen, müsse das vorlegende Gericht hingegen zunächst prüfen, ob es auf außergewöhnliche Umstände im Sinne des Urteils vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), zurückzuführen sei, dass dem Versicherten keine vorherige Genehmigung für die Behandlung in Österreich erteilt worden sei. Diese Problemstellung liege den Vorlagefragen zugrunde.

22

Insoweit sei zum einen davon auszugehen, dass ZY u. a. aufgrund seines Rechts auf Achtung des Privatlebens und auf körperliche Unversehrtheit berechtigt gewesen sei, die in Österreich verordnete Behandlung zu wählen, und zum anderen, dass er nach der geltenden nationalen Regelung weder eine vorherige Genehmigung für diese Behandlung noch eine vollständige Übernahme von deren Kosten in Rumänien habe erlangen können, da die Behandlung nicht von einem behandelnden Arzt, der zum öffentlichen Krankenversicherungssystem des zuständigen Mitgliedstaats gehöre, sondern im Rahmen eines medizinischen Zweitgutachtens von einem Arzt aus einem anderen Mitgliedstaat unter Berücksichtigung der vom ersten Arzt gestellten Diagnose verordnet worden sei. ZY habe sich daher in einen anderen als den zuständigen Mitgliedstaat begeben, weil ihm die fragliche Behandlung nur in diesem anderen Mitgliedstaat verordnet worden sei und er sie unter diesen Umständen nicht im zuständigen Mitgliedstaat habe erhalten können, obwohl sie zu den Leistungen gehöre, die in dessen Rechtsvorschriften vorgesehen seien.

23

Art. 45 Abs. 4 des Anhangs des Erlasses Nr. 592/2008 verleihe dem Versicherten keinen Anspruch darauf, dass der behandelnde Arzt tatsächlich erneut die ursprünglich verordnete Behandlung anhand eines medizinischen Zweitgutachtens, das in einem anderen Mitgliedstaat als Rumänien ausgestellt worden sei, überprüfe. Jedoch sei ZY, da die ihm in Österreich empfohlene Behandlung den Vorteil gehabt habe, nicht zu einer Behinderung zu führen, aufgrund des Grundsatzes der Willensautonomie als Teil des Rechts auf Achtung des Privatlebens, das in Art. 8 der am 4. November 1950 in Rom unterzeichneten Europäischen Konvention zum Schutz der Menschenrechte und Grundfreiheiten und in Art. 7 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union verankert sei, sowie als Teil des in Art. 3 der Charta garantierten Rechts auf körperliche Unversehrtheit berechtigt gewesen, diese Behandlung zu wählen.

24

Dass ZY nicht zu seinem behandelnden Arzt in Rumänien zurückgekehrt sei, um ihm die abweichende Meinung der österreichischen Ärzte mitzuteilen und zu versuchen, ihn von ihrer Richtigkeit zu überzeugen, scheine nicht ausschlaggebend zu sein, da die nationale Regelung kein Verfahren zur Prüfung eines in einem anderen Mitgliedstaat als Rumänien ausgestellten medizinischen Zweitgutachtens vorsehe, das dem Versicherten wirksam das Recht garantieren würde, dass sein behandelnder Arzt seine ursprüngliche Empfehlung im Hinblick auf ihre mögliche Änderung überprüfe.

25

Infolgedessen äußert das vorlegende Gericht Zweifel, ob die Bestimmungen der nationalen Regelung, die auf die bei ihm anhängige Rechtssache anwendbar sind, mit Art. 56 AEUV und der Verordnung Nr. 883/2004 vereinbar sind. Insbesondere sei zu klären, ob aufgrund dieser Bestimmungen davon auszugehen sei, dass ein Versicherter, der nur über ein medizinisches Gutachten verfüge, das von einem Arzt in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnmitgliedstaat ausgestellt worden sei und eine andere als die ursprünglich empfohlene Behandlung verordne, aus objektiven Gründen, die den in Rn. 45 des Urteils vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), genannten entsprächen, daran gehindert gewesen sei, eine Genehmigung für die Erstattung der Kosten der in diesem anderen Mitgliedstaat erbrachten medizinischen Leistungen zu erhalten.

26

Unter diesen Umständen hat die Curtea de Apel Constanţa (Berufungsgericht Constanţa, Rumänien) das Verfahren ausgesetzt und dem Gerichtshof folgende Fragen zur Vorabentscheidung vorgelegt:

27

Mit seinen Fragen, die zusammen zu prüfen sind, möchte das vorlegende Gericht wissen, ob Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 in Verbindung mit Art. 56 AEUV dahin auszulegen ist, dass ein Versicherter, der in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnmitgliedstaat eine Behandlung erhalten hat, die zu den in den Rechtsvorschriften seines Wohnmitgliedstaats vorgesehenen Leistungen gehört, Anspruch auf vollständige Erstattung der Kosten dieser Behandlung unter den in der Verordnung vorgesehenen Voraussetzungen hat, wenn er deswegen keine Genehmigung des zuständigen Trägers gemäß Art. 20 Abs. 1 der Verordnung einholen konnte, weil der Arzt des Krankenversicherungssystems seines Wohnmitgliedstaats zwar die Diagnose und die Notwendigkeit einer dringenden Behandlung bestätigt, ihm aber eine andere Behandlung als diejenige verordnet hatte, die der Versicherte gemäß einem von einem Arzt eines anderen Mitgliedstaats ausgestellten medizinischen Zweitgutachten gewählt hat und die im Gegensatz zur ersten verordneten Behandlung nicht zu einer Behinderung führte.

28

Vorab ist darauf hinzuweisen, dass eine Situation wie die des Ausgangsverfahrens nur dann in den Geltungsbereich der Verordnung Nr. 883/2004 fällt, wenn die medizinische Versorgung nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats über die soziale Sicherheit in diesem Mitgliedstaat erbracht worden sein muss, was das vorlegende Gericht zu prüfen hat (vgl. in diesem Sinne Urteil vom 23. September 2020, Vas Megyei Kormányhivatal [Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung], C‑777/18, EU:C:2020:745, Rn. 36 und 37).

29

Nach Art. 20 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 muss, sofern in der Verordnung nichts anderes bestimmt ist, ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat als seinen Wohnmitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen.

30

Nach Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung ist diese Genehmigung von dem zuständigen Träger zu erteilen, wenn die zwei darin genannten Voraussetzungen erfüllt sind (vgl. in diesem Sinne Urteil vom 23. September 2020, Vas Megyei Kormányhivatal [Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung], C‑777/18, EU:C:2020:745, Rn. 42 und die dort angeführte Rechtsprechung).

31

Um die erste Voraussetzung zu erfüllen, muss die betreffende Behandlung Teil der Leistungen sein, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats des Versicherten vorgesehen sind. Um die zweite Voraussetzung zu erfüllen, ist es erforderlich, dass dem Versicherten diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht seines derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs seiner Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann.

32

Die Anwendbarkeit von Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 auf die vorliegende Situation schließt nach der Rechtsprechung des Gerichtshofs nicht aus, dass auf diese Situation auch die Bestimmungen über die Dienstleistungsfreiheit und im vorliegenden Fall Art. 56 AEUV anwendbar sein können (Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 38), so dass Art. 20 im Licht von Art. 56 AEUV und der dazu ergangenen Rechtsprechung des Gerichtshofs auszulegen ist.

33

Nach dieser Rechtsprechung umfasst der freie Dienstleistungsverkehr nicht nur die Freiheit des Leistungserbringers, Leistungsempfängern, die in einem anderen Mitgliedstaat als dem ansässig sind, in dessen Gebiet er seinen Sitz hat, Dienstleistungen zu erbringen, sondern auch die Freiheit, als Leistungsempfänger von einem Leistungserbringer mit Sitz in einem anderen Mitgliedstaat angebotene Dienstleistungen zu empfangen oder in Anspruch zu nehmen, ohne durch Beschränkungen beeinträchtigt zu werden (vgl. u. a. Urteil vom 15. Juni 2010, Kommission/Spanien, C‑211/08, EU:C:2010:340, Rn. 49).

34

Eine gegen Entgelt erbrachte medizinische Leistung, einschließlich einer im Krankenhaus erbrachten Behandlung, verliert nicht deshalb ihren Charakter als Dienstleistung im Sinne von Art. 56 AEUV, weil der Patient, nachdem er den Dienstleistungserbringer, der in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnmitgliedstaat ansässig ist, für die erhaltene Behandlung bezahlt hat, die Übernahme der Kosten dieser Behandlung durch einen nationalen Gesundheitsdienst beantragt (vgl. in diesem Sinne Urteil vom 16. Mai 2006, Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, Rn. 86 und 89).

