61999J0157

1. Libre prestación de servicios - Servicios - Concepto - Prestación médica dispensada en un Estado miembro y pagada por el paciente - Inclusión - Reembolso solicitado al seguro de enfermedad de otro Estado miembro que prevé esencialmente una intervención en especie - Irrelevancia

[Tratado CE, art. 60 (actualmente art. 50 CE)]

2. Libre prestación de servicios - Servicios - Concepto - Tratamiento médico hospitalario financiado directamente por las cajas del seguro de enfermedad basándose en conciertos y tarifas preestablecidos - Inclusión

[Tratado CE, art. 60 (actualmente art. 50 CE)]

3. Libre prestación de servicios - Restricciones - Normativa nacional relativa al reembolso de gastos médicos causados en otro Estado miembro - Asistencia hospitalaria - Exigencia de una autorización previa de la caja de enfermedad del Estado de afiliación - Concesión supeditada a requisitos relativos al carácter habitual y necesario del tratamiento - Procedencia - Requisitos

[Tratado CE, arts. 59 (actualmente art. 49 CE, tras su modificación) y 60 (actualmente art. 50 CE)]

1. Una prestación médica dispensada en un Estado miembro y pagada por el paciente no puede dejar de estar comprendida en el ámbito de aplicación de la libre prestación de servicios garantizada por el Tratado por el solo hecho de que el pago de la asistencia controvertida se solicita al amparo de una legislación sobre el seguro de enfermedad de otro Estado miembro que prevé esencialmente una intervención en especie.

( véase el apartado 55 )

2. La circunstancia de que un tratamiento médico hospitalario sea financiado directamente por las cajas del seguro de enfermedad basándose en conciertos y tarifas preestablecidos no puede excluir a dicho tratamiento del ámbito de los servicios a efectos del artículo 60 del Tratado (actualmente artículo 50 CE).

En efecto, por una parte, dicha disposición no exige que el servicio sea pagado por sus beneficiarios y, por otra parte, los pagos efectuados por las cajas de enfermedad en el marco de un sistema de concertación entre éstas y los prestadores de asistencia sanitaria, aun siendo a tanto alzado, constituyen la contrapartida económica de las prestaciones hospitalarias y presentan indudablemente un carácter remuneratorio para el establecimiento hospitalario que se beneficia de ellos y que efectúa una actividad de tipo económico.

( véanse los apartados 56 a 58 )

3. Los artículos 59 del Tratado (actualmente artículo 49 CE, tras su modificación) y 60 del Tratado (actualmente artículo 50 CE) no se oponen a la legislación de un Estado miembro que supedita la cobertura de los gastos de la asistencia dispensada en un establecimiento hospitalario situado en otro Estado miembro a la obtención de una autorización previa de la caja de enfermedad a la que esté afiliado el asegurado y que supedita la concesión de dicha autorización al doble requisito de que, por una parte, el tratamiento pueda considerarse «habitual en el medio profesional», criterio aplicado asimismo para determinar si la asistencia hospitalaria dispensada en el territorio nacional goza de dicha cobertura, y que, por otra parte, el tratamiento médico del asegurado lo exija. Y todo ello siempre que

- el requisito relativo al carácter «habitual» del tratamiento se interprete de tal manera que la autorización no pueda denegarse por este motivo cuando conste que el tratamiento en cuestión está suficientemente probado y validado por la ciencia médica internacional; y que

- sólo pueda denegarse la autorización debido a una ausencia de necesidad médica cuando un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia para el paciente pueda conseguirse en tiempo oportuno en un establecimiento que haya celebrado un concierto con la caja de enfermedad de la que depende el asegurado.

En estas circunstancias, dichos requisitos pueden estar justificados en aras de la necesidad de mantener en el territorio nacional una oferta suficiente, equilibrada y permanente de asistencia hospitalaria y de garantizar la estabilidad financiera del sistema del seguro de enfermedad.

( véanse los apartados 97, 105 y 108 y el fallo )

En el asunto C-157/99,

que tiene por objeto una petición dirigida al Tribunal de Justicia, con arreglo al artículo 177 del Tratado CE (actualmente artículo 234 CE), por el Arrondissementsrechtbank te Roermond (Países Bajos), destinada a obtener, en los litigios pendientes ante dicho órgano jurisdiccional entre

B.S.M. Smits, esposa de Geraets,

y

Stichting Ziekenfonds VGZ

y entre

H.T.M. Peerbooms

y

Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen,

una decisión prejudicial sobre la interpretación de los artículos 59 del Tratado CE (actualmente artículo 49 CE, tras su modificación) y 60 del Tratado CE (actualmente artículo 50 CE),

EL TRIBUNAL DE JUSTICIA,

integrado por los Sres. G.C. Rodríguez Iglesias, Presidente, C. Gulmann, A. La Pergola (Ponente), M. Wathelet y V. Skouris, Presidentes de Sala, D.A.O. Edward, J.-P. Puissochet, P. Jann, L. Sevón, R. Schintgen y la Sra. F. Macken, Jueces;

Abogado General: Sr. D. Ruiz-Jarabo Colomer;

Secretaria: Sra. L. Hewlett, administradora;

consideradas las observaciones escritas presentadas:

- en nombre del Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, por la Sra. E.P.H. Verdeuzeldonk, en calidad de agente;

- en nombre del Gobierno neerlandés, por el Sr. M.A. Fierstra, en calidad de agente;

- en nombre del Gobierno belga, por la Sra. A. Snoecx, en calidad de agente;

- en nombre del Gobierno danés, por el Sr. J. Molde, en calidad de agente;

- en nombre del Gobierno alemán, por los Sres. W.-D. Plessing y C.-D. Quassowski, en calidad de agentes;

- en nombre del Gobierno francés, por las Sras. K. Rispal-Bellanger y C. Bergeot, en calidad de agentes;

- en nombre del Gobierno irlandés, por el Sr. M.A. Buckley, en calidad de agente, asistido por el Sr. D. Barniville, BL;

- en nombre del Gobierno portugués, por los Sres. L. Fernandes y P. Borges, en calidad de agentes;

- en nombre del Gobierno finlandés, por las Sras. T. Pynnä y E. Bygglin, en calidad de agentes;

- en nombre del Gobierno sueco, por la Sra. L. Nordling, en calidad de agente;

- en nombre del Gobierno del Reino Unido, por la Sra. M. Ewing, en calidad de agente, asistida por la Sra. S. Moore, Barrister;

- en nombre del Gobierno islandés, por el Sr. E. Gunnarsson y la Sra. V. Hauksdóttir, en calidad de agentes;

- en nombre del Gobierno noruego, por el Sr. H. Seland, en calidad de agente;

- en nombre de la Comisión de las Comunidades Europeas, por los Sres. P. Hillenkamp, P.J. Kuijper y H.M.H. Speyart, en calidad de agentes;

habiendo considerado el informe para la vista;

oídas las observaciones orales del Stichting Ziekenfonds VGZ, representado por los Sres. H.G. Sevenster, J.K. de Pree y E.H. Pijnacker Hordijk, advocaten; del Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, representado por la Sra. E.P.H. Verdeuzeldonk; del Gobierno neerlandés, representado por el Sr. M.A. Fierstra; del Gobierno danés, representado por el Sr. J. Molde; del Gobierno alemán, representado por el Sr. W.-D. Plessing; del Gobierno francés, representado por la Sra. C. Bergeot; del Gobierno irlandés, representado por el Sr. D. Barniville; del Gobierno austriaco, representado por el Sr. G. Hesse, en calidad de agente; del Gobierno finlandés, representado por la Sra. E. Bygglin; del Gobierno sueco, representado por el Sr. A. Kruse, en calidad de agente; del Gobierno del Reino Unido, representado por la Sra. E. Ewing, asistida por la Sra. S. Moore; del Gobierno islandés, representado por el Sr. E. Gunnarsson, y de la Comisión, representada por el Sr. H.M.H. Speyart, expuestas en la vista de 4 de abril de 2000;

oídas las conclusiones del Abogado General, presentadas en audiencia pública el 18 de mayo de 2000;

dicta la siguiente

Sentencia

1 Mediante resolución de 28 de abril de 1999, recibida en el Tribunal de Justicia el 30 de abril siguiente, el Arrondissementsrechtbank te Roermond planteó, con arreglo al artículo 177 del Tratado CE (actualmente artículo 234 CE), dos cuestiones prejudiciales sobre la interpretación de los artículos 59 del Tratado CE (actualmente artículo 49 CE, tras su modificación) y 60 del Tratado CE (actualmente artículo 50 CE).

2 Dichas cuestiones se suscitaron en el marco de dos litigios entre, por una parte, la Sra. Smits, esposa de Geraets, y el Stichting Ziekenfonds VGZ (en lo sucesivo, «Stichting VGZ») y, por otra parte, el Sr. Peerbooms y el Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (en lo sucesivo, «Stichting CZ»), relativos al reintegro de gastos de hospitalización causados, respectivamente, en Alemania y en Austria.

Marco jurídico nacional

3 En los Países Bajos, el régimen de seguro de enfermedad se basa principalmente en la Ziekenfondswet (Ley sobre cajas de enfermedad), de 15 de octubre de 1964, (Staatsblad 1964, nº 392, posteriormente modificada; en lo sucesivo, «ZFW»), en la Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Ley general sobre gastos especiales de enfermedad), de 14 de diciembre de 1967 (Staatsblad 1967, nº 617, posteriormente modificada; en lo sucesivo, «AWBZ»), y en la Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (Ley sobre la afiliación al seguro de enfermedad; en lo sucesivo, «WTZ»). Tanto la ZFW como la AWBZ establecen un sistema de intervención en especie, en virtud del cual los asegurados no tienen derecho al reintegro de los gastos ocasionados por la asistencia médica, sino a la asistencia en sí misma, que es gratuita. Estas dos leyes se basan en un sistema de concertación de las cajas de enfermedad con los prestadores de la asistencia sanitaria. La WTZ establece, por el contrario, un sistema de reintegro a los asegurados y no se basa en el sistema de concertación.

4 De los artículos 2 a 4 de la ZFW se desprende que están asegurados obligatoriamente y de pleno derecho, en virtud de esta última, los trabajadores cuyos ingresos anuales no superen un máximo fijado legalmente (60.750 NLG en 1997), las personas asimiladas a ellos y los beneficiarios de ayudas sociales, así como los miembros de sus familias que estén a su cargo y que formen parte de la unidad familiar.

5 En virtud del artículo 5, apartado 1, de la ZFW, cualquier persona comprendida en su ámbito de aplicación que quiera ejercitar un derecho con arreglo a dicha legislación debe afiliarse a una caja de enfermedad que opere en el municipio en el que reside.

6 El artículo 8 de la ZFW dispone:

«1. Los asegurados tendrán derecho a prestaciones de asistencia médica si no existe ningún derecho en relación con dicha asistencia en virtud de la Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten [...] Las cajas de enfermedad velarán por que sus asegurados puedan ejercitar dichos derechos.

2. Se regularán mediante Real Decreto la clase, el contenido y la amplitud de la asistencia, entendiéndose que en cualquier caso abarcarán, con la extensión que se determine en su momento, la asistencia médica, así como la atención y tratamiento dispensados en las categorías de instituciones que en su momento se indiquen. Además, se podrá establecer como requisito para recibir una prestación que el asegurado participe en los gastos de la misma; dicha participación no tendrá por qué ser igual para todos los asegurados.

[...]»

7 El Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (Decreto sobre prestaciones en especie del seguro de enfermedad), de 4 de enero de 1966 (Staatsblad 1966, nº 3, posteriormente modificado; en lo sucesivo, «Verstrekkingenbesluit») da cumplimiento al artículo 8, apartado 2, de la ZFW.

8 El Verstrekkingenbesluit determina, pues, los derechos a prestaciones y la amplitud de éstas para diversas categorías de asistencia, entre las que figuran, en particular, las categorías denominadas «asistencia médica y quirúrgica» y «hospitalización y estancia en establecimientos hospitalarios».

9 Según el artículo 2, apartado 3, del Verstrekkingenbesluit, sólo se podrá ejercitar un derecho a prestación si el asegurado, habida cuenta de sus necesidades y de las perspectivas de terapia eficaz, sólo puede optar, razonablemente, por solicitar una prestación de dicha clase, contenido y amplitud.

10 Con arreglo a lo dispuesto en el artículo 3 del Verstrekkingenbesluit, la categoría de asistencia médica y quirúrgica comprende la atención que dispensen un médico de atención primaria y un especialista, «con la amplitud establecida de acuerdo con lo que es habitual en el medio profesional de que se trate».

11 Los artículos 12 y 13 del Verstrekkingenbesluit prevén, por una parte, que el ingreso y la estancia en establecimientos hospitalarios podrán implicar, en particular, un examen médico, quirúrgico y obstétrico, tratamiento y atención sanitarios y, por otra parte, que debe haber una indicación que justifique la hospitalización. El Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (Decreto sobre la asistencia hospitalaria cubierta por el seguro de enfermedad), de 6 de febrero de 1969 (Nederlandse Staatscourant 1969, nº 50), determina los supuestos en que hay una indicación que justifique la hospitalización.

12 La ZFW se aplica a través de las cajas de enfermedad, que son personas jurídicas autorizadas por el ministro conforme al artículo 34 de la ZFW. El Ziekenfondsraad se encarga de asesorar e informar al ministro responsable y controla la gestión y la administración de las cajas de enfermedad. En caso de reclamación contra una resolución de una caja de enfermedad relativa al derecho a una prestación, dicha caja de enfermedad tiene la obligación de consultar al Ziekenfondsraad antes de pronunciarse sobre la reclamación.

13 La ZFW prevé el establecimiento de un sistema de concertación con los siguientes rasgos principales.

14 El artículo 44, apartado 1, de la ZFW prevé que las cajas de enfermedad «firmarán conciertos con otras personas y entidades que puedan prestar una o varias formas de asistencia según lo establecido en el Real Decreto de ejecución del artículo 8».

15 Según el artículo 44, apartado 3, de la ZFW, dichos conciertos deberán comprender, al menos, disposiciones relativas a la naturaleza y alcance de las obligaciones y de los derechos de las partes entre sí, la clase de asistencia que se ha de prestar, la calidad y la eficacia de la asistencia prestada, el control del cumplimiento del concierto, incluido el de las prestaciones que se han de realizar o que se hayan realizado y la exactitud de las cantidades consignadas en razón de estas prestaciones, así como una obligación de comunicar los datos necesarios para llevar a cabo dicho control.

16 En cambio, estos conciertos no contemplan las tarifas de la asistencia sanitaria, cuya determinación se rige exclusivamente por la Wet tarieven gezondheidszorg (Ley sobre financiación de la asistencia sanitaria). Según lo explicado por el Gobierno neerlandés, ello no significa, sin embargo, que no se puedan celebrar acuerdos en materia de costes entre las cajas de enfermedad y los prestadores de la asistencia sanitaria. Pueden ser objeto de acuerdo todos los factores que incidan sobre el nivel de costes y sobre el presupuesto de los establecimientos hospitalarios.

17 Las cajas de enfermedad son libres para establecer dichos conciertos con cualquier prestador de asistencia sanitaria, con dos restricciones. Por una parte, del artículo 47 de la ZFW se desprende que las cajas de enfermedad «tendrán la obligación de celebrar conciertos [...] con los establecimientos situados en la región en que operan o con aquellos a los que normalmente se dirige la población de dicha región». Por otra parte, sólo podrán establecer conciertos con los establecimientos debidamente autorizados para prestar la asistencia sanitaria de que se trate o con las personas legalmente habilitadas para ello.

18 Según el artículo 8a de la ZFW:

«1. Los establecimientos que presten la asistencia a que se refiere el artículo 8 deberán estar autorizados para ello.

2. Mediante Real Decreto se podrá establecer que los establecimientos de una categoría que se determinará en su momento mediante Real Decreto se considerarán autorizados a efectos de la presente Ley [...]»

19 Del artículo 8c, letra a), de la ZFW se desprende que deberá denegarse la autorización a un establecimiento con instalaciones hospitalarias si dicho establecimiento no cumple lo prescrito por la Wet ziekenhuisvoorzieningen (Ley sobre instalaciones y equipos hospitalarios) en materia de reparto y de necesidades. Dicha Ley, sus directrices de aplicación (en particular, la directriz basada en el artículo 3 de dicha Ley, Nederlandse Staatscourant 1987, nº 248), así como los planes provinciales determinan con mayor detalle las necesidades nacionales por lo que respecta a las diversas categorías de establecimientos hospitalarios, así como su reparto entre las distintas regiones delimitadas en el territorio neerlandés en materia de sanidad.

20 Por lo que se refiere al ejercicio concreto de un derecho a prestación, el artículo 9 de la ZFW dispone:

«1. El asegurado que quiera ejercer su derecho a asistencia se dirigirá para ello, salvo en los supuestos enumerados en el Real Decreto a que se refiere el artículo 8, apartado 2, a la persona o entidad con la que la caja de enfermedad a la que está afiliado haya establecido un concierto con este fin, salvo lo dispuesto en el apartado 4.

2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 5 y de las normas que regulan el transporte en ambulancia a efectos de la Wet ambulancevervoer [(Ley sobre el transporte en ambulancia) Staatsblad 1971, nº 369], el asegurado podrá elegir entre las personas e instituciones mencionadas en el apartado 1.

3. [derogado]

4. No obstante lo dispuesto en los apartados 1 y 2, la caja de enfermedad podrá autorizar al asegurado para que se dirija a otra persona o institución de los Países Bajos con objeto de ejercer su derecho, si fuese necesario para su asistencia médica. Mediante reglamento se determinará en qué casos y bajo qué condiciones se puede autorizar al asegurado para dirigirse a una persona o institución fuera de los Países Bajos, con el fin de ejercer su derecho a asistencia.

[...]»

21 Haciendo uso de la facultad que le confería el artículo 9, apartado 4, última frase, de la ZFW, el ministro adoptó el Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (Reglamento sobre la asistencia médica en el extranjero cubierta por el seguro de enfermedad), de 30 de junio de 1988 (Nederlandse Staatscourant 1988, nº 123; en lo sucesivo, «Rhbz»). El artículo 1 del Rhbz establece:

«Son casos en los que una caja de enfermedad puede conceder autorización a un asegurado para dirigirse a personas o instituciones fuera de los Países Bajos con el fin de ejercer su derecho a asistencia, aquellos en que se haya comprobado que es necesario para el tratamiento médico del asegurado.»

22 El órgano jurisdiccional remitente expone que de la jurisprudencia del Centrale Raad van Beroep (órgano jurisdiccional neerlandés de segunda instancia en materia social), relativa a las solicitudes de autorización para someterse a tratamiento médico en el extranjero con el fin de su cobertura con arreglo a la ZFW, se desprende a este respecto que se debe comprobar si se cumplen dos requisitos.

23 En primer lugar, se debe comprobar que el tratamiento en cuestión puede considerarse como una prestación cubierta a efectos del artículo 8 de la ZFW y del Verstrekkingenbesluit. Como se ha indicado anteriormente, el criterio que se debe aplicar a este efecto, en virtud del artículo 3 del Verstrekkingenbesluit, es el del carácter «habitual en el medio profesional» del tratamiento que se pretende realizar (véase la resolución del Centrale Raad van Beroep, de 23 de mayo de 1995, RZA 1995, nº 126). Por ejemplo, el Centrale Raad van Beroep ha considerado, a propósito de un tratamiento particular dispensado en Alemania, que este último «tiene una fundamentación científica (aún) insuficiente y que, según la opinión más extendida en los Países Bajos, se considera experimental» (resolución de 19 de diciembre de 1997, RZA 1998, nº 48). Así pues, de la jurisprudencia se desprende que, en la práctica, se toma como referencia la opinión que prevalece en los medios profesionales neerlandeses para determinar si un tratamiento puede ser considerado habitual y no experimental.

24 En segundo lugar, se debe determinar si dicho tratamiento es necesario para el tratamiento médico del asegurado a efectos de los artículos 9, apartado 4, de la ZFW y 1 del Rhbz. El órgano jurisdiccional remitente indica a este respecto que, en la práctica, se deben tomar en cuenta los métodos de tratamiento disponibles en los Países Bajos (véase, en particular, la resolución del Centrale Raad van Beroep, de 13 de diciembre de 1994, RZA 1995, nº 53) y comprobar si no se puede dispensar a tiempo un tratamiento adecuado en los Países Bajos.

Los litigios principales

El asunto Smits

25 La Sra. Smits padece la enfermedad de Parkinson. Mediante escrito de 5 de septiembre de 1996, solicitó al Stichting VGZ el reintegro de los gastos causados por la asistencia recibida en la Elena-Klinik de Kassel (Alemania) por un tratamiento por categorías y multidisciplinario de dicha enfermedad. Dicho método implica, en particular, la realización de exámenes y cuidados con el fin de determinar la medicación ideal, tratamientos fisioterapéuticos y ergoterapéuticos, así como asistencia sociopsicológica.

26 Mediante resoluciones de 30 de septiembre y de 28 de octubre de 1996, el Stichting VGZ indicó a la Sra. Smits que no se le concedería ningún reintegro con arreglo a la ZFW. El motivo de dicha negativa era que se disponía de un tratamiento satisfactorio y adecuado de la enfermedad de Parkinson en los Países Bajos, que el tratamiento clínico por categorías efectuado en la Elena-Klinik no implicaba ninguna ventaja adicional y que, por tanto, no había necesidad médica alguna que justificase un tratamiento en dicha clínica.

27 La Sra. Smits solicitó, el 14 de noviembre de 1996, la opinión del Ziekenfondsraad. El 7 de abril de 1997, éste emitió un dictamen en el que consideró que la decisión de denegación del Stichting VGZ era correcta.

28 La Sra. Smits recurrió, pues, contra la resolución denegatoria de 30 de septiembre de 1996 ante el Arrondissementsrechtbank te Roermond. Alega, en esencia, que el tratamiento clínico por categorías dispensado en Alemania presenta ventajas comparado con el enfoque denominado «sintomático» utilizado en los Países Bajos, enfoque en el que se combaten las distintas manifestaciones de la enfermedad de forma individual, es decir, por síntomas.

29 Al examinar el expediente, el órgano jurisdiccional remitente comprobó que la denegación a la Sra. Smits se fundaba, en primer lugar, en el hecho de que el método clínico por categorías no se consideraba un tratamiento habitual en el medio profesional y que, por tanto, no constituía una prestación a efectos del artículo 8 de la ZFW. No obstante, en el caso de que el tratamiento, o una parte del mismo, se considerase habitual, pretendía fundar la negativa, en segundo lugar, en que, al disponerse de un tratamiento satisfactorio y adecuado en los Países Bajos en un establecimiento concertado, el tratamiento seguido en Kassel no era necesario según los artículos 9, apartado 4, de la ZFW y 1 del Rhbz.

30 El órgano jurisdiccional remitente designó un perito neurólogo. En su informe presentado el 3 de febrero de 1998, llegó a la conclusión de que ningún elemento clínico o científico probaba que el enfoque clínico por categorías fuese más apropiado y que, por ello, no existía ninguna indicación estrictamente médica que justificara la hospitalización y el tratamiento de la Sra. Smits en Alemania.

El asunto Peerbooms

31 El Sr. Peerbooms entró en coma a consecuencia de un accidente de tráfico acaecido el 10 de diciembre de 1996. Tras estar hospitalizado en los Países Bajos, se le trasladó, en estado vegetativo, a la clínica universitaria de Innsbruck (Austria) el 22 de febrero de 1997.

32 En dicho establecimiento se sometió al Sr. Peerbooms a una terapia intensiva especial mediante neuroestimulación. En los Países Bajos, la misma técnica se utiliza sólo con carácter experimental en dos centros médicos y los pacientes mayores de 25 años no son aceptados en el marco del experimento. Por tanto, consta que, de haber permanecido en los Países Bajos, el Sr. Peerbooms, nacido en 1961, no hubiera podido beneficiarse de dicha terapia.

33 Mediante escrito de 24 de febrero de 1997, el neurólogo del Sr. Peerbooms solicitó al Stichting CZ que se hiciera cargo de los gastos de tratamiento causados en la clínica universitaria de Innsbruck.

34 Dicha solicitud fue denegada, mediante resolución de 26 de febrero de 1997, previo dictamen del asesor médico, en razón de que se podía obtener asistencia adecuada en los Países Bajos dispensada por un profesional y/o en un establecimiento con el que la Stichting CZ hubiera establecido un concierto.

35 Tras reiterar su solicitud, el neurólogo del Sr. Peerbooms recibió una nueva negativa el 5 de marzo de 1997. La reclamación formulada contra dichas resoluciones denegatorias fue desestimada por el Stichting CZ el 12 de junio de 1997.

36 Mientras tanto, el Sr. Peerbooms salió del coma. Le fue posible abandonar la clínica de Innsbruck el 20 de junio de 1997 y fue trasladado a la clínica de Hoensbroeck (Países Bajos) para proseguir su rehabilitación.

37 El Sr. Peerbooms recurrió ante el Arrondissementsrechtbank te Roermond contra la resolución del Stichting CZ de 12 de junio de 1997 por la que desestimaba su reclamación.

38 De las explicaciones de dicho órgano jurisdiccional se desprende que la denegación del Stichting CZ se fundaba, en primer lugar, en el hecho de que, habida cuenta del carácter experimental de la terapia por neuroestimulación y de la ausencia de prueba científica de su eficacia, este tipo de tratamiento no se consideraba habitual en el medio profesional ni, por tanto, como una prestación reintegrable con arreglo al artículo 8 de la ZFW. No obstante, en el caso de que se considerase que dicho tratamiento era habitual, pretendía fundar la denegación, en segundo lugar, en que, al disponerse en tiempo oportuno de un tratamiento satisfactorio y adecuado en los Países Bajos en un establecimiento concertado, el tratamiento seguido en Innsbruck no era necesario con arreglo a los artículos 9, apartado 4, de la ZFW y 1 del Rhbz.

39 El perito neurólogo designado por el Arrondissementsrechtbank llegó a la conclusión, en su informe presentado el 12 de mayo de 1998, de que, dada la edad del paciente, no se disponía en los Países Bajos de un tratamiento apropiado y adecuado como el que se dispensó al Sr. Peerbooms en Innsbruck y de que no hubiese podido recibir una terapia adecuada en otro centro hospitalario en los Países Bajos. El neurólogo asesor del Stichting CZ respondió a dicho dictamen destacando el carácter experimental de dicho método de tratamiento y el hecho de que aún no había sido aprobado por los medios científicos. Aun así, el perito judicial mantuvo sus conclusiones en un dictamen adicional presentado el 31 de agosto de 1998.

Las cuestiones prejudiciales

40 Mediante resolución de 28 de abril de 1999, el Arrondissementsrechtbank te Roermond decidió suspender el procedimiento y plantear al Tribunal de Justicia las siguientes cuestiones prejudiciales:

«1) a) ¿Deben interpretarse los artículos 59 y 60 del Tratado CE en el sentido de que se oponen a una disposición como el artículo 9, apartado 4, de la Ziekenfondswet, en relación con el artículo 1 del Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, en la medida en que establece que un asegurado de una caja de enfermedad necesita una autorización previa de dicha caja de enfermedad para poder dirigirse a una persona o institución establecida fuera de los Países Bajos con el fin de ejercitar su derecho a prestaciones?

b) ¿Cómo debe responderse a la cuestión 1 a) cuando se deniega o no se obtiene la referida autorización, porque el correspondiente tratamiento en otro Estado miembro no se considera "habitual en el medio profesional" y, por tanto, no se califica de prestación a efectos del artículo 8 de la Ziekenfondswet? ¿Es distinto si sólo se toman en consideración las opiniones de los profesionales neerlandeses y si se aplican criterios científicos nacionales o internacionales? Y, de ser así, ¿en qué aspecto? ¿Tiene importancia, además, si se reintegran los gastos del referido tratamiento con arreglo al régimen legal de seguridad social de ese otro Estado miembro?

c) ¿Cómo debe responderse a la cuestión 1 a) cuando el tratamiento en el extranjero sí se considera habitual y, por tanto, como prestación, pero se deniega la mencionada autorización por el motivo de que una entidad concertada en los Países Bajos también puede prestar asistencia adecuada y a tiempo y, por consiguiente, el tratamiento en el extranjero no es necesario para la asistencia médica?

2) Si el requisito de autorización constituye un obstáculo al principio de libre prestación de servicios establecido en los artículos 59 y [60] del Tratado CE, ¿las razones imperiosas de interés general alegadas por las partes demandadas [...] son suficientes para considerar justificado dicho obstáculo?»

41 El órgano jurisdiccional remitente observa que, a pesar de que las normas relativas a la autorización de establecimientos hospitalarios que se prevén en la ZFW no parecen excluir la autorización de establecimientos extranjeros, por ejemplo, en regiones fronterizas, se puede deducir de dichas normas, y sobre todo del principio de reparto geográfico que preside dicha autorización, que ésta se concederá esencialmente a los establecimientos situados en los Países Bajos.

42 Además, según el órgano jurisdiccional remitente, se debe otorgar una atención especial al alcance concreto que se reconozca al concepto del carácter «habitual» de un tratamiento, cuando se trate de autorizar o no, en razón de dicha calificación, la cobertura por las cajas de enfermedad neerlandesas de un tratamiento que se dispense fuera de los Países Bajos. Si, efectivamente, dichas cajas de enfermedad se guían exclusivamente por lo que se considere habitual en los medios profesionales neerlandeses, ello podría tener el efecto de que ciertos métodos de tratamiento que, sin embargo, gozan de aceptación general en otros Estados miembros en los que dan lugar a un reintegro porque los medios profesionales de dichos Estados miembros mantienen una opinión distinta a la predominante en los Países Bajos, no podrían ser considerados como prestaciones cubiertas por la ZFW, debiendo denegarse la autorización.

Sobre las cuestiones prejudiciales

43 Mediante sus dos cuestiones prejudiciales, que han de apreciarse conjuntamente, el órgano jurisdiccional remitente pregunta esencialmente si los artículos 59 y 60 del Tratado deben ser interpretados en el sentido de que se oponen a la legislación de un Estado miembro, como la controvertida en los litigios principales, que supedita la cobertura de la asistencia dispensada en un establecimiento hospitalario situado en otro Estado miembro a la obtención de una autorización previa de la caja de enfermedad a la que el asegurado esté afiliado, que sólo se concede cuando se cumplen los dos requisitos siguientes. Por una parte, el tratamiento previsto debe formar parte de las prestaciones cubiertas por el régimen del seguro de enfermedad del primer Estado miembro, lo que requiere que dicho tratamiento pueda considerarse como «habitual en el medio profesional». Por otra parte, dicho tratamiento en el extranjero debe ser necesario en la situación médica del interesado, lo que supone que no exista asistencia adecuada dispensada en tiempo oportuno por un prestador de asistencia concertado en el primer Estado miembro.

Sobre la competencia de los Estados miembros para organizar sus sistemas de seguridad social y sobre la obligación de respetar el Derecho comunitario con ocasión del ejercicio de dicha competencia

44 A fin de responder a las cuestiones así reformuladas, procede recordar, con carácter previo, que, según jurisprudencia reiterada, el Derecho comunitario no restringe la competencia de los Estados miembros para organizar sus sistemas de seguridad social (sentencias de 7 de febrero de 1984, Duphar y otros, 238/82, Rec. p. 523, apartado 16; de 17 de junio de 1997, Sodemare y otros, C-70/95, Rec. p. I-3395, apartado 27, y de 28 de abril de 1998, Kohll, C-158/96, Rec. p. I-1931, apartado 17).

45 A falta de una armonización a escala comunitaria, corresponde, pues, a la legislación de cada Estado miembro determinar, por una parte, los requisitos del derecho o de la obligación de afiliarse a un régimen de seguridad social (sentencias de 24 de abril de 1980, Coonan, 110/79, Rec. p. 1445, apartado 12; de 4 de octubre de 1991, Paraschi, C-349/87, Rec. p. I-4501, apartado 15, y Kohll, antes citada, apartado 18) y, por otra parte, los requisitos que confieren derecho a las prestaciones (sentencias de 30 de enero de 1997, Stöber y Piosa Pereira, asuntos acumulados C-4/95 y C-5/95, Rec. p. I-511, apartado 36, y Kohll, antes citada, apartado 18).

46 No obstante, en el ejercicio de dicha competencia, los Estados miembros deberán respetar el Derecho comunitario (sentencia Kohll, antes citada, apartado 19).

Sobre la aplicación a la asistencia hospitalaria de las normas relativas a la libre prestación de servicios

47 Es preciso comprobar si las situaciones controvertidas en los litigios principales están comprendidas en el ámbito de aplicación de la libre prestación de servicios a efectos de los artículos 59 y 60 del Tratado.

48 Diversos Gobiernos que han presentado observaciones escritas ante el Tribunal de Justicia han negado que los servicios hospitalarios, en particular, cuando se dispensan en especie gratuitamente en virtud de un régimen de seguro de enfermedad aplicable, puedan constituir una actividad económica a efectos del artículo 60 del Tratado.

49 Invocando especialmente las sentencias de 27 de septiembre de 1988, Humbel (263/86, Rec. p. 5365), apartados 17 a 19, y de 4 de octubre de 1991, Society for the Protection of Unborn Children Ireland (C-159/90, Rec. p. I-4685), apartado 18, consideran, en particular, que no existe retribución alguna a efectos del artículo 60 del Tratado cuando el paciente se beneficia de la asistencia dispensada por una infraestructura hospitalaria sin tener que pagarla él mismo o cuando se le reintegra la totalidad o una parte de la cantidad que haya abonado.

50 Algunos de dichos Gobiernos consideran, además, que de las sentencias de 13 de febrero de 1985, Gravier (293/83, Rec. p. 593), y de 7 de diciembre de 1993, Wirth (C-109/92, Rec. p. I-6447), apartado 17, se desprende que el hecho de que el prestador persiga un beneficio constituye un requisito adicional para que una prestación pueda constituir una actividad económica a efectos del artículo 60 del Tratado.

51 Por su parte, el Gobierno alemán estima además que los principios estructurales que regulan la prestación de asistencia médica forman parte de la organización de los sistemas de seguridad social y no del ámbito de las libertades económicas fundamentales garantizadas por el Tratado CE, ya que los interesados carecen de la facultad para decidir por sí mismos el contenido, el tipo y la importancia de una prestación, así como su retribución.

52 No puede estimarse ninguno de estos argumentos.

53 Procede recordar, a este respecto, que de una jurisprudencia reiterada resulta que las actividades médicas están comprendidas en el ámbito de aplicación del artículo 60 del Tratado, sin que a este respecto se deba distinguir entre la asistencia dispensada en un marco hospitalario o fuera de él (véanse las sentencias de 31 de enero de 1984, Luisi y Carbone, asuntos acumulados 286/82 y 26/83, Rec. p. 377, apartado 16; Society for the Protection of Unborn Children Ireland, antes citada, apartado 18, en materia de publicidad de clínicas en las que se practica la interrupción voluntaria del embarazo, y Kohll, antes citada, apartados 29 y 51).

54 Asimismo, resulta de una jurisprudencia reiterada que la naturaleza particular de determinadas prestaciones de servicios no puede excluir estas actividades del principio fundamental de libre circulación (sentencias de 17 de diciembre de 1981, Webb, 279/80, Rec. p. 3305, apartado 10, y Kohll, antes citada, apartado 20), de manera que el hecho de que la normativa nacional controvertida en los litigios principales esté comprendida en el ámbito de la seguridad social no puede excluir la aplicación de los artículos 59 y 60 del Tratado (sentencia Kohll, antes citada, apartado 21).

55 Por lo que se refiere, más precisamente, al argumento según el cual las prestaciones hospitalarias dispensadas en el marco de un régimen de seguro de enfermedad que prevé una intervención en especie, como el organizado por la ZFW, no pueden ser calificadas como servicios a efectos del artículo 60 del Tratado, se debe observar que, lejos de estar incluidos en dicho régimen, los tratamientos médicos controvertidos en los litigios principales, dispensados en Estados miembros distintos del de afiliación, sí que han dado lugar a un pago directo a los establecimientos prestadores por parte del paciente. A este respecto, es obligado admitir que una prestación médica dispensada en un Estado miembro y pagada por el paciente no puede dejar de estar comprendida en el ámbito de aplicación de la libre prestación de servicios garantizada por el Tratado por el solo hecho de que el pago de la asistencia controvertida se solicita al amparo de una legislación sobre el seguro de enfermedad de otro Estado miembro que prevé esencialmente una intervención en especie.

56 Además, se debe considerar que la circunstancia de que un tratamiento médico hospitalario sea financiado directamente por las cajas del seguro de enfermedad basándose en conciertos y tarifas preestablecidos, en ningún caso puede excluir a dicho tratamiento del ámbito de los servicios a efectos del artículo 60 del Tratado.

57 Por una parte, es preciso recordar que el artículo 60 del Tratado no exige que el servicio sea pagado por sus beneficiarios (sentencias de 26 de abril de 1988, Bond van Adverteerders y otros, 352/85, Rec. p. 2085, apartado 16, y de 11 de abril de 2000, Deliège, asuntos acumulados C-51/96 y C-191/97, Rec. p. I-2549, apartado 56).

58 Por otra parte, el artículo 60 del Tratado especifica que se aplica a las prestaciones efectuadas normalmente a cambio de una remuneración y se ha declarado anteriormente que, a efectos de dicha disposición, la característica esencial de la remuneración reside en el hecho de que ésta constituye la contrapartida económica de la prestación controvertida (sentencia Humbel, antes citada, apartado 17). En los presentes asuntos, los pagos efectuados por las cajas de enfermedad en el marco del sistema de concertación organizado por la ZFW, aun siendo a tanto alzado, constituyen la contrapartida económica de las prestaciones hospitalarias y presentan indudablemente un carácter remuneratorio para el establecimiento hospitalario que se beneficia de ellos y que efectúa una actividad de tipo económico.

59 Dado que las prestaciones controvertidas en los litigios principales están comprendidas en el ámbito de aplicación de la libre prestación de servicios a efectos de los artículos 59 y 60 del Tratado, se debe examinar si la normativa controvertida en los litigios principales establece restricciones a dicha libertad y, en su caso, si dichas restricciones pueden tener una justificación objetiva.

Sobre los efectos restrictivos de la normativa controvertida en los litigios principales

60 Se ha de determinar si constituye una restricción a la libre prestación de servicios a efectos del artículo 59 del Tratado el hecho de exigir, para la cobertura por el seguro de enfermedad de las prestaciones efectuadas por un establecimiento hospitalario situado en otro Estado miembro, la obtención de una autorización previa, que sólo se concede en la medida en que los tratamientos en cuestión estén cubiertos por el régimen de seguro de enfermedad del Estado miembro de afiliación, lo cual exige que correspondan a «lo habitual en el medio profesional», y cuando la caja de enfermedad del asegurado haya comprobado que su tratamiento médico exigía ser hospitalizado en el establecimiento de que se trate, lo cual supone la imposibilidad de dispensar una asistencia adecuada en tiempo oportuno por un prestador de asistencia concertado en el Estado miembro de afiliación.

61 A este respecto, es preciso recordar que, según jurisprudencia reiterada, el artículo 59 del Tratado se opone a la aplicación de toda normativa nacional que dificulte más la prestación de servicios entre Estados miembros que la puramente interna en un Estado miembro (sentencias de 5 de octubre de 1994, Comisión/Francia, C-381/93, Rec. p. I-5145, apartado 17, y Kohll, antes citada, apartado 33).

62 En el presente asunto, procede señalar que, si bien es cierto que la ZFW no priva a los asegurados de la posibilidad de acudir a un prestador de servicios establecido en otro Estado miembro, no es menos cierto que dicha normativa supedita el reintegro de los gastos efectuados a la obtención de una autorización previa y que, además, dispone que dicha autorización deberá ser denegada cuando no se cumplan los dos requisitos mencionados en el apartado 60 de la presente sentencia.

63 Por lo que se refiere al primero de esos requisitos, a saber, que el tratamiento previsto constituya una prestación cubierta por la ZFW, es decir, que pueda considerarse «habitual en el medio profesional», basta con comprobar que tal requisito puede, por su propia esencia, conducir a la denegación de la autorización. Sólo la frecuencia exacta de dichas denegaciones, y no su existencia, dependerá de la interpretación que se dé a los términos «habitual» y «medio profesional».

