–

w imieniu TS, UT i VU – adwokat T. Haşotti,

–

w imieniu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate – V. Ciurchea, w charakterze pełnomocnika,

–

w imieniu Casa de Asigurări de Sănătate – I. Constantin, M. Ciobanu i M. Lipici, w charakterze pełnomocników,

–

w imieniu rządu rumuńskiego – początkowo E. Gane, R.I. Haţieganu, A. Rotăreanu i C.-R. Canţăr, a następnie E. Gane, R.I. Haţieganu i A. Rotăreanu, w charakterze pełnomocników,

–

w imieniu rządu polskiego – B. Majczyna, w charakterze pełnomocnika,

–

w imieniu Komisji Europejskiej – D. Martin, C. Gheorghiu i A. Szmytkowska, w charakterze pełnomocników,

1

Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym dotyczy wykładni art. 56 TFUE i art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. 2004, L 166, s. 1; sprostowanie Dz.U. 2013, L 188, s. 10), zmienionego rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 988/2009 z dnia 16 września 2009 r. (Dz.U. 2009, L 284, s. 43) (zwanego dalej „rozporządzeniem nr 883/2004”).

2

Wniosek ten został złożony w ramach sporu pomiędzy TS, UT i VU, spadkobiercami ZY, a Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (krajową kasą ubezpieczenia zdrowotnego, Rumunia) i Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (kasą ubezpieczenia zdrowotnego w Konstancy, Rumunia) w przedmiocie odmowy refundacji w całości kosztów leczenia ZY przeprowadzonego w Austrii.

3

Artykuł 1 rozporządzenia 883/2004 brzmi następująco:

„Do celów stosowania niniejszego rozporządzenia:

[…]

[…]

[…]

[…]

va) określenie »świadczenia rzeczowe« oznacza:

[…]”

4

Artykuł 3 ust. 1 tego rozporządzenia stanowi:

„Niniejsze rozporządzenie stosuje się do całego ustawodawstwa odnoszącego się do następujących działów zabezpieczenia społecznego:

[…]”

5

Artykuł 20 omawianego rozporządzenia, zatytułowany „Udanie się w celu uzyskania świadczeń rzeczowych – zezwolenie na stosowne leczenie poza państwem członkowskim miejsca zamieszkania” stanowi w ust. 1 i 2:

„1.   O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji.

2.   Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby”.

6

Artykuł 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia 883/2004 (Dz.U. 2009, L 284, s. 1), zatytułowany „Leczenie planowane”, stanowi w ust. 4:

Na każdym etapie procedury wydawania zezwolenia instytucja właściwa zachowuje prawo do zlecenia zbadania ubezpieczonego przez wybranego przez siebie lekarza w państwie członkowskim miejsca pobytu lub zamieszkania”.

7

Zarządzenie prezesa krajowej kasy ubezpieczenia zdrowotnego nr 592/2008 z dnia 26 sierpnia 2008 r. (Monitorul Oficial al României, część I, nr 648 z dnia 11 września 2008 r.) ustanawia zasady stosowania w ramach rumuńskiego systemu ubezpieczenia zdrowotnego formularzy wydawanych na podstawie rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, w brzmieniu zmienionym i uaktualnionym rozporządzeniem Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r. (Dz.U. 1997, L 28, s. 1) oraz rozporządzania Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia nr 1408/71 (Dz.U. 1972, L 74, s. 1). Te sposoby stosowania określono w załączniku do zarządzenia.

8

Artykuł 40 ust. 1 lit. b) i art. 40 ust. 3 tego załącznika stanowi:

„1.   Formularz E 112 jest przeznaczony dla:

[…]

[…]

3.   Instytucja właściwa nie może odmówić wydania formularza E 112 w sytuacji, o której mowa w ust. 1 lit. b), jeżeli dane leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium zainteresowany zamieszkuje, i jeżeli takie leczenie nie może być wdrożone w państwie zamieszkania w terminie zwykle niezbędnym do uzyskania tego leczenia w państwie zamieszkania, przy uwzględnieniu aktualnego stanu zdrowia zainteresowanego i prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby”.

9

Artykuł 45 ust. 1 lit. b) i art. 40 ust. 4 tego załącznika stanowi:

„1.   W przypadku, o którym mowa w art. 40 ust. 1 lit. b) [który dotyczy pracowników najemnych i osób prowadzących działalność na własny rachunek oraz członków ich rodzin, posiadających zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do państwa członkowskiego innego niż państwo członkowskie ich miejsca zamieszkania w celu uzyskania opieki medycznej], do wniosku [o wydanie formularza E 112] dołącza się następujące dokumenty:

[…]

[…]

4.   Orzeczenie lekarskie sporządza lekarz uniwersyteckiego szpitalna klinicznego lub, w stosownych przypadkach, okręgowego szpitalna klinicznego, z którym zawarła umowę rumuńska kasa ubezpieczenia zdrowotnego.”.

10

Artykuł 46 załącznika do załącznika nr 592/2008 ma następujące brzmienie:

„1.   Formularz E 112 wydaje się przed wyjazdem beneficjenta.

2.   Formularz może być również wydany po wyjeździe beneficjenta, jeżeli z powodu siły wyższej nie mógł zostać wydany wcześniej. Formularz wydaje się tylko wtedy, gdy usługi medyczne nie zostały opłacone. Po dokonaniu płatności formularz nie wywołuje skutków prawnych, których dotyczy wniosek.

3.   W przypadku, o którym mowa w ust. 2, kasa ubezpieczenia sporządza sprawozdanie z uzasadnieniem wystąpienia siły wyższej, które stanowi podstawę do wydania formularza E 112.

4.   Sprawozdanie, o którym mowa w ust. 3, zawiera szczegółowy opis zewnętrznych, nadzwyczajnych, całkowicie nieprzewidywalnych i nieuniknionych okoliczności, w tym okoliczności natury medycznej, które doprowadziły do wystąpienia siły wyższej”.

11

Zarządzenie prezesa krajowej kasy ubezpieczenia zdrowotnego nr 729/2009 z dnia 17 lipca 2009 r. (Monitorul Oficial al României, część I, nr 545 z dnia 5 sierpnia 2009 r.) określa zasady zwrotu i odzyskieania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej świadczonych na podstawie międzynarodowych instrumentów dotyczących ochrony zdrowia, których Rumunia jest stroną.

12

Artykuł 8 załącznika do tego zarządzenia stanowi w ust. 1, 2 i 6:

„1.   Jeżeli osoba ubezpieczona w rumuńskim systemie ubezpieczenia zdrowotnego przemieszcza się do państwa członkowskiego Unii Europejskiej w celu uzyskania opieki medycznej bez uprzedniego zezwolenia kasy ubezpieczenia zdrowotnego, w której jest ubezpieczona, osoba ta ponosi koszty udzielonych usług medycznych.

2.   Na pisemny wniosek ubezpieczonego, członka jego rodziny […] lub osoby upoważnionej, złożony wraz z dokumentami poświadczającymi, kasa ubezpieczenia zdrowotnego zwraca koszty usług medycznych świadczonych zgodnie z ust. 1 i opłaconych przez ubezpieczonego na podstawie stawek określonych w ust. 5.

[…]

6.   Zwrot, o którym mowa w ust. [2], może nastąpić wyłącznie jeżeli usługi medyczne świadczone w państwie członkowskim Unii Europejskiej i opłacone przez ubezpieczonego stanowią część podstawowego pakietu usług rumuńskiego systemu ubezpieczenia zdrowotnego”.

13

W dniu 28 marca 2013 r. u ZY, zamieszkałego w Rumunii i objętego krajowym publicznym ubezpieczeniem zdrowotnym, zdiagnozowano w rumuńskim szpitalu raka języka. Lekarz prowadzący zlecił pilne leczenie chirurgiczne, polegające na chirurgicznym usunięciu dwóch trzecich języka.

14

W kwietniu 2013 r. ZY udał się do Wiednia (Austria) w celu uzyskania drugiej opinii lekarskiej w prywatnej klinice. Diagnoza została potwierdzona, lecz z uwagi na zaawansowany stan nowotworu operacja chirurgiczna nie została uznana za odpowiednią. Zalecono wymagające hospitalizacji leczenie polegające na radioterapii, chemioterapii i immunoterapii. Uznano, że leczenie to ma taki sam stopień skuteczności jak zabieg chirurgiczny, a jego zaletą jest to, że nie powoduje niepełnosprawności.

15

W rozmowie z właściwą instytucją na temat uzyskania formularza E 112 w celu pokrycia przez nią kosztów leczenia, które ZY zamierzał odbyć w austriackiej klinice, która zaleciła mu to leczenie, wyjaśniono mu, że jeżeli uda się do Austrii bez uzyskania uprzedniego zezwolenia, koszty leczenia, któremu zostanie tam poddany, nie zostaną mu zwrócone w całości na podstawie rozporządzenia nr 883/2004, lecz zgodnie z rumuńskimi taryfami stosowanymi w oparciu o art. 8 załącznika do zarządzenia nr 729/2009. Zgodnie bowiem z mającymi zastosowanie przepisami krajowymi formularz ten można otrzymać wyłącznie w związku z zaleceniem dotyczącym leczenia wydanym przez lekarza wskazanego przez właściwą instytucję. Zwróciła się ona do ZY o przedstawienie opinii lekarskiej stwierdzającej, że nie może on zostać poddany leczeniu w Rumunii.

16

Skorzystawszy w okresie od kwietnia 2013 r. do kwietnia 2014 r. w dwóch austriackich klinikach ze świadczeń opieki zdrowotnej polegających na radioterapii, chemioterapii i immunoterapii, we wrześniu 2013 r. i w czerwcu 2014 r. ZY wystąpił do właściwej instytucji o zwrot związanych z tym kosztów.

17

W dniu 14 listopada 2016 r., po jego śmierci, instytucja ta zwróciła spadkobiercom łącznie kwotę wynoszącą 38370,70 lei rumuńskich (RON) (około 8240 EUR), odpowiadającą kosztom badań i opieki medycznej, z których zainteresowany korzystał w Austrii, obliczoną na podstawie art. 8 załącznika do zarządzenia nr 729/2009 zgodnie ze stawkami stosowanymi w ramach rumuńskiego systemu publicznego ubezpieczenia zdrowotnego.

18

Spadkobiercy ZY wnieśli do Tribunalul Constanța (sądu okręgowego w Konstancy, Rumunia) skargę o zwrot, zgodnie z rozporządzeniem nr 883/2004, całości kosztów związanych z opieką medyczną udzieloną mu w Austrii.

19

Wyrokiem z dnia 24 października 2018 r. sąd ten oddalił skargę, uznając, że w braku wniosku o wydanie uprzedniego zezwolenia, koszty zabiegów leczniczych udzielanych ZY w państwie członkowskim innym niż państwo jego miejsca zamieszkania nie podlegają zwrotowi zgodnie z tym rozporządzeniem.

20

Sąd odsyłający, do którego spadkobiercy wnieśli apelację od tego wyroku, wyjaśnia, że w celu wydania orzeczenia w przedmiocie tego odwołania musi ustalić, czy pomimo faktu, że ZY nie uzyskał uprzedniego zezwolenia, o które wystąpił do właściwej instytucji na podstawie art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, instytucja ta mogła zwrócić mu koszty leczenia poniesione w Austrii w kwocie, którą by pokryła, gdyby wydano mu zezwolenie na podstawie art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia.

21

Sąd ten wyjaśnia, że w niniejszym przypadku spełniony jest warunek dotyczący konieczności pilnego poddania się leczeniu przez ubezpieczonego, jak wynika z przedstawionej w pierwszej instancji medyczno-prawnej opinii biegłego. Natomiast aby ustalić, czy spełniona była przesłanka dotycząca możliwości podjęcia w Rumunii wybranego przez niego leczenia w terminie dopuszczalnym z medycznego punktu widzenia, biorąc pod uwagę jego stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby, sąd odsyłający zauważa, że powinien najpierw ustalić, czy nieudzielenie wspomnianej osobie uprzedniego zezwolenia na leczenie, z którego korzystał on w Austrii, było spowodowane wyjątkowymi okolicznościami w rozumieniu wyroku z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581). Właśnie to zagadnienie leży u podstaw pytań prejudycjalnych.

22

W tym względzie zdaniem sądu odsyłającego należy przyjąć założenie, że, po pierwsze, ZY miał prawo do wyboru leczenia przepisanego w Austrii, w szczególności na podstawie prawa do poszanowania życia prywatnego i do integralności fizycznej, a po drugie, mające zastosowanie uregulowanie krajowe nie pozwalało mu na uzyskanie uprzedniego zezwolenia na to leczenie ani na pełne pokrycie w Rumunii kosztów tego leczenia, ponieważ leczenie to zostało zlecone nie przez lekarza prowadzącego publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego właściwego państwa członkowskiego, tylko w ramach drugiej opinii lekarskiej, przez lekarza z innego państwa członkowskiego, z uwzględnieniem diagnozy postaiwonej przez tamtego pierwszego lekarza. ZY udał się zatem do państwa członkowskiego innego niż właściwe państwo członkowskie, ponieważ rozpatrywane leczenie zostało mu przepisane jedynie w tym innym państwie członkowskim i w tych okolicznościach nie mógł poddać się takiemu leczeniu we właściwym państwie członkowskim, mimo że zalicza się ono do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo tego ostatniego państwa członkowskiego.

23

Sąd odsyłający wyjaśnia, że art. 45 ust. 4 załącznika do zarządzenia nr 592/2008 nie przyznaje ubezpieczonemu prawa do tego, by lekarz prowadzący rzeczywiście ponownie zbadał pierwotnie zlecone leczenie na podstawie drugiej opinii lekarskiej wydanej w innym państwie członkowskim niż Rumunia. Jednakże z uwagi na to, że leczenie zalecane ZY w Austrii miało tę przewagę, że nie powodowało niepełnosprawności, miał on prawo wybrać tę metodę leczenia na podstawie zasady autonomii woli jako elementu prawa do poszanowania życia prywatnego, ustanowionego w art. 8 europejskiej Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności, podpisanej w Rzymie w dniu 4 listopada 1950 r., a także w art. 7 Karty praw podstawowych Unii Europejskiej oraz jako elementu prawa do integralności fizycznej, gwarantowanego w art. 3 karty praw podstawowych.

24

W tym kontekście sąd odsyłający zauważa, że okoliczność, iż ZY nie wrócił do swojego lekarza prowadzącego w Rumunii, aby przedstawić mu odmienną opinię lekarzy austriackich i podjąć próbę przekonania o słuszności tej opinii, nie wydaje się tu decydująca, ponieważ uregulowanie krajowe nie przewiduje żadnej procedury zbadania drugiej opinii lekarskiej wydanej w państwie członkowskim innym niż Rumunia, która rzeczywiście gwarantowałaby ubezpieczonemu prawo do ponownego rozpatrzenia przez lekarza prowadzącego pierwotnego zalecenia.

25

W konsekwencji sąd odsyłający ma wątpliwości co do zgodności z art. 56 TFUE i rozporządzeniem nr 883/2004 przepisów prawa krajowego mających zastosowanie w zawisłej przed nim sprawie. Sąd ten zastanawia się w szczególności, czy w świetle tych przepisów należy uznać, że ubezpieczonemu dysponującemu jedynie opinią lekarską wydaną przez lekarza państwa członkowskiego innego niż państwo jego miejsca zamieszkania, w której przepisano mu inne leczenie, niż początkowo zalecane, uniemożliwiono uzyskanie zezwolenia na zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym państwie członkowskim ze względów obiektywnych, analogicznych do tych, o których mowa w pkt 45 wyroku z dnia 5 października 2010 r., Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581).

26

W tych okolicznościach Curtea de Apel Constanţa (sąd apelacyjny w Konstancy, Rumunia) postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującymi pytaniami prejudycjalnymi:

27

Poprzez swoje pytania, które należy rozpatrzyć łącznie, sąd odsyłający dąży w istocie do ustalenia, czy art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 w związku z art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób, że ubezpieczony, który poddał się w państwie członkowskim innym niż państwo jego zamieszkania leczeniu, które należy do świadczeń przewidzianych w ustawodawstwie państwa członkowskiego miejsca zamieszkania, jest uprawniony do pełnego zwrotu kosztów tego leczenia, z zastrzeżeniem warunków przewidzianych w rozporządzeniu, jeżeli ubezpieczony ten nie mógł uzyskać zezwolenia właściwej instytucji zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia, ponieważ, jakkolwiek lekarz ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego miejsca zamieszkania potwierdził diagnozę i konieczność pilnego leczenia, to zlecił on inne leczenie niż to, które ubezpieczony wybrał na podstawie drugiej opinii lekarskiej wydanej przez lekarza innego państwa członkowskiego, które – w przeciwieństwie do pierwszego zaleconego leczenia – nie spowodowało niepełnosprawności.

28

Na wstępie należy przypomnieć, że aby sytuacja taka jak rozpatrywana w postępowaniu głównym mogła być objęta zakresem stosowania rozporządzenia nr 883/2004, świadczenia opieki zdrowotnej powinny zostać udzielone na podstawie ustawodawstwa z zakresu zabezpieczenia społecznego państwa członkowskiego, w którym je otrzymano, co powinien sprawdzić sąd odsyłający [zob. podobnie wyrok z dnia 23 września 2020 r., Vas Megyei Kormányhivatal (transgraniczna opieka zdrowotna), C‑777/18, EU:C:2020:745, pkt 36, 37].

29

Zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, o ile przepis ten nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu powinien ubiegać się o zezwolenie właściwej instytucji.

30

Zgodnie z art. 20 ust. 2 zdanie drugie tego rozporządzenia zezwolenie to musi zostać wydane przez właściwą instytucję, jeżeli spełnione są dwie wymienione w nim przesłanki [zob. podobnie wyrok z dnia 23 września 2020 r., Vas Megyei Kormányhivatal (transgraniczna opieka zdrowotna), C‑777/18, EU:C:2020:745, pkt 42 i przytoczone tam orzecznictwo].

31

Pierwsza z nich jest spełniona, gdy dane leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania. Aby spełnić drugą przesłankę, musi on nie być w stanie uzyskać w tym państwie takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

32

Możliwość zastosowania art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 w danej sprawie nie wyłącza, zgodnie z orzecznictwem Trybunału, możliwości, by sytuacja ta była objęta zakresem przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług, a w tym przypadku art. 56 WE (wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, pkt 38), a zatem przytoczony art. 20 należy interpretować w świetle art. 56 TFUE i odpowiedniego orzecznictwem Trybunału.

33

Z orzecznictwa tego wynika, że swoboda świadczenia usług obejmuje nie tylko swobodę świadczenia przez usługodawcę usług na rzecz usługobiorców mających siedzibę w państwie członkowskim innym niż to, na którego terytorium ma on siedzibę, lecz również swobodę przyjmowania, jako usługobiorca, usług oferowanych przez usługodawcę mającego siedzibę w innym państwie członkowskim lub korzystania z nich, w sposób nieskrępowany ograniczeniami (zob. w szczególności wyrok z dnia 15 czerwca 2010 r., Komisja/Hiszpania, C‑211/08, EU:C:2010:340, pkt 49).

34

Świadczenie opieki zdrowotnej udzielane za wynagrodzeniem, również wówczas, gdy świadczenia te udzielane są w placówce szpitalnej, nie traci przymiotu świadczenia usług w rozumieniu art. 56 TFUE z tego względu, że pacjent, po zapłaceniu usługodawcy mającemu siedzibę w państwie członkowskim innym niż państwo swojego miejsca zamieszkania za otrzymane świadczenia, wnosi o pokrycie kosztów tych świadczeń przez krajowy system opieki zdrowotnej [zob. podobnie wyrok z dnia 16 maja 2006 r., Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325,, pkt 86, 89].

35

Trybunał orzekł również, że już zwykły wymóg uzyskania uprzedniego zezwolenia na pokrycie przez właściwą instytucję, zgodnie z systemem ubezpieczenia obowiązującym w państwie członkowskim tej instytucji, kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w innym państwie członkowskim, stanowi, zarówno dla pacjentów, jak i podmiotów świadczących usługi zdrowotne, ograniczenie swobody świadczenia usług ustanowionej w art. 56 TFUE, ponieważ taki wymóg zniechęca pacjentów do zwracania się o te świadczenia do podmiotów świadczących usługi zdrowotne, mających siedzibę w innym państwie członkowskim niż państwo zamieszkania pacjentów, lub wręcz im to uniemożliwia [zob. podobnie wyrok z dnia 23 września 2020 r., Vas Megyei Kormányhivatal (transgraniczna opieka zdrowotna), C‑777/18, EU:C:2020:745, pkt 58 i przytoczone tam orzecznictwo].

36

O ile art. 56 TFUE zasadniczo nie stoi na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej lub opieki zdrowotnej wymagających korzystania z wysoko wyspecjalizowanych i kosztownych urządzeń medycznych w innym państwie członkowskim na koszt systemu państwa członkowskiego, do którego należy ten pacjent, było uzależnione od uzyskania uprzedniego zezwolenia, o tyle konieczne jest, aby warunki udzielenia takiej zgody były uzasadnione względami interesu ogólnego, w szczególności koniecznością zapobiegania ryzyku poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego, utrzymania zrównoważonej i dostępnej dla każdego służby opieki medycznej i szpitalnej, a także umożliwienia planowania mającego na celu, po pierwsze, zapewnienie na terytorium danego państwa członkowskiego wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy usług szpitalnych właściwej jakości, a po drugie, zapewnienie kontroli nad kosztami i uniknięcie, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich, oraz by warunki te nie wykraczały poza to, co jest obiektywnie niezbędne do tego celu i by tego samego rezultatu nie można było osiągnąć przy pomocy mnie restrykcyjnych norm. Tego rodzaju system powinien być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych z góry kryteriach, zakreślających ramy uznania władz krajowych, aby nie był on stosowany w arbitralny sposób [zob. podobnie wyroki: z dnia 5 października 2010 r., Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, pkt 41–44; z dnia 23 września 2020 r., Vas Megyei Kormányhivatal (transgraniczna opieka zdrowotna), C‑777/18, EU:C:2020:745, pkt 59, 61, 62].

37

W tym względzie przypomnieć należy, że Trybunał określił już dwie sytuacje, w których ubezpieczony, nawet w braku uzyskania zezwolenia przed rozpoczęciem w leczenia planowanego w państwie pobytu, jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio, od instytucji właściwej, zwrotu kwoty równoważnej z tą, jaka zostałaby pokryta w zwykłym trybie przez tę instytucję, gdyby ubezpieczony dysponował takim zezwoleniem [wyrok z dnia 23 września 2020 r., Vas Megyei Kormányhivatal (transgraniczna opieka zdrowotna), C‑777/18, EU:C:2020:745, pkt 46].

38

W pierwszym przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania takiego zwrotu, jeżeli po złożeniu wniosku o udzielenie zezwolenia otrzymał od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną, bądź przez samą instytucję właściwą, bądź na mocy orzeczenia sądu [wyrok z dnia 23 września 2020 r., Vas Megyei Kormányhivatal (transgraniczna opieka zdrowotna), C‑777/18, EU:C:2020:745, pkt 47 i przytoczone tam orzecznictwo].

39

W drugim przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta przez tę instytucję w zwykłym trybie, w razie gdyby ten ubezpieczony dysponował takim zezwoleniem, jeżeli ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w placówce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie był on w stanie wystąpić o udzielenie wskazanego zezwolenia lub nie mógł czekać na odpowiedź właściwej instytucji dotyczącą złożonego wniosku o udzielenie zezwolenia. Trybunał orzekł w tym względzie, że poprzez uregulowanie wykluczające w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania zezwolenia odmawia się ubezpieczonemu pokrycia kosztów takich świadczeń, choćby nawet przesłanki w tym zakresie były poza tym spełnione. Uregulowanie takie, które nie może zostać uzasadnione nadrzędnymi przesłankami interesu ogólnego, a w każdym razie nie spełnia wymogu proporcjonalności, stanowi w konsekwencji nieuzasadnione ograniczenie w swobodnym świadczeniu usług [wyrok z dnia 23 września 2020 r., Vas Megyei Kormányhivatal (transgraniczna opieka zdrowotna), C‑777/18, EU:C:2020:745, pkt 48 i przytoczone tam orzecznictwo].

40

W niniejszym przypadku art. 40 ust. 1 lit. b) i art. 40 ust. 3 załącznika do zarządzenia nr 592/2008 uzależnia udzielenie zezwolenia na podstawie art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 od spełnienia dwóch przesłanek, zasadniczo odpowiadających przesłankim określonym w art. 20 ust. 2 zdanie drugie tego rozporządzenia. Ponadto zgodnie z art. 45 ust. 1 lit. b) i art. 45 ust. 4 załącznika do tego zarządzenia osoba ubezpieczona w rumuńskim publicznym systemie ubezpieczenia zdrowotnego jest zobowiązana dołączyć do wniosku o udzielenie zezwolenia w celu poddania się odpowiedniemu leczeniu poza Rumunią zaświadczenie lekarza uniwersyteckiego szpitalna klinicznego lub, w stosownych przypadkach, okręgowego szpitalna klinicznego, z którym zawarła umowę rumuńska kasa ubezpieczenia, zawierające diagnozę oraz zalecane leczenie.

41

W tym względzie należy zauważyć, po pierwsze, że o ile brzmienie art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia nr 883/2004 nie zawiera żadnego wyraźnego wymogu przedstawienia zaświadczenia lekarskiego, o tyle kwestia spełnienia warunków wymienionych w poprzednim punkcie wymaga, jak podkreśliły pozwane w postępowaniu głównym, rządy rumuński i polski, a także Komisja Europejska w swoich uwagach na piśmie przedstawionych Trybunałowi oraz w odpowiedziach na zadane przez niego na piśmie pytania, oceny, po pierwsze, stanu zdrowia i prawdopodobnego przebiegu choroby ubezpieczonego oraz odpowiednich do jego stanu metod leczenia, a po drugie, dostępności tego leczenia w systemie zabezpieczenia społecznego państwa członkowskiego, w którym ma on miejsce zamieszkania, oraz terminów, w jakich może ono zostać wdrożone w tym państwie członkowskim.

42

Ponadto, o ile ocena ostatnich dwóch aspektów wymaga zwykle wiedzy, którą posiada jedynie lekarz lub inny pracownik służby zdrowia w publicznym systemie ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego miejsca zamieszkania ubezpieczonego, o tyle nie dotyczy to oceny dwóch pierwszych aspektów, odnoszących się do diagnozy i odpowiedniego do niej leczenia.

43

Potwierdza to art. 26 rozporządzenia nr 987/2009, który ustanawia szczegółowe zasady stosowania art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 i którego ust. 4 stanowi, że na każdym etapie procedury wydawania zezwolenia instytucja właściwa zachowuje prawo do zlecenia zbadania ubezpieczonego przez wybranego przez siebie lekarza w państwie członkowskim miejsca pobytu lub zamieszkania. Przepis ten nie ogranicza więc wyboru instytucji właściwej do lekarzy publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego miejsca zamieszkania ubezpieczonego.

44

Wynika z tego, że art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 w związku z art. 26 ust. 4 rozporządzenia nr 987/2009 nie wymaga, by opinia lekarska dołączona do wniosku o wydanie uprzedniego zezwolenia na leczenie w państwie członkowskim innym niż państwo miejsca zamieszkania ubezpieczonego była wydana przez lekarza należącego do publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego miejsca zamieszkania tej osoby, ani nie wyklucza uwzględnienia w toku procedury wydawania zezwolenia drugiej opinii lekarskiej, wydanej przez lekarza praktykującego w państwie członkowskim, do którego dana osoba zamierza się udać w celu poddania się temu leczeniu.

45

W konsekwencji przepisy krajowe, które wymagają, aby do wniosku o udzielenie zezwolenia na leczenie poza państwem członkowskim miejsca zamieszkania dołączone było zaświadczenie lekarskie zawierające diagnozę oraz zalecane leczenie, wydane przez lekarza należącego do krajowego publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, nakładają warunek wykraczający poza wymogi przewidziane w art. 20 rozporządzenia nr 883/2004.

46

Co więcej, warunek taki może pozbawić ubezpieczonego, która dysponuje jedynie opinią lekarską wydaną w państwie członkowskim innym niż państwo miejsca zamieszkania, w której przepisano alternatywne leczenie, możliwości uzyskania uprzedniego zezwolenia do celów pokrycia kosztów leczenia przez właściwą instytucję. Jak bowiem wskazał sąd odsyłający, taka procedura wydawania zezwoleń nie zapewnia, by opinia ta została rzeczywiście uwzględniona, a w konsekwencji aby właściwa instytucja mogła ustalić, czy spełnione są przesłanki określone w art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia nr 883/2004, przypomniane w pkt 30 niniejszego wyroku.

47

W drugiej kolejności należy zauważyć, że wymóg, któremu przepis prawa krajowego, taki jak art. 45 ust. 1 lit. b) i art. 45 ust. 4 załącznika do zarządzenia nr 592/2008, poddaje wydanie zezwolenia na podstawie art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, stanowi dodatkowy czynnik zniechęcający do korzystania z transgranicznych świadczeń opieki zdrowotnej, w stosunku do wymogu uzyskania uprzedniego zezwolenia, który zgodnie z orzecznictwem przywołanym w pkt 35 niniejszego wyroku sam już stanowi ograniczenie swobody świadczenia usług.

48

O ile bowiem uregulowanie takie jak to rozpatrywane w postępowaniu głównym nie stoi bezpośrednio na przeszkodzie temu, by osoby objęte publicznym systemem ubezpieczenia zdrowotnego skorzystały z usług podmiotu świadczącego usługi medyczne mającego siedzibę w innym państwie członkowskim, o tyle brak gwarancji, że druga opinia lekarska, sporządzona przez takiego usługodawcę, zalecająca alternatywne leczenie, zostanie uwzględniona w ramach postępowania w sprawie wydania zezwolenia, do czego dochodzi perspektywa straty finansowej w przypadku braku pokrycia kosztów tego alternatywnego leczenia przez krajowy system opieki zdrowotnej w razie decyzji odmownej, oczywiście zniechęca do korzystania z transgranicznych świadczeń opieki zdrowotnej (zob. analogicznie wyrok z dnia 27 października 2011 r., Komisja/Portugalia, C‑255/09, EU:C:2011:695, pkt 62 i przytoczone tam orzecznictwo).

49

W niniejszej sprawie, co się tyczy uzasadnienia ograniczenia swobody świadczenia usług wynikającego z wymogu przedstawienia zaświadczenia lekarskiego wydanego przez lekarza należącego do publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego miejsca zamieszkania osoby ubezpieczonej, rząd rumuński podnosi, po pierwsze, że wymóg ten ma na celu zapewnienie spełnienia przesłanek określonych w art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia nr 883/2004.

50

Jednakże, jak wynika z pkt 44 niniejszego wyroku, ani ten przepis, ani art. 26 ust. 4 rozporządzenia nr 987/2009 nie stoją na przeszkodzie temu, by właściwa instytucja uwzględniła w procedurze wydania zezwolenia drugą opinię lekarską, wydaną przez lekarza praktykującego na terytorium państwa członkowskiego innego niż państwo zamieszkania ubezpieczonego.

51

Po drugie, rząd ten powołuje się na konieczność zapewnienia równowagi finansowej krajowego systemu ochrony zdrowia i kontroli kosztów, a także uniknięcia w miarę możliwości wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Jednakże nawet gdyby uznać, że wymóg przewidziany w art. 45 ust. 1 lit. b) i art. 45 ust. 4 załącznika do zarządzenia nr 592/2008 może w kontekście szpitalnej i pozaszpitalnej opieki zdrowotnej wymagających kosztownego sprzętu być właściwy dla zagwarantowania realizacji tych celów interesu ogólnego, widoczne jest w każdym razie, że nie jest on zgodny z zasadą proporcjonalności przywołaną w pkt 36 niniejszego wyroku.

52

Przywołany cel może bowiem zostać osiągnięty poprzez ustanowienie procedury wydania zezwolenia, która gwarantuje, do celów sporządzenia zaświadczenia lekarskiego przez lekarza praktykującego w publicznym systemie ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego miejsca zamieszkania ubezpieczonego, zawierającego diagnozę i zalecane przy niej leczenie, rzeczywiste uwzględnienie drugiej opinii lekarskiej wydanej w innym państwie członkowskim, zalecającej alternatywne leczenie dostosowane również do stanu zdrowia tej osoby, lecz bez niedogodności, które niesie ze sobą pierwsze leczenie.

53

Powyższego nie podważa argument podniesiony przez pozwane w postępowaniu głównym i rząd rumuński, zgodnie z którym rozpatrywany w postępowaniu głównym przypadek podlega pod art. 46 ust. 2 załącznika do zarządzenia nr 592/2008, który umożliwia danemu ubezpieczonemu uzyskanie a posteriori zezwolenia, którego wydanie nie jest uzależnione od spełnienia wymogu przewidzianego w art. 45 ust. 1 lit. b) i art. 45 ust. 4 tego załącznika.

54

Przyjmując, że art. 46 – zgodnie z którym wydanie tego zezwolenia jest uzależnione z jednej strony od „działania siły wyższej” w wyniku „zewnętrznych, nadzwyczajnych, całkowicie nieprzewidywalnych i nieuniknionych okoliczności, w tym okoliczności natury medycznej”, które powinny zostać szczegółowo opisane w sprawozdaniu sporządzonym przez właściwą instytucję, a z drugiej strony od tego, by świadczenia opieki zdrowotnej otrzymane w tych okolicznościach nie zostały opłacone – znajduje zastosowanie w przypadku takim jak w sprawie rozpatrywanej przed sądem krajowym, w którym ubezpieczony udał się do innego państwa członkowskiego niż państwo jego miejsca zamieszkania w celu poddania się leczeniu w sposób planowy, jak stwierdził sam sąd krajowy, okoliczność ta w niczym nie zmienia ustalenia, że uzależnienie wydania zezwolenia na podstawie art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 od przedłożenia zaświadczenia lekarskiego sporządzonego przez lekarza należącego do publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego w państwie miejsca zamieszkania ubezpieczonego stanowi nieproporcjonalne ograniczenie swobody świadczenia usług przewidzianej w art. 56 TFUE, które ponadto w praktyce sprowadza się do uniemożliwienia właściwej instytucji sprawdzenia spełnienia przesłanek obowiązkowego wydania tego zezwolenia, jak wskazano w pkt 45 i 46 niniejszego wyroku.

55

Z całości powyższych rozważań wynika, że art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 w związku z art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób, że stoi on na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które uzależnia wydanie zezwolenia na leczenie w państwie członkowskim innym niż państwo zamieszkania wnioskodawcy od przedstawienia zaświadczenia lekarskiego zawierającego diagnozę oraz zalecane leczenie, wydanego przez lekarza należącego do krajowego publicznego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, które to uregulowanie nie gwarantuje uwzględnienia przez właściwą instytucję drugiej opinii lekarskiej wydanej w tym innym państwie członkowskim, zalecającej alternatywne leczenie.

56

W tych okolicznościach należy uznać, w trzeciej kolejności, że sytuacja ubezpieczonego, który nie mógł uzyskać zezwolenia na podstawie art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 w wyniku zastosowania uregulowania takiego jak to wskazane w poprzednim punkcie niniejszego wyroku i który, dysponując zaświadczeniem lekarskim wydanym w innym państwie członkowskim, wskazującym diagnozę i konieczność pilnego wdrożenia leczenia, które w odróżnieniu od leczenia przepisanego w państwie członkowskim miejsca zamieszkania nie powoduje niepełnosprawności, poddał się temu leczeniu w innym państwie członkowskim, wchodzi w zakres sytuacji wymienionych w pkt 37–39 nienijszego wyroku.

57

Wynika z tego w niniejszej sprawie, że jeżeli – czego zbadanie należy do sądu odsyłającego – przesłanki wydania zezwolenia na podstawie art. 20 rozporządzenia nr 883/2004, przypomniane w pkt 30 niniejszego wyroku, były w przypadku ZY spełnione, w związku z czym nieuzyskanie takiego zezwolenia wynikało wyłącznie z faktu, że zaświadczenie lekarskie, w którym przepisano odbyte leczenie, zostało sporządzona przez lekarza innego państwa członkowskiego, niż państwo zamieszkania ZY, jego spadkobiercy mają prawo do uzyskania od właściwej rumuńskiej instytucji zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać przez nią normalnie pokryta, gdyby ZY posiadał takie zezwolenie.

58

W świetle powyższego odpowiedź na pytania prejudycjalne powinna brzmieć następująco: art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 w związku z art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób, że ubezpieczony, który poddał się w państwie członkowskim innym niż państwo jego zamieszkania leczeniu, które należy do świadczeń przewidzianych w ustawodawstwie państwa członkowskiego miejsca zamieszkania, jest uprawniony do pełnego zwrotu kosztów tego leczenia, z zastrzeżeniem warunków przewidzianych w rozporządzeniu, jeżeli ubezpieczony ten nie mógł uzyskać zezwolenia właściwej instytucji zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia, ponieważ, jakkolwiek lekarz należący do systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego miejsca zamieszkania potwierdził diagnozę i konieczność pilnego leczenia, to przepisał on inne leczenie niż to, które ubezpieczony wybrał na podstawie drugiej opinii lekarskiej wydanej przez lekarza innego państwa członkowskiego i które – w przeciwieństwie do pierwszego zaleconego leczenia – nie powodowało niepełnosprawności.

59

Dla stron w postępowaniu głównym niniejsze postępowanie ma charakter incydentalny, dotyczy bowiem kwestii podniesionej przed sądem odsyłającym, do niego zatem należy rozstrzygnięcie o kosztach. Koszty poniesione w związku z przedstawieniem uwag Trybunałowi, inne niż koszty stron w postępowaniu głównym, nie podlegają zwrotowi.

Z powyższych względów Trybunał (czwarta izba) orzeka, co następuje:

Artykuł 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, zmienionego rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 988/2009 z dnia 16 września 2009 r. w związku z art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób, że ubezpieczony, który poddał się w państwie członkowskim innym niż państwo jego zamieszkania leczeniu, które należy do świadczeń przewidzianych w ustawodawstwie państwa członkowskiego miejsca zamieszkania, jest uprawniony do pełnego zwrotu kosztów tego leczenia, z zastrzeżeniem warunków przewidzianych w rozporządzeniu, jeżeli ubezpieczony ten nie mógł uzyskać zezwolenia właściwej instytucji zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia, ponieważ, jakkolwiek lekarz należący do systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa członkowskiego miejsca zamieszkania potwierdził diagnozę i konieczność pilnego leczenia, to przepisał on inne leczenie niż to, które ubezpieczony wybrał na podstawie drugiej opinii lekarskiej wydanej przez lekarza innego państwa członkowskiego i które – w przeciwieństwie do pierwszego zaleconego leczenia – nie powodowało niepełnosprawności.