РЕШЕНИЕ НА СЪДА НА ПУБЛИЧНАТА СЛУЖБА

НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ (трети състав)

25 май 2016 година

GW

срещу

Европейска комисия

„Публична служба — Длъжностни лица — Социално осигуряване — Поемане на медицински разходи — Конкретен и обстоен преглед“

Предмет:

Жалба на основание член 270 ДФЕС, приложим към Договора за ЕОАЕ по силата на член 106а от последния, с която GW иска от Съда на публичната служба да отмени решение на Европейската комисия, с което последната отказва да приеме за подлежащи на възстановяване разходите за лечението на съпругата му (наричана по-нататък „г‑жа T.“), посочени в сметки № 67 и № 68 от 7 февруари 2014 г. и № 72 от 12 март 2014 г.

Решение:

Отменя решението на Комисията, с което същата приема за неподлежащи на възстановяване разходите, посочени в сметки № 67 и № 68 от 7 февруари 2014 г., и № 72 от 12 март 2014 г., отнасящи се до лечението на г‑жа T. Осъжда Комисията да понесе направените от нея съдебни разноски и да заплати съдебните разноски, направени от GW.

Резюме

1. Жалби на длъжностните лица — Обжалване по съдебен ред на решението, с което се отхвърля подадената по административен ред жалба — Действие — Сезиране на съда с жалба срещу оспорения акт — Условие — Мотиви на решението за отхвърляне, които трябва да съответстват на оспорения акт

   (членове 90 и 91 от Правилника за длъжностните лица)

2. Длъжностни лица — Социално осигуряване — Здравно осигуряване — Медицински разноски — Възстановяване — Отказ — Лечения и процедури, счетени за нефункционални или ненужни — Отказ, основан на становището на лекар консултант — Съдебен контрол — Граници

   (член 72, параграф 1 от Правилника за длъжностните лица)

3. Длъжностни лица — Социално осигуряване — Здравно осигуряване — Медицински разноски — Възстановяване — Спазване на принципа на добра администрация и на задължението за полагане на грижа в случай на болнично лечение — Отказ да се поемат разноските при възможност за амбулаторно лечение при медицински услуги, които преди са изисквали болнично лечение — Доказателствена тежест върху осигуреното лице за необходимостта от болнично лечение

   (член 72 от Правилника за длъжностните лица; членове 43, 49 и 52 от Правилата за здравното осигуряване на длъжностните лица; член 30 от Регламент № 966/2012 на Съвета)

1.  Поради самата му цел, която е да се даде възможност на администрацията да преразгледа решението си, досъдебното производство има динамичен характер, така че в системата на предвидените в членове 90 и 91 от Правилника за длъжностните лица способи за обжалване успоредно с отхвърляне на жалбата администрацията може, с оглед на същата, да реши да измени мотивите, въз основа на които е приела оспорвания акт. Все пак се разглежда именно законосъобразността на първоначалния увреждащ акт, и то с оглед на съдържащите се в решението за отхвърляне на жалбата по административен ред мотиви. От това следва, че когато здравноосигурителната служба откаже да поеме определени медицински разходи въз основа на кратко становище за отказ на нейния лекар консултант и заинтересованото лице обжалва, за да отговори на тази жалба, администрацията трябва да предостави изрични мотиви в хода на досъдебната процедура. Тези специфични мотиви, свързани с конкретния случай и съобщени преди подаването на жалба по съдебен ред, трябва да съответстват на решението за отказ и следователно да се считат за релевантни данни за преценката на законосъобразността на последното.

   (вж. т. 36)

   Позоваване на:

   Общ съд — решение от 9 декември 2009 г., Комисия/Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, т. 56

   Съд на публичната служба — решение от 26 март 2014 г., CP/Парламент, F‑8/13, EU:F:2014:44, т. 21 и цитираната съдебна практика

2.  В рамките на здравното осигуряване, макар осигурено по общата здравноосигурителна схема (ОЗОС) лице да може основателно да смята, че медицинските му разноски по принцип ще бъдат възстановени в рамките на предвидените в член 72, параграф 1 от Правилника граници, все пак компетентната здравноосигурителна служба може законосъобразно да откаже да възстанови някои разноски, ако след становище на лекар консултант и евентуално след становище на медицинския съвет реши, че те са свързани с лечение, процедури или услуги с научно недоказана ефикасност. Всъщност е напълно обосновано разходите за лечения, процедури или услуги, чиято терапевтична полза или надеждност като средства за поставяне на диагноза са спорни от научна гледна точка, да не бъдат поети от ОЗОС, която се финансира от осигурените лица и институциите. За да се избегнат безкрайните и неразрешими дебати между експерти, медицинските служби към ОЗОС, а именно лекарите консултанти и медицинският съвет, са натоварени с извършването на преценки в този контекст, като те трябва да се произнасят въз основа на научната литература и, ако е необходимо, след становище от специалисти или изтъкнати експерти в съответната област на медицината.