64 En cuanto al segundo requisito, a saber, que el tratamiento hospitalario en otro Estado miembro responda a una necesidad médica, lo cual sólo ocurre cuando no se puede obtener un tratamiento adecuado en tiempo oportuno en los establecimientos hospitalarios concertados por el Estado miembro de afiliación, puede, por su misma naturaleza, limitar considerablemente los supuestos en que se puede obtener una autorización.

65 El Gobierno neerlandés y la Comisión han insistido, sin embargo, en el hecho de que las cajas de enfermedad tenían la posibilidad de establecer conciertos con establecimientos hospitalarios situados fuera de los Países Bajos, y que, en tal caso, no se requería autorización previa alguna para que se cubriese, en virtud de la ZFW, la asistencia dispensada en dichos establecimientos.

66 Se ha de observar, a este respecto, que, independientemente de que dicha posibilidad no se desprende claramente de los textos nacionales invocados ante el Tribunal de Justicia, la resolución de remisión destaca que, en la práctica, habida cuenta en especial de los requisitos a que se supedita el concierto, se celebrarán conciertos esencialmente con establecimientos hospitalarios situados en los Países Bajos. Es preciso reconocer, por lo demás, que, excepto en el caso de los establecimientos hospitalarios situados en las regiones fronterizas de los Países Bajos, parece ilusorio imaginar que un número importante de establecimientos hospitalarios situados en los Estados miembros lleguen a concertarse alguna vez con las cajas de enfermedad neerlandesas, cuando sus perspectivas de recibir pacientes afiliados a dichas cajas siguen siendo aleatorias y limitadas.

67 Por tanto, queda demostrado que, en la mayoría de los casos, el pago, en virtud de la ZFW, de la asistencia hospitalaria dispensada por establecimientos situados en Estados miembros distintos del Estado miembro de afiliación exigirá, como sucede, por lo demás, con los tratamientos controvertidos en los litigios principales, una autorización previa y que esta última será denegada por no concurrir los dos requisitos mencionados en el apartado 60 de la presente sentencia.

68 En comparación, la asistencia dispensada en los establecimientos hospitalarios concertados situados en los Países Bajos, que constituyen la mayoría de la asistencia hospitalaria dispensada en dicho Estado miembro a los asegurados comprendidos en el ámbito de la ZFW, corre a cargo de las cajas de enfermedad sin que se supedite a un régimen de autorización previa.

69 De las consideraciones precedentes resulta que una normativa como la controvertida en los litigios principales disuade, e incluso impide, a los beneficiarios de la seguridad social de dirigirse a los prestadores de servicios médicos establecidos en Estados miembros distintos del Estado miembro de afiliación y constituye, tanto para los asegurados como para los prestadores, un obstáculo a la libre prestación de servicios (véanse, en este sentido, las sentencias Luisi y Carbone, antes citada, apartado 16; de 28 de enero de 1992, Bachmann, C-204/90, Rec. p. I-249, apartado 31, y Kohll, antes citada, apartado 35).

70 En dichas circunstancias, se ha de examinar si, en cuanto afecta a los servicios médicos prestados en un marco hospitalario como los controvertidos en los litigios principales, existe justificación objetiva para dicha normativa.

71 A este respecto, se han de identificar, en principio, las razones imperiosas que se puedan apreciar para justificar los obstáculos a la libre prestación de servicios médicos efectuada en un marco hospitalario; luego se ha de comprobar si el principio de la autorización previa puede justificarse a la vista de dichas razones imperiosas, y, finalmente, se debe examinar si los requisitos para la concesión de la autorización antes mencionada merecen a su vez tal justificación.

Sobre las razones imperiosas que pueden invocarse para justificar obstáculos a la libre prestación de servicios en el ámbito de la asistencia hospitalaria

72 Tal como han hecho la totalidad de los Gobiernos que han presentado observaciones ante el Tribunal de Justicia, procede recordar que éste ya ha declarado anteriormente que no puede excluirse que un riesgo de perjuicio grave para el equilibrio financiero del sistema de seguridad social pueda constituir una razón imperiosa de interés general que pueda justificar un obstáculo a la libre prestación de servicios (sentencia Kohll, antes citada, apartado 41).

73 El Tribunal de Justicia también ha reconocido que, por lo que se refiere al objetivo de mantener un servicio médico y hospitalario equilibrado y accesible a todos, aun cuando dicho objetivo esté intrínsecamente ligado al método de financiación del sistema de seguridad social, puede también estar sujeto a las excepciones por razones de salud pública en virtud del artículo 56 del Tratado CE (actualmente artículo 46 CE, tras su modificación), en la medida en que contribuye a la consecución de un elevado grado de protección de la salud (sentencia Kohll, antes citada, apartado 50).

74 El Tribunal de Justicia ha precisado, además, que el artículo 56 del Tratado permite a los Estados miembros restringir la libre prestación de servicios médicos y hospitalarios, en la medida en que el mantenimiento de una capacidad de asistencia o de una competencia médica en el territorio nacional es esencial para la salud pública, e incluso para la supervivencia de su población (sentencia Kohll, antes citada, apartado 51).

75 Por tanto, se debe comprobar si la normativa nacional controvertida en los litigios principales puede justificarse efectivamente a la vista de dichas razones imperiosas y que, en tal caso, de conformidad con una jurisprudencia reiterada, no exceden de lo que sea objetivamente necesario a dichos efectos y que dicho resultado no pueda obtenerse mediante normas menos coercitivas (véanse las sentencias de 4 de diciembre de 1986, Comisión/Alemania, 205/84, Rec. p. 3755, apartados 27 y 29; de 26 de febrero de 1991, Comisión/Italia, C-180/89, Rec. p. I-709, apartados 17 y 18, y de 20 de mayo de 1992, Ramrath, C-106/91, Rec. p. I-3351, apartados 30 y 31).

Sobre el requisito de autorización previa

76 Por lo que se refiere al requisito de autorización previa que exige la ZFW para la cobertura de los gastos ocasionados por la asistencia dispensada en otro Estado miembro por un prestador de asistencia no concertado, se debe admitir que, como han sostenido la totalidad de Gobiernos que han presentado observaciones ante el Tribunal de Justicia, en comparación con las prestaciones médicas efectuadas por los médicos en sus consultas o a domicilio, las prestaciones médicas dispensadas en un establecimiento hospitalario se insertan en un marco que presenta particularidades indiscutibles. Es notorio que el número de infraestructuras hospitalarias, su reparto geográfico, su organización y el equipamiento de que disponen, o incluso la clase de servicios médicos que pueden ofrecer, deben poder planificarse.

77 Como prueba, en particular, el sistema de concertación controvertido en los litigios principales, dicha planificación responde, por tanto, como regla general, a diversas preocupaciones.

78 Por una parte, persigue el objetivo de garantizar en el territorio del Estado miembro de que se trate un acceso suficiente y permanente a una gama equilibrada de prestaciones hospitalarias de calidad.

79 Por otra parte, se debe a la voluntad de lograr un control de los gastos y evitar, en la medida de lo posible, cualquier derroche de medios financieros, técnicos y humanos. Dicho derroche resultaría aún más perjudicial en la medida en que, según consta, el sector de la asistencia hospitalaria genera costes considerables y debe responder a necesidades crecientes, mientras que los medios financieros destinados a la asistencia sanitaria no son ilimitados, cualquiera que sea el modo de financiación.

80 Desde esta doble perspectiva, el requisito de sujetar a autorización previa la cobertura financiera por parte del sistema nacional de seguridad social de la asistencia hospitalaria dispensada en otro Estado miembro resulta una medida a la vez necesaria y razonable.

81 Centrándonos en el caso del sistema establecido por la ZFW, es claro que, si los asegurados pudiesen acudir libremente y en cualquier circunstancia a establecimientos hospitalarios con los que las cajas de enfermedad no hayan establecido ningún concierto, tanto si se trata de establecimientos situados en los Países Bajos como en otro Estado miembro, cualquier esfuerzo de planificación efectuado a través del sistema de concertación con el fin de contribuir a garantizar una oferta de asistencia hospitalaria racionalizada, estable, equilibrada y accesible, resultaría inmediatamente comprometido.

82 Si, por las razones consideradas, el Derecho comunitario no se opone en principio a un sistema de autorización previa, es necesario, sin embargo, que los requisitos para la concesión de dicha autorización se justifiquen a la luz de las razones imperiosas antes referidas y que cumplan con el requisito de proporcionalidad mencionado en el apartado 75 de la presente sentencia.

