FORMULAR I HENHOLD TIL ARTIKEL 4, STK. 1, I EUROPA-PARLAMENTETS OG RÅDETS FORORDNING (EU) 2017/852 OM KVIKSØLV TIL BRUG VED SKRIFTLIGT SAMTYKKE TIL TILLADELSE TIL ELLER AFSLAG PÅ IMPORT AF KVIKSØLV ELLER KVIKSØLVBLANDINGER, DER ER OPFØRT I BILAG I TIL NÆVNTE FORORDNING

Bemærkning: Denne formular anvendes til import til Den Europæiske Union af kviksølv og blandinger af kviksølv med andre stoffer, herunder kviksølvslegeringer med en kviksølvskoncentration på mindst 95 % vægtprocent, som opført på listen i bilag I til forordning (EU) 2017/852 om kviksølv (»blandinger af kviksølv«). Denne formular finder ikke anvendelse i tilfælde af import af kviksølv eller kviksølvsblandinger, der kvalificeres som eller anses for at være affald som defineret i direktiv 2008/98/EF om affald (1).

Del A:   Kontaktoplysninger, som den importerende medlemsstat skal fremlægge

Navnet på det udpegede nationale kontaktpunkt (2):

Adresse:

Tlf.

Fax

E-mail:

Del B:   Kontaktoplysninger, som den eksporterende medlemsstat skal fremlægge

Navnet på det udpegede nationale kontaktpunkt eller den ansvarlige embedsmand:

Adresse:

Tlf.

Fax

E-mail:

Del C:   Forsendelsesoplysninger, som den eksporterende medlemsstat skal fremlægge

Del D:   Oplysninger, som den importerende medlemsstat skal fremlægge

Hvad er formålet med importen af kviksølvet i enten ren form eller i blandinger? Der sættes en bolle omkring svaret:

Del E:   Forsendelsesoplysninger

Importør

Virksomhedens navn:

Adresse:

Tlf.

Fax

E-mail:

Eksportør

Virksomhedens navn:

Adresse:

Tlf.

Fax

E-mail:

Del F:   Den importerende medlemsstats samtykkeerklæring

Samtykkeerklæring (der sættes en bolle omkring svaret):

Eventuelle betingelser, supplerende bemærkninger eller relevante oplysninger angives herunder:

…

…

Underskrift af den importerende medlemsstats udpegede kompetente myndigheder og dato

FORMULAR TIL CERTIFICERING AF OPRINDELSEN AF DET KVIKSØLV, DER SKAL EKSPORTERES I ENTEN REN FORM ELLER I BLANDINGER

Del A:   Forsendelsesoplysninger, som den eksporterende medlemsstat skal fremlægge

Del B:   Forsendelsesoplysninger

Importør

Virksomhedens navn:

Adresse:

Tlf.

Fax

E-mail:

Eksportør

Virksomhedens navn:

Adresse:

Tlf.

Fax

E-mail:

Del C:   Certificering

I overensstemmelse med artikel 3, stk. 8, i Minamatakonventionen om kviksølv bekræfter undertegnedes regering, at forsendelsen af kviksølv, der er beskrevet i denne formular, ikke stammer fra primær udvinding af kviksølv.

Vedlæg supplerende dokumentation for oprindelsen af det kviksølv, der skal eksporteres.

Ansvarlig embedsmands underskrift og dato: