„PŘÍLOHA IV

Prohlášení na faktuře, jehož znění je uvedeno níže, musí být vyhotoveno v souladu s poznámkami pod čarou. Text poznámek pod čarou však není třeba uvádět.

Španělské znění

El exportador de los productos incluidos en el presente documento [autorización aduanera no … (1)] declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial … (2).

České znění

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení … (1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v … (2).

Dánské znění

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. … (1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i … (2).

Německé znění

Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. … (1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anders angegeben, präferenzbegünstigte … (2) Ursprungswaren sind.

Estonské znění

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolliameti kinnitus nr. … (1)) deklareerib, et need tooted on … (2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti.

Řecké znění

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο [άδεια τελωνείου υπ' αριθ. … (1)] δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής … (2).

Anglické znění

The exporter of the products covered by this document (customs authorization No … (1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of … (2) preferential origin.

Francouzské znění

L'exportateur des produits couverts par le présent document [autorisation douanière no … (1)] déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle … (2).

Italské znění

L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento [autorizzazione doganale n. … (1)] dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale … (2).

Lotyšské znění

Eksportētājs produktiem, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas pilnvara Nr. … (1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir priekšrocību izcelsme no … (2).

Litevské znění

Šiame dokumente išvardytų prekių eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr. … (1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra … (2) preferencinės kilmės prekės.

Maďarské znění

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: … (1)) kijelentem, hogy eltérő jelzés hianyában az áruk kedvezményes … (2) származásúak.

Maltské znění

L-esportatur tal-prodotti koperti b'dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. … (1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b'mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta' oriġini preferenzjali … (2).

Nizozemské znění

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. … (1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn (2).

Polské znění

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr … (1)) oświadcza, że – jeśli wyraźnie nie określono inaczej – produkty te mają … (2) pochodzenie preferencyjne.

Portugalské znění

O exportador dos produtos cobertos pelo presente documento [autorização aduaneira n.o … (1)], declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial … (2).

Slovinské znění

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št. … (1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno … (2) poreklo.

Slovenské znění

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia … (1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených majú tieto výrobky preferenčný pôvod v … (2).

Finské znění

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o … (1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita (2).

Švédské znění

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr … (1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung (2).

… (3)

(Místo a datum)

… (4)

(Podpis vývozce, navíc musí být čitelným písmem uvedeno jméno osoby, která podepisuje prohlášení)