Sobre el requisito relativo al carácter habitual del tratamiento previsto

83 Como se ha señalado anteriormente, la normativa controvertida en los litigios principales supedita la concesión de la autorización al requisito de que el tratamiento médico o quirúrgico previsto pueda considerarse como «habitual en el medio profesional».

84 Con carácter preliminar, procede señalar que, en virtud del artículo 3 del Verstrekkingenbesluit, dicho requisito se aplica de manera general a la cobertura, con arreglo a la ZFW, de toda intervención médica y quirúrgica, aunque, en principio, se aplica indistintamente según que el tratamiento previsto deba efectuarse en un establecimiento concertado o en un establecimiento no concertado, en el territorio neerlandés o fuera de dicho territorio.

85 Hecha esta precisión, procede recordar, como ya se ha hecho en los apartados 44 y 45 de la presente sentencia, que corresponde a la legislación de cada Estado miembro organizar el sistema de seguridad social nacional y, en particular, determinar los requisitos que dan derecho a las prestaciones.

86 El Tribunal de Justicia ha declarado que no es en principio incompatible con el Derecho comunitario que el Estado miembro, para conseguir la reducción de costes que se propone, establezca listas limitativas que excluyan determinados medicamentos del sistema de reembolso de la seguridad social (sentencia Duphar y otros, antes citada, apartado 17).

87 Se debe aplicar el mismo principio en lo referente a los tratamientos médicos y hospitalarios, al determinar los que están cubiertos por la seguridad social del Estado miembro interesado. De ello resulta que el Derecho comunitario no puede en principio producir el efecto de obligar a un Estado miembro a ampliar la lista de prestaciones médicas de las que se hace cargo su sistema de protección social y que el hecho de que un tratamiento médico esté cubierto o no por los regímenes del seguro de enfermedad de otros Estados miembros es indiferente a este respecto.

88 Como se ha recordado en el apartado 46 de la presente sentencia, en el ejercicio de dicha competencia, los Estados miembros tienen, no obstante, la obligación de no infringir el Derecho comunitario.

89 De la jurisprudencia del Tribunal de Justicia se desprende que se debe elaborar la lista de medicamentos excluidos respetando el artículo 30 del Tratado CE (actualmente artículo 28 CE, tras su modificación) y que ello sólo es así cuando dicha lista se confecciona según criterios objetivos, con independencia del origen de los productos (sentencia Duphar y otros, antes citada, apartado 21).

90 Asimismo, de una jurisprudencia reiterada resulta que un régimen de autorización administrativa previa no puede legitimar un comportamiento discrecional de las autoridades nacionales que prive de eficacia a las disposiciones comunitarias y, en particular, a las relativas a una libertad fundamental como la que es objeto de los procedimientos principales (véanse las sentencias de 23 de febrero de 1995, Bordessa y otros, asuntos acumulados C-358/93 y C-416/93, Rec. p. I-361, apartado 25; de 14 de diciembre de 1995, Sanz de Lera y otros, asuntos acumulados C-163/94, C-165/94 y C-250/94, Rec. p. I-4821, apartados 23 a 28, y de 20 de febrero de 2001, Analir y otros, C-205/99, Rec. p. I-1271, apartado 37). Por consiguiente, para que un sistema de autorización administrativa previa esté justificado aun cuando introduzca una excepción a una libertad fundamental, debe, en cualquier caso, basarse en criterios objetivos, no discriminatorios y conocidos de antemano, de forma que queden establecidos los límites del ejercicio de la facultad de apreciación de las autoridades nacionales, con el fin de que ésta no pueda utilizarse de manera arbitraria (sentencia Analir y otros, antes citada, apartado 38). Un sistema de autorización administrativa previa de ese tipo debe también basarse en un sistema procedimental suficientemente accesible y adecuado para garantizar a los interesados que sus solicitudes sean tramitadas en un plazo razonable y con objetividad e imparcialidad, debiendo, además, poder recurrir judicialmente contra las eventuales denegaciones de autorización.

91 Pues bien, se debe señalar precisamente en relación con el sistema de seguro de enfermedad establecido por la ZFW que el mismo no se basa en absoluto en una lista de prestaciones preestablecida, adoptada por las autoridades nacionales y cuya cobertura esté garantizada. El legislador neerlandés ha adoptado una regla general que prevé la cobertura de los tratamientos médicos siempre que correspondan a lo «habitual en el medio profesional». De este modo ha dejado a las cajas de enfermedad, que actúan, en su caso, bajo el control del Ziekenfondsraad y de los tribunales, la tarea de determinar los tratamientos que responden efectivamente a ese requisito.

92 En los asuntos presentes, se desprende tanto de los debates que se han llevado ante el órgano jurisdiccional remitente y de los que se hace eco la primera cuestión prejudicial, letra b), como de las observaciones presentadas ante el Tribunal de Justicia, que la expresión «habituales en el medio profesional» puede tener varias interpretaciones según que se estime que se debe tener en cuenta lo que sea considerado habitual sólo en los medios profesionales neerlandeses, lo que, en vista de la resolución de remisión, parece ser la solución que prefiere la jurisprudencia nacional (véase el apartado 23 de la presente sentencia) o, por el contrario, lo que sea considerado habitual en función del estado de la ciencia médica internacional y de la norma médica generalmente aceptada a nivel internacional.

93 A este respecto, el Gobierno neerlandés ha expuesto que cuando un tratamiento determinado constituye un tratamiento profesionalmente apropiado con una fundamentación científica válida, se considera como una prestación a efectos de la ZFW, con lo que la aplicación del criterio del carácter habitual no implica necesariamente la consecuencia de que sólo pueda ser objeto de reintegro la asistencia habitual disponible en los Países Bajos. Según dicho Gobierno, la opinión de los medios profesionales neerlandeses se funda asimismo en el estado de la técnica y de las opiniones científicas a escala internacional y depende de la cuestión de si, a la luz del estado de la ciencia nacional e internacional, el tratamiento se considera como tratamiento habitual. Este criterio se aplica así, sin distinciones, tanto a los tratamientos ofrecidos en los Países Bajos como a aquellos para los que el asegurado desea trasladarse al extranjero.

94 Hay que considerar que sólo la interpretación que tenga en cuenta, como se ha descrito, lo que ha sido probado y validado por la ciencia médica internacional puede cumplir los requisitos expuestos en los apartados 89 y 90 de la presente sentencia.

95 En efecto, de los requisitos antes mencionados resulta que el establecimiento de un sistema como el que es objeto de controversia en los litigios principales, en el que la resolución de autorización exigida para someterse a tratamiento hospitalario en otro Estado miembro se encomienda a las cajas de enfermedad, requiere que los criterios que éstas hayan de aplicar a dicho efecto presenten un carácter objetivo y sean independientes del lugar de establecimiento de los prestadores de asistencia.

96 A este respecto, tomar en consideración solamente los tratamientos que se practican habitualmente en el territorio nacional y las opiniones científicas del ámbito médico nacional para determinar lo que es o no habitual no ofrecería tales garantías y, por el contrario, conllevaría el riesgo de privilegiar, de hecho, a los prestadores de asistencia neerlandeses.

97 A la inversa, si el requisito relativo al carácter «habitual» de un tratamiento se entiende de tal manera que cuando un tratamiento ha sido suficientemente probado y validado por la ciencia médica internacional, la autorización solicitada en virtud de la ZFW no puede ser denegada por este motivo, se debe considerar que dicho requisito, que es objetivo y se aplica indistintamente a los tratamientos nacionales y a los tratamientos extranjeros, puede estar justificado en aras de la necesidad de mantener en el territorio nacional una oferta suficiente, equilibrada y permanente de asistencia hospitalaria y de garantizar la estabilidad financiera del sistema del seguro de enfermedad, de manera que la restricción a la libre prestación de servicios de establecimientos hospitalarios situados en otros Estados miembros que pueda resultar de la aplicación de dicho requisito no infringe el artículo 59 del Tratado.

98 Además, se debe precisar a este respecto que, cuando, como en los asuntos principales, un Estado miembro elige como criterio para la cobertura por su régimen de seguridad social el carácter suficientemente probado y validado de los tratamientos médicos o hospitalarios, las autoridades nacionales que deban pronunciarse a efectos de la autorización sobre el hecho de si un tratamiento hospitalario prestado en otro Estado miembro cumple este criterio deben tomar en consideración todos los elementos pertinentes disponibles, entre ellos, en particular, la literatura y los estudios científicos existentes, las opiniones autorizadas de los especialistas y la circunstancia de que el tratamiento considerado esté o no cubierto por el sistema de seguro de enfermedad del Estado miembro en el que se dispensa.

Sobre el requisito relativo al carácter necesario del tratamiento previsto

99 Conforme a la normativa controvertida en los litigios principales, la concesión de la autorización que permite hacerse cargo de una prestación médica efectuada en el extranjero se supedita a un segundo requisito, a saber, que se demuestre que el tratamiento médico del asegurado lo exige.

100 Como subraya el órgano jurisdiccional remitente, del tenor de los artículos 9, apartado 4, de la ZFW y 1 del Rhbz resulta que dicho requisito se aplica, en principio indistintamente según que la solicitud de autorización se refiera a un tratamiento que se haya de seguir en un establecimiento situado en los Países Bajos con el que la caja de enfermedad del asegurado no haya celebrado un concierto o en un establecimiento situado en otro Estado miembro.

101 Por lo que se refiere a la prestación de tratamientos hospitalarios fuera de los Países Bajos, el juez remitente indica sin embargo que el mencionado requisito se interpreta a menudo, en la práctica, de manera que dicha prestación sólo se autoriza cuando no se puede dispensar un tratamiento adecuado en tiempo oportuno en los Países Bajos, por tanto, sin que se distinga, a este respecto, en función de que el tratamiento pueda ser dispensado por un establecimiento concertado o por un establecimiento no concertado.

102 Por su parte, el Gobierno neerlandés expone que la legislación controvertida en los litigios principales no impone en absoluto la denegación de una solicitud de autorización cuando la asistencia solicitada esté disponible en los Países Bajos. De la lectura conjunta de los artículos 9, apartado 4, de la ZFW y 1 del Rhbz resulta que la autorización debe ser denegada únicamente cuando la asistencia exigida por el estado del asegurado pueda ser ofrecida por prestadores concertados. Subrayando el hecho de que las cajas de enfermedad parecen considerar, no obstante, el país de establecimiento del prestador de asistencia como un elemento pertinente, el Gobierno neerlandés considera que dicha interpretación es inadecuada.

103 Habida cuenta de las precisiones contenidas en el apartado 90 de la presente sentencia, se debe considerar, a este respecto, que el requisito relativo al carácter necesario del tratamiento previsto por la normativa controvertida en los litigios principales puede estar justificado a la vista del artículo 59 del Tratado, siempre que se interprete en el sentido de que la autorización para someterse a tratamiento en otro Estado miembro sólo puede ser denegada por este motivo cuando un tratamiento idéntico o que presenta el mismo grado de eficacia para el paciente pueda conseguirse en tiempo oportuno acudiendo a un establecimiento con el que la caja de enfermedad del asegurado haya celebrado un concierto.

104 En este contexto, se ha de precisar además que, para apreciar si se puede conseguir en tiempo oportuno un tratamiento que presente el mismo grado de eficacia para el paciente en un establecimiento que haya celebrado un concierto con la caja de enfermedad a la que esté afiliado el asegurado, las autoridades nacionales tienen la obligación de tomar en consideración todas las circunstancias que caracterizan cada caso concreto, teniendo en cuenta debidamente no sólo la situación médica del paciente en el momento en que se solicita la autorización, sino también sus antecedentes.

105 Dicho requisito puede permitir mantener en el territorio nacional una oferta suficiente, equilibrada y permanente de asistencia hospitalaria de calidad, así como garantizar la estabilidad financiera del sistema del seguro de enfermedad.

106 Si muchos asegurados decidieran recurrir a la asistencia de otros Estados miembros, aun cuando los establecimientos hospitalarios que hayan celebrado un concierto con la caja de enfermedad de la que dependen ofrecen tratamientos adecuados, idénticos o equivalentes, este flujo de pacientes podría poner en peligro tanto el principio mismo de la concertación como, en consecuencia, todos los esfuerzos de planificación y de racionalización efectuados en dicho sector vital para evitar el fenómeno de la sobrecarga hospitalaria, del desequilibrio en la oferta de asistencia médica hospitalaria, de derroche y de deterioro, tanto logísticos como financieros.

107 A la inversa, cuando conste que la asistencia cubierta por el sistema del seguro de enfermedad nacional no puede ser dispensada por un establecimiento concertado, no cabe admitir que se dé prioridad a los establecimientos hospitalarios nacionales con los que la caja de enfermedad del asegurado no ha celebrado ningún concierto, en perjuicio de los establecimientos hospitalarios situados en otros Estados miembros. Desde el momento en que dichos tratamientos se dispensan, por definición, fuera del marco de planificación establecido por la ZFW, dicha prioridad excedería de lo necesario para garantizar el respeto de las razones imperiosas indicadas en el apartado 105 de la presente sentencia.

108 Habida cuenta del conjunto de consideraciones que preceden, procede responder al órgano jurisdiccional nacional que los artículos 59 y 60 del Tratado no se oponen a la legislación de un Estado miembro, como la controvertida en los litigios principales, que supedita la cobertura de los gastos de la asistencia dispensada en un establecimiento hospitalario situado en otro Estado miembro a la obtención de una autorización previa de la caja de enfermedad a la que esté afiliado el asegurado y que supedita la concesión de dicha autorización al doble requisito de que, por una parte, el tratamiento pueda considerarse «habitual en el medio profesional», criterio aplicado asimismo para determinar si la asistencia hospitalaria dispensada en el territorio nacional goza de dicha cobertura, y que, por otra parte, el tratamiento médico del asegurado lo exija. Y todo ello siempre que

- el requisito relativo al carácter «habitual» del tratamiento se interprete de tal manera que la autorización no pueda denegarse por este motivo cuando conste que el tratamiento en cuestión está suficientemente probado y validado por la ciencia médica internacional; y que

- sólo pueda denegarse la autorización debido a una ausencia de necesidad médica cuando un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia para el paciente pueda ser obtenido en tiempo oportuno en un establecimiento que haya celebrado un concierto con la caja de enfermedad de la que depende el asegurado.

Costas

109 Los gastos efectuados por los Gobiernos neerlandés, belga, danés, alemán, francés, irlandés, austriaco, portugués, finlandés, sueco, del Reino Unido, islandés y noruego, así como por la Comisión de las Comunidades Europeas, que han presentado observaciones ante este Tribunal de Justicia, no pueden ser objeto de reembolso. Dado que el procedimiento tiene, para las partes de los litigios principales, el carácter de un incidente promovido ante el órgano jurisdiccional nacional, corresponde a éste resolver sobre las costas.

En virtud de todo lo expuesto,

EL TRIBUNAL DE JUSTICIA,

pronunciándose sobre las cuestiones planteadas por el Arrondissementsrechtbank te Roermond mediante resolución de 28 de abril de 1999, declara:

Los artículos 59 del Tratado CE (actualmente artículo 49 CE, tras su modificación) y 60 del Tratado CE (actualmente artículo 50 CE) no se oponen a la legislación de un Estado miembro, como la controvertida en los litigios principales, que supedita la cobertura de los gastos de la asistencia dispensada en un establecimiento hospitalario situado en otro Estado miembro a la obtención de una autorización previa de la caja de enfermedad a la que esté afiliado el asegurado y que supedita la concesión de dicha autorización al doble requisito de que, por una parte, el tratamiento pueda considerarse «habitual en el medio profesional», criterio aplicado asimismo para determinar si la asistencia hospitalaria dispensada en el territorio nacional goza de dicha cobertura, y que, por otra parte, el tratamiento médico del asegurado lo exija. Y todo ello siempre que

- el requisito relativo al carácter «habitual» del tratamiento se interprete de tal manera que la autorización no pueda denegarse por este motivo cuando conste que el tratamiento en cuestión está suficientemente probado y validado por la ciencia médica internacional; y que

- sólo pueda denegarse la autorización debido a una ausencia de necesidad médica cuando un tratamiento idéntico o que presente el mismo grado de eficacia para el paciente pueda conseguirse en tiempo oportuno en un establecimiento que haya celebrado un concierto con la caja de enfermedad de la que depende el asegurado.