   Все пак, макар контролът му да не се простира до чисто медицинските заключения, съдът трябва да се увери, че лекарят консултант или медицинският съвет е извършил конкретно и обстойно проучване на положението, което му е представено за разглеждане, още повече че балансът между страните в процедурата не е гарантиран в същата степен както в процедурите по членове 73 и 78 от Правилника. Освен това администрацията трябва да установи дали е извършен такъв преглед. В рамките на своето конкретно и обстойно проучване лекарите консултанти, медицинският съвет и администрацията трябва да се произнесат въз основа на научната литература и, ако е необходимо, след становище от специалисти, доколкото проверката за функционалния характер на амбулаторно или болнично лечение е медицински въпрос, те не могат да пренебрегнат действителното и цялостно здравословно състояние на съответното лице. Впрочем задължението да се вземе предвид личното положение на осигурено по ОЗОС лице произтича от задължението за полагане на грижа, което напълно припокрива задължението за извършване на конкретен и обстоен преглед. В това отношение медицинският съвет има само консултативни правомощия, както личи от член 41 от Правилата за здравното осигуряване на длъжностните лица на Европейския съюз. Сама по себе си препоръката на медицинския съвет не подлежи на прилагане от страна на администрацията и следователно не може да се противопостави на длъжностните лица и другите служители на Съюза. При тези условия становището на медицинския съвет не може да обвърже лекар консултант така, че да му попречи да провери дали в съответния случай определено лечение е „функционално“.

   (вж. т. 38—40, 49 и 50)

   Позоваване на:

   Общ съд — решение от 9 декември 2009 г., Комисия/Birkhoff, T‑377/08 P, EU:T:2009:485, т. 32, 61 и 88

   Съд на публичната служба — решения от 18 септември 2007 г., Botos/Комисия, F‑10/07, EU:F:2007:161, т. 63 и 64, от 8 юли 2008 г., Birkhoff/Комисия, F‑76/07, EU:F:2008:95, т. 62 и от 28 септември 2011 г., Allen/Комисия, F‑23/10, EU:F:2011:162, т. 76

3.  Член 49 от Общите правила относно осигурителното покритие срещу злополуки и професионални заболявания на длъжностните лица на Европейския съюз, приети съгласно член 72 от Правилника (правилата относно осигурителното покритие), приети въз основа на член 72 от Правилника, предвижда, че „финансовата цел на общата здравноосигурителна схема (ОЗОС) е да гарантира баланса […] между разходите и приходите“. Освен това член 43 от правилата относно осигурителното покритие предвижда прилагане по аналогия на Регламент № 966/2012 относно финансовите правила, приложими за общия бюджет на Съюза за управлението на ОЗОС. Съгласно член 30 от този регламент Комисията, която управлява ОЗОС по делегация от страна на другите институции, трябва да осигури управлението на приходите и разходите в съответствие с принципа на добро финансово управление, и по-специално в съответствие с принципите на икономичност, ефикасност и ефективност. В този контекст член 52 от правилата относно осигурителното покритие възлага на Комисията да определи правилата за възстановяване на медицинските разходи с цел да се запази финансовата балансираност на ОЗОС между приходи и разходи. В съответствие с принципа на добра администрация Комисията и съответно здравноосигурителните служби трябва да следят да не ангажират необмислено фондовете на тази схема.

   В този контекст напредъкът на медицината и модерната технология вече позволяват амбулаторно лечение при някои медицински услуги, за които преди е било необходимо болнично лечение. С оглед на съществуващото положение и на приложимото право, осигуреното лице трябва да следи за това развитие и да обоснове необходимостта от болнично лечение, когато тя е оспорена. В това отношение едностранно изразените становища на лекарите консултанти към институциите в рамките на член 72 от Правилника не гарантират в същата степен баланса между страните в сравнение със становищата на медицинския съвет и на комисията по инвалидност, основани на член 73 от същия правилник. При това положение, ако се приема, че сами по себе си представените a posteriori медицински доклади нямат доказателствена стойност, това ще лиши осигурените по ОЗОС лица от основно средство за защита, което може да принуди администрацията да промени позицията си.

   (вж. т. 53, 54 и 60)

   Позоваване на:

   Съд на публичната служба — решения от 28 септември 2011 г., Allen/Комисия, F‑23/10, EU:F:2011:162, т. 69 и от 16 май 2013 г., de Pretis Cagnodo и Trampuz de Pretis Cagnodo/Комисия, F‑104/10, EU:F:2013:64, т. 111 и 112