—

Osoba zastupující žadatele odpovědná za vypracování žádosti:

Jméno a příjmení:

Funkce/pozice:

Telefon:

E-mail:

Datum:

Podpis:

—

Povaha žádosti (zaškrtněte odpovídající variantu/varianty):

—

Osoba zastupující žadatele odpovědná za vypracování oznámení:

Jméno a příjmení:

Funkce/pozice:

Telefon:

E-mail:

Datum:

Podpis:

—

Seznam členů vedoucího orgánu:

Člen 1

Jméno a příjmení:

Datum a místo narození:

Osobní vnitrostátní identifikační číslo nebo jeho ekvivalent:

Soukromá adresa:

Kontaktní údaje (telefon a e-mail):

Pozice:

K oznámení je přiložen životopis: Ano/Ne

Odborná praxe a další relevantní zkušenosti:

Vzdělání a relevantní odborná příprava:

Potvrzení, pokud možno formou úředního osvědčení, o neexistenci záznamu v rejstříku trestů, pokud jde o praní peněz, financování terorismu, finanční či datové služby, podvod nebo zpronevěru, NEBO vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro příslušný orgán vyžádat si informace podle čl. 5 odst. 1 písm. d) nařízení Komise v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro příslušný orgán vyžádat si informace podle čl. 5 odst. 1 písm. e) nařízení v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Minimální doba (přibližně), kterou bude daný člen věnovat plnění svých funkcí v rámci schváleného systému pro uveřejňování informací nebo schváleného mechanismu pro hlášení obchodů:

Prohlášení o jakýchkoli možných střetech zájmů, které mohou existovat nebo v budoucnu nastat při plnění příslušných úkolů, a o tom, jak jsou tyto střety řešeny:

Další informace relevantní pro posouzení, zda má daný člen dostatečně dobrou pověst, dostatečné znalosti, dovednosti a zkušenosti a věnuje plnění příslušných úkolů dostatek času podle čl. 27f odst. 3 nařízení (EU) č. 600/2014:

Datum nástupu do funkce:

[Uveďte tyto informace zde nebo vysvětlete, jak budou poskytnuty, případně uveďte odkaz na příslušné přílohy, jež tyto informace obsahují.]

Člen [N]

Jméno a příjmení:

Datum a místo narození:

Osobní vnitrostátní identifikační číslo nebo jeho ekvivalent:

Soukromá adresa:

Kontaktní údaje (telefon a e-mail):

Pozice:

K oznámení je přiložen životopis: Ano/Ne

Odborná praxe a další relevantní zkušenosti:

Vzdělání a relevantní odborná příprava:

Potvrzení, pokud možno formou úředního osvědčení, o neexistenci záznamu v rejstříku trestů, pokud jde o praní peněz, financování terorismu, finanční či datové služby, podvod nebo zpronevěru, NEBO vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro příslušný orgán vyžádat si informace podle čl. 5 odst. 1 písm. d) nařízení Komise v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro příslušný orgán vyžádat si informace podle čl. 5 odst. 1 písm. e) nařízení v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Minimální doba (přibližně), kterou bude daný člen věnovat plnění svých funkcí v rámci schváleného systému pro uveřejňování informací nebo schváleného mechanismu pro hlášení obchodů:

Prohlášení o jakýchkoli možných střetech zájmů, které mohou existovat nebo v budoucnu nastat při plnění příslušných úkolů, a o tom, jak jsou tyto střety řešeny:

Další informace relevantní pro posouzení, zda má daný člen dostatečně dobrou pověst, dostatečné znalosti, dovednosti a zkušenosti a věnuje plnění příslušných úkolů dostatek času podle čl. 27f odst. 3 nařízení (EU) č. 600/2014:

Datum nástupu do funkce:

[Uveďte tyto informace zde nebo vysvětlete, jak budou poskytnuty, případně uveďte odkaz na příslušné přílohy, jež tyto informace obsahují.]

