1. 

Med den foreliggende præjudicielle forelæggelse ønsker Sozialgericht Dortmund (Tyskland) oplyst, om Rådets direktiv 2000/78/EF af 27. november 2000 om generelle rammebestemmelser om ligebehandling med hensyn til beskæftigelse og erhverv ( 2 ) skal fortolkes således, at det er til hinder for nationale retsforskrifter, i henhold til hvilke en overenskomsttilsluttet tandlæges godkendelse ophører ved udløbet af det kvartal, hvor den pågældende tandlæge fylder 68 år.

2. 

Det, som særligt kendetegner denne sag, er, at den forelæggende ret i sine spørgsmål udelukkende ser berettigelsen af nævnte retsforskrifter i forhold til formålet om at beskytte lovpligtigt sygeforsikrede patienters sundhed under aspektet opretholdelse af en sygeforsikring af god kvalitet på grund af antagelsen om en nedgang i ydeevnen for overenskomsttilsluttede tandlæger, der er fyldt 68 år.

3. 

I dette forslag til afgørelse skal jeg forklare, hvorfor undersøgelsen af nævnte retsforskrifter efter min opfattelse ikke kan begrænses til aspektet vedrørende formålet om at beskytte den offentlige sundhed. Jeg skal redegøre for, at henset til den generelle kontekst, som de i hovedsagen omhandlede nationale retsforskrifter indgår i, skal disses berettigelse først og fremmest vurderes på grundlag af de to hovedformål, som forfølges, nemlig dels formålet om at opretholde den økonomiske ligevægt i den lovpligtige sygeforsikring, dels formålet om at sikre de nye generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilsluttet tandlæge.

4. 

Det er på grundlag af disse to formål, at jeg mener, at artikel 2, stk. 2, litra a), og artikel 5 samt artikel 6, stk. 1, i direktiv 2000/78 skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for sådanne nationale retsforskrifter.

5.

Formålet med direktiv 2000/78 er i henhold til dets artikel 1 »med henblik på at gennemføre princippet om ligebehandling i medlemsstaterne, at fastlægge en generel ramme for bekæmpelsen af forskelsbehandling med hensyn til beskæftigelse og erhverv på grund af religion eller tro, handicap, alder eller seksuel orientering«.

6.

Direktivets artikel 2 har følgende ordlyd:

»1.   I dette direktiv betyder princippet om ligebehandling, at ingen må udsættes for nogen form for direkte eller indirekte forskelsbehandling af nogen af de i artikel 1 anførte grunde.

2.   I henhold til stk. 1

[…]

5.   Dette direktiv berører ikke foranstaltninger fastsat ved national lovgivning, som i et demokratisk samfund er nødvendige af hensyn til den offentlige sikkerhed, den offentlige orden, for at forebygge forbrydelse, for at beskytte sundheden eller for at beskytte andres rettigheder og friheder.«

7.

Artikel 3 i direktiv 2000/78 med overskriften »Anvendelsesområde« præciserer i stk. 1:

»Inden for rammerne af Fællesskabets beføjelser finder dette direktiv anvendelse både i den offentlige og den private sektor, herunder offentlige organer, på alle personer for så vidt angår

8.

Artikel 4 i direktiv 2000/78 med overskriften »Erhvervsmæssige krav« bestemmer i stk. 1:

»Uanset artikel 2, stk. 1 og 2, kan medlemsstaterne bestemme, at ulige behandling, som er baseret på en egenskab, der har forbindelse med en eller flere af de i artikel 1 anførte grunde, ikke udgør forskelsbehandling, hvis den pågældende egenskab på grund af karakteren af bestemte erhvervsaktiviteter eller den sammenhæng, hvori sådanne aktiviteter udøves, udgør et regulært og afgørende erhvervsmæssigt krav, forudsat at målet er legitimt, og at kravet står i rimeligt forhold hertil.«

9.

Artikel 6 i direktiv 2000/78 med overskriften »Berettigelse af ulige behandling på grund af alder« bestemmer i stk. 1:

»Uanset artikel 2, stk. 2, kan medlemsstaterne bestemme, at ulige behandling på grund af alder ikke udgør forskelsbehandling, hvis den er objektivt og rimeligt begrundet i et legitimt formål inden for rammerne af den nationale ret, bl.a. legitime beskæftigelses-, arbejdsmarkeds- og erhvervsuddannelsespolitiske mål, og hvis midlerne til at opfylde det pågældende formål er hensigtsmæssige og nødvendige.

Der kan bl.a. være tale om følgende former for ulige behandling:

10.

Lov om konsolidering og strukturforbedring af den lovpligtige sygeforsikring (Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung) af 21. december 1992 ( 3 ) indførte en maksimal aldersgrænse for overenskomsttilknyttet lægeligt arbejde, som siden den har været indeholdt i femte bogs § 95, stk. 7, tredje punktum, i lov om social sikring (Sozialgesetzbuch) ( 4 ).

11.

I henhold til ovennævnte bestemmelse ophører en overenskomsttilsluttet læges godkendelse ved udløbet af det kvartal, hvor den pågældende fylder 68 år regnet fra den 1. januar 1999. I henhold til SGB V’s § 72, stk. 1, andet punktum, finder denne bestemmelse tilsvarende anvendelse på tandlæger.

12.

I lovbemærkningerne til GSG 1993 er det anført:

»Udviklingen i antallet af overenskomsttilsluttede læger er en væsentlig årsag til forhøjede udgifter i den lovpligtige sygeforsikring. I betragtning af det stadigt stigende antal overenskomsttilsluttede læger er det nødvendigt at begrænse antallet af disse. Det overskydende antal overenskomstansatte læger kan ikke kun nedbringes ved at begrænse godkendelserne til last for den unge lægegeneration. Det er også nødvendigt at indføre en obligatorisk aldersgrænse for overenskomsttilsluttede læger.«

13.

I tiden herefter ophævede den tyske lovgiver de bestemmelser i SGB V, som begrænsede godkendelse baseret på behov med virkning fra den 1. januar 2007.

14.

Med lov om styrkelse af konkurrencen i den lovpligtige sygeforsikring (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung) af 26. marts 2007 ophævede den tyske lovgiver alle begrænsninger af godkendelse af overenskomsttilknyttede tandlæger fra den , navnlig fordi problemet med overskuddet af tandlæger ikke foreligger på samme måde som på området for overenskomsttilknyttede læger. Aldersgrænsen på 68 år blev imidlertid opretholdt.

15.

Direktiv 2000/78 blev gennemført ved lov om gennemførelse af EU-direktiver med henblik på virkeliggørelsen af ligebehandlingsprincippet (Gesetz zur Umsetzung europäischer Richtlinien zur Verwirklichung des Grundsatzes der Gleichbehandlung) af 14. august 2006, der trådte i kraft den . Denne lovs § 1 indeholder den almindelige ligebehandlingslov (Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz) ( 5 ). Denne har ikke ophævet eller ændret den i SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, fastsatte aldersgrænse.

16.

Domnica Petersen, der er født den 24. april 1939, og som i april 2007 fyldte 68 år, har siden den arbejdet som overenskomsttilknyttet tandlæge.

17.

Ved afgørelse af 25. april 2007 fastslog tandlægernes godkendelsesudvalg for området Westfalen-Lippe, at sagsøgerens godkendelse ville ophøre den .

18.

Domnica Petersen rejste indsigelse over for denne afgørelse og anførte bl.a., at den var i strid med direktiv 2000/78 og den tyske lov, som gennemfører direktivet. Sagsøgeren nedlagde sideløbende hermed påstand om, at sagsøgte ved foreløbige forholdsregler blev tilpligtet at godkende hende som overenskomsttilknyttet tandlæge for mindst to år endnu. Denne påstand blev imidlertid ikke taget til følge hverken i første instans eller appelinstansen.

19.

Da sagsøgerens indsigelse desuden var blevet behandlet og forkastet af Berufungsausschuss für Zahnärzte für den Bezirk Westfalen-Lippe, anlagde hun sag til prøvelse af afslaget ved Sozialgericht Dortmund.

20.

Den forelæggende ret har anført, at forkastelsen af Domnica Petersens indsigelse er lovlig i henhold til national ret, da den tyske lov, der gennemfører direktiv 2000/78, ikke har forrang for den lov, der fastsætter aldersgrænsen, og derfor ikke gør denne ugyldig. Aldersgrænsens forfatningsmæssighed er ligeledes blevet undersøgt af Bundesverfassungsgericht.

21.

Ved dom af 7. august 2007 fastslog Bundesverfassungsgericht, at den pågældende aldersgrænse ikke er i strid med den tyske forfatning. Aldersgrænsen er begrundet ved nødvendigheden af at beskytte de lovpligtigt sygeforsikrede i forhold til de risici, der er forbundet med ældre overenskomsttilknyttede tandlæger, hvis ydeevne ikke længere er optimal. Ifølge Bundesverfassungsgericht viser den almindelige erfaring, at risikoen for en nedgang i ydeevnen øges med alderen. Retten fandt, at inden for rammerne af den skønsmargin, som den tyske lovgiver er blevet tildelt, er den ikke begrænset til i hvert enkelt tilfælde efter det fyldte 68. år at foretage en individuel efterprøvelse for at sikre, at den overenskomsttilknyttede læge er fysisk og mentalt i stand til at arbejde. Lovgiver kan derimod på grundlag af erfaringsbaserede data udstede generelle bestemmelser. Bundesverfassungsgericht anså desuden den omstændighed, at synspunktet om beskyttelsen af de forsikredes sundhed ikke fremgår af lovbemærkningerne, for irrelevant. Retten udtalte, at en lovbestemmelses forfatningsmæssighed skal efterprøves under hensyntagen til alle synspunkter, også selv om disse ikke fremgår af lovbemærkningerne.

22.

Den forelæggende ret er imidlertid i tvivl om, hvorvidt denne analyse også gælder i forhold til direktiv 2000/78. Efter rettens opfattelse er der alvorlig tvivl om, hvorvidt SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, er forenelig med direktiv 2000/78.

23.

Efter at have påvist, at direktiv 2000/78 finder anvendelse, og at aldersgrænsen på 68 år udgør en direkte forskelsbehandling i forbindelse med alder som omhandlet i direktivets artikel 2, stk. 2, litra a), har den forelæggende ret anført, at hverken direktivets artikel 2, stk. 5, eller artikel 4, stk. 1, kan begrunde denne aldersgrænse.

24.

Ifølge artikel 2, stk. 5, i direktiv 2000/78 berører dette direktiv ikke foranstaltninger fastsat ved national lovgivning, som er nødvendige for at beskytte sundheden. Da lovgiver ikke har vedtaget aldersbegrænsningen under denne synsvinkel, er denne bestemmelse ikke relevant.

25.

I henhold til artikel 4, stk. 1, i direktiv 2000/78 kan ulige behandling på grund af alder ikke udgøre forskelsbehandling i strid med direktivet, hvis den udgør et regulært og afgørende krav for udøvelsen af det omhandlede erhverv. Der er imidlertid fire undtagelser til den pågældende aldersgrænse, som ifølge den forelæggende ret gør anvendelsen af denne bestemmelse umulig, nemlig:

26.

Den forelæggende ret har ligeledes givet udtryk for tvivl med hensyn til, om aldersgrænsen i henhold til SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, er omfattet af artikel 6, stk. 1, i direktiv 2000/78. Ifølge retten afhænger svaret på dette spørgsmål af fortolkningen af de i direktivets artikel 6, stk. 1, anvendte udtryk »legitimt formål«, »hensigtsmæssig« og »nødvendig«.

27.

Den forelæggende ret finder, at de af den tyske lovgiver forfulgte formål med indførelsen af SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, nemlig at sikre finansieringen af sygekasserne og en ligelig byrdefordeling mellem generationerne, er »legitime formål« i den forstand, hvori udtrykket er anvendt i artikel 6, stk. 1, i direktiv 2000/78. På området for overenskomsttilknyttede tandlæger er aldersgrænsen imidlertid ikke (længere) nødvendig for at opnå disse mål. Den forelæggende ret påpeger i den forbindelse, at lov om styrkelse af konkurrencen i den lovpligtige sygeforsikring af 26. marts 2007 ophævede samtlige begrænsninger for godkendelse af overenskomsttilknyttede tandlæger med virkning pr. , da den tyske lovgiver ikke længere fandt, at problemet med overskud af tandlæger forelå på samme måde som på området for overenskomsttilknyttede læger.

28.

Ifølge retten er beskyttelsen af den sygeforsikredes sundhed principielt også et »legitimt formål« i den forstand, hvori udtrykket er anvendt i direktiv 2000/78’s artikel 6, stk.1. Retten har imidlertid påpeget, at dette formål faktisk slet ingen rolle spillede for den tyske lovgiver ved indførelsen af SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum. Det er åbenbart, at man ikke ville have indført en bestemmelse, hvorefter godkendelsen ophørte på grund af en bestemt opnået alder, hvis sygekassernes økonomiske situation ikke havde været negativ, og begrænsningerne af godkendelserne, der stod i sammenhæng med denne, dermed ikke havde været nødvendige. Der er heller ikke noget, der tyder på, at den tyske lovgiver senere skulle have ladet synspunktet om beskyttelsen af de forsikredes sundhed i forbindelse med den pågældende aldersgrænse indgå ved udformningen af lovgivningen. Den forelæggende ret er derfor i tvivl om, hvorvidt beskyttelsen af de forsikredes sundhed kan være et legitimt formål i den foreliggende sag.

29.

Retten er ligeledes i tvivl om, hvorvidt den ved SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, indførte aldersgrænse er hensigtsmæssig og nødvendig for beskyttelsen af de forsikredes sundhed. Retten rejser spørgsmålet, om der burde være mindre indgribende foranstaltninger til rådighed, bl.a. efter anmodning at tillade en midlertidig forlængelse af godkendelsen efter en individuel efterprøvelse af den pågældendes ydeevne. Indvirkningen af aldersgrænsen vil faktisk straffe overenskomsttilknyttede tandlæger, der ønsker at fortsætte deres virksomhed ud over denne grænse, da 90% af befolkningen er sygeforsikret hos den lovpligtige sygeforsikring.

30.

På denne baggrund har Sozialgericht Dortmund besluttet at udsætte sagen og forelægge Domstolen følgende præjudicielle spørgsmål:

31.

Den tyske regering bestrider, at den præjudicielle anmodning kan realitetsbehandles. I sine skriftlige indlæg har regeringen gjort gældende, at den omtvistede bestemmelse skulle ophæves ved § 1, nr. 1, litra i), i lov om videreudvikling af den lovpligtige sygeforsikrings organisationsstrukturer (Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung) med tilbagevirkende kraft pr. 1. oktober 2008. Efter regeringens opfattelse skulle denne lov blive vedtaget i nær fremtid og give Domnica Petersen mulighed for uafhængigt af Domstolens afgørelse at opnå en udøvelsesgodkendelse. Domstolens dom ville følgelig ikke være nødvendig for at afgøre tvisten i hovedsagen.

32.

Denne argumentation forekommer mig ikke relevant. Uanset en senere ændring af den nationale ret er Domstolens besvarelse af de af den forelæggende ret stillede spørgsmål faktisk afgørende for udfaldet af tvisten i hovedsagen og navnlig for, at den nationale ret kan afgøre, om det er med rette, at sagsøgerens indsigelse blev afvist af Berufungsausschuss für Zahnärzte für den Bezirk Westfalen-Lippe, og at hun blev frataget muligheden for at udøve erhvervet som overenskomsttilknyttet tandlæge efter den 30. juni 2007.

33.

Jeg undersøger det første og det andet spørgsmål samlet. Med disse spørgsmål ønsker den forelæggende ret nærmere bestemt oplyst, om direktiv 2000/78 skal fortolkes således, at det er til hinder for nationale retsforskrifter, i henhold til hvilke godkendelsen til at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge ophører ved udløbet af det kvartal, hvor den pågældende fylder 68 år. Retten rejser desuden spørgsmålet om den metode, der gør det muligt at identificere det formål, på grundlag af hvilket begrundelsen for ulige behandling i tilknytning til alder skal vurderes.

34.

Jeg begynder med at efterprøve, om de pågældende nationale retsforskrifter faktisk er omfattet af anvendelsesområdet for direktiv 2000/78.

35.

Det fremgår af såvel overskriften og præamblen som af indholdet og formålet med direktiv 2000/78, at det tilsigter at fastlægge en generel ramme for at sikre ligebehandling med hensyn til »beskæftigelse og erhverv« ved at tilbyde alle personer en effektiv beskyttelse mod forskelsbehandling af nogen af de i artikel 1 anførte grunde, hvoraf én vedrører alder. Det følger nærmere bestemt af artikel 3, stk. 1, litra a) og c), i direktiv 2000/78, at inden for rammerne af Fællesskabets beføjelser finder direktivet anvendelse »både i den offentlige og private sektor, herunder offentlige organer, på alle personer« for så vidt angår »vilkårene for adgang til lønnet beskæftigelse, udøvelse af selvstændig erhvervsvirksomhed og erhvervsmæssig beskæftigelse, herunder udvælgelseskriterier og ansættelsesvilkår, uanset branche og uanset niveau i erhvervshierarkiet« og »ansættelses- og arbejdsvilkår, herunder afskedigelse og løn«.

36.

Overenskomsttilknyttede tandlæger leverer ydelser inden for rammerne af den lovpligtige sygeforsikring. SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, tvinger disse tandlæger til at ophøre med at levere overenskomsttilknyttede ydelser ved det fyldte 68. år, hvilket påvirker udøvelsen af deres erhvervsvirksomhed. Indførelsen af en sådan aldersgrænse kan ydermere have til følge at bringe deres erhvervsvirksomhed til ophør på grund af manglende rentabilitet, idet — som anført af den forelæggende ret — ca. 90% af befolkningen er forsikret ved den lovpligtige sygeforsikring. Efter at være fyldt 68 år har tandlæger således ikke længere adgang til at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge, og de er mere generelt påvirket i udøvelsen af deres erhvervsvirksomhed som tandlæge. Jeg mener således, at denne nationale lovbestemmelse vedrører »vilkårene for adgang til lønnet beskæftigelse, udøvelse af selvstændig erhvervsvirksomhed og erhvervsmæssig beskæftigelse« som omhandlet i artikel 3, stk. 1, litra a), i direktiv 2000/78 samt »ansættelses- og arbejdsvilkår« som omhandlet i artikel 3, stk. 1, litra c), i samme direktiv. Det må derfor antages, at nationale retsforskrifter af denne karakter er omfattet af direktiv 2000/78’s anvendelsesområde.

37.

Ifølge artikel 2, stk. 1, i direktiv 2000/78 betyder »princippet om ligebehandling«, som det tilsigter at gennemføre, »at ingen må udsættes for nogen form for direkte eller indirekte forskelsbehandling af nogen af de i artikel 1 [i dette direktiv] anførte grunde«. Direktivets artikel 2, stk. 2, litra a), præciserer, at i henhold til stk. 1 foreligger der direkte forskelsbehandling, hvis en person af en eller flere af de i samme direktivs artikel 1 anførte grunde behandles ringere end en anden i en tilsvarende situation.

38.

En national lovbestemmelse som den, der er omtvistet i hovedsagen, medfører imidlertid, at overenskomsttilknyttede tandlæger, der er fyldt 68 år, behandles ringere end tandlæger, som endnu ikke har nået denne alder. En sådan lovbestemmelse indfører derfor en ulige behandling direkte baseret på alder, hvilket i princippet er forbudt ved artikel 2, stk. 2, litra a), i direktiv 2000/78.

39.

Det skal efterprøves, om en sådan ulige behandling kan begrundes. Det er i den forbindelse vigtigt at afgøre, under hvilken synsvinkel en sådan begrundelse skal undersøges.

40.

I sine to første spørgsmål har den forelæggende ret udelukkende betonet formålet om at beskytte lovpligtigt sygeforsikrede patienters sundhed under synsvinklen opretholdelse af en kvalitetslægetjeneste på grund af antagelsen om en nedgang i ydeevnen hos overenskomsttilknyttede tandlæger, der er fyldt 68 år. Af ordlyden af disse to spørgsmål samt rettens forklaringer i forelæggelsesafgørelsen fremgår det imidlertid, at retten er i tvivl om relevansen af dette formål med henblik på at begrunde den i SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, fastsatte aldersgrænse ( 6 ).

41.

Under retsmødet søgte den tyske regering at begrunde denne bestemmelse hovedsagelig på grundlag af to formål, nemlig dels formålet om at bevare den økonomiske ligevægt i den lovpligtige sygeforsikring, dels formålet om at sikre de nye generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge. Den tyske regering anførte udtrykkeligt, at den kun marginalt ville behandle formålet om at beskytte lovpligtigt sygeforsikrede patienters sundhed.

42.

Denne stillingtagen forstærker min overbevisning om, at det sidstnævnte formål har en sekundær karakter i forhold til de to vigtigste formål, der forfølges med SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum.

43.

Undersøgelsen af den generelle sammenhæng, som ovennævnte bestemmelse indgår i, bekræfter denne opfattelse. Herved bemærkes, at Domstolen i dom af 16. oktober 2007, Palacios de la Villa ( 7 ), og af , Age Concern England ( 8 ), har angivet retningslinjer, der kan anvendes til at identificere det eller de formål, der kan tages i betragtning med henblik på at begrunde ulige behandling på grund af alder. Det fremgår af disse domme, at i mangel af en præcisering i de nationale forskrifter af de formål, der forfølges dermed, er det væsentligt, at andre elementer, der indgår i den pågældende foranstaltnings almindelige sammenhæng, gør det muligt at identificere det formål, der forfølges med foranstaltningen, med henblik på at føre retslig kontrol med dens gyldighed samt med, at midlerne til at opfylde det pågældende formål er hensigtsmæssige og nødvendige ( 9 ).

44.

På baggrund af disse betragtninger må det fastslås, at det ikke udtrykkeligt fremgår af undersøgelsen af SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, og af de nationale forskrifter, som denne bestemmelse er indsat i, at den pågældende aldersgrænse er blevet indført og derefter opretholdt med udgangspunkt i antagelsen om, at fra det fyldte 68. år aftager kvaliteten af de ydelser, der leveres af overenskomsttilknyttede tandlæger. Det er således ikke dette aspekt, der er henvist til for at begrunde indførelsen af aldersgrænsen på 68 år.

45.

Det kan efter min mening heller ikke på baggrund af disse nationale forskrifters generelle kontekst antages, at det er antagelsen om en nedgang i ydeevnen hos overenskomsttilknyttede tandlæger, der er fyldt 68 år, som er afgørende for at forklare opretholdelsen af denne aldersgrænse. Det bemærkes, at formålet med den tyske lov, som oprindelig indførte denne aldersgrænse, var at sikre og forbedre strukturerne i den lovpligtige sygeforsikring med henblik på at sikre finansieringen af den, og at den omhandlede grænse siden har befundet sig i den tyske lov om social sikring. Det er således aspektet beskyttelse af sundheden i sammenhæng med den økonomiske ligevægt i den lovpligtige sygeforsikring, som fremgår af undersøgelsen af de omhandlede retsforskrifters generelle kontekst, og ikke aspektet vedrørende en nedgang i tandlægeydelsernes kvalitet, når de leveres af overenskomsttilknyttede tandlæger, der er over 68 år. Det fremgår i øvrigt udtrykkeligt af forarbejderne til GSG 1993, at indførelsen af en aldersgrænse for udøvelsen af virksomhed som overenskomsttilknyttet læge af den tyske lovgiver var udformet som et instrument til styring af stigningen i sundhedsudgifterne i forbindelse med det for store udbud af lægetjenester inden for rammerne af den lovpligtige sygeforsikring.

46.

Under retsmødet forklarede den tyske regering, hvorfor formålet om at bevare den økonomiske ligevægt i den lovpligtige sygeforsikring stadig gjaldt, selv efter ophævelsen den 1. april 2007 af begrænsningerne af godkendelse af overenskomsttilknyttede tandlæger. Regeringen anførte, at med henblik på at begrænse sundhedsudgifterne inden for rammerne af den lovpligtige sygeforsikring havde den tyske lovgiver fundet det nødvendigt at begrænse antallet af overenskomsttilknyttede læger med udgangspunkt i postulatet om efterspørgsel forårsaget af udbud. Derfor var der blevet indført begrænsninger af godkendelser af overenskomsttilknyttede læger, men det var ikke de eneste instrumenter til at bekæmpe stigningen i sundhedsudgifterne. Aldersgrænsen på 68 år var et af disse instrumenter ( 10 ). Da den tyske lovgiver i 2007 fandt, at problemet med overudbud ikke gjaldt på samme måde for overenskomsttilknyttede tandlæger som for overenskomsttilknyttede læger, blev det besluttet at ophæve begrænsningerne for overenskomsttilknyttede tandlæger og indlede en observationsfase, der eventuelt kunne resultere i ophævelse af samtlige de reguleringsforanstaltninger, der tidligere var indført over for de sidstnævnte. Den tyske lovgiver har imidlertid ikke ønsket på samme tid at opgive alle de løftestænger, der havde til formål at stabilisere stigningen i sundhedsudgifterne. Lovgiver har som en overgangsforanstaltning villet bevare en af disse løftestænger, nemlig aldersgrænsen på 68 år, og forbeholdt sig muligheden for efterfølgende at ophæve den på grundlag af udviklingen i sundhedsudgifterne vedrørende tandlægeydelser leveret inden for rammerne af den lovpligtige sygeforsikring.

47.

Disse elementer viser efter min mening, at formålet om at sikre den økonomiske ligevægt i den lovpligtige sygeforsikring indgår i de formål, som forfølges med aldersgrænsen på 68 år i henhold til SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum.

48.

Det fremgår i øvrigt klart af forarbejderne til GSG 1993, at indførelsen af aldersgrænsen på 68 år ligeledes udgør en billighedsforanstaltning mellem generationerne med sigte på at undgå, at den unge tandlægegeneration alene bærer de ulemper, der er forbundet med gennemførelsen af en politik til nedsættelse af sundhedsudgifterne i den lovpligtige sygeforsikring. Således forfølger SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, også formålet om at sikre de nye generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge.

49.

Jeg mener ikke, at ovenstående betyder, at undersøgelsen af begrundelsen for ulige behandling i forbindelse med alder altid skal begrænses til de formål, som den nationale lovgiver oprindelig forfulgte. Det kan faktisk forholde sig sådan, at den samme foranstaltning opretholdes, selv om den forfølger nye formål i betragtning af udviklingen i de sociale, økonomiske, demografiske og budgetmæssige forhold. Det er imidlertid nødvendigt, at den generelle kontekst, som den pågældende foranstaltning indgår i, giver mulighed for at identificere sådanne formål. Dette mener jeg ikke er tilfældet med hensyn til formålet om at beskytte lovpligtigt sygeforsikrede patienters sundhed på grund af en nedgang i ydeevnen hos overenskomsttilknyttede tandlæger, der er fyldt 68 år.

50.

Jeg præciserer imidlertid, at såfremt Domstolen finder, at aspektet med beskyttelse af den offentlige sundhed faktisk er et af dem, der forfølges i SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, kan den i denne bestemmelse fastsatte aldersgrænse efter min mening vanskeligt anses for at være nødvendig til dette formål i betragtning af de undtagelser, som tysk ret har fastsat for dens anvendelse. Disse undtagelser rejser spørgsmålet om den nævnte bestemmelses iboende sammenhæng. Hvis den tyske lovgiver faktisk mener, at på grund af antagelsen om en nedgang i ydeevnen hos overenskomsttilknyttede tandlæger, der er fyldt 68 år, kan disses udøvelse af erhvervet efter denne alder skade lovpligtigt sygeforsikrede patienters sundhed, er det vanskeligt at finde gode grunde, der kan forklare, hvorfor disse tandlæger trods alt fortsat kan udøve virksomhed som vikarer ved lægemangel i et område, eller når de har arbejdet i en kortere periode end tyve år som overenskomsttilknyttede tandlæger. Den tyske regering erkendte i øvrigt under retsmødet, at set under denne synsvinkel er SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, ikke fri for visse uoverensstemmelser. Konstateringen af sådanne uoverensstemmelser er næppe overraskende, når den tyske lovgivers vilje, sådan som den fremgår af den pågældende foranstaltnings generelle kontekst, åbenbart ikke var at beskytte lovpligtigt sygeforsikrede patienters sundhed på grundlag af antagelsen om nedgang i ydeevnen for overenskomsttilknyttede tandlæger, der er fyldt 68 år.

51.

På baggrund af ovenstående er det således udelukkende på grundlag af de to vigtigste formål, der forfølges med SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, nemlig dels formålet om at bevare den økonomiske ligevægt i den lovpligtige sygeforsikring, dels at sikre de nye generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge, at jeg skal undersøge, om aldersgrænsen på 68 år kan anses for begrundet i henhold til direktiv 2000/78. Jeg undersøger disse to formål i nævnte rækkefølge.

52.

Det fremgår af Domstolens praksis, at formålet om at imødegå en risiko for et alvorligt indgreb i den sociale sikringsordnings økonomiske ligevægt er en af facetterne ved formålet om beskyttelse af den offentlige sundhed ( 11 ). I Hartlauer-dommen har Domstolen vedrørende ambulant behandling angivet, at tilrettelæggelsen af lægeydelser har til formål at sikre styring af omkostninger og i videst muligt omfang at undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, eftersom lægesektoren er forbundet med betydelige omkostninger og skal opfylde stigende behov, mens de økonomiske ressourcer, der kan anvendes til sundhedsbehandling, ikke — uanset den anvendte finansieringsmetode — er ubegrænsede ( 12 ).

53.

Som instrument, der indgår i en politik til tilrettelæggelse af udbuddet af tandpleje med sigte på at styre stigningen i den lovpligtige sygeforsikrings sundhedsudgifter, forfølger aldersgrænsen på 68 år som fastsat i SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, formålet om at beskytte den offentlige sundhed under synsvinklen bevarelse af den økonomiske ligevægt i den lovpligtige sygeforsikring.

54.

Herefter skal det fastslås, hvilken bestemmelse i direktiv 2000/78, der med størst fordel kan anvendes til at undersøge en sådan begrundelse.

55.

Jeg er i den forbindelse ikke overbevist om, at direktivets artikel 6, stk. 1, sådan som det er blevet fortolket af Domstolen, er en passende bestemmelse. Det bemærkes, at Domstolen faktisk klart har udtalt i sin dom i sagen Age Concern England, at det fremgår af denne artikel, at de formål, der anses for »legitime« ifølge den nævnte artikel og som følge heraf kan berettige, at princippet om forbud mod forskelsbehandling på grund af alder fraviges, er socialpolitiske formål, såsom beskæftigelses-, arbejdsmarkeds- og erhvervsuddannelsespolitiske mål ( 13 ). Da målet om beskyttelse af den offentlige sundhed efter min opfattelse vanskeligt kan ligestilles med et socialpolitisk formål, medmindre dette begreb udvides kraftigt, mener jeg, at det skal undersøges inden for rammerne af artikel 2, stk. 5, i direktiv 2000/78, som udtrykkeligt omhandler beskyttelse af sundheden.

56.

Jeg minder om, at direktiv 2000/78 i henhold til dets artikel 2, stk. 5, »[ikke] berører […] foranstaltninger fastsat ved national lovgivning, som i et demokratisk samfund er nødvendige […] for at beskytte sundheden«. Denne artikel nævner således beskyttelse af sundheden som en grund, der kan berettige en ulige behandling på grund af en af de ved dette direktiv forbudte grunde. Det må derfor afgøres, om SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, udgør en foranstaltning, som kan anses for nødvendig for beskyttelse af sundheden.

57.

Denne undersøgelse af nødvendigheden af foranstaltningen, henset til beskyttelse af sundheden, skal foretages under hensyn til, at det fremgår af såvel Domstolens praksis som artikel 152, stk. 5, EF, at fællesskabsretten ikke begrænser medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger og navnlig træffe bestemmelser med henblik på organisering af sundhedstjenesteydelser ( 14 ). Ved udøvelsen af denne kompetence skal medlemsstaterne imidlertid overholde fællesskabsretten og, for så vidt angår den foreliggende sag, bestemmelserne i direktiv 2000/78. Der skal ved vurderingen af, om denne forpligtelse er overholdt, tages hensyn til, at menneskers liv og sundhed står øverst blandt de goder og interesser, som er beskyttet ved EF-traktaten, og at det tilkommer medlemsstaterne af træffe bestemmelse om det niveau for beskyttelsen af den offentlige sundhed, som de ønsker at sikre, og hvorledes dette niveau skal nås. Da dette niveau kan veksle fra den ene medlemsstat til den anden, må der anerkendes en skønsbeføjelse for medlemsstaterne ( 15 ).

58.

Med hensyn til denne retspraksis mener jeg, at en medlemsstat inden for rammerne af sin beføjelse til at organisere sundhedstjenesteydelser vedrørende tandpleje og med henblik på at nå et højt niveau for beskyttelsen af den offentlige sundhed kan træffe en reguleringsforanstaltning, som består i fastsættelse af en aldersgrænse på 68 år for udøvelse af virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge.

59.

En sådan foranstaltning kan efter min mening sikre målet om beskyttelse af den offentlige sundhed. Navnlig hvis en medlemsstat mener, at situationen vedrørende udbud af tandpleje udgør en risiko for den økonomiske ligevægt i dens lovpligtige sygeforsikring, bør den forebyggende kunne træffe reguleringsforanstaltninger, som kan nedsætte denne risiko ( 16 ).

60.

Det skal endvidere bemærkes, at Domstolen har fastslået, at en national lovgivning kun kan sikre gennemførelsen af det påberåbte mål, hvis den faktisk forfølger formålet hermed på en konsekvent og systematisk måde ( 17 ). Jeg mener i denne forbindelse, at forekomsten af undtagelser til anvendelsen af aldersgrænsen på 68 år ikke begrænser den indre sammenhæng af SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, med hensyn til målet om beskyttelse af den offentlige sundhed. Sagt med andre ord er disse undtagelsesbestemmelser efter min mening ikke i strid med konstateringen af, at den i denne artikel fastsatte aldersgrænse på 68 år kan nå målet om at bevare den økonomiske ligevægt i den lovpligtige sygeforsikring.

61.

Jeg minder om, at den omhandlede aldersgrænse er genstand for følgende fire undtagelser:

62.

Formålet med disse fire undtagelser er at korrigere for overdrevne indgreb, som en alt for streng anvendelse af aldersgrænsen på 68 år kunne føre til, og de følger af et samspil mellem forskellige beskyttelsesværdige interesser.

63.

Den første undtagelse er således begrundet ved den tyske lovgivers vilje til ikke i urimeligt omfang at begrænse de vilkår, hvorunder overenskomsttilknyttede tandlæger udøver deres virksomhed. Lovgiver har nærmere bestemt ved at sikre dem en mindste erhvervsperiode på tyve år som overenskomsttilknyttet tandlæge villet sikre sig, at disse tandlæger, når deres erhvervsmæssige karriere er slut, kan opnå ret til pension. Domstolen har i dommen i sagen Palacios de la Villa betonet betydningen af muligheden for en sådan økonomisk kompensation ved afslutningen på den erhvervsmæssige karriere for arbejdstagere, der har nået den fastsatte aldersgrænse ( 18 ). Da godkendelsen af at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge ifølge denne undtagelsesbestemmelse i øvrigt kun kan forlænges til fordel for dem, som allerede var godkendt før den 1. januar 1993, har en sådan undtagelse en foreløbig karakter og vedrører et begrænset antal overenskomsttilknyttede tandlæger. Denne undtagelsesbestemmelse gør således efter min mening ikke indgreb i sammenhængen mellem SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, og målet om at bevare den økonomiske ligevægt i den lovpligtige sygeforsikring.

64.

Den anden og den tredje undtagelse har til formål at undgå, at aldersgrænsen på 68 år fører til for få eller en mangel på tandlæger under særlige omstændigheder eller i bestemte områder. Den tyske lovgiver har således taget hensyn til, at en for streng anvendelse af aldersgrænsen i visse tilfælde kan få negative følger for beskyttelsen af den offentlige sundhed. For så vidt som den anden og den tredje undtagelse bidrager til at sikre kontinuiteten i og rådigheden af tandpleje under den overenskomsttilknyttede sygesikring, tilsigter de at opretholde en god lægetjeneste, som alle har adgang til, hvilket udgør en anden facet af formålet om at beskytte den offentlige sundhed ( 19 ). Forfølgelsen af dette aspekt af målet om beskyttelse af den offentlige sundhed er efter min mening på ingen måde i strid med aspektet vedrørende bevarelsen af den lovpligtige sygeforsikrings økonomiske ligevægt.

65.

Formålet med den fjerde undtagelse er at beskytte tandlægers ret til fri erhvervsudøvelse. For så vidt som denne undtagelse giver dem mulighed for fortsat at udøve deres virksomhed efter det fyldte 68. år uden for sygeforsikringen, ændrer den heller ikke sammenhængen mellem SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, og formålet om at bevare den lovpligtige sygeforsikrings økonomiske ligevægt.

66.

SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, går i øvrigt efter min mening ikke ud over, hvad der er nødvendigt for at sikre et sådant formål. En medlemsstat kan faktisk inden for rammerne af sin kompetence med hensyn til at organisere sundhedstjenesteydelser og sin skønsmargin efter min mening anse 68 år som en tilstrækkelig høj alder til at tjene som ophør af godkendelsen af at arbejde som overenskomsttilknyttet tandlæge. Jeg mener ligeledes, at med hensyn til den i medlemsstaterne generelt anvendte gennemsnitsalder, som giver ret til en pension, er fastsættelsen af en aldersgrænse på 68 år for udøvelse af virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge ikke uforholdsmæssig.

67.

På baggrund af ovenstående mener jeg, at den i SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, fastsatte aldersgrænse på 68 år kan anses for nødvendig for beskyttelsen af sundheden ifølge artikel 2, stk. 5, i direktiv 2000/78, og at denne ikke gør indgreb heri.

68.

En sådan aldersgrænse er efter min mening ligeledes berettiget af formålet om at sikre de nye generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge.

69.

Den forelæggende ret mener ikke, at dette mål længere kan påberåbes for at berettige aldersgrænsen på 68 år. Retten har angivet, at denne aldersgrænse oprindelig blev udformet af den tyske lovgiver som en supplerende foranstaltning til begrænsningerne af godkendelser til at arbejde som overenskomsttilknyttet tandlæge for at undgå, at disse begrænsninger udelukkende var til last for yngre tandlæger. Aldersgrænsen på 68 år blev således indført for at sikre en ligelig byrdefordeling mellem de allerede godkendte tandlæger og den yngre generation af tandlæger, der ønsker at opnå en godkendelse. Men eftersom den tyske lovgiver efterfølgende fandt, at den begrænsende ordning med godkendelse baseret på behov skulle ophæves, mistede aldersgrænsen på 68 år sin oprindelige funktion og kunne derfor ikke længere begrundes med formålet om at sikre de nye generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge.

70.

I modsætning til det af den forelæggende ret anførte, og henset til den tyske regerings forklaringer under retsmødet, mener jeg ikke, at en sådan begrundelse kategorisk kan afvises. Selv efter ophævelsen af begrænsningerne af godkendelser til at arbejde som overenskomsttilknyttet tandlæge har aldersgrænsen på 68 år efter min mening nemlig fortsat opfyldt sin oprindelige funktion, dvs. at sikre de nye generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge, navnlig i de mest attraktive områder. Ophævelsen af disse begrænsninger har således ikke ændret det ønske, som den tyske lovgiver måtte have haft, om at fremme fornyelsen af tandlægegenerationer i de områder, hvor det store udbud af tandpleje under overenskomst med sygesikringen hindrede etableringen af unge overenskomsttilknyttede tandlæger.

