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Avis du Comité économique et social sur le thème: «La résistance aux antibiotiques: une menace pour la santé publique»

(98/C 407/02)

Le 27 janvier 1998, le Comité économique et social a décidé, conformément à l'article 23, paragraphe 3, de son Règlement intérieur, d'élaborer un avis concernant le thème susmentionné.

La section de l'environnement, de la santé publique et de la consommation, chargée de préparer les travaux du Comité en la matière, a émis son avis le 7 juillet 1998 (rapporteur: Mme Ström).

Lors de sa 357e session plénière des 9 et 10 septembre 1998 (séance du 9 septembre), le Comité a adopté par 101 voix pour et 3 voix contre l'avis suivant.

1. Introduction

1.1. Le présent avis d'initiative a pour but d'attirer l'attention sur le problème de la résistance aux antibiotiques (), qui constitue une menace croissante pour la santé publique. Les infections provoquées par des bactéries résistantes contribuent à la morbidité et à la mortalité, ce qui engendre des coûts de soins de santé supplémentaires. La gravité de ce problème est de plus en plus largement reconnue, ce que démontrent les nombreuses initiatives récentes tant au niveau des États membres (notamment un rapport pour 1998 de la Chambre des Lords britannique et une conférence internationale organisée par le gouvernement danois en septembre 1998) qu'au sein de l'Union européenne (par exemple une décision du Comité directeur scientifique donnant suite à la demande de la Commission de créer un groupe d'étude ad hoc multidisciplinaire ayant pour mandat d'examiner la question sous tous ses aspects) et dans des forums internationaux (les activités du Programme de l'OMS de contrôle de la résistance aux antimicrobiens ainsi que la Résolution adoptée récemment par l'Assemblée mondiale de la santé).

1.2. En vue de contribuer à cette discussion et dans le contexte du débat sur la récente communication de la Commission concernant le futur de la politique en matière de santé publique dans la Communauté européenne, l'avis étudie différentes manières d'aborder le problème de la résistance aux antibiotiques. Il le replace d'abord brièvement dans son contexte et rend compte des initiatives existantes à différents niveaux (national, UE, international), notamment des systèmes de surveillance de la résistance aux antibiotiques. Ensuite, il avance un certain nombre de recommandations d'actions futures au niveau national et européen, en insistant sur le fait que les mesures proposées doivent de préférence être prises dans le cadre d'une politique globale et intégrée.

1.3. Même s'il convient, pour lutter contre l'apparition de ce problème de résistance, d'envisager la santé humaine, la médecine vétérinaire et l'élevage en tant qu'éléments d'un même écosystème, l'avis se concentre principalement sur le problème de la résistance dans le domaine des soins de santé et sur les schémas de consommation d'antibiotiques dans la médecine humaine. L'avis part de l'hypothèse que la lutte contre ce problème demande la combinaison et la coordination des efforts de tous les acteurs concernés: le grand public, les autorités, les médecins, les patients, les vétérinaires, l'industrie, les chercheurs, les consommateurs, les éleveurs, etc. ().

1.4. Bien que des bactéries résistantes aient été découvertes peu de temps après l'introduction de la pénicilline dans les soins cliniques, ce problème n'a commencé à attirer l'attention d'un large public que depuis quelques années. Cela provient du fait que, jusqu'à récemment, l'industrie pharmaceutique est parvenue à développer de nouveaux antibiotiques lorsqu'une résistance à des antibiotiques existants apparaissait. Toutefois, les bactéries cumulent à présent plusieurs résistances différentes, ce qui rend le développement de nouveaux médicaments de plus en plus difficile. La prévalence de bactéries résistantes aux antibiotiques est en augmentation et il devient parfois difficile de trouver des traitements efficaces contres des infections bactériennes. Bien que des recherches soient en cours pour trouver de nouveaux médicaments permettant de lutter contre les bactéries résistantes, personne ne peut dire dans quels délais de tels médicaments seront finalement disponibles. Par conséquent, il est capital de faire un usage rationnel et prudent des antibiotiques encore efficaces. En outre, il conviendrait d'accorder la plus grande priorité aux recherches relatives à l'usage optimal d'antibiotiques spécifiques ainsi qu'aux autres facteurs de risque pour l'apparition d'une résistance.

2. Contexte

2.1. Historique

Depuis des milliards d'années, la présence d'antibiotiques dans la nature constitue un élément clé de l'équilibre fragile entre les micro-organismes sur terre. Les antibiotiques ont probablement été utilisés comme agents thérapeutiques plusieurs siècles avant leur découverte par la science moderne. Des traces de tétracycline ont été découvertes dans des momies nubiennes de plus de 1000 ans et certains scientifiques pensent que la longévité de la culture nubienne pourrait être due en partie à la présence et à l'utilisation d'antibiotiques. La bactériologie moderne est apparue à la fin du dix-neuvième siècle et la découverte de la pénicilline en 1928 par Sir Alexander Fleming est habituellement considérée comme le début de l'ère moderne des antibiotiques. Afin de comprendre l'impact énorme sur la santé humaine de l'introduction de traitements aux antibiotiques, il faut bien se rendre compte du fait que les salles d'hôpital, dans les années 30, étaient remplies de patients souffrant de pneumonie, de méningite, de bactériémie, de fièvre typhoïde, de rhumatisme cardiaque, de syphilis, de tuberculose et d'infection de plaies. Les méthodes de traitement efficaces de ces maladies étaient peu nombreuses. L'introduction des agents antibactériens a eu un énorme impact sur la morbidité et la mortalité des maladies infectieuses et a indubitablement été l'un des succès primordiaux de la médecine du 20e siècle. En 1944 déjà, peu après la découverte de la pénicilline, Fleming avait remarqué certaines souches de staphylocoque doré capables de détruire la pénicilline et avait mis en garde contre l'abus de pénicilline, qui pourrait donner lieu à la sélection de mutations génétiques chez des bactéries qui deviendraient ainsi pharmacorésistantes. Aujourd'hui, après un demi-siècle d'utilisation des antibiotiques, les gènes provoquant une résistance aux antibiotiques sont plus ou moins courants dans pratiquement tous les principaux pathogènes bactériens. Ce problème devient rapidement une menace importante pour la santé publique dans le monde. Des bactéries tuberculeuses multirésistantes aux antibiotiques redeviennent progressivement la cause principale de décès dans le monde. Aujourd'hui, les patients soignés en hôpitaux sont atteints d'infections dues aux entérocoques, résistant à la plupart des antibiotiques connus, ce qui entraîne des taux de mortalité élevés. Dans certaines parties du monde, et même en Europe, des enfants doivent parfois subir une puissante antibiothérapie contre des infections communes de l'oreille moyenne, dues à la propagation de souches résistantes de pneumocoque récemment importées. Dans les pays en voie de développement, des souches multirésistantes de bactéries, causant la dysenterie, sont à l'origine d'une mortalité élevée en raison du manque de fonds disponibles pour utiliser les rares (et coûteux) antibiotiques modernes restants pour traiter ces infections.

2.2. Qu'est-ce que la résistance aux antibiotiques ?

Les bactéries font preuve d'une diversité et d'une flexibilité génétiques. Lors de la multiplication des bactéries par la mitose, des mutations fortuites peuvent affecter leur patrimoine génétique, ce qui peut entraîner une résistance aux antibiotiques. La membrane cellulaire des bactéries peut notamment subir des mutations empêchant les molécules d'antibiotiques de pénétrer à l'intérieur de la cellule bactérienne, ou la bactérie peut acquérir des enzymes lui permettant de détruire l'antibiotique. Les bactéries peuvent également devenir résistantes aux antibiotiques par l'acquisition d'éléments génétiques pouvant être transférés à partir d'autres bactéries résistantes. De tels transferts de gènes bactériens sont également possibles entre bactéries appartenant à des espèces bactériennes différentes. Des études de génétique bactérienne ont montré que les gènes résistants se composent souvent de cassettes mobiles contenant plusieurs mécanismes de résistance à de nombreux antibiotiques. Par conséquent, il importe de considérer la résistance aux antibiotiques comme un phénomène génétique écologique. L'être humain et les animaux sont porteurs d'une quantité très importante de bactéries, que l'on appelle la flore bactérienne normale et que l'on retrouve notamment sur la peau, dans les muqueuses et dans l'intestin. Elles sont indispensables à certaines fonctions corporelles importantes. L'action du traitement aux antibiotiques sur ces bactéries pourrait entraîner la sélection de bactéries résistantes dans la flore normale. Compte tenu du fait que la plupart des bactéries se multiplient dans un laps de temps très court, une telle résistance peut donc se propager rapidement.

2.3. Quelle est l'ampleur de la résistance aux antibiotiques ?

Aujourd'hui, dans le monde entier, les autorités chargées de la santé, les médecins, les vétérinaires et les chercheurs travaillant dans le domaine des maladies infectieuses craignent fortement que le développement rapide de la résistance aux antibiotiques ne réduise considérablement les possibilités de traitement des maladies infectieuses courantes. Malgré les efforts fournis pour freiner l'augmentation de la résistance aux antibiotiques, le problème ne cesse de croître. Les bactéries et les gènes bactériens migrent librement entre les différents systèmes écologiques (par exemple, d'une personne à une autre à l'intérieur et en dehors de l'hôpital, de l'animal à la nourriture ou de la nourriture à une personne), ce qui signifie que, quel que soit le vecteur de transmission, la résistance peut être transmise en même temps que les bactéries. Toutefois, dans de nombreux pays, de récents rapports indiquent qu'à condition de prendre des mesures appropriées, il pourrait encore être temps de limiter l'apparition et la propagation de nouvelles bactéries résistantes.

2.3.1. La société

Les inflammations pulmonaires causées par des pneumocoques comptent parmi les infections acquises en communauté les plus courantes dans le monde et frappent principalement les personnes âgées et les jeunes enfants. Une autre maladie courante causée par cette bactérie est l'infection de l'oreille moyenne (otite). Les pneumocoques résistant à la pénicilline sont maintenant répandus dans de nombreux pays. En Europe, la France et l'Espagne ont notamment la prévalence la plus élevée avec un niveau de résistance de 35 % à 50 %. Ces infections courantes deviennent ainsi de plus en plus difficiles à traiter et requièrent, dans certains cas, de fortes doses d'antibiotiques qui ne peuvent être administrées que par injection, ce qui grève les dépenses en soins de santé.

Les bactéries tuberculeuses (TB) multirésistantes aux antibiotiques représentent un problème important dans les pays en voie de développement mais également en Europe et dans le reste du monde industrialisé. Des foyers de TB multirésistantes ont été signalés dans 35 États des États-Unis, ainsi que dans de nombreux pays d'Europe. La pandémie de tuberculose a été facilitée par l'épidémie de HIV étant donné que les patients souffrant d'une déficience immunitaire étaient plus facilement atteints de ce type d'infections difficiles à traiter.

2.3.2. Chaîne alimentaire

Les incidences de salmonelloses humaines ont considérablement augmenté dans de nombreux pays européens au cours des dernières décennies. La salmonelle provenant à l'origine de bétail, de volailles ou d'oeufs colonisés peut se transmettre par le biais de la chaîne alimentaire. Occasionnellement, les salmonelloses peuvent se propager dans des tissus en profondeur ou dans le sang, et un traitement antibiotique efficace devient alors nécessaire. Dans bien des pays européens, les antibiotiques sont de moins en moins efficaces contre certaines souches de salmonelles en raison de leur multirésistance aux antibiotiques qui se propage à une allure inquiétante. Même le campylobacter, une autre bactérie intestinale se transmettant par la chaîne alimentaire, présente aujourd'hui une résistance croissante à certains antibiotiques.

2.3.3. Hôpitaux

Les bactéries provoquant des infections nosocomiales sont en augmentation. Le staphylocoque est toujours la bactérie la plus courante à cet égard, mais de nombreuses autres espèces de bactéries sont devenues des causes importantes d'infections nosocomiales. La propagation de staphylocoques résistant à la Méthicilinne (SARM), qui sont souvent résistants à de multiples antibiotiques, illustre le problème actuel des infections difficiles à traiter dans les centres de soins de santé. La prévalence du SARM en Europe varie considérablement en fonction des pays. En 1992, une étude à grande échelle portant sur plus de 10 000 patients dans plus de 1 400 unités de soins intensifs dans 17 pays d'Europe occidentale a révélé qu'en moyenne, 60 % des staphylocoques sont des SARM.

D'autres bactéries, les entérocoques, peuvent provoquer des infections nosocomiales. Ces bactéries sont naturellement résistantes à de nombreux antibiotiques et, souvent, un seul groupe d'antibiotiques (les glycopeptides) permet de les traiter. Actuellement, dans les services médicaux de nombreux pays, des entérocoques se propagent qui résistent à ces remèdes et pour lesquels il n'existe plus de traitement efficace. De tels exemples justifient la crainte d'une ère post-antibiotique. Étant donné que les entérocoques font partie de la flore intestinale normale des humains, ils sont pratiquement impossibles à déloger. Un transfert génétique horizontal de la résistance élevée à la vancomycine vers les staphylocoques n'est qu'une question de temps et la crainte va croissant de voir ce phénomène se réaliser et causer ainsi d'importants problèmes de traitement dans les services médicaux.

2.4. Facteurs intervenant dans l'apparition et la propagation de la résistance aux antibiotiques

Les mutations survenant dans le patrimoine génétique des bactéries (notamment les mutations chromosomiques) qui sont à l'origine de la résistance aux antibiotiques se déroulent toujours indépendamment du fait que les micro-organismes aient été exposés ou non aux antibiotiques. Un facteur important qui détermine la capacité d'une bactérie devenue résistante aux antibiotiques de se multiplier et de se propager, réside dans la présence ou non dans l'environnement d'antibiotiques susceptibles de détruire ou d'enrayer le développement des bactéries normales (sensibles aux antibiotiques) et de laisser ainsi «le champ libre» à la multiplication et à la propagation d'organismes résistants. L'on appelle cela la pression de sélection des antibiotiques.

Dans l'ensemble des systèmes écologiques dans lesquels on utilise des antibiotiques, deux facteurs majeurs influencent l'ampleur du problème de la résistance aux antibiotiques. Aujourd'hui, tous les médecins et les chercheurs s'accordent pour dire que l'usage inadéquat des antibiotiques est l'un des facteurs clés responsables de l'apparition de cette résistance. De nombreux rapports et études soutiennent cette relation de cause à effet. Le second facteur clé réside dans la possibilité et la faculté des bactéries résistantes de se propager dans l'environnement, notamment lorsque les conditions environnementales favorisent la transmission d'une personne à l'autre.

2.4.1. Société

Les facteurs facilitant l'apparition et la propagation de bactéries résistantes dans la communauté actuelle sont nombreux:

- Un grand nombre de facteurs peuvent entraîner l'usage inapproprié des antibiotiques et ainsi influencer également le développement de la résistance:

la plupart des antibiotiques sont utilisés pour le traitement des infections des voies respiratoires, dont la majorité est due à des virus et ne peut pas être traitée avec des antibiotiques. Les médecins disposent d'outils limités afin de déterminer si une infection est provoquée par un virus ou une bactérie. Dans le doute, lorsque le médecin se trouve face à un malade, la crainte de laisser passer une infection bactérienne ou de se voir accusé de faute professionnelle peut l'inciter à établir une prescription «par sécurité»;

les désirs prononcés/demandes des patients ou des parents en ce qui concerne la prescription d'antibiotiques pour le traitement d'infections souvent non bactériennes (telles que les rhumes et les infections respiratoires virales);

la faible connaissance qu'ont les médecins et les patients du risque de développement d'une résistance que comporte l'usage inapproprié de ces médicaments;

la possibilité, dans certains pays, de se procurer des antibiotiques légalement et sans prescription;

les régimes antibiotiques non optimaux, par exemple les doses et/ou les durées de traitement inadéquates;

la commercialisation, dans certains pays, de produits antibiotiques frelatés, en particulier dans les pays en développement. L'usage de ces produits dans lesquels les substances actives ne sont pas du tout ou pas suffisamment présentes ou sont hétérogènes, peut entraîner un «sous-traitement» et provoquer ainsi une résistance.

- Des conditions socioéconomiques défavorables dans des pays frappés par la pauvreté et la promiscuité contribuent à l'apparition et à la propagation de bactéries résistantes.

- Dans les pays industrialisés également, certains facteurs sociaux sont déterminants pour la propagation de la résistance, tels que des «contacts rapprochés» dans certains milieux, notamment dans les cliniques, les écoles et les crèches. En Islande, le pourcentage élevé d'enfants accueillis dans les crèches est apparu comme étant une explication importante de la propagation rapide de pneumocoques résistants à la pénicilline, notamment.

- La mobilité accrue de la population permet la transmission rapide des bactéries résistantes aux antibiotiques.

- La mondialisation des approvisionnements en nourriture favorise la propagation rapide des bactéries transmises par la chaîne alimentaire.

2.4.2. Milieu hospitalier

- L'utilisation d'antibiotiques à large spectre est souvent nécessaire dans les soins médicaux car les patients soignés aujourd'hui sont souvent atteints d'infections bactériennes graves, associées notamment à des traitements affaiblissant les défenses immunitaires (chimiothérapies, transplantations). Ces traitements aux antibiotiques facilitent la sélection de bactéries résistantes.

- L'utilisation d'instruments techniques complexes pour les soins médicaux crée des «niches» pour de nouvelles bactéries qui ne se développeraient pas autrement. L'on peut citer comme exemple les appareils respiratoires, les dispositifs de dialyse ainsi que différents types de cathéters.

- En milieu hospitalier, l'hygiène et des systèmes d'isolement adéquats sont de la plus haute importance afin d'éviter la propagation de souches résistantes.

2.4.3. La médecine vétérinaire et l'élevage

L'usage d'antibiotiques chez les animaux s'effectue non seulement sous la forme d'additifs dans l'alimentation animale en vue de stimuler la croissance dans l'élevage mais également en médecine vétérinaire à des fins curatives et prophylactiques. Certains pays déclarent que 50 % de leur production de composés antimicrobiens sont utilisés dans l'agriculture (c'est-à-dire pour l'élevage, la pêche et la protection des végétaux); la plupart étant utilisés comme stimulateurs de croissance chez les animaux. L'utilisation d'antibiotiques chez les animaux peut entraîner la sélection de bactéries résistant aux antibiotiques au sein de la population animale, qui peuvent ensuite se transmettre aux humains via la chaîne alimentaire. Certaines de ces bactéries, telles que la salmonelle et le campylobacter, peuvent provoquer de graves maladies humaines par le biais de la chaîne alimentaire. En octobre 1997, lors d'une réunion de l'OMS rassemblant des experts dans ce domaine, il a été souligné qu'il «existe une preuve directe que l'utilisation d'antimicrobiens chez les animaux entraîne la sélection de sérotypes de Salmonelles non typhoïdes résistantes aux antibiotiques» et que «ces bactéries ont été transmises à l'homme par la nourriture ou par le contact direct avec les animaux». La preuve a également été avancée que l'usage d'additifs dans l'alimentation des animaux a contribué à la constitution d'un réservoir de gènes résistants aux glycopeptides chez les entérocoques. En ce qui concerne les fluoroquinolones, le groupe d'experts considère en outre qu'il importe d'attirer particulièrement l'attention sur les risques liés à leur usage répandu comme médicaments destinés aux animaux, lorsqu'on sait que ces médicaments constituent un groupe important d'antibiotiques en médecine humaine. C'est pourquoi une réunion de l'OMS s'est tenue en juin 1998 sur «L'usage de quinolones chez le bétail et les conséquences possibles sur la santé humaine».

2.4.4. L'agriculture

Les antibiotiques sont également utilisés dans l'agriculture afin de prévenir les maladies bactériennes des végétaux, de protéger les cultures et de préserver les forêts. Les chiffres sont difficiles à obtenir. L'on peut citer comme exemple qu'aux États-Unis, au moins 10 000 kg de streptomycine sont utilisés chaque année pour contrôler le feu bactérien des pommiers et des poiriers. La streptomycine et les tétracyclines sont également utilisées contre la gale bactérienne de la tomate et du poivron ainsi que contre la carie spongieuse de la pomme de terre. Dans l'UE, plus de 800 substances sont agréées pour la protection des végétaux, dont un certain nombre sont des antibiotiques.

2.5. Impact financier et effet sur la santé de la résistance antimicrobienne

Le coût pour le patient individuel infecté par un germe résistant aux antibiotiques est évident: hospitalisation prolongée, souffrance, résultat négatif de l'opération et risque de décès dans les cas d'infection incurable. Il est difficile d'évaluer le coût pour la société dans son ensemble de la prévalence accrue de la résistance aux antibiotiques. Un rapport élaboré entre autres par Holmberg a conclu que «bien que l'on ne puisse pas quantifier précisément les effets néfastes sur l'économie et la santé des infections bactériennes résistantes aux antibiotiques, la résistance aux antimicrobiens est un problème de santé important et représente un poids économique pour la société.» Pour donner un exemple concret, les centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) ont récemment estimé les coûts médicaux directs pour un patient souffrant d'une infection sanguine par des entérocoques résistants à la vancomycine à 18 000 dollars/hospitalisation. De tels chiffres sont difficilement disponibles pour l'Europe; à titre indicatif, l'on peut signaler que le coût d'une infection difficile à traiter aux antibiotiques qui requerrait une semaine de soins hospitaliers intensifs s'élèverait dans certains États membres à au moins 12 000 dollars.

2.6. La résistance aux antibiotiques est-elle réversible ?

L'on émet souvent l'hypothèse que les bactéries porteuses des gènes de résistance aux antibiotiques supportent une «charge», qui a notamment comme résultat de ralentir leur développement par rapport aux bactéries normales. Cette hypothèse sert également de base au raisonnement selon lequel une consommation réduite d'antibiotiques peut contribuer à réduire la multiplication de bactéries résistantes dans la société, puisqu'elles seront alors évincées progressivement par la «réapparition» des bactéries normales. L'on peut citer quelques exemples récents étayant l'hypothèse selon laquelle une modification de la consommation d'antibiotiques peut réduire la prévalence d'un certain type de résistance aux antibiotiques sur le plan national/local. De récentes études génétiques ont cependant indiqué que les bactéries résistantes sont capables d'incorporer des gènes supplémentaires qui compenseront la «charge» causée par la résistance, ce qui les rendra aussi virulentes que des bactéries normales. Il importe d'améliorer rapidement les connaissances des événements moléculaires et génétiques liés au développement de la résistance aux antibiotiques.

3. Initiatives existantes, à différents niveaux, visant à combattre la résistance aux antibiotiques

3.1. Introduction

3.1.1. Le paragraphe qui suit dresse un aperçu d'un certain nombre d'initiatives existantes visant à lutter contre le problème de la résistance aux antibiotiques, aux niveaux national, communautaire et international. Cet aperçu sera basé en partie sur les réponses fournies à quatre questionnaires thématiques envoyés aux personnes concernées dans chaque État membre au début du mois d'avril 1998 (ainsi qu'à la Hongrie et à la République tchèque) au début du mois d'avril 1998 (). Sans prétendre dresser un aperçu exhaustif de la situation au sein des États membres, les informations obtenues grâce à ce questionnaire mettent en évidence un certain nombre de domaines qu'il y a lieu d'analyser et d'examiner plus avant.

3.1.2. L'on peut décrire les initiatives existantes de lutte contre la résistance aux antibiotiques - qui, dans certains pays tels que le Danemark et la Suède, s'inscrivent dans une stratégie intégrée () - ainsi que les recommandations d'actions futures (voir partie 4 ci-dessous) d'après les catégories générales suivantes:

- utilisation des antibiotiques chez les humains et chez les animaux: éléments de bonnes pratiques;

- contrôle de l'utilisation des antibiotiques;

- surveillance de la résistance aux antibiotiques chez des isolats de bactéries humaines et animales;

- contrôle des infections en milieu hospitalier et non hospitalier;

- recherche;

- éducation et autres mesures.

3.2. Utilisation des antibiotiques chez les humains et chez les animaux: éléments de bonnes pratiques

3.2.1. Il convient d'attacher la plus grande importance aux mesures permettant de favoriser des changements d'attitude chez tous les acteurs concernés, en vue de promouvoir un usage plus judicieux des antibiotiques. De telles mesures comprennent notamment: l'élaboration des lignes de conduite pour les médecins et les patients ainsi que pour les vétérinaires et leurs clients en ce qui concerne la prescription et l'usage d'antibiotiques; un examen des règles déterminant les personnes autorisées à prescrire et à vendre des antibiotiques; une évaluation des systèmes de remboursement; le matériel éducatif destiné aux acteurs concernés et relatif à la nature des problèmes de résistance ainsi qu'à des moyens d'aborder ce problème; etc.

3.2.2. Utilisation des antibiotiques chez les humains

3.2.2.1. De même que pour les règles régissant l'utilisation d'antibiotiques au niveau des États membres, les réponses obtenues jusqu'à présent aux questionnaires sur «La disponibilité et la consommation des agents antimicrobiens en médecine humaine» () et sur les «Lignes directrices et actions éducatives sur l'usage des agents antimicrobiens» (), permettent de tirer les conclusions suivantes:

- dans tous les États membres desquels nous avons reçu des informations, une prescription médicale est requise pour les antibiotiques oraux ou parentéraux; dans aucun de ces pays les antibiotiques prescrits ne peuvent s'obtenir ailleurs qu'auprès des médecins, des hôpitaux ou des pharmacies agréées. En outre, dans l'ensemble de ces pays, les antibiotiques prescrits sont couverts par un système de remboursement;

- dans de nombreux États membres, des lignes directrices nationales (d'ordre général et/ou offrant des indications spécifiques) ont été élaborées concernant les politiques en matière de traitements aux antibiotiques. Dans certains pays (l'Italie, le Luxembourg, le Portugal), il semble que de telles lignes directrices n'existent pas encore; aux Pays-Bas, une première tentative visant à aboutir à un accord sur de telles lignes directrices nationales vient d'avoir lieu;

- lorsque ces lignes directrices existent, leur observance est contrôlée dans un certain nombre de pays, alors que dans d'autres (notamment le Royaume-Uni, l'Allemagne et la France), ce n'est pas encore le cas;

- des cours de recyclage (écrits ou oraux) à l'intention des médecins sur l'utilisation des antibiotiques sont organisés dans un certain nombre d'États membres, alors que, dans d'autres (au Portugal, au Royaume-Uni), de tels cours ne sont pas encore organisés de façon systématique.

3.2.2.2. En ce qui concerne les actions au niveau communautaire, l'on peut notamment citer la demande de l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEA) invitant les États membres à fournir au Comité des spécialités pharmaceutiques de l'EMEA (CPMP) toute information relative à d'éventuelles lignes directrices officielles existantes et concernant l'usage rationnel des antibiotiques.

3.2.3. Utilisation des antibiotiques chez les animaux

3.2.3.1. Il convient ici d'opérer une distinction entre, d'une part, l'utilisation d'antibiotiques comme médicaments vétérinaires et, d'autre part, leur usage comme stimulateurs de croissance dans le fourrage. Les récentes discussions au sein de la Communauté se sont principalement concentrées sur cette dernière utilisation.

3.2.3.2. Actuellement, une dizaine d'agents antibactériens différents sont approuvés comme stimulateurs de croissance dans l'UE. Toutefois, certains États membres ont restreint l'usage de ces stimulateurs de croissance, soit par voie législative, soit au moyen d'instruments volontaires. Le seul État membre qui a interdit l'usage d'antibiotiques comme additifs dans l'alimentation des animaux en vue de stimuler la croissance () est la Suède (cette interdiction est entrée en vigueur en 1986). Lors de l'adhésion de la Suède à l'Union européenne, il a été convenu qu'elle pourrait maintenir jusqu'au 31 décembre 1998 son interdiction générale d'utiliser des antibiotiques comme additifs dans l'alimentation des animaux. En outre, la Finlande se voyait accorder des dérogations relatives à l'utilisation de certains antibiotiques comme stimulateurs de croissance (en vigueur jusqu'à la fin de 1997).

3.2.3.3. L'avoparcine, utilisée auparavant comme stimulateur de croissance, est un proche parent de la vancomycine, l'un des produits antibiotiques les plus importants pour les soins de santé. L'usage d'avoparcine dans l'élevage est mis en question car il entraîne la sélection des gènes de résistance à la vancomycine qui peuvent se propager notamment via les aliments. En mai 1995 et janvier 1996 respectivement, le Danemark et l'Allemagne, invoquant la clause de sauvegarde figurant à l'article 11 de la Directive 70/524/CEE, ont interdit unilatéralement sur leur territoire l'usage d'avoparcine dans les aliments pour animaux. Après quoi, en janvier 1997, la Commission européenne, se basant sur le principe de précaution, a suspendu l'autorisation d'utiliser l'avoparcine dans l'élevage en attendant que les risques éventuels soient examinés (Directive 97/6/CE du 30 janvier 1997 modifiant la Directive 70/524/CEE du Conseil concernant les additifs dans l'alimentation des animaux).

3.2.3.4. Il convient cependant de noter que d'autres antibiotiques sont également utilisés dans l'élevage comme stimulateurs de croissance. Pour certains de ces antibiotiques (par exemple l'avilamycine, la spiramycine, la tylosine et la virginiamycine), des substances analogues sont également utilisées en médecine humaine (ou produites à cet effet). Malheureusement, le développement d'une résistance à ces antibiotiques a déjà été signalé, ce qui pourrait avoir pour effet d'écourter la durée effective de leur utilisation en médecine humaine. C'est sur cette base que la clause de sauvegarde prévue par la Directive 70/524/CEE a été récemment invoquée par la Finlande (pour la tylosine et la spiramycine) et le Danemark (pour la virginiamycine).

3.3. Contrôle de l'utilisation des antibiotiques

3.3.1. L'existence de systèmes de contrôle et de statistiques en matière d'utilisation/de vente d'antibiotiques est essentielle, car ils apportent des informations précieuses sur la corrélation entre les taux d'utilisation et les schémas de résistance.

3.3.2. Contrôle de l'utilisation des antibiotiques en médecine humaine

En ce qui concerne le contrôle, au sein des États membres, de l'utilisation des antibiotiques chez l'homme, les réponses obtenues au questionnaire sur «La disponibilité et la consommation des agents antimicrobiens en médecine humaine» () permettent de tirer les conclusions suivantes:

- Des statistiques officielles sur les quantités d'antibiotiques prescrits/vendus existent dans un certain nombre d'États membres; dans un certain nombre de cas (notamment en Autriche, au Danemark et au Luxembourg), ces statistiques officielles ne concernent qu'une partie de la consommation d'antibiotiques (notamment parce que l'usage d'antibiotiques dans les hôpitaux ou celui d'antibiotiques non remboursés par le service national de soins de santé ne sont pas contrôlés). Pour un certain nombre de pays (l'Italie, la France et les Pays-Bas), les personnes interrogées signalent que de telles statistiques officielles ne sont pas disponibles normalement.

- En ce qui concerne le niveau auquel les statistiques peuvent être analysées (national, régional, local, milieu hospitalier, prescripteurs individuels), la situation semble différer fortement d'un État membre à l'autre. Seuls deux pays semblent disposer de ces données à tous les niveaux évoqués (le Portugal et la Finlande; dans ce dernier pays, les statistiques aux niveaux local, hospitalier et de la prescription ne sont disponibles qu'à des fins administratives et scientifiques).

3.3.3. Contrôle de l'utilisation des antibiotiques chez les animaux

À quelques exceptions près (notamment le Danemark et la Suède), des données utiles relatives à l'utilisation d'antibiotiques chez les animaux ne sont pas disponibles aisément dans les États membres. Il convient cependant de noter que, depuis le 1er avril 1998, la Directive 95/69/CEE () exige des établissements produisant des antibiotiques utilisés comme additifs dans les aliments, de tenir un registre afin de garantir la possibilité de retracer tout le parcours des antibiotiques et les quantités utilisées, en spécifiant notamment la nature et la quantité d'additifs achetés. Ce registre est à la disposition des autorités compétentes des États membres. En outre, toute personne autorisée à vendre au détail des produits de médecine vétérinaire est tenue de consigner par écrit de façon détaillée les différents aspects des entrées et des sorties.

3.4. Surveillance de la résistance aux antibiotiques chez des isolats de bactéries humaines et animales

3.4.1. En vue de fournir la base nécessaire à la modification des schémas de prescription ou d'utilisation et afin de prendre d'autres mesures permettant de lutter contre la résistance aux antibiotiques, des systèmes de surveillance globaux et permanents sont indispensables. Au cours des dernières années, de nombreuses initiatives ont été lancées pour établir ou renforcer les systèmes de surveillance, à la fois dans les États membres et au niveau communautaire/international. Bien qu'il s'agisse en soi d'un développement positif, il faudrait examiner si de nouvelles actions et/ou une coordination accrue des initiatives existantes sont nécessaires. Les problèmes courants incluent: le fait que, dans certains cas, les systèmes de surveillance locaux ne communiquent pas leurs données à un système national; la comparabilité des données; le fait que les données ne sont pas accessibles à tous; le manque de liaisons entre les données cliniques et de laboratoire; etc.

3.4.2. Dans le cadre du Programme de surveillance de la résistance aux antimicrobiens de l'OMS, un aperçu des activités nationales en matière de surveillance de la résistance aux antimicrobiens a été présenté lors d'une réunion qui s'est tenue en décembre 1997 à Vérone.

3.4.2.1. Pour ce qui est des informations obtenues grâce au questionnaire sur «La surveillance de la résistance aux antibiotiques» (), l'on peut conclure que:

- Dans la majorité des États dont nous avons reçu des informations, il existe, au niveau national, l'un ou l'autre type de système de notification volontaire ou obligatoire de la sélection de pathogènes bactériens résistants à certains antibiotiques en médecine humaine. Cependant, des différences d'application importantes existent: alors que dans certains pays (notamment la République tchèque, la Grèce, l'Italie, la Hongrie, les Pays-Bas et la Suède) un grand nombre de pathogènes concernés (par exemple le SARM, les VRE [Vancomycin resistant Enterococcus fæcium (Enterococcus fæcium résistant à la vancomycine)], les pneumocoques résistants aux PC et les bactéries Gram-négatives multirésistantes) sont couverts, dans d'autres pays, les actions de contrôle de la résistance aux antibiotiques ont une étendue plus limitée. Dans la plupart de ces pays (sauf au Royaume-Uni et en Italie), cette information est disponible par voie officielle. Dans certains États membres (en Allemagne, en Irlande, au Luxembourg, au Portugal et en Espagne), il n'existe pas, à l'heure actuelle, de système national de notification.

- Dans la plupart des États membres, des programme nationaux de contrôle de la qualité des expérimentations sur la prédisposition aux antimicrobiens ont été mis en place; dans tous ces pays, à l'exception du Danemark, de la Grèce et de l'Espagne, ces programmes s'appliquent également aux laboratoires privés. En Autriche, en Irlande, en Italie et au Portugal, de tels programmes n'existent pas; en Autriche, en Belgique, en Irlande et au Portugal, un certain nombre de laboratoires utilise le Système national britannique de contrôle externe de la qualité géré par le PHLS [Public Health Laboratory Service (Service de laboratoire de la santé publique)], d'Angleterre et du Pays de Galles.

3.4.3. Il existe de nombreux exemples récents d'initiatives au niveau européen et international.

3.4.3.1. Il convient de mentionner en particulier le projet EARSS, lancé récemment, dont l'objectif est de mettre sur pied un Système européen de surveillance de la résistance aux antimicrobiens ainsi que la Banque de données mondiale actuellement en cours de création dans le cadre du Programme OMS de contrôle de la résistance aux antimicrobiens. Plusieurs autres projets financés par l'UE, tels que le Réseau de surveillance de la tuberculose, le projet sur les infections nosocomiales coordonné par EZUS à Lyon et le projet Salmnet/Enternet comprennent également des actions relatives à la surveillance de la résistance aux antibiotiques.

3.4.3.2. Dans ce contexte, la pertinence des activités de l'EMEA doit également être soulignée. En particulier si l'on songe à la «Note for Guidance on the Pharmacodynamic Section of the Summary of Product Characteristics (SPC) for Anti-bacterial Medicinal Products» approuvée récemment par le Comité des spécialités pharmaceutiques (CPMP). Ce document, destiné à l'industrie ainsi qu'aux autorités de réglementation, contient des conseils sur la manière de diffuser de l'information aux professionnels de la santé et aux patients, préalablement à l'introduction d'un nouvel antibiotique. Tout en reconnaissant le problème des différences géographiques dans l'apparition d'une résistance au sein de l'UE, le document exige des «titulaires d'une autorisation de mise sur le marché» qu'ils fournissent des données récentes relatives aux schémas de résistance locaux. Ces données, qui constituent, pour les médecins hospitaliers, des informations précieuses pour la prescription de ces produits dans le cadre de traitements anti-infectieux, sont alors intégrées dans la section du SPC relative aux propriétés pharmacodynamiques ainsi que dans les Rapports d'évaluation officielle européens.

3.4.4. En ce qui concerne la surveillance de la résistance aux antibiotiques chez les animaux, l'on peut citer notamment les activités entreprises par le Comité des médicaments vétérinaires (CVMP) de l'EMEA qui étudie actuellement l'apparition de la résistance aux antibiotiques chez les animaux ainsi que sa transmission possible à l'homme. Par ailleurs, il convient également de mentionner le programme de surveillance mis sur pied conformément à l'article 2 de la Directive 97/6/CE (voir 3.2.3.3). Dans un premier temps, ce programme, qui pourrait être étendu dans le futur, se limitera à un seul organisme (Enterococcus fæcium), tout en se concentrant sur un nombre défini d'États membres et de composés antibactériens des additifs dans l'alimentation des animaux.

3.5. Contrôle des infections en milieu hospitalier et non hospitalier

3.5.1. Actuellement, plusieurs initiatives ont été lancées en vue d'obtenir un aperçu des stratégies visant à lutter contre les infections au sein des États membres. Ces initiatives comprennent notamment le groupe d'études de l'ESCMID [European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Association européenne de microbiologie clinique et des maladies infectieuses], sur les infections nosocomiales, le groupe européen HELICS sur les infections nosocomiales ainsi que le projet sur les infections nosocomiales coordonné par EZUS à Lyon.

3.5.2. Les réponses obtenues au questionnaire sur «La politique de contrôle des infections» () permettent de tirer les conclusions suivantes:

- Dans un grand nombre d'États membres, des lignes directrices nationales ont été publiées concernant les politiques de contrôle des infections en milieu hospitalier et non hospitalier. En Finlande, une politique de contrôle des infections en milieu hospitalier est toujours en phase expérimentale à l'échelle nationale; en Hongrie, une telle politique est en cours d'élaboration. En Autriche, des lignes directrices nationales en matière de contrôle des infections sont pour l'instant inexistantes.

- Dans la plupart des pays en question (à l'exception de la France, de la Hongrie et du Luxembourg), la mise en oeuvre de programmes de contrôle des infections est obligatoire dans les hôpitaux.

- Dans un certain nombre d'États membres, des programmes formels de formation au contrôle des infections sont proposés aux médecins et aux infirmier(e)s. Dans d'autres (notamment le Luxembourg, l'Espagne et la Suède), en revanche, de tels programmes de formation n'existent pas.

3.6. Recherche

3.6.1. Le milieu universitaire comme l'industrie pharmaceutique accordent de plus en plus d'importance à la recherche dans le domaine de la résistance aux antibiotiques. Les activités de recherche comprennent des projets visant à mieux comprendre le mécanisme qui sous-tend l'émergence d'une résistance ainsi que le développement de nouvelles techniques permettant de trouver des molécules-cibles pour de nouveaux antibiotiques.

3.6.2. Dans le cadre des programmes européens de recherche scientifique et technologique, la recherche médicale dans ce domaine revêt une importance particulière tant au niveau des programmes pluriennaux de recherche de l'Union européenne que des initiatives Eureka et COST. Le CCR d'Ispra joue un rôle actif dans le cadre de la recherche entreprise directement par l'Union.

3.6.3. Les 3e et 4e programmes-cadres de RSTD communautaire ont développé des programmes spécifiques importants, BIOMED 1 et 2, consacrés à la recherche du secteur. Dans le contexte du 4e programme-cadre, il conviendrait de mentionner également le programme FAIR de recherche dans le domaine de l'agriculture et de la pêche, étant donné qu'il a financé un certain nombre de projets de recherche ayant trait à la résistance aux antibiotiques chez les animaux. Il est à noter en outre que les propositions relatives au 5e programme-cadre (1998-2002), sur lesquelles le Comité prépare actuellement un avis, prévoient des actions spécifiques consacrées au contrôle des maladies infectieuses, avec des stratégies basées sur le traitement et la prévention et fondées sur des études de pathogénèse de l'apparition de résistances et de contrôle des réponses immunitaires. D'autres actions clés du 4e programme-cadre prévoient la recherche sur les produits et les processus innovants en matière de santé provenant en particulier du génie moléculaire pour les médicaments antibiotiques, tant en ce qui concerne l'homme que les animaux.

4. Recommandations d'actions futures au niveau national et communautaire

4.1. Introduction

Tenant compte des actions et des structures existantes décrites dans le chapitre 3 du présent avis, le Comité formule les recommandations d'actions futures qui suivent pour lutter contre la résistance aux antibiotiques, tant au niveau national que - le cas échéant et si cela s'avère opportun - au niveau de l'UE (voir ci-dessous les paragraphes 4.2 à 4.7). Étant donné la nature multidisciplinaire du problème, il est essentiel que les mesures proposées s'inscrivent dans le cadre d'une politique globale et intégrée, coordonnée par une instance centrale. Jusqu'ici, les différents aspects du problème de la résistance ont trop souvent été abordés séparément. Dans ce contexte, les initiatives telles que les programmes DANMAP au Danemark et STRAMA en Suède (voir le point 3.1 ci-dessus), ainsi que la récente décision du Comité directeur scientifique d'examiner la question de la résistance aux antibiotiques sous tous ses aspects, doivent être accueillies positivement.

4.2. Utilisation des antibiotiques chez les humains et chez les animaux: éléments de bonnes pratiques

- La Commission doit encourager et soutenir la définition, dans chaque État membre, de lignes directrices, en matière d'usage rationnel des antibiotiques tant en médecine humaine que vétérinaire, ainsi que dans l'élevage. Ces lignes directrices devraient faire l'objet d'une mise à jour régulière sur la base des nouvelles données scientifiques et de l'expérience pratique et doivent être adaptées aux politiques en matière d'antibiotiques et aux schémas de résistance au niveau local. Bien que de telles lignes directrices doivent être considérées comme des recommandations et des instruments d'aides à la décision plutôt que comme des règles rigoureuses qui pourraient restreindre l'intervention thérapeutique du médecin, il importe d'évaluer à intervalles réguliers dans quelle mesure ces lignes directrices sont respectées.

- L'usage rationnel des antibiotiques ne sera garanti efficacement qu'en évitant la vente libre de ces produits. C'est pourquoi la tendance visant à déréglementer la délivrance d'antibiotiques en modifiant leur statut de «médicaments délivrés uniquement sur prescription» doit être combattue. En d'autres termes, il faut que la prescription demeure entre les mains des médecins et des vétérinaires.

- Chez les animaux, l'usage d'antibiotiques devrait être limité à des fins vétérinaires (bien définies). À cet égard, le Comité partage l'opinion exprimée par le Comité d'experts lors de la réunion tenue par l'OMS à Berlin en octobre 1997, selon laquelle «l'inquiétude grandissante concernant les risques, pour la santé publique, liés à l'utilisation de stimulateurs de croissance antimicrobiens indique qu'il est essentiel d'adopter une approche systématique de remplacement des antimicrobiens stimulateurs de croissance par des produits de substitution plus sûrs et qui ne soient pas antimicrobiens» Dans ce contexte, l'accent doit être mis avant tout sur la limitation de l'utilisation d'antibiotiques susceptibles de provoquer une résistance croisée à des médicaments qui sont utilisés ou dont on envisage l'utilisation dans les soins de santé.

4.3. Contrôle de l'utilisation des antibiotiques

- Il est nécessaire d'avoir un aperçu constant des volumes et des schémas d'utilisation des antibiotiques sur le plan national et communautaire; c'est pourquoi il faudrait mettre en place, au sein des États membres, des structures chargées de recueillir et d'analyser les informations pertinentes. Ces systèmes de contrôle devraient inclure les quantités et les types d'antibiotiques utilisés chez l'homme (aussi bien en milieu hospitalier que non hospitalier), chez les animaux ainsi que pour la protection des végétaux. Afin de permettre la comparaison, la collecte de données dans les États membres devrait être harmonisée en termes de systèmes de classification des différents antibiotiques et en ce qui concerne les unités de référence pour mesurer les volumes utilisés. Il faut s'efforcer de recueillir ces statistiques au niveau le plus local possible. Dans cette optique, il conviendrait également de mettre en place un système de rapports réguliers (c'est-à-dire au moins une fois par an).

- Outre les structures nationales, il convient d'établir un organe central européen pour la coordination et l'échange des informations en provenance des États membres.

4.4. Surveillance de la résistance aux antibiotiques chez des isolats de bactéries humaines et animales

- Dans le but de contrôler et d'analyser la situation nationale et communautaire en matière de résistance aux antibiotiques, il faudrait mettre en place des systèmes nationaux appropriés de surveillance de la résistance aux antibiotiques, du même type que les structures proposées ci-dessus pour le contrôle de l'utilisation des antibiotiques. Ces systèmes doivent également englober les données concernant la résistance chez les isolats de bactéries animales. La résistance aux antibiotiques devrait être surveillée non seulement chez les bactéries pathogènes et zoonotiques, mais également chez les bactéries indicatives (). La surveillance conjuguée des schémas de résistance chez les humains et les animaux pourra améliorer la compréhension des relations entre les différents systèmes écologiques et permettra de mettre sur pied une plate-forme de coopération dans le domaine de la recherche. Ce système permettra d'avoir une vision exacte du problème sur le plan national et pour des raisons de comparabilité, il comprendra un contrôle externe de la qualité des méthodes de dépistage. Lors de l'élaboration de systèmes de surveillance nationaux, les efforts initiaux dans le domaine des soins de santé pourraient par exemple se concentrer sur la prévalence du SARM, des VRE, des pneumocoques résistant à la pénicilline et des bactéries Gram-négatives dans l'hémoculture. Les États membres seront tenus de rendre compte au minimum une fois par an de la situation de la résistance aux antibiotiques. Les systèmes de surveillance proposés nécessiteront des ressources considérables de la part des États membres et de l'UE. En outre, le fonctionnement du système occasionnera des frais importants pour les industries qui devront fournir les données de surveillance.

- Outre les systèmes de surveillance nationaux, il convient d'établir un organe central européen, notamment pour récolter et analyser les informations provenant des États membres ainsi que pour garantir la comparabilité totale des données nationales. Dans ce contexte, il y a lieu d'étudier plus en détail l'opportunité de la proposition de «Réseau pour la surveillance épidémiologique et le contrôle des maladies transmissibles dans la Communauté européenne» () ainsi que l'établissement futur éventuel de réseaux similaires recouvrant d'autres questions.

4.5. Contrôle des infections en milieu hospitalier et non hospitalier

- Chaque État membre se devrait de développer des lignes directrices normalisées sur le plan national en matière de contrôle des infections et, le cas échéant, de les réexaminer en vue de minimiser la propagation de bactéries résistantes en milieu hospitalier et non hospitalier. Dans ce contexte, il faudrait également envisager la mise en place de systèmes de contrôle de la qualité comprenant le suivi, au niveau local, des schémas de résistance, de l'usage des antibiotiques et des actions éducatives. Les programmes de contrôle des infections, comprenant des équipes formées à cet effet, devraient figurer au centre d'une bonne gestion hospitalière et recevoir suffisamment de moyens.

4.6. Recherche

- Il est urgent de parvenir à une meilleure compréhension des facteurs de risques que comportent l'apparition et la propagation d'une résistance aux antibiotiques. Les efforts de recherche doivent se concentrer en priorité sur:

l'évaluation des risques qu'encourent certains antibiotiques spécifiques de perdre de leur efficacité à la suite du développement d'une résistance, en menant des études quantitatives sur l'évolution de la résistance aux antibiotiques au sein d'une population bactérienne ainsi qu'en améliorant la conception des essais cliniques;

l'amélioration de notre compréhension de la transmissibilité de bactéries résistantes dans des niches écologiques différentes, par exemple chez des patients (hospitalisés ou non), au sein de populations animales différentes et dans l'environnement;

les conséquences des pratiques en matière d'utilisation des antibiotiques, dans les États membres, sur le développement d'une résistance aux antibiotiques;

l'optimisation du dosage des antibiotiques (dose, durée de traitement) visant à réduire le risque de développement d'une résistance;

le développement de nouvelles techniques de diagnostic permettant aux praticiens généralistes d'identifier facilement et rapidement le pathogène en cause ainsi que de systèmes de tests de prédisposition;

l'élaboration de vaccins bactériens efficaces.

De toute évidence, les programmes-cadres de recherche de l'UE peuvent jouer un rôle capital dans ce domaine. C'est pourquoi il est essentiel que les activités de R& D relatives à la résistance aux antibiotiques soient intégrées dans le cinquième programme-cadre (1998-2002) actuellement étudié au sein des institutions.

4.7. Éducation et mesures diverses

- Un organisme unique au sein de l'UE (l'EMEA, y compris l'EEE, avec la participation des PECO) devrait être responsable des demandes d'autorisation de mise sur le marché d'antibiotiques à usage humain et vétérinaire. À cet effet, le champ de la «procédure centralisée» devrait être étendu.

- Il faut garantir une coordination étroite et permanente entre les différentes instances responsables de l'évaluation et de la supervision des antibiotiques utilisés en médecine humaine et vétérinaire (actuellement l'EMEA et les autorités nationales) ainsi que comme stimulateurs de croissance chez les animaux et comme produits phytopharmaceutiques. À cet effet, il conviendrait également d'envisager l'établissement d'une base de données unique pour recueillir les informations pertinentes. Il faudrait également aborder la question de savoir si, lors de l'évaluation des antibiotiques, l'on tient suffisamment compte des effets indésirables que ceux-ci peuvent avoir sur la flore bactérienne normale.

- En ce qui concerne la pharmacovigilance consécutive à l'autorisation des produits pharmaceutiques, la résistance aux antibiotiques doit être considérée comme un effet secondaire indésirable des antibiotiques et la surveillance des schémas de résistance doit être envisagée comme un aspect particulier de la surveillance de la «non-efficacité». Dans cette optique, l'extension récente à la «non-efficacité» de l'étendue de ce qu'on appelle les «Rapports concernant des effets indésirables des médicaments» en médecine vétérinaire est accueillie très favorablement; il faudrait faire de même en médecine humaine.

- Les activités de commercialisation de l'industrie pharmaceutique doivent également être prises en considération. La Commission devrait encourager l'adoption, au sein de l'UE, de règles éthiques en matière de commercialisation des produits pharmaceutiques, notamment les antibiotiques, en collaboration avec l'industrie pharmaceutique et l'ensemble des autres acteurs concernés. Dans cette optique, il conviendrait également de mettre au point des méthodes permettant d'évaluer et de surveiller l'observance des règles éthiques définies. Les discussions relatives à ces activités de commercialisation pourraient notamment se baser sur les «Critères éthiques pour la promotion de médicaments» de l'OMS, sur le «Code des pratiques de marketing et de promotion» de la FIIM ainsi que sur la manière dont ces critères sont respectés.

- La Commission devrait encourager l'analyse, au sein des États membres, de l'adéquation de la formation et de l'éducation professionnelle continue offertes aux médecins, vétérinaires et pharmaciens internes ou diplômés en ce qui concerne les maladies infectieuses, le contrôle des infections, les antibiotiques, leur prescription, le traitement aux antibiotiques et la résistance aux antibiotiques. L'éducation et la formation médicales revêtent une importance capitale en vue de contrôler l'apparition et la propagation d'une résistance aux antibiotiques, car toute action dans ce domaine aura un effet immédiat.

- La Commission devrait initier et encourager l'adoption, par les États membres, de programmes d'information du grand public (notamment les parents, les enseignants et les écoliers) concernant les infections, l'hygiène et les antibiotiques ainsi que leur diffusion à travers différents canaux médiatiques, afin de favoriser une prise de conscience et de rehausser le niveau des connaissances en matière d'antibiotiques.

- Les États membres devraient apporter un concours actif aux activités de la Division pour la surveillance et le contrôle des maladies naissantes de l'OMS et à son programme de contrôle de la résistance aux antimicrobiens.

Bruxelles, le 9 septembre 1998.

Le Président du Comité économique et social

Tom JENKINS

() Les antibiotiques sont des substances naturelles, produites par des micro-organismes, qui détruisent d'autres micro-organismes, ou empêchent leur développement tandis que les agents chimiothérapiques sont des substances de synthèse ayant les mêmes propriétés. Le terme d'agent antimicrobien a été défini comme toute substance d'origine naturelle, semi-synthétique ou synthétique capable de détruire un micro-organisme ou d'empêcher sa croissance, mais ne nuisant pas ou peu à l'hôte. Pour des raisons de simplicité, le terme antibiotiques sera utilisé aussi bien pour les antibiotiques classiques que pour les agents antimicrobiens ayant un effet antibactérien.

() Dans ce contexte, des initiatives telles que la collaboration prévue entre l'OMS et l'industrie pharmaceutique [par le biais de la Fédération internationale de l'industrie du médicament (FIIM)] sont d'une importance capitale.

() Ces questionnaires, des informations complémentaires relatives à des exemples de meilleures pratiques, les activités du Programme OMS de contrôle de la résistance aux antimicrobiens ainsi que des exemples d'initiatives existantes sur le plan international et au niveau de l'UE en ce qui concerne la surveillance de la résistance aux antibiotiques sont présentés en annexe de l'avis de la section (CES 567/98 fin).

() Au Danemark, une telle stratégie est poursuivie depuis 1995 dans le cadre du Programme intégré danois de recherche et de contrôle de la résistance aux antimicrobiens (DANMAP); en Suède, un programme stratégique pour l'usage rationnel des antibiotiques et la surveillance de la résistance (STRAMA) a été mis en place depuis 1994.

() Nous avons reçu des informations des personnes de contact d'Autriche, de Belgique, du Danemark, de Finlande, de France, de Grèce, de Hongrie, d'Italie, du Luxembourg, des Pays-Bas, du Portugal, de Suède et du Royaume-Uni.

() Nous avons reçu des informations des personnes de contact de Belgique, du Danemark, de Finlande, de France, d'Allemagne, de Grèce, d'Italie, du Luxembourg, des Pays-Bas, du Portugal, de Suède et du Royaume-Uni.

() Il faut cependant faire remarquer que quelques-unes de ces substances (par exemple la tylosine) continuent d'être utilisées en médecine vétérinaire, sous prescription.

() Les informations proviennent de personnes de contact en Autriche, en Belgique, au Danemark, en France, en Grèce, en Hongrie, en Italie, au Luxembourg, aux Pays-Bas, au Portugal, en Suède et au Royaume-Uni.

() JO L 332 du 30.12.1995, pp. 15-32.

() Nous avons reçu des informations des personnes de contact d'Autriche, de Belgique, de la République tchèque, du Danemark, de Finlande, de France, d'Allemagne, de Grèce, de Hongrie, d'Irlande, d'Italie, du Luxembourg, des Pays-Bas, du Portugal, d'Espagne, de Suède et du Royaume-Uni.

() Nous avons reçu des informations des personnes de contact d'Autriche, de Belgique, du Danemark, de Finlande, de France, d'Allemagne, de Hongrie, d'Italie, du Luxembourg, des Pays-Bas, du Portugal, d'Espagne, de Suède et du Royaume-Uni.

() Les bactéries indicatives, comme l'E. coli et les entérocoques, appartiennent à la flore endogène normale de l'homme et de la plupart des animaux. La prévalence et le degré de résistance de ces bactéries peuvent être utilisés comme indicateur pour mesurer la pression sélective résultant de l'usage d'antibiotiques dans certaines populations (par exemple dans les hôpitaux, les fermes, les villes, les pays) et pour prévoir l'émergence d'une résistance chez des pathogènes.

() COM(96) 78 - C 123 du 26.4.1996. Le 28 mai 1998, le Comité de conciliation PE/Conseil est parvenu à un accord sur la proposition; les deux institutions ont maintenant six mois pour le ratifier définitivement.