35

Der Gerichtshof hat auch entschieden, dass schon das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung für die Kostenübernahme durch den zuständigen Träger gemäß der im Mitgliedstaat des Trägers geltenden Deckungsregelung für in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Behandlungen sowohl für die Patienten als auch für die Leistungserbringer eine Beschränkung des in Art. 56 AEUV verankerten freien Dienstleistungsverkehrs darstellt, da ein solches Erfordernis die Patienten davon abschreckt oder sogar daran hindert, sich an in einem anderen Mitgliedstaat als ihrem Wohnmitgliedstaat ansässige Erbringer medizinischer Leistungen zu wenden, um die betreffenden Behandlungen zu erhalten (vgl. in diesem Sinne Urteil vom 23. September 2020, Vas Megyei Kormányhivatal [Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung], C‑777/18, EU:C:2020:745, Rn. 58 und die dort angeführte Rechtsprechung).

36

Zwar verbietet es Art. 56 AEUV grundsätzlich nicht, das Recht eines Patienten, eine Krankenhausbehandlung oder eine medizinische Behandlung zu erhalten, die mit dem Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Ausrüstung in einem anderen Mitgliedstaat zulasten des Systems des Versicherungsmitgliedstaats verbunden ist, von einer vorherigen Genehmigung abhängig zu machen. Die Voraussetzungen für die Erteilung einer derartigen Genehmigung müssen jedoch im Hinblick auf zwingende Gründe des Allgemeininteresses gerechtfertigt sein, wie diejenigen, eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit zu vermeiden, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten sowie eine Planung zu ermöglichen, mit der bezweckt wird, zum einen im betreffenden Mitgliedstaat einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Krankenhausversorgung sicherzustellen und zum anderen die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden. Dabei dürfen die Voraussetzungen nicht über das hierzu objektiv Erforderliche hinausgehen, und das gleiche Ergebnis darf nicht durch weniger einschneidende Regelungen erreichbar sein. Ferner muss ein solches System auf objektiven, nicht diskriminierenden und im Voraus bekannten Kriterien beruhen, so dass dem Ermessen der nationalen Behörden Grenzen gesetzt werden, die seine missbräuchliche Ausübung verhindern (vgl. in diesem Sinne Urteile vom 5. Oktober 2010, Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 41 bis 44, und vom 23. September 2020, Vas Megyei Kormányhivatal [Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung], C‑777/18, EU:C:2020:745, Rn. 59, 61 und 62).

37

Der Gerichtshof hat bereits zwei Fallkonstellationen aufgezeigt, in denen der Versicherte selbst dann, wenn vor Beginn der geplanten Behandlung im Aufenthaltsmitgliedstaat keine Genehmigung vorlag, einen unmittelbaren Erstattungsanspruch gegen den zuständigen Träger hat, und zwar in Höhe dessen, was dieser Träger normalerweise übernommen hätte, wenn der Versicherte über eine solche Genehmigung verfügt hätte (Urteil vom 23. September 2020, Vas Megyei Kormányhivatal [Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung], C‑777/18, EU:C:2020:745, Rn. 46).

38

Im ersten Fall hat der Versicherte Anspruch auf eine solche Erstattung, wenn der zuständige Träger die beantragte Genehmigung versagt hat und die Unbegründetheit dieser Versagung später entweder vom zuständigen Träger selbst oder durch gerichtliche Entscheidung festgestellt wird (Urteil vom 23. September 2020, Vas Megyei Kormányhivatal [Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung], C‑777/18, EU:C:2020:745, Rn. 47 und die dort angeführte Rechtsprechung).

39

Im zweiten Fall hat der Versicherte einen unmittelbaren Erstattungsanspruch gegen den zuständigen Träger – und zwar in Höhe dessen, was dieser Träger normalerweise übernommen hätte, wenn der Versicherte über eine entsprechende Genehmigung verfügt hätte –, wenn er aus gesundheitlichen Gründen oder wegen der Dringlichkeit einer Krankenhausbehandlung außerstande war, eine solche Genehmigung zu beantragen bzw. die Entscheidung des zuständigen Trägers über den Genehmigungsantrag abzuwarten. Insoweit hat der Gerichtshof entschieden, dass durch eine Regelung, die die Übernahme der Kosten einer ohne Genehmigung in einem anderen Mitgliedstaat erbrachten Krankenhausbehandlung in allen Fällen ausschließt, dem Versicherten die Kostenübernahme selbst für den Fall verwehrt wird, dass die Voraussetzungen hierfür im Übrigen erfüllt sind. Eine solche Regelung, die nicht mit zwingenden Gründen des Allgemeininteresses gerechtfertigt werden kann und jedenfalls nicht dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz genügt, stellt infolgedessen eine ungerechtfertigte Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs dar (Urteil vom 23. September 2020, Vas Megyei Kormányhivatal [Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung], C‑777/18, EU:C:2020:745, Rn. 48 und die dort angeführte Rechtsprechung).

40

Vorliegend macht Art. 40 Abs. 1 Buchst. b und Abs. 3 des Anhangs des Erlasses Nr. 592/2008 die Erteilung einer Genehmigung nach Art. 20 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 von der Erfüllung zweier Voraussetzungen abhängig, die im Wesentlichen denen von Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung entsprechen. Des Weiteren ist nach Art. 45 Abs. 1 Buchst. b und Abs. 4 des Anhangs dieses Erlasses ein in der öffentlichen rumänischen Krankenversicherung Versicherter verpflichtet, seinem Antrag auf Genehmigung einer angemessenen Behandlung außerhalb Rumäniens einen Arztbericht über die Diagnose und die durchzuführende Behandlung beizufügen, der von einem Arzt eines Universitäts- oder gegebenenfalls eines Bezirkskrankenhauses zu erstellen ist, das mit der rumänischen Krankenkasse vertraglich verbunden ist.

41

Hierzu ist erstens festzustellen, dass Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung Nr. 883/2004 zwar kein ausdrückliches Erfordernis der Vorlage eines Arztberichts enthält, dass aber, wie die Beklagten des Ausgangsverfahrens, die rumänische und die polnische Regierung sowie die Europäische Kommission in ihren beim Gerichtshof eingereichten schriftlichen Erklärungen und in ihren Antworten auf die schriftlichen Fragen des Gerichtshofs ausgeführt haben, eine Beantwortung der Frage, ob die in der vorstehenden Randnummer genannten Voraussetzungen erfüllt sind, voraussetzt, dass zum einen der Gesundheitszustand des Versicherten und der voraussichtliche Verlauf seiner Krankheit sowie die seinem Zustand angemessenen medizinischen Behandlungen und zum anderen die Verfügbarkeit dieser Behandlungen im System der sozialen Sicherheit des Wohnmitgliedstaats des Versicherten und die Zeiträume, innerhalb deren sie in diesem Mitgliedstaat erbracht werden können, beurteilt werden.

42

Dabei setzt die Beurteilung der letzten beiden Gesichtspunkte zwar normalerweise Kenntnisse voraus, über die nur ein dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Wohnmitgliedstaats des Versicherten angehörender Arzt oder anderer Angehöriger eines Gesundheitsberufs verfügt, doch gilt dies nicht für die Beurteilung der ersten beiden Gesichtspunkte, die die Diagnose des Gesundheitszustands und die diesem angemessenen medizinischen Behandlungen betreffen.

43

Diese Feststellung wird durch Art. 26 der Verordnung Nr. 987/2009 bestätigt, der die Anwendungsmodalitäten von Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 festlegt und in Abs. 4 bestimmt, dass der zuständige Träger das Recht behält, den Versicherten jederzeit im Verlauf des Genehmigungsverfahrens von einem Arzt seiner Wahl im Aufenthalts- oder Wohnmitgliedstaat untersuchen zu lassen. Diese Bestimmung beschränkt die Wahl des zuständigen Trägers somit nicht auf Ärzte, die dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Wohnmitgliedstaats des Versicherten angehören.

44

Daraus folgt, dass Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 in Verbindung mit Art. 26 Abs. 4 der Verordnung Nr. 987/2009 nicht erfordert, dass das medizinische Gutachten, mit dem ein Antrag auf vorherige Genehmigung einer in einem anderen Mitgliedstaat als dem Wohnmitgliedstaat des Versicherten erbrachten Behandlung gestützt wird, von einem Arzt ausgestellt wird, der dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Wohnmitgliedstaats des Versicherten angehört, und es auch nicht verbietet, dass im Lauf des Genehmigungsverfahrens ein medizinisches Zweitgutachten berücksichtigt wird, das von einem Arzt ausgestellt wurde, der in dem Mitgliedstaat praktiziert, in den sich der Versicherte begeben möchte, um sich der Behandlung zu unterziehen.

45

Daher stellt eine nationale Regelung, nach der dem Antrag auf Genehmigung einer Behandlung außerhalb des Wohnmitgliedstaats ein Arztbericht über die Diagnose und die durchzuführende Behandlung beizufügen ist, der von einem Arzt ausgestellt wurde, der dem nationalen öffentlichen Krankenversicherungssystem angehört, eine Voraussetzung auf, die über die in Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 vorgesehenen Voraussetzungen hinausgeht.

46

Darüber hinaus ist eine solche Voraussetzung geeignet, einem Versicherten, der nur über ein Gutachten verfügt, das in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnmitgliedstaat ausgestellt wurde und eine alternative Behandlung verordnet, die Möglichkeit zu nehmen, eine vorherige Genehmigung für die Übernahme der Kosten dieser Behandlung durch den zuständigen Träger zu erhalten. Wie das vorlegende Gericht ausgeführt hat, gewährleistet ein solches Genehmigungsverfahren nämlich nicht, dass das betreffende Gutachten tatsächlich berücksichtigt wird und der zuständige Träger infolgedessen feststellen kann, ob die in Rn. 30 des vorliegenden Urteils genannten Voraussetzungen gemäß Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung Nr. 883/2004 erfüllt sind.

47

Zweitens ist darauf hinzuweisen, dass das Erfordernis, von dem eine nationale Rechtsvorschrift wie Art. 45 Abs. 1 Buchst. b und Abs. 4 des Anhangs des Erlasses Nr. 592/2008 die Erteilung einer Genehmigung nach Art. 20 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 abhängig macht, verglichen mit dem Erfordernis einer vorherigen Genehmigung, das nach der in Rn. 35 des vorliegenden Urteils angeführten Rechtsprechung schon an sich eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs begründet, einen zusätzlichen abschreckenden Faktor im Hinblick auf die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen darstellt.

48

Eine Regelung wie die im Ausgangsverfahren fragliche hindert zwar im öffentlichen Krankenversicherungssystem Versicherte nicht unmittelbar daran, sich an einen Erbringer medizinischer Dienstleistungen zu wenden, der in einem anderen Mitgliedstaat niedergelassen ist. Gleichwohl hat es offenkundig eine abschreckende Wirkung auf die Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen, wenn es keine Garantie dafür gibt, dass ein von einem solchen Dienstleister ausgestelltes medizinisches Zweitgutachten, in dem eine alternative Behandlung empfohlen wird, im Lauf des Genehmigungsverfahrens tatsächlich berücksichtigt wird, und – damit verbunden – die Aussicht auf finanzielle Einbußen besteht, falls infolge einer ablehnenden Entscheidung die medizinischen Kosten dieser alternativen Behandlung vom nationalen Gesundheitssystem nicht übernommen werden (vgl. entsprechend Urteil vom 27. Oktober 2011, Kommission/Portugal, C‑255/09, EU:C:2011:695, Rn. 62 und die dort angeführte Rechtsprechung).

49

Vorliegend trägt die rumänische Regierung zur Rechtfertigung der Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs, die sich aus dem Erfordernis ergibt, einen Arztbericht vorzulegen, der von einem Arzt ausgestellt wurde, der dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Wohnmitgliedstaats des Versicherten angehört, zum einen vor, dass dieses Erfordernis ermöglichen solle, die Einhaltung der Voraussetzungen gemäß Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung Nr. 883/2004 sicherzustellen.

50

Wie sich jedoch aus Rn. 44 des vorliegenden Urteils ergibt, hindert weder diese Bestimmung noch Art. 26 Abs. 4 der Verordnung Nr. 987/2009 den zuständigen Träger daran, im Rahmen des Genehmigungsverfahrens ein medizinisches Zweitgutachten zu berücksichtigen, das von einem Arzt ausgestellt wurde, der in einem anderen Mitgliedstaat als dem Wohnmitgliedstaat des Versicherten praktiziert.

51

Zum anderen beruft sich die rumänische Regierung auf die Notwendigkeit, das finanzielle Gleichgewicht des nationalen Gesundheitssystems und eine Kostenkontrolle zu gewährleisten sowie jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen so weit wie möglich zu vermeiden. Doch selbst unter der Annahme, dass das in Art. 45 Abs. 1 Buchst. b und Abs. 4 des Anhangs des Erlasses Nr. 592/2008 vorgesehene Erfordernis im Kontext von Behandlungen innerhalb und außerhalb von Krankenhäusern, die eine teure materielle Ausstattung erfordern, geeignet sein kann, diese im Allgemeininteresse liegenden Ziele zu gewährleisten, ist es jedenfalls nicht mit dem in Rn. 36 des vorliegenden Urteils genannten Grundsatz der Verhältnismäßigkeit vereinbar.

52

Das geltend gemachte Ziel kann nämlich durch die Einrichtung eines Genehmigungsverfahrens erreicht werden, das sicherstellt, dass für die Zwecke der Erstellung eines Arztberichts, der die Diagnose und die empfohlene Behandlung für den Versicherten enthält und von einem Arzt ausgestellt wurde, der im öffentlichen Krankenversicherungssystem des Wohnmitgliedstaats des Versicherten praktiziert, ein medizinisches Zweitgutachten tatsächlich berücksichtigt wird, das in einem anderen Mitgliedstaat ausgestellt wurde und in dem eine alternative Behandlung, die dem Gesundheitszustand dieser Person ebenfalls angemessen ist, ohne jedoch die Nachteile der ersten Behandlung aufzuweisen, empfohlen wird.

53

Die vorstehenden Erwägungen werden nicht durch das Vorbringen der Beklagten des Ausgangsverfahrens und der rumänischen Regierung in Frage gestellt, wonach der im Ausgangsverfahren fragliche Fall von Art. 46 Abs. 2 des Anhangs des Erlasses Nr. 592/2008 erfasst sei, der es dem betroffenen Versicherten ermöglicht hätte, eine nachträgliche Genehmigung zu erhalten, deren Erteilung nicht von der Erfüllung der in Art. 45 Abs. 1 Buchst. b und Abs. 4 des Anhangs vorgesehenen Voraussetzung abhänge.

54

Selbst unter der Annahme, dass dieser Art. 46 – wonach die Erteilung der genannten Genehmigung zum einen davon abhängt, dass „[Gründe] höherer Gewalt“ infolge von „außergewöhnlichen, absolut unvorhersehbaren und unvermeidbaren, auf äußeren Ursachen beruhenden Umstände[n], einschließlich der medizinischen“, vorlagen, die in einer vom zuständigen Träger erstellten Stellungnahme auszuführen sind, und zum anderen davon, dass die Kosten für die unter diesen Umständen erhaltenen ärztlichen Leistungen nicht gezahlt worden sind – auf einen Fall wie den des Ausgangsverfahrens anwendbar ist, in dem sich der Versicherte planmäßig zu therapeutischen Zwecken in einen anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnmitgliedstaat begeben hat, würde dies nichts daran ändern, dass es eine unverhältnismäßige Beschränkung des in Art. 56 AEUV verankerten freien Dienstleistungsverkehrs darstellt, die Erteilung einer Genehmigung gemäß Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 von der Vorlage eines Arztberichts abhängig zu machen, der von einem Arzt ausgestellt wurde, der dem öffentlichen Krankenversicherungssystem des Wohnsitzstaats des Versicherten angehört, was im Übrigen in der Praxis darauf hinausläuft, dass der zuständige Träger, wie in den Rn. 45 und 46 des vorliegenden Urteils ausgeführt, daran gehindert wird, die Einhaltung der Voraussetzungen für die obligatorische Erteilung dieser Genehmigung zu überprüfen.

55

Nach alledem ist Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 in Verbindung mit Art. 56 AEUV dahin auszulegen, dass er einer nationalen Regelung entgegensteht, nach der die Erteilung einer Genehmigung für eine Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat als dem Wohnmitgliedstaat des Antragstellers von der Vorlage eines Arztberichts über die Diagnose und die durchzuführende Behandlung, der von einem Arzt ausgestellt wurde, der dem nationalen öffentlichen Krankenversicherungssystem angehört, abhängt und die nicht gewährleistet, dass der zuständige Träger ein medizinisches Zweitgutachten berücksichtigt, das in diesem anderen Mitgliedstaat ausgestellt wurde und eine alternative Behandlung verordnet.

56

Unter diesen Umständen ist drittens festzustellen, dass ein Versicherter, der infolge der Anwendung einer Regelung wie der in der vorstehenden Randnummer genannten keine Genehmigung nach Art. 20 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 erhalten konnte, der über einen Arztbericht verfügt, der in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnmitgliedstaat ausgestellt wurde und die Diagnose sowie die Notwendigkeit einer dringenden Behandlung bestätigt, die im Gegensatz zu der in seinem Wohnmitgliedstaat verordneten Behandlung nicht zu einer Behinderung führt, und der diese Behandlung in dem anderen Mitgliedstaat erhalten hat, von einer der in den Rn. 37 bis 39 des vorliegenden Urteils genannten Fallkonstellationen erfasst wird.

57

Daraus folgt vorliegend, dass, wenn, was das vorlegende Gericht zu prüfen hat, im Fall von ZY die in Rn. 30 des vorliegenden Urteils angeführten Voraussetzungen für die Erteilung einer Genehmigung gemäß Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 erfüllt waren, so dass er nur deswegen keine Genehmigung erhalten hat, weil der Arztbericht, in dem die durchgeführte Behandlung verordnet wurde, von einem Arzt eines anderen Mitgliedstaats als seines Wohnmitgliedstaats ausgestellt wurde, die Erben von ZY Anspruch auf Erstattung eines Betrags durch den zuständigen rumänischen Träger haben, der dem Betrag entspricht, der von diesem Träger normalerweise übernommen worden wäre, wenn ZY eine solche Genehmigung gehabt hätte.

58

Nach alledem ist auf die Vorlagefragen zu antworten, dass Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 in Verbindung mit Art. 56 AEUV dahin auszulegen ist, dass ein Versicherter, der in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnmitgliedstaat eine Behandlung erhalten hat, die zu den in den Rechtsvorschriften seines Wohnmitgliedstaats vorgesehenen Leistungen gehört, Anspruch auf vollständige Erstattung der Kosten dieser Behandlung unter den in der Verordnung vorgesehenen Voraussetzungen hat, wenn er deswegen keine Genehmigung des zuständigen Trägers gemäß Art. 20 Abs. 1 der Verordnung einholen konnte, weil der Arzt des Krankenversicherungssystems seines Wohnmitgliedstaats zwar die Diagnose und die Notwendigkeit einer dringenden Behandlung bestätigt, ihm aber eine andere Behandlung als diejenige verordnet hatte, die der Versicherte gemäß einem von einem Arzt eines anderen Mitgliedstaats ausgestellten medizinischen Zweitgutachten gewählt hat und die im Gegensatz zur ersten verordneten Behandlung nicht zu einer Behinderung führte.

59

Für die Parteien des Ausgangsverfahrens ist das Verfahren ein Zwischenstreit in dem bei dem vorlegenden Gericht anhängigen Rechtsstreit; die Kostenentscheidung ist daher Sache dieses Gerichts. Die Auslagen anderer Beteiligter für die Abgabe von Erklärungen vor dem Gerichtshof sind nicht erstattungsfähig.

Aus diesen Gründen hat der Gerichtshof (Vierte Kammer) für Recht erkannt:

Art. 20 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in der durch die Verordnung (EG) Nr. 988/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 geänderten Fassung in Verbindung mit Art. 56 AEUV ist dahin auszulegen, dass ein Versicherter, der in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnmitgliedstaat eine Behandlung erhalten hat, die zu den in den Rechtsvorschriften seines Wohnmitgliedstaats vorgesehenen Leistungen gehört, Anspruch auf vollständige Erstattung der Kosten dieser Behandlung unter den in der Verordnung vorgesehenen Voraussetzungen hat, wenn er deswegen keine solche Genehmigung des zuständigen Trägers gemäß Art. 20 Abs. 1 der Verordnung einholen konnte, weil der Arzt des Krankenversicherungssystems seines Wohnmitgliedstaats zwar die Diagnose und die Notwendigkeit einer dringenden Behandlung bestätigt, ihm aber eine andere Behandlung als diejenige verordnet hatte, die der Versicherte gemäß einem von einem Arzt eines anderen Mitgliedstaats ausgestellten medizinischen Zweitgutachten gewählt hat und die im Gegensatz zur ersten verordneten Behandlung nicht zu einer Behinderung führte.