—

Osoba zastupující schválený systém pro uveřejňování informací nebo schválený mechanismus pro hlášení obchodů odpovědná za vypracování oznámení:

Jméno a příjmení:

Funkce/pozice:

Telefon:

E-mail:

Datum:

Podpis:

—

Informace o členech, jejichž působení ve vedoucím orgánu končí:

Člen 1

Jméno a příjmení:

Kontaktní údaje (telefon a e-mail):

Pozice:

Datum ukončení funkce ve vedoucím orgánu:

Důvody ukončení funkce ve vedoucím orgánu:

Člen [N]

Jméno a příjmení:

Kontaktní údaje (telefon a e-mail):

Pozice:

Datum ukončení funkce ve vedoucím orgánu:

Důvody ukončení funkce ve vedoucím orgánu:

—

Informace o nových členech vedoucího orgánu:

Člen 1

Jméno a příjmení:

Datum a místo narození:

Osobní vnitrostátní identifikační číslo nebo jeho ekvivalent:

Soukromá adresa:

Kontaktní údaje (telefon a e-mail):

Pozice:

K oznámení je přiložen životopis: Ano/Ne

Odborná praxe a další relevantní zkušenosti:

Vzdělání a relevantní odborná příprava:

Potvrzení, pokud možno formou úředního osvědčení, o neexistenci záznamu v rejstříku trestů, pokud jde o praní peněz, financování terorismu, finanční či datové služby, podvod nebo zpronevěru, NEBO vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro příslušný orgán vyžádat si informace podle čl. 5 odst. 1 písm. d) nařízení Komise v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro příslušný orgán vyžádat si informace podle čl. 5 odst. 1 písm. e) nařízení v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Minimální doba (přibližně), kterou bude daný člen věnovat plnění svých funkcí v rámci schváleného systému pro uveřejňování informací nebo schváleného mechanismu pro hlášení obchodů:

Prohlášení o jakýchkoli možných střetech zájmů, které mohou existovat nebo v budoucnu nastat při plnění příslušných úkolů, a o tom, jak jsou tyto střety řešeny:

Další informace relevantní pro posouzení, zda má daný člen dostatečně dobrou pověst, dostatečné znalosti, dovednosti a zkušenosti a věnuje plnění příslušných úkolů dostatek času podle čl. 27f odst. 3 nařízení (EU) č. 600/2014:

Datum nástupu do funkce:

[Uveďte tyto informace zde nebo vysvětlete, jak budou poskytnuty, případně uveďte odkaz na příslušné přílohy, jež tyto informace obsahují.]

Člen [N]

Jméno a příjmení:

Datum a místo narození:

Osobní vnitrostátní identifikační číslo nebo jeho ekvivalent:

Soukromá adresa:

Pozice:

Osobní vnitrostátní identifikační číslo nebo jeho ekvivalent:

Soukromá adresa:

Pozice:

K oznámení je přiložen životopis: Ano/Ne

Odborná praxe a další relevantní zkušenosti:

Vzdělání a relevantní odborná příprava:

Potvrzení, pokud možno formou úředního osvědčení, o neexistenci záznamu v rejstříku trestů, pokud jde o praní peněz, financování terorismu, finanční či datové služby, podvod nebo zpronevěru, NEBO vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro příslušný orgán vyžádat si informace podle čl. 5 odst. 1 písm. d) nařízení v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro příslušný orgán vyžádat si informace podle čl. 5 odst. 1 písm. e) nařízení v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Minimální doba (přibližně), kterou bude daný člen věnovat plnění svých funkcí v rámci schváleného systému pro uveřejňování informací nebo schváleného mechanismu pro hlášení obchodů:

Prohlášení o jakýchkoli možných střetech zájmů, které mohou existovat nebo v budoucnu nastat při plnění příslušných úkolů, a o tom, jak jsou tyto střety řešeny:

Další informace relevantní pro posouzení, zda má daný člen dostatečně dobrou pověst, dostatečné znalosti, dovednosti a zkušenosti a věnuje plnění příslušných úkolů dostatek času podle čl. 27f odst. 3 nařízení (EU) č. 600/2014:

Datum nástupu do funkce:

[Uveďte tyto informace zde nebo vysvětlete, jak budou poskytnuty, případně uveďte odkaz na příslušné přílohy, jež tyto informace obsahují.]

