–

TS, UT és VU képviseletében T. Haşotti avocat,

–

a Casa Naţională de Asigurări de Sănătate képviseletében V. Ciurchea, meghatalmazotti minőségben,

–

a Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa képviseletében I. Constantin, M. Ciobanu és M. Lipici, meghatalmazotti minőségben,

–

a román kormány képviseletében kezdetben E. Gane, R. I. Haţieganu, A. Rotăreanu és C.‑R. Canţăr, később: E. Gane, R. I. Haţieganu és A. Rotăreanu, meghatalmazotti minőségben,

–

a lengyel kormány képviseletében B. Majczyna, meghatalmazotti minőségben,

–

az Európai Bizottság képviseletében D. Martin, C. Gheorghiu és A. Szmytkowska, meghatalmazotti minőségben,

1

Az előzetes döntéshozatal iránti kérelem az EUMSZ 56. cikknek, valamint a 2009. szeptember 16‑i 988/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelettel (HL 2009. L 284., 43. o.) módosított, a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló, 2004. április 29‑i 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet (HL 2004. L 166., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 5. kötet, 72. o., a továbbiakban: 883/2004 rendelet) 20. cikkének az értelmezésére vonatkozik.

2

E kérelmet ZY örökösei: TS, UT és VU, valamint a Casa Nassaionalări de Asigurări de Sănătate (nemzeti egészségbiztosítási pénztár, Románia) és a Casa de Asigurări de Sănătate Constanulta (konstancai egészségbiztosítási pénztár, Románia) között annak tárgyában folyamatban lévő eljárásban terjesztették elő, hogy az utóbbi megtagadta a ZY részére Ausztriában nyújtott orvosi kezelés teljes költségének az előbbiek részére való megtérítését.

3

A 883/2004 rendelet 1. cikke értelmében:

„E rendelet alkalmazásában:

[…]

[…]

[…]”

4

E rendelet 3. cikkének (1) bekezdése a következőket írja elő:

„Ezt a rendeletet a következő szociális biztonsági ágakra vonatkozó valamennyi jogszabályra kell alkalmazni:

[…]”

5

Az említett rendelet 20. cikke, amelynek címe „Utazás természetbeni ellátás igénybevétele céljából – Engedély megfelelő kezelés igénybevételére a lakóhely szerinti tagállamon kívül” (1) és (2) bekezdésében a következőképpen rendelkezik:

„(1)   „E rendelet eltérő rendelkezései hiányában annak a biztosított személynek, aki egy másik tagállamba utazik azzal a céllal, hogy a tartózkodás időtartama alatt természetbeni ellátást vegyen igénybe, engedélyt kell kérnie az illetékes intézménytől.

(2)   Az a biztosított személy, akit az illetékes intézmény feljogosít arra, hogy az állapotának megfelelő kezelés igénybevétele céljából egy másik tagállamba utazzon, az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely szerinti tagállam intézménye által az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően nyújtott természetbeni ellátásban részesül, mintha az említett jogszabályok szerint lenne biztosított. Az engedélyt akkor adják meg, ha a szóban forgó kezelés szerepel az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, és ha az ilyen kezelést az orvosilag indokolt határidőn belül nem tudják biztosítani, figyelembe véve a személy aktuális egészségi állapotát és betegségének várható lefolyását.”

6

A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló, 2009. szeptember 16‑i 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet (HL 2009. L 284, 1. o.) „Tervezett gyógykezelés” című 26. cikke (4) bekezdésében az alábbiak szerint rendelkezik:

„Az illetékes intézménynek bármikor joga van ahhoz, hogy az engedélyezési eljárás során a biztosítottat a tartózkodási vagy lakóhely szerinti tagállamban az általa kiválasztott orvossal bármikor megvizsgáltassa.”

7

A nemzeti egészségbiztosítási pénztár elnökének 2008. augusztus 26‑i 592/2008. sz. rendelete (Monitorul Oficial al României, I. rész, 648. sz., 2008. szeptember 11.) megállapítja az 1996. december 2‑i 118/97/EK tanácsi rendelettel (HL 1997. L 28., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 3. kötet, 3. o.) módosított és naprakésszé tett, a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendelet és az 1972. március 21‑i 574/72/EGK tanácsi rendelet (HL 1972. L 74., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 1. kötet, 83. o.) alapján kiadott formanyomtatványoknak a román egészségbiztosítási rendszer keretében történő használatára vonatkozó szabályokat. E használati szabályok a fent említett rendelet mellékletében szerepelnek.

8

E melléklet 40. cikke (1) bekezdésének b) pontja és (3) bekezdése a következőképpen rendelkezik:

„(1)   Az E 112‑es nyomtatvány a következőkre szolgál:

[…]

[…]

(3)   Az E 112‑es nyomtatványnak az (1) bekezdés b) pontjában említett helyzetben való kiállítását az illetékes intézmény nem tagadhatja meg, ha az adott ellátás szerepel annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén az érintett személy lakóhellyel rendelkezett [helyesen: rendelkezik], és ha nem részesülhet ilyen ellátásban az adott ellátásban való részesüléshez általában szükséges időn belül a lakóhely szerinti tagállamban, jelenlegi egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével.”

9

Az említett melléklet 45. cikke (1) bekezdésének b) pontja szerint:

„(1)   A 40. cikk (1) bekezdésének b) pontjában említett esetben, [amely az illetékes intézmény által egy másik tagállamba valamely orvosi ellátás igénybevétele céljából történő utazásra feljogosított munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra vonatkozik,] a következő dokumentumokat kell csatolni [az E 112‑es nyomtatvány kiállítása iránti] kérelemhez:

[…]

[…]

(4)   Az orvosi jelentést valamely egyetemi klinika vagy esetlegesen az érintett tartománynak a román egészségbiztosítási pénztárral szerződéses viszonyban álló egészségügyi központjának orvosa állítja ki.”

10

Az 592/2008. sz. rendelet melléklete 46. cikkének szövege a következő:

„(1)   Az E 112 jelű nyomtatványt az igénybevevő indulását megelőzően kell kiadni.

(2)   A nyomtatványt az igénybevevő indulását követően is ki lehet adni abban az esetben, ha vis maior miatt korábban arra nem kerülhetett sor. A nyomtatvány csak abban az esetben adható ki, ha az orvosi ellátások ellenértéke nem került kiegyenlítésre. Amennyiben a fizetés megtörtént, a nyomtatvány már nem fejti ki az azzal elérni kívánt joghatásokat.

(3)   A (2) bekezdés szerinti esetben az egészségbiztosítási pénztár jelentést készít, amelyben megjelöli a vis maior helyzet kiváltó okait és indokait, e dokumentum képezi az E 112 jelű nyomtatvány kiadásának alapját.

(4)   A (3) bekezdés szerinti jelentés tartalmazza a rendkívüli, teljes mértékben előreláthatatlan és elkerülhetetlen események miatt bekövetkezett vis maior helyzetet előidéző, külső körülményeket, ideértve az orvosi jellegű körülményeket is.”

11

A nemzeti egészségbiztosítási pénztár elnökének 2009. július 17‑i 729/2009. sz. rendelete (Monitorul Oficial al României, I. rész, 545. sz., 2009. augusztus 5.) rendelkezik az azon nemzetközi egészségügyi egyezmények alapján nyújtott egészségügyi ellátások költségei megtérítésének és visszafizettetésének szabályairól, amelyeknek Románia részese.

12

Az említett rendelet melléklete 8. cikkének (1), (2) és (6) bekezdése az alábbiak szerint rendelkezik:

„(1)   Abban az esetben, ha a román egészségbiztosítási rendszer alapján biztosított személy az Európai Unió másik tagállamába utazik orvosi ellátás igénybevétele céljából anélkül, hogy azon egészségbiztosítási pénztár, amelynél biztosított, ahhoz előzetes jóváhagyását adta volna, a biztosított köteles az igénybe vett orvosi ellátások költségeinek viselésére.

(2)   A biztosított, annak családtagja […] vagy az általuk megbízott személy igazoló dokumentumokkal alátámasztott írásbeli kérelmére az egészségbiztosítási pénztár az (5) bekezdésben megjelölt díjszabás alapján visszatéríti az (1) bekezdés alapján igénybe vett orvosi ellátások biztosított által viselt költségeit.

[…]

(6)   A [(2)] bekezdés szerinti visszatérítésre csak abban az esetben kerülhet sor, ha az Európai Unió valamely tagállamában nyújtott és a biztosított által kifizetett orvosi ellátás szerepel a román egészségbiztosítási rendszer alapellátásai között.”

13

2013. március 28‑án a Romániában lakóhellyel rendelkező és a nemzeti egészségbiztosítási rendszerben biztosított ZY‑nál nyelvrákot diagnosztizálták e tagállam egyik kórházában. A kezelőorvosa sürgősségi sebészeti beavatkozást rendelt el, amely a nyelv kétharmadának sebészeti eltávolításából állt.

14

2013 áprilisában ZY Bécsbe (Ausztria) utazott, hogy egy magánklinikán második orvosi szakvéleményt kérjen. A diagnózist megerősítették, de a rák előrehaladott állapotára tekintettel a sebészeti beavatkozást nem tekintették megfelelőnek. Sugárkezelésből, kemoterápiából és kórházi tartózkodást szükségessé tevő immunterápiából álló kezelést ajánlottak a számára. E kezelés ugyanolyan hatékonyságúnak minősült, mint a sebészeti beavatkozás, és azzal az előnnyel járt, hogy nem eredményez fogyatékosságot.

15

Az illetékes intézménynél az E 112‑es nyomtatvány azon célból való megszerzése érdekében folytatott megbeszélés során, hogy az fedezze a ZY által az említett kezelést javasló osztrák klinikán igénybe venni kívánt kezelés költségeit, tájékoztatták arról, hogy amennyiben előzetes engedély nélkül utazik Ausztriába, a részére nyújtott kezelés költségeit nem teljes egészében a 883/2004 rendelet alapján, hanem a román díjszabás szerint, a 729/2009. sz. rendelet mellékletének 8. cikke alapján térítik meg. Az alkalmazandó nemzeti szabályozás szerint ugyanis e formanyomtatványt csak az illetékes intézmény által kijelölt kezelőorvos általi kiadott, kezelésre vonatkozó ajánlással lehet megszerezni. Ezen intézmény ugyanakkor arra kérte ZY‑t, hogy nyújtson be azt alátámasztó orvosi véleményt, hogy Romániában nem kaphat kezelést.

16

Azt követően, hogy – anélkül hogy ilyen véleményt nyújtott volna be – 2013 áprilisa és 2014 áprilisa között két ausztriai klinikán sugárkezelésből, kemoterápiából és immunterápiából álló orvosi kezelésben részesült, ZY 2013 szeptemberében és 2014 júniusában kérte az illetékes intézménytől a kapcsolódó költségek megtérítését.

17

ZY halálát követően, 2016. november 14‑én ezen intézmény megtérítette ZY örökösei számára az összesen 38370,70 román lej (RON) (hozzávetőleg 8240 euró) összeget, amely megegyezett az érintett által Ausztriában igénybe vett vizsgálatoknak és ellátásoknak a 729/2009. sz. rendelet mellékletének 8. cikke szerint, a román állami egészségbiztosítási rendszer keretében alkalmazott díjak alapján kiszámított költségeivel.

18

ZY örökösei keresetet indítottak a Tribunalul Constanța (konstancai megyei törvényszék, Románia) előtt az Ausztriában ZY részére nyújtott egészségügyi ellátásokhoz kapcsolódó teljes költségnek a 883/2004 rendelet alapján történő megtérítése iránt.

19

2018. október 24‑i ítéletével e bíróság e keresetet elutasította, mivel úgy ítélte meg, hogy előzetes engedély iránti kérelem hiányában a ZY részére a lakóhelyétől eltérő tagállamban nyújtott orvosi kezelések költségeit nem lehet e rendeletnek megfelelően megtéríteni.

20

A kérdést előterjesztő bíróság, amelyhez az említett örökösök ezen ítélettel szemben fellebbezést nyújtottak be, kifejti, hogy a fellebbezés elbírálása érdekében meg kell állapítania, hogy annak ellenére, hogy ZY nem szerezte meg azon előzetes engedélyt, amelyet az illetékes intézménytől a 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdése alapján kért, ezen intézmény megtéríthette volna‑e részére az Ausztriában felmerült ellátási költségeket azon összeg erejéig, amelyet ezen intézmény viselt volna, ha az említett rendelet 20. cikke (2) bekezdésének második mondata alapján az előzetes engedélyt megadták volna a részére.

21

E bíróság pontosítja, hogy a jelen esetben teljesül az a feltétel, hogy a biztosítottnak sürgősen orvosi kezelésben kell részesülnie, amint az az első fokon benyújtott igazságügyi orvosszakértői véleményből következik. Ezzel szemben, annak megállapítása érdekében, hogy teljesül‑e az a feltétel, miszerint az e személy által választott kezelést Romániában – az aktuális egészségi állapotát és betegségének várható lefolyását figyelembe véve – az orvosilag indokolt határidőn belül nem tudják biztosítani, amint a kérdést előterjesztő bíróság rámutat, először is azt kell megállapítani, hogy az e személy által Ausztriában igénybe vett ellátásokra vonatkozó előzetes engedély megadásának hiánya a 2010. október 5‑i Elchinov ítélet (EU:C‑173/01, EU:C:581) értelmében vett rendkívüli körülményeknek tudható‑e be, mivel e kérdéskör képezi az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések alapját.

22

E tekintetben a kérdést előterjesztő bíróság szerint abból az előfeltevésből kell kiindulni, hogy egyrészt ZY jogosult volt az Ausztriában előírt kezelést választani többek között a magánélet tiszteletben tartásához és a testi épséghez való joga alapján, másrészt az alkalmazandó nemzeti szabályozás nem tette lehetővé számára, hogy e kezelésre vonatkozóan előzetes engedélyt szerezzen, sem pedig azt, hogy e kezelés teljes költségét Romániában megtérítsék számára, mivel az említett kezelést nem az illetékes tagállam egészségbiztosítási rendszeréhez tartozó kezelőorvos, hanem második vélemény alapján egy másik tagállam orvosa írta elő az első orvos által megállapított diagnózis figyelembevételével. ZY tehát azért utazott az illetékes tagállamtól eltérő tagállamba, mert a szóban forgó kezelést csak e másik tagállamban írták elő számára, és e körülmények között az illetékes tagállamban nem részesülhetett ilyen kezelésben, még akkor sem, ha az szerepel az utóbbi tagállam jogszabályaiban előírt ellátások között.

23

A kérdést előterjesztő bíróság pontosítja, hogy az 592/2008. sz. rendelet melléklete 45. cikkének (4) bekezdése nem jogosítja fel a biztosított személyt arra, hogy a kezelőorvos – a Romániától eltérő tagállamban kibocsátott második orvosi vélemény alapján – ténylegesen felülvizsgálja az eredetileg előírt kezelést. Mivel azonban a ZY számára Ausztriában ajánlott kezelés azzal az előnnyel járt, hogy nem eredményez fogyatékosságot, az emberi jogok és alapvető szabadságok védelméről szóló, Rómában, 1950. november 4‑én aláírt európai egyezmény 8. cikkében, valamint az Európai Unió Alapjogi Chartájának 7. cikkében biztosított, a magánélet tiszteletben tartásához való jog egyikelemét alkotó akaratszabadság elve alapján jogosult volt azt választani.

24

Ebben az összefüggésben a kérdést előterjesztő bíróság megjegyzi, hogy az a körülmény, hogy ZY nem tért vissza a romániai kezelőorvosához annak érdekében, hogy bemutassa számára az osztrák orvosok eltérő véleményét, és megpróbálja őt meggyőzni e vélemény helyességéről, nem tűnik meghatározónak, mivel a nemzeti szabályozás egyáltalán nem ír elő a Romániától eltérő tagállamban kibocsátott második orvosi vélemény vizsgálatára irányuló olyan eljárást, amely ténylegesen biztosítja a biztosított személy számára azt a jogot, hogy a kezelőorvosa a kezdeti javaslatot annak esetleges felülvizsgálata céljából újból megvizsgálja.

25

Következésképpen a kérdést előterjesztő bíróságnak kétségei vannak az előtte folyamatban lévő ügyre alkalmazandó nemzeti szabályozás rendelkezéseinek az EUMSZ 56. cikkel és a 883/2004 rendelettel való összeegyeztethetőségét illetően. A kérdést előterjesztő bíróság különösen arra keresi a választ, hogy e rendelkezések miatt azt a biztosított személyt, aki kizárólag a lakóhelyétől eltérő tagállam orvosa által kiállított olyan orvosi véleménnyel rendelkezik, amely az eredetileg javasolt kezeléstől eltérő kezelést ír elő, úgy kell‑e tekinteni, hogy a 2010. október 5‑iElchinov ítélet (C‑173/09, EU:C:2010:581) 45. pontjában említettekhez hasonló objektív okok miatt akadályoztatva volt abban, hogy az említett másik tagállamban nyújtott egészségügyi ellátás költségeinek megtérítéséhez engedélyt szerezzen.

26

E körülmények között a Curtea de Apel Bucureşti (bukaresti fellebbviteli bíróság, Románia) úgy határozott, hogy az eljárást felfüggeszti, és előzetes döntéshozatal céljából a következő kérdéseket terjeszti a Bíróság elé:

27

Kérdéseivel, amelyeket együtt kell vizsgálni, a kérdést előterjesztő bíróság lényegében arra vár választ, hogy a 883/2004 rendeletnek az EUMSZ 56. cikkel összefüggésben értelmezett 20. cikkét úgy kell‑e értelmezni, az a biztosított személy, aki a lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban vett igénybe olyan kezelést, amely szerepel a lakóhelye szerinti tagállam jogszabályaiban meghatározott ellátások között, jogosult e kezelés költségeinek az említett rendeletben előírt feltételek mellett történő teljes megtérítésére, amennyiben e személy azért nem kaphatta meg az említett rendelet 20. cikke (1) bekezdésének megfelelően az illetékes intézmény engedélyét, mert jóllehet a diagnózist és a sürgős ellátás szükségességét a lakóhely szerinti tagállam betegbiztosítási rendszeréhez tartozó orvos megerősítette, ezen orvos attól eltérő kezelést írt elő, mint amelyet az említett személy egy másik tagállam orvosa által kiadott második orvosi véleménynek megfelelően választott, amely kezelés az elsőtől eltérően nem eredményez fogyatékosságot.

28

Elöljáróban emlékeztetni kell arra, hogy ahhoz, hogy az olyan helyzet, mint amelyről az alapügyben szó van, a 883/2004 rendelet hatálya alá tartozhasson, az orvosi ellátást azon tagállam szociális biztonsági jogszabályai alapján kell nyújtani, amelyben azt igénybe vették, aminek a vizsgálata a kérdést előterjesztő bíróság feladata (lásd ebben az értelemben: 2020. szeptember 23‑iVas Megyei Kormányhivatal [Határon átnyúló egészségügyi ellátás] ítélet, C‑777/18, EU:C:2020:745, 36. és 37. pont).

29

A 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdése értelmében, ha a rendelet másként nem rendelkezik, annak a biztosított személynek, aki egy másik tagállamba utazik azzal a céllal, hogy a tartózkodás időtartama alatt természetbeni ellátást vegyen igénybe, engedélyt kell kérnie az illetékes intézménytől.

30

E rendelet 20. cikke (2) bekezdésének második mondata értelmében ezt az engedélyt az illetékes intézmény köteles kiadni, ha az ott felsorolt két feltétel teljesül (lásd ebben az értelemben: 2020. szeptember 23‑iVas Megyei Kormányhivatal [határon átnyúló egészségügyi ellátás] ítélet, C‑777/18, EU:C:2020:745, 42. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

31

E feltételek közül az elsőnek való megfeleléshez az szükséges, hogy az adott ellátás szerepeljen annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén az érintett személy lakóhellyel rendelkezik. A második feltétel teljesítéséhez az szükséges, hogy ezeket az ellátásokat ebben az államban orvosi szempontból elfogadható időn belül ne lehessen biztosítani, jelenlegi egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével.

32

Mivel a 883/2004 rendelet 20. cikkének a szóban forgó helyzetre való alkalmazhatósága a Bíróság ítélkezési gyakorlata szerint nem zárja ki, hogy ez a helyzet a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések, a jelen esetben az EUMSZ 56. cikk hatálya alá tartozzon (2010. október 5‑iElchinov ítélet, C‑173/09, EU:C:2010:581, 38. pont), e 20. cikket az EUMSZ 56. cikk és a Bíróság ahhoz kapcsolódó ítélkezési gyakorlata fényében kell értelmezni.

33

Ezen ítélkezési gyakorlatból kitűnik, hogy a szolgáltatásnyújtás szabadsága nemcsak azt jelenti, hogy a szolgáltató szabadon nyújthat szolgáltatásokat olyan, szolgáltatást igénybe vevő személyeknek, akik, illetve amelyek más tagállamban rendelkeznek lakóhellyel, illetve székhellyel, mint amely tagállam területén a szolgáltató tartózkodik, hanem azt is jelenti, hogy a szolgáltatás igénybevevőjeként is szabadon – korlátozások nélkül – elfogadhat olyan szolgáltatásokat és részesülhet azokban, amelyeket más tagállamban letelepedett szolgáltató kínál (lásd különösen: 2010. június 15‑iBizottság kontra Spanyolország ítélet, C‑211/08, EU:C:2010:340, 49. pont).

34

A díjazás ellenében nyújtott orvosi ellátás, a kórházi keretek között nyújtott ellátást is ideértve, nem veszíti el az EUMSZ 56. cikk értelmében vett szolgáltatásnyújtási jellegét azért, mert a beteg – miután kifizette a lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban letelepedett szolgáltatónak az igénybe vett ellátást – ezen ellátás költségeinek megtérítését kéri a nemzeti egészségügyi szolgáltatótól (lásd ebben az értelemben: 2006. május 16‑iWatts ítélet (C‑372/04, EU:C:2006:325, 86. és 89. pont).

35

A Bíróság azt is kimondta, hogy az olyan előzetes engedély puszta követelménye, amelyhez a más tagállamban nyújtott ellátások költségeinek az illetékes intézmény által a saját tagállamában hatályos ellátásfedezeti szabályozás szerint történő megtérítését kötik, mind a betegek, mind a szolgáltatók szempontjából az EUMSZ 56. cikkben kimondott szolgáltatásnyújtás szabadsága korlátozásának minősül, mivel az ilyen követelmény az említett betegeket visszatartja attól, vagy akár meg is akadályozza abban, hogy a lakóhelyük tagállamától eltérő tagállamban letelepedett, orvosi szolgáltatásokat nyújtó szolgáltatóktól vegyék igénybe az érintett ellátásokat (lásd ebben az értelemben: 2020. szeptember 23‑iVas Megyei Kormányhivatal [határon átnyúló egészségügyi ellátás] ítélet, C‑777/18, EU:C:2020:745, 58. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

36

Noha az EUMSZ 56. cikkel főszabály szerint nem ellentétes az, hogy a betegnek a kórházi ellátások vagy a kiemelten speciális és költséges orvosi felszerelés alkalmazását megkívánó orvosi ellátások valamely más tagállamban, a saját tagállama rendszerének terhére történő igénybevételéhez való jogát előzetes engedélyhez kössék, az ilyen engedély megadásának feltételeit közérdeken alapuló nyomós okoknak kell igazolniuk, többek között annak, hogy megelőzik a szociális biztonsági rendszer pénzügyi egyensúlya súlyos megbomlásának veszélyét, kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátást tartanak fenn, valamint az adott tagállamban tervezés révén egyrészt biztosítják a magas színvonalú és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátáshoz való elégséges és állandó hozzáférést, másrészt biztosítják a költségek ellenőrzését és a pénzügyi, technikai és humán erőforrások bármiféle pazarlásának megelőzését, továbbá szükséges, hogy ne lépjék túl az e cél eléréséhez objektíve szükséges mértéket, és hogy ugyanezt az eredményt ne lehessen kevésbé korlátozó eszközökkel elérni. Az ilyen rendszernek ezenfelül objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és előzetesen ismert szempontokon kell alapulnia, hogy kellően behatárolja a nemzeti hatóságok mérlegelési jogkörének gyakorlását, hogy azok ne tudják azt önkényesen alkalmazni (lásd ebben az értelemben: 2010. október 5‑iElchinov ítélet, C‑173/09, EU:C:2010:581, 41. pont; 2020. szeptember 23‑iVas Megyei Kormányhivatal [határon átnyúló egészségügyi ellátás] ítélet, C‑777/18, EU:C:2020:745, 59., 61. és 62. pont).

37

E tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy a Bíróság korábban két olyan esetet is megnevezett, amelyben a biztosított személy – még a tartózkodás helye szerinti tagállamban tervezett ellátás nyújtásának megkezdése előtt kiadott engedély hiányában is – jogosult arra, hogy az illetékes intézmény közvetlenül megtérítse a részére az azon összegnek megfelelő összeget, amelyet ezen intézmény rendszerint akkor viselt volna, ha a biztosított személy rendelkezett volna ilyen engedéllyel (2020. szeptember 23‑iVas Megyei Kormányhivatal [határon átnyúló egészségügyi ellátás] ítélet, C‑777/18, EU:C:2020:745, 46. pont,).

38

Az első esetben a biztosított akkor jogosult az ilyen megtérítésre, ha az engedély iránti kérelmének benyújtását követően az illetékes intézmény azt elutasítja, és ezen elutasítás megalapozatlanságát utólag akár maga az illetékes intézmény, akár bírósági határozat megállapítja (2020. szeptember 23‑iVas Megyei Kormányhivatal [Nemzetközi egészségügyi központ] ítélet, C‑777/18, EU:C:2020:745, 47. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

39

A második esetben a biztosított személynek akkor áll jogában, hogy az illetékes intézmény közvetlenül megtérítse részére az azon összegnek megfelelő összeget, amelyet ezen intézmény akkor fedezett volna, ha az említett személy ilyen engedéllyel rendelkezett volna, amennyiben az egészségi állapota vagy a valamely kórházi létesítményben sürgős ellátásban való részesítésének szükségessége miatt az ezen engedély iránti kérelem benyújtásában akadályozott volt, vagy nem tudta bevárni az illetékes intézménynek a benyújtott engedély iránti kérelemre vonatkozó határozatát. A Bíróság e tekintetben kimondta, hogy a valamely más tagállamban engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését minden esetben kizáró szabályozás megfosztja a biztosított személyt az ilyen ellátás költségeinek megtérítésétől, még akkor is, ha ennek feltételei egyébként teljesülnének. Az ilyen szabályozás, amely nem igazolható közérdeken alapuló nyomós okokkal, és semmiképpen sem felel meg az arányosság követelményének, a szolgáltatásnyújtás szabadsága indokolatlan korlátozásának minősül (2020. szeptember 23‑iVas Megyei Kormányhivatal [határon átnyúló egészségügyi ellátás] ítélet, C‑777/18, EU:C:2020:745, 48. pont, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

40

A jelen ügyben az 592/2008. sz. rendelet melléklete 40. cikke (1) bekezdésének b) pontja és (3) bekezdése a 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdése szerinti engedély megadását az e rendelet 20. cikke (2) bekezdésének második mondatában előírt feltételeknek lényegében megfelelő két feltétel teljesülésétől teszi függővé. Egyébiránt e rendelet melléklete 45. cikke (1) bekezdése b) pontjának és (4) bekezdésének megfelelően a román állami egészségbiztosítási rendszerben biztosított személy köteles a megfelelő kezelés Románián kívül történő igénybevétele érdekében az engedély iránti kérelemhez a valamely egyetemi klinika vagy esetlegesen az érintett tartománynak a román egészségbiztosítási pénztárral szerződéses viszonyban álló egészségügyi központjának orvosa által kiállított, a diagnózist és az elvégzendő kezelést megállapító orvosi jelentést mellékelni.

41

E tekintetben először is meg kell állapítani, hogy bár a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdése második mondatának szövege nem tartalmaz kifejezett követelményt az orvosi jelentés benyújtására vonatkozóan, azon kérdés vizsgálata, hogy teljesülnek‑e az előző pontban említett feltételek, magában foglalja – amint azt az alapeljárás alperesei, a román és a lengyel kormány, valamint az Európai Bizottság a Bírósághoz benyújtott írásbeli észrevételeikben és a Bíróság írásbeli kérdéseire adott válaszaikban hangsúlyozzák – egyrészt a biztosított személy egészségi állapotának és betegsége valószínű lefolyásának, valamint az állapotának megfelelő orvosi kezelések értékelését, másrészt pedig annak értékelését, hogy ezen kezelések elérhetők‑e a biztosított személy lakóhelye szerinti tagállam szociális biztonsági rendszerében, és azokat milyen határidőn belül tudják nyújtani e tagállamban.

42

Ezenkívül, noha az utóbbi két szempont értékelése rendszerint olyan tudást feltételez, amellyel kizárólag a biztosított személy lakóhelye szerinti tagállam állami egészségbiztosítási rendszerébe tartozó orvos vagy más egészségügyi szakember rendelkezik, ugyanez nem érvényes az első két szempont értékelésére, amelyek az egészségi állapot diagnózisára és az ahhoz igazodó orvosi kezelésekre vonatkoznak.

43

Ezt a megállapítást megerősíti a 987/2009. sz. rendelet 26. cikke, amely megállapítja a 883/2004 rendelet 20. cikkének végrehajtására vonatkozó részletes szabályokat, és amelynek (4) bekezdése kimondja, hogy az engedélyezési eljárás során az illetékes intézménynek bármikor joga van ahhoz, hogy az engedélyezési eljárás során a biztosítottat a tartózkodási vagy lakóhely szerinti tagállamban az általa kiválasztott orvossal bármikor megvizsgáltassa. E rendelkezés tehát nem korlátozza az illetékes intézmény választását a biztosított személy lakóhelye szerinti tagállam állami egészségbiztosítási rendszerébe tartozó orvosokra.

44

Ebből következik, hogy a 883/2004 rendeletnek a 987/2009. sz. rendelet 26. cikkének (4) bekezdésével összefüggésben értelmezett 20. cikke nem követeli meg, hogy a biztosított személy lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban nyújtott kezelésre vonatkozó előzetes engedély iránti kérelmet alátámasztó orvosi véleményt az e személy lakóhelye szerinti tagállam állami egészségbiztosítási rendszeréhez tartozó orvos adja ki, és nem akadályozza meg azt sem, hogy az engedélyezési eljárás során figyelembe vegyék az azon országban tevékenykedő orvos által kiadott véleményt, amelybe az említett személy e kezelés igénybevétele céljából utazni szándékozik.

45

Következésképpen az olyan nemzeti szabályozás, amely előírja, hogy a lakóhely szerinti tagállamon kívüli kezelésre vonatkozó engedély iránti kérelemhez csatolni kell a nemzeti állami egészségbiztosítási rendszerbe tartozó orvos által kiadott, a diagnózist és az elvégzendő kezelést tartalmazó orvosi jelentést, a 883/2004 rendelet 20. cikkében előírtakon túlmenő feltételt ír elő.

46

Ráadásul az ilyen feltétel megfoszthatja a kizárólag a lakóhely szerinti tagállamtól eltérő tagállamban kiadott, alternatív kezelést előíró orvosi véleménnyel rendelkező biztosított személyt annak lehetőségétől, hogy előzetes engedélyt kapjon az ilyen kezelés költségeinek az illetékes intézmény általi fedezése vonatkozásában. Amint ugyanis arra a kérdést előterjesztő bíróság rámutatott, az ilyen engedélyezési eljárás nem biztosítja, hogy e véleményt ténylegesen figyelembe vegyék, és ebből következően azt, hogy az illetékes intézmény meghatározhassa, hogy teljesülnek‑e a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének második mondatában előírt, a jelen ítélet 30. pontjában említett feltételek.

47

Másodszor meg kell állapítani, hogy az a követelmény, amelynek a teljesüléséhez a nemzeti jog olyan rendelkezése, mint amely az 592/2008. sz. rendelet melléklete 45. cikke (1) bekezdésének b) pontja és (4) bekezdése, a 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdése szerinti engedély megadását köti, az előzetes engedélyezés követelményén túlmenően, amely a jelen ítélet 35. pontjában felidézett ítélkezési gyakorlatnak megfelelően maga is a szolgáltatásnyújtás szabadsága korlátozásának minősül, további visszatartó tényezőnek minősül a határon átnyúló egészségügyi ellátások igénybevételét illetően.

48

Ugyanis, bár az olyan szabályozás, mint amelyről az alapügyben szó van, nem közvetlenül akadályozza meg az állami egészségbiztosítási rendszerben biztosított személyeket abban, hogy egy másik tagállamban letelepedett egészségügyi szolgáltatóhoz forduljanak, az arra vonatkozó biztosíték hiánya, hogy az ilyen szolgáltató által kiállított, alternatív kezelést ajánló második orvosi véleményt az engedélyezési eljárás során ténylegesen figyelembe veszik, annak kockázatával együtt, hogy pénzügyi veszteség merülhet fel, ha az elutasító határozat folytán a nemzeti egészségügyi rendszer nem vállalja át az ezen alternatív kezeléshez kapcsolódó orvosi költségeket, nyilvánvalóan elrettentő hatást fejt ki a határokon átnyúló egészségügyi ellátások igénybevételét illetően (lásd analógia útján: 2011. október 27‑iBizottság kontra Portugália ítélet, C‑255/09, EU:C:2011:695, 62. cikk, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlat).

49

A jelen ügyben, a szolgáltatásnyújtás szabadsága azon követelményből eredő korlátozásának igazolását illetően, hogy a biztosított személy lakóhelye szerinti tagállam állami egészségbiztosítási rendszerébe tartozó orvos által készített orvosi jelentést kell bemutatni, a román kormány egyrészt azt állítja, hogy e követelmény a 883/2004 rendelet 20. cikke (2) bekezdésének második mondatában előírt feltételek teljesítése biztosításának lehetővé tételére irányul.

50

Mindazonáltal, amint az a jelen ítélet 44. pontjából következik, sem e rendelkezés, sem a 987/2009. sz. rendelet 26. cikkének (4) bekezdése nem akadályozza meg az illetékes intézményt abban, hogy az engedélyezési eljárás keretében figyelembe vegye a biztosított személy lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállam területén tevékenykedő orvos által kiadott második orvosi véleményt.

51

E kormány másrészt a nemzeti egészségügyi ellátórendszer pénzügyi egyensúlya biztosításának szükségességére és a költségek ellenőrzésére, valamint annak szükségességére hivatkozik, hogy a lehető legnagyobb mértékben elkerüljék a pénzügyi, műszaki és emberi erőforrások pazarlását. Ugyanakkor, még ha el is fogadjuk, hogy az 592/2008. sz. rendelet melléklete 45. cikke (1) bekezdésének b) pontjában és (4) bekezdésében előírt követelmény a kórházi ellátások és az olyan nem kórházi ellátások vonatkozásában, amelyek költséges orvosi eszközök használatát igénylik, alkalmas lehet e közérdekű célok biztosítására, mindenesetre nem tűnik úgy, mint amely tiszteletben tartja a jelen ítélet 36. pontjában felidézett arányosság elvét.

52

A hivatkozott cél ugyanis egy olyan engedélyezési eljárás bevezetésével érhető el, amely a biztosított személy lakóhelye szerinti tagállam állami egészségbiztosítási rendszerében működő orvos által készített, a diagnózist és a számára ajánlott kezelést tartalmazó orvosi jelentés elkészítése céljából biztosítja egy másik tagállamban kiállított olyan második orvosi vélemény tényleges figyelembevételét, amely az említett személy egészségi állapotnak szintén megfelelő, de az első kezelés hátrányaival nem járó alternatív kezelést javasol.

53

A fenti megfontolásokat nem kérdőjelezi meg az alapeljárás alperesei és a román kormány által előadott azon érv, amely szerint az alapügyben szóban forgó eset az 592/2008. sz. rendelet melléklete 46. cikke (2) bekezdésének hatálya alá tartozik, amely lehetővé tette az érintett biztosított számára, hogy utólagos engedélyt szerezzen, amelynek kiadása nem függ az e melléklet 45. cikke (1) bekezdésének b) pontjában és (4) bekezdésében előírt követelmény tiszteletben tartásától.

54

Feltételezve, hogy e 46. cikk – amelynek értelmében az említett engedély megadásának feltétele egyrészt a „rendkívüli, teljes mértékben előreláthatatlan és elkerülhetetlen események miatt bekövetkezett vis maior helyzetet előidéző, külső körülmények” felmerülése „ideértve az orvosi jellegű körülményeket” is, amelyeket az illetékes intézmény által készített jelentésben kell kifejteni, másrészt az, hogy az ilyen körülmények között igénybe vett orvosi ellátás árát nem fizették meg – alkalmazandó az olyan helyzetre, mint amely az alapügyben is felmerült, amikor a biztosított személy előre tervezetten a lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamba utazott orvosi ellátás igénybevétele céljából; amint azt a kérdést előterjesztő bíróság maga is kimondta, e körülmény egyáltalán nem változtat azon a megállapításon, amely szerint a 883/2004 rendelet 20. cikke szerinti engedély kiadásának a biztosított személy lakóhelye szerinti tagállam állami egészségbiztosítási rendszeréhez tartozó orvos által kiadott orvosi jelentés benyújtásától való függővé tétele az EUMSZ 56. cikkben kimondott szolgáltatásnyújtás szabadsága aránytalan korlátozásának minősül, amely ráadásul gyakorlatilag megakadályozza az illetékes intézményt annak ellenőrzésében, hogy tiszteletben tartották‑e ezen engedély kötelező kiadásának feltételeit, ahogyan az a jelen ítélet 45. és 46. pontjában megállapításra került.

55

A fenti megfontolások összességéből az következik, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkének az EUMSZ 56. cikkel összefüggésben értelmezett (2) bekezdését úgy kell értelmezni, hogy azzal ellentétes az olyan nemzeti szabályozás, amely a kérelmező lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban történő kezelésre vonatkozó engedély megadását a nemzeti állami egészségbiztosítási rendszerbe tartozó orvos által készített, a diagnózist, valamint az elvégzendő kezelést tartalmazó orvosi jelentés benyújtásától teszi függővé, és amely nem biztosítja, hogy az illetékes intézmény figyelembe vegye az említett másik államban kiadott, alternatív kezelést előíró második orvosi véleményt.

56

E körülmények között harmadszor meg kell állapítani, hogy arra a biztosított személyre, aki az előző pontban megnevezett szabályozás alkalmazása következtében nem kaphatott a 883/2004 rendelet 20. cikkének (1) bekezdése szerinti engedélyt, és aki a lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban kiadott olyan orvosi jelentés birtokában, amely megállapítja a diagnózist és a sürgős kezelés szükségességét, mely utóbbi a lakóhely szerinti tagállamban előírt kezeléstől eltérően nem eredményez fogyatékosságot, e kezelést a másik tagállamban vette igénybe, a jelen ítélet 37. és 39. pontjában említett helyzetek egyike vonatkozik.

57

Ebből a jelen ügyben az következik, hogy amennyiben ZY esetében teljesültek a 883/2004 rendelet 20. cikke szerinti engedély megadásának a jelen ítélet 30. pontjában említett feltételei – aminek vizsgálata a kérdést előterjesztő bíróság feladata –, és így az ilyen engedély megszerzésének elmulasztása csak annak a ténynek volt betudható, hogy a neki nyújtott kezelést előíró orvosi jelentést a lakóhelyétől eltérő tagállam orvosa készítette, ZY örökösei jogosultak arra, hogy az illetékes román intézmény megtérítse a részükre az azon összegnek megfelelő összeget, amelyet ezen intézmény rendszerint akkor viselt volna, ha ZY rendelkezett volna ilyen engedéllyel.

58

A fentiekre tekintettel az előterjesztett kérdésekre azt a választ kell adni, hogy a 883/2004 rendelet 20. cikkét az EUMSZ 56. cikkel összefüggésben úgy kell értelmezni, hogy az a biztosított személy, aki a lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban vett igénybe olyan kezelést, amely szerepel a lakóhelye szerinti tagállam jogszabályaiban meghatározott ellátások között, jogosult e kezelés költségeinek az említett rendeletben előírt feltételek mellett történő teljes megtérítésére, amennyiben e személy azért nem kaphatta meg az említett rendelet 20. cikke (1) bekezdésének megfelelően az illetékes intézmény engedélyét, mert jóllehet a diagnózist és a sürgős ellátás szükségességét a lakóhely szerinti tagállam betegbiztosítási rendszeréhez tartozó orvos megerősítette, ezen orvos attól eltérő kezelést írt elő, mint amelyet az említett személy egy másik tagállam orvosa által kiadott második orvosi véleménynek megfelelően választott, amely kezelés az elsőtől eltérően nem eredményez fogyatékosságot.

59

Mivel ez az eljárás az alapeljárásban részt vevő felek számára a kérdést előterjesztő bíróság előtt folyamatban lévő eljárás egy szakaszát képezi, ez a bíróság dönt a költségekről. Az észrevételeknek a Bíróság elé terjesztésével kapcsolatban felmerült költségek, az említett felek költségeinek kivételével, nem téríthetők meg.

A fenti indokok alapján a Bíróság (negyedik tanács) a következőképpen határozott:

A 2009. szeptember 16‑i 988/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelettel módosított, a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló, 2004. április 29‑i 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet 20. cikkét az EUMSZ 56. cikkel összefüggésben úgy kell értelmezni, hogy az a biztosított személy, aki a lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban vett igénybe olyan kezelést, amely szerepel a lakóhelye szerinti tagállam jogszabályaiban meghatározott ellátások között, jogosult e kezelés költségeinek az említett rendeletben előírt feltételek mellett történő teljes megtérítésére, amennyiben e személy azért nem kaphatta meg az említett rendelet 20. cikke (1) bekezdésének megfelelően az illetékes intézmény engedélyét, mert jóllehet a diagnózist és a sürgős ellátás szükségességét a lakóhely szerinti tagállam betegbiztosítási rendszeréhez tartozó orvos megerősítette, ezen orvos attól eltérő kezelést írt elő, mint amelyet az említett személy egy másik tagállam orvosa által kiadott második orvosi véleménynek megfelelően választott, amely kezelés az elsőtől eltérően nem eredményez fogyatékosságot.