71.

Denne begrundelse vedrørende formålet om at sikre de nye generationers mulighed for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge skal efter min mening undersøges inden for rammerne af artikel 6, stk. 1, i direktiv 2000/78. Det fremgår af denne artikel, at ulige behandling på grund af alder »ikke udgør forskelsbehandling, hvis den er objektivt og rimeligt begrundet i et legitimt formål inden for rammerne af den nationale ret, bl.a. legitime beskæftigelses-, arbejdsmarkeds- og erhvervsuddannelsespolitiske mål, og hvis midlerne til at opfylde det pågældende formål er hensigtsmæssige og nødvendige«.

72.

Det bemærkes endvidere, at de formål, der kan anses for »legitime« ifølge artikel 6, stk. 1, i direktiv 2000/78 og som følge heraf kan berettige, at princippet om forbud mod forskelsbehandling på grund af alder fraviges, er socialpolitiske formål såsom beskæftigelses-, arbejdsmarkeds- og erhvervsuddannelsespolitiske mål ( 20 ).

73.

Formålet om at sikre de nye generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge og mere generelt om at fremme fornyelsen af overenskomsttilknyttede tandlægegenerationer falder efter min opfattelse ind under denne kategori af legitime mål. Det følger nemlig af Domstolens praksis, at det er et lovligt mål i medlemsstaternes social- eller beskæftigelsespolitik at fremme ansættelse, og at denne vurdering skal anvendes på nationale arbejdsmarkedspolitiske instrumenter, der sigter på at forbedre mulighederne for, at visse kategorier af arbejdstagere kan få fodfæste på arbejdsmarkedet ( 21 ).

74.

Et sådant mål må følgelig anses for »objektivt og rimeligt«»inden for rammerne af den nationale ret«, som det bestemmes i artikel 6, stk. 1, første afsnit, i direktiv 2000/78, at begrunde en ulige behandling på grund af alder, jf. SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum.

75.

Det skal ligeledes ifølge artikel 6, stk. 1, første afsnit, i direktiv 2000/78 efterprøves, om de foranstaltninger, der iværksættes for at gennemføre dette mål, er »hensigtsmæssige og nødvendige«.

76.

Hvad angår dette spørgsmål er det uomtvisteligt, at medlemsstaterne råder over en vid skønsmargin ved valget af de foranstaltninger, der kan opfylde deres social- og beskæftigelsespolitiske mål ( 22 ).

77.

Denne vide skønsmargin bør i øvrigt i endnu højere grad tages i betragtning, når der er tale om en foranstaltning, der som anført ovenfor ligeledes henhører under medlemsstaternes kompetence til at organisere deres sundhedstjenesteydelser.

78.

Under disse omstændigheder mener jeg, at den i SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, fastsatte aldersgrænse på 68 år udgør en passende foranstaltning med henblik på at gennemføre formålet om at sikre de nye generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge.

79.

Undtagelserne til anvendelsen af den omhandlede aldersgrænse anfægter ikke denne vurdering, for så vidt som de ikke ændrer ved denne nationale bestemmelses indre sammenhæng med hensyn til ovennævnte formål. Under henvisning til hvad jeg tidligere har anført vedrørende disse undtagelser, bemærker jeg, at den første undtagelse vedrører et begrænset antal overenskomsttilknyttede tandlæger, at den anden undtagelse drejer sig om de dårligst stillede områder med hensyn til læger, hvor der ikke er nogen problemer for yngre overenskomsttilknyttede tandlæger med at få adgang til arbejdsmarkedet, at den tredje undtagelse vedrører vikariater for tandlæger, og endelig at den fjerde undtagelse omhandler udtræden af overenskomstordningen, der således ikke kan indvirke negativt på målet om at sikre de nye generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge.

80.

Den i SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, fastsatte aldersgrænse på 68 år går efter min mening ikke ud over, hvad der er hensigtsmæssigt og nødvendigt med henblik på at nå målet om at sikre de unge generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge. Som jeg tidligere har anført, mener jeg, at henset til den generelt anvendte gennemsnitsalder i medlemsstaterne, der giver ret til pension, er fastsættelsen af en aldersgrænse på 68 år for udøvelse af virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge ikke uforholdsmæssig. Den tyske lovgiver har i øvrigt valgt en afbalanceret tilgang ved at udelukke anvendelsen af den omhandlede aldersgrænse i områder, hvor der mangler læger, eller hvor adgangen til virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge ikke skaber vanskeligheder.

81.

Det følger heraf, at jeg mener, at den ulige behandling på grund af alder ifølge SGB V’s § 95, stk. 7, tredje punktum, kan anses for objektivt og rimeligt begrundet af målet om at sikre de nye generationers muligheder for at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge, og at den ikke går ud over, hvad der er hensigtsmæssigt og nødvendigt for at nå dette mål.

82.

I betragtning af hvorledes jeg foreslår at besvare det første og det andet spørgsmål, er det ufornødent at foreslå en besvarelse af det tredje spørgsmål.

83.

På baggrund af ovenstående betragtninger foreslår jeg Domstolen at fastslå følgende:

»Artikel 2, stk. 2, litra a), og artikel 5 samt artikel 6, stk. 1, i Rådets direktiv 2000/78/EF af 27. november 2000 om generelle rammebestemmelser om ligebehandling med hensyn til beskæftigelse og erhverv skal fortolkes således, at de ikke er til hinder for nationale retsforskrifter som de i hovedsagen omhandlede, i medfør af hvilke godkendelse til at udøve virksomhed som overenskomsttilknyttet tandlæge ophører ved udløbet af det kvartal, hvor den pågældende tandlæge fylder 68 år.«