—

Úplný aktualizovaný seznam členů vedoucího orgánu:

Jméno:

Pozice:

Datum nástupu do funkce:

—

Osoba zastupující žadatele odpovědná za vypracování žádosti:

Jméno a příjmení:

Funkce/pozice:

Telefon:

E-mail:

Datum:

Podpis:

—

Povaha žádosti:

—

Osoba zastupující žadatele odpovědná za vypracování oznámení:

Jméno a příjmení:

Funkce/pozice:

Telefon:

E-mail:

Datum:

Podpis

—

Seznam členů vedoucího orgánu:

Člen 1

Jméno a příjmení:

Datum a místo narození:

Osobní vnitrostátní identifikační číslo nebo jeho ekvivalent:

Soukromá adresa:

Kontaktní údaje (telefon a e-mail):

Pozice:

K oznámení je přiložen životopis: Ano/Ne

Odborná praxe a další relevantní zkušenosti:

Vzdělání a relevantní odborná příprava:

Potvrzení, pokud možno formou úředního osvědčení, o neexistenci záznamu v rejstříku trestů, pokud jde o praní peněz, financování terorismu, finanční či datové služby, podvod nebo zpronevěru, NEBO vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro orgán ESMA vyžádat si informace podle čl. 19 odst. 1 písm. d) nařízení Komise v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro orgán ESMA vyžádat si informace podle čl. 19 odst. 1 písm. e) nařízení v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Minimální doba (přibližně), kterou bude daný člen věnovat plnění svých funkcí v rámci poskytovatele konsolidovaných obchodních informací:

Prohlášení o jakýchkoli možných střetech zájmů, které mohou existovat nebo v budoucnu nastat při plnění příslušných úkolů, a o tom, jak jsou tyto střety řešeny:

Další informace relevantní pro posouzení, zda má daný člen dostatečně dobrou pověst, dostatečné znalosti, dovednosti a zkušenosti a věnuje plnění příslušných úkolů dostatek času podle čl. 27f odst. 3 nařízení (EU) č. 600/2014:

Datum nástupu do funkce:

[Uveďte tyto informace zde nebo vysvětlete, jak budou poskytnuty, případně uveďte odkaz na příslušné přílohy, jež tyto informace obsahují.]

Člen [N]

Jméno a příjmení:

Datum a místo narození:

Osobní vnitrostátní identifikační číslo nebo jeho ekvivalent:

Soukromá adresa:

Kontaktní údaje (telefon a e-mail)

Pozice:

K oznámení je přiložen životopis: Ano/Ne

Odborná praxe a další relevantní zkušenosti:

Vzdělání a relevantní odborná příprava:

Potvrzení, pokud možno formou úředního osvědčení, o neexistenci záznamu v rejstříku trestů, pokud jde o praní peněz, financování terorismu, finanční či datové služby, podvod nebo zpronevěru, NEBO vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro orgán ESMA vyžádat si informace podle čl. 19 odst. 1 písm. d) nařízení Komise v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro orgán ESMA vyžádat si informace podle čl. 19 odst. 1 písm. e) nařízení v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Minimální doba (přibližně), kterou bude daný člen věnovat plnění svých funkcí v rámci poskytovatele konsolidovaných obchodních informací:

Prohlášení o jakýchkoli možných střetech zájmů, které mohou existovat nebo v budoucnu nastat při plnění příslušných úkolů, a o tom, jak jsou tyto střety řešeny:

Další informace relevantní pro posouzení, zda má daný člen dostatečně dobrou pověst, dostatečné znalosti, dovednosti a zkušenosti a věnuje plnění příslušných úkolů dostatek času podle čl. 27f odst. 3 nařízení (EU) č. 600/2014:

Datum nástupu do funkce:

[Uveďte tyto informace zde nebo vysvětlete, jak budou poskytnuty, případně uveďte odkaz na příslušné přílohy, jež tyto informace obsahují.]

—

Osoba zastupující poskytovatele konsolidovaných obchodních informací odpovědná za vypracování oznámení:

Jméno a příjmení:

Funkce/pozice:

Telefon:

E-mail:

Datum:

Podpis:

—

Informace o členech, jejichž působení ve vedoucím orgánu končí:

Člen 1

Jméno a příjmení:

Kontaktní údaje (telefon a e-mail):

Pozice:

Datum ukončení funkce ve vedoucím orgánu:

Důvody ukončení funkce ve vedoucím orgánu:

Člen [N]

Jméno a příjmení:

Kontaktní údaje (telefon a e-mail):

Pozice:

Datum ukončení funkce ve vedoucím orgánu:

Důvody ukončení funkce ve vedoucím orgánu:

—

Informace o nových členech vedoucího orgánu:

Člen 1

Jméno a příjmení:

Datum a místo narození:

Osobní vnitrostátní identifikační číslo nebo jeho ekvivalent:

Soukromá adresa:

Kontaktní údaje (telefon a e-mail):

Pozice:

K oznámení je přiložen životopis: Ano/Ne

Odborná praxe a další relevantní zkušenosti:

Vzdělání a relevantní odborná příprava:

Potvrzení, pokud možno formou úředního osvědčení, o neexistenci záznamu v rejstříku trestů, pokud jde o praní peněz, financování terorismu, finanční či datové služby, podvod nebo zpronevěru, NEBO vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro orgán ESMA vyžádat si informace podle čl. 19 odst. 1 písm. d) nařízení Komise v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro orgán ESMA vyžádat si informace podle čl. 19 odst. 1 písm. e) nařízení v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Minimální doba (přibližně), kterou bude daný člen věnovat plnění svých funkcí v rámci poskytovatele konsolidovaných obchodních informací:

Prohlášení o jakýchkoli možných střetech zájmů, které mohou existovat nebo v budoucnu nastat při plnění příslušných úkolů, a o tom, jak jsou tyto střety řešeny:

Další informace relevantní pro posouzení, zda má daný člen dostatečně dobrou pověst, dostatečné znalosti, dovednosti a zkušenosti a věnuje plnění příslušných úkolů dostatek času podle čl. 27f odst. 3 nařízení (EU) č. 600/2014:

Datum nástupu do funkce:

[Uveďte tyto informace zde nebo vysvětlete, jak budou poskytnuty, případně uveďte odkaz na příslušné přílohy, jež tyto informace obsahují.]

Člen [N]

Jméno a příjmení:

Datum a místo narození:

Osobní vnitrostátní identifikační číslo nebo jeho ekvivalent:

Soukromá adresa:

Pozice:

K oznámení je přiložen životopis: Ano/Ne

Odborná praxe a další relevantní zkušenosti:

Vzdělání a relevantní odborná příprava:

Potvrzení, pokud možno formou úředního osvědčení, o neexistenci záznamu v rejstříku trestů, pokud jde o praní peněz, financování terorismu, finanční či datové služby, podvod nebo zpronevěru, NEBO vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro orgán ESMA vyžádat si informace podle čl. 19 odst. 1 písm. d) nařízení v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Vlastní prohlášení o bezúhonnosti a povolení pro orgán ESMA vyžádat si informace podle čl. 19 odst. 1 písm. e) nařízení v přenesené pravomoci (EU) 2025/1143:

Minimální doba (přibližně), kterou bude daný člen věnovat plnění svých funkcí v rámci poskytovatele konsolidovaných obchodních informací:

Prohlášení o jakýchkoli možných střetech zájmů, které mohou existovat nebo v budoucnu nastat při plnění příslušných úkolů, a o tom, jak jsou tyto střety řešeny:

Další informace relevantní pro posouzení, zda má daný člen dostatečně dobrou pověst, dostatečné znalosti, dovednosti a zkušenosti a věnuje plnění příslušných úkolů dostatek času podle čl. 27f odst. 3 nařízení (EU) č. 600/2014:

Datum nástupu do funkce:

[Uveďte tyto informace zde nebo vysvětlete, jak budou poskytnuty, případně uveďte odkaz na příslušné přílohy, jež tyto informace obsahují.]

—

Úplný aktualizovaný seznam členů vedoucího orgánu:

Jméno:

Pozice:

Datum nástupu do funkce: