RETTENS DOM (Tredje Afdeling)

12. maj 2004

Sag T-191/01

André Hecq

mod

Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber

»Tjenestemænd – social sikring – vedtægtens artikel 72, stk. 1 – godtgørelse af lægeudgifter – alvorlig sygdom – afslag på godtgørelse på 100% af visse lægelige ydelser«

Fuldstændig gengivelse på fransk II - 0000

Angående:         Påstand om annullation af to afgørelser truffet henholdsvis den 13. oktober 2000 og den 6. november 2000 af Afregningskontoret om afslag på godtgørelse med en sats på 100% af visse lægelige ydelser til sagsøgerens ægtefælle.

Udfald:         De af Afregningskontoret trufne afgørelse af henholdsvis den 13. oktober 2000 og den 6. november 2000 annulleres, for så vidt som det heri afslås at godtgøre 100% af visse lægelige ydelser til sagsøgerens ægtefælle. Kommissionen betaler sagens omkostninger.

Sammendrag

1.     Tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – udgifter som følge af sygdom – alvorlig sygdom – 100% godtgørelse – betingelser – direkte forbindelse mellem lægeudgifterne og den pågældende sygdom

(Tjenestemandsvedtægten, art. 72, stk. 1; ordningen vedrørende sygesikring, bilag I, afsnit IV)

2.     Tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – udgifter som følge af sygdom – alvorlig sygdom – 100% godtgørelse af udgifterne til forebyggende undersøgelser uafhængigt af resultatet heraf

(Tjenestemandsvedtægten, art. 72, stk. 1)

3.     Tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – udgifter som følge af sygdom – alvorlig sygdom – godtgørelse på 100% af lægeudgifter, der har til formål at fastlægge årsagen til symptomer, som kan være forbundet med en alvorlig sygdom

(Tjenestemandsvedtægten, art. 72, stk. 1)

4.     Tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – udgifter som følge af sygdom – godtgørelse – afslag – domstolskontrol – grænser – anfægtelse af lægelige vurderinger, der fremsættes regelmæssigt

(Tjenestemandsvedtægten, art. 72)

5.     Tjenestemænd – social sikring – sygeforsikring – udgifter som følge af sygdom – alvorlig sygdom – 100% godtgørelse – krav om forbindelse mellem lægeudgifterne og den pågældende sygdom – bevisbyrde påhviler tjenestemanden – grænser

(Tjenestemandsvedtægten, art. 72)

1.     I henhold til ordningen vedrørende sygesikring for tjenestemænd i De Europæiske Fællesskaber, således som denne følger af vedtægtens artikel 72, stk. 1, og af afsnit IV i ordningens bilag I, godtgøres lægeudgifterne med 100% ved alvorlig sygdom.

Vedtægtens artikel 72, stk. 1, overlader det til ordningens ophavsmænd at præcisere anvendelsesområdet for denne dækning under overholdelse af bestemmelserne i vedtægten og de formål, denne forfølger.

Det følger heraf, at en fortolkning af vedtægtens bestemmelser, hvorefter kun de lægeudgifter, der direkte vedrører den pågældende sygdom, godtgøres med 100%, er i overensstemmelse med såvel lovgivers hensigt, som er at sikre en fuldstændig godtgørelse alene af de udgifter, der vedrører behandlingen af en alvorlig sygdom, som med nævnte bestemmelsers undtagelseskarakter i forhold til princippet om godtgørelse på 80% eller 85%.

(jf. præmis 44-47)

Henvisning til: Domstolen, 8. marts 1988, sag 339/85, Brunotti mod Kommissionen, Sml. s. 1379, præmis 10; Retten, 26. oktober 1993, forenede sager T-6/92 og T-52/92, Reinarz mod Kommissionen, Sml. II, s. 1047, præmis 73.

2.     Da udgifterne til forebyggende undersøgelser for alvorlige sygdomme i henhold til vedtægtens artikel 72 godtgøres med 100%, gælder den fuldstændige godtgørelse også for lægeundersøgelser, som kan afsløre, at der ikke foreligger en alvorlig sygdom, idet disse har til formål at fastslå, om der foreligger en sådan sygdom. Formålet med bestemmelsen er således at tilskynde til forebyggende undersøgelser for alvorlige sygdomme for på et tidligt tidspunkt at sikre en effektiv behandling heraf og herved at bidrage dels til, at udviklingen af alvorlige sygdomme forebygges i patientens interesse, dels til at hindre, at der opstår større behandlingsudgifter for den fælles sygeforsikringsordning for De Europæiske Fællesskabers institutioner.

Denne løsning gælder så meget desto mere, når patienten allerede er ramt af en alvorlig sygdom, der er anerkendt af fællesskabsinstitutionerne. I et sådant tilfælde bør det nemlig så meget desto mere erkendes, at lægerne er berettigede til at ordinere alle de nødvendige undersøgelser med henblik på at kontrollere, om de af patienten konstaterede symptomer er udtryk for denne sygdoms genopståen.

(jf. præmis 54 og 55)

3.     Den i vedtægtens artikel 72, stk. 1, fastsatte godtgørelse på 100% vedrører ikke kun de lægeudgifter, der er afholdt til behandling af en alvorlig sygdom, men mere generelt samtlige de lægeudgifter, der er direkte forbundet med en sådan sygdom. Godtgørelsen gælder ligeledes lægeudgifter, der har til formål at afgøre årsagen til symptomer, som kan være direkte forbundet med en sådan sygdom.

Det følger heraf, at en udelukkelse af at godtgøre de udgifter, der er afholdt med henblik på at afgøre årsagen til symptomer, som kan være forbundet med en alvorlig sygdom, med 100%, alene med den begrundelse, at resultaterne af disse undersøgelser ikke gør det muligt med sikkerhed at godtgøre en sådan forbindelse, når selv lægerne f.eks. på det tidspunkt, hvor disse undersøgelser foretages, ikke kender årsagen til symptomerne, er i strid med kravet om en effektiv forebyggende medicin og som følge heraf med en forsvarlig forvaltning af vedtægtsordningen om beskyttelse af sundheden, jf. det i vedtægtens artikel 72, stk. 1, forfulgte mål.

(jf. præmis 56, 57 og 106)

Henvisning til: Retten, 30. september 2002, sag T-25/01, Viana França mod Kommissionen, Sml. Pers. I-A, s. 185, og II, s. 951, præmis 58 og 59.

4.     De i vedtægten fastsatte retsmidler kan principielt ikke anvendes til at anfægte de rent lægelige vurderinger, som skal anses for endelige, når de er tilvejebragt på forskriftsmæssige betingelser. Dette indebærer imidlertid ikke, at Retten ikke uden at anfægte de lægelige vurderinger kan undersøge, om et afslag på godtgørelse af lægeudgifter i et konkret tilfælde svarer til en korrekt vurdering af de faktiske omstændigheder og til en korrekt anvendelse af de relevante bestemmelser.

(jf. præmis 62 og 63)

Henvisning til: Domstolen, 19. januar 1988, sag 2/87, Biedermann mod Revisionsretten, Sml. s. 143, præmis 8; Retten, 16. marts 1993, forenede sager T-33/89 og T-74/89, Blackman mod Parlamentet, Sml. II, s. 249, præmis 44; Retten, 7. november 2002, sag T-199/01, G mod Kommissionen, Sml. Pers. I-A, s. 207, og II, s. 1085, præmis 59.

5.      Det kan ikke kræves, at en tjenestemand for i tilstrækkelig grad at godtgøre, at der er en forbindelse mellem de lægelige undersøgelser og en alvorlig sygdom, med sikkerhed beviser, at der foreligger en sådan forbindelse, idet et sådant bevis i hovedparten af tilfældene kan vise sig at være umuligt at føre ud fra et medicinsk-videnskabeligt synspunkt, men udelukkende, at tjenestemanden med en tilstrækkelig grad af sandsynlighed på grundlag af en række præcise og samstemmende indicier godtgør, at denne forbindelse foreligger.

(jf. præmis 81)