”BILAGA

INTERNATIONELLT INVENTERINGSINTYG AVSEENDE FARLIGA MATERIAL

(Anm.: Detta intyg ska åtföljas av del I i förteckningen över farliga material.)

(officiell stämpel)

(land)

Utfärdat i enlighet med bestämmelserna i den internationella Hongkongkonventionen om säker och miljöriktig fartygsåtervinning som antogs i Hongkong den 15 maj 2009 (Hongkongkonventionen) för de medlemsstater som är parter i Hongkongkonventionen, och i enlighet med Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 1257/2013 om återvinning av fartyg under överinseende av regeringen i

…

(landets namn)

av …

(fullständigt namn på den person eller organisation som är auktoriserad i enlighet med Hongkongkonventionen och i enlighet med förordning (EU) nr 1257/2013)

Uppgifter om fartyget

Fartygets namn
Registreringsnummer eller signalbokstäver
Registreringshamn
Bruttodräktighet
IMO-nummer
Fartygsägarens namn och adress
IMO-identifieringsnummer för registrerad ägare
IMO-identifieringsnummer för företag
Konstruktionsdatum

Uppgifter om del I i förteckningen över farliga material

Identifierings-/verifieringsnummer för del I i förteckningen över farliga material: …

Anm.: Del I i förteckningen över farliga material är, i enlighet med regel 5 i bilagan till Hongkongkonventionen och artikel 9.1 i förordning (EU) nr 1257/2013, en väsentlig del av det internationella intyget om inventering av farliga material och ska alltid åtfölja intyget. Del I i förteckningen över farliga material bör sammanställas på grundval av det standardiserade format som anges i de riktlinjer som utarbetats av Internationella sjöfartsorganisationen, kompletterade, i tillämpliga fall, med riktlinjer om aspekter som är specifika för förordning (EU) nr 1257/2013, t.ex. ämnen som förtecknas i den förordningen men inte i Hongkongkonventionen.

HÄRMED INTYGAS FÖLJANDE:

1.	Fartyget har besiktigats i enlighet med regel 10 i bilagan till Hongkongkonventionen, för de medlemsstater som är parter i Hongkongkonventionen, och artikel 8 i förordning (EU) nr 1257/2013.

2.	Besiktningen visar att del I i förteckningen över farliga material till fullo uppfyller de tillämpliga kraven i Hongkongkonventionen, för de medlemsstater som är parter i Hongkongkonventionen, och i förordning (EU) nr 1257/2013.

Datum för slutförande av den besiktning som detta intyg grundar sig på: … (dd/mm/åååå)

Detta intyg är giltigt till och med den … (dd/mm/åååå)

Utfärdat i …

(ort där intyget utfärdats)

(dd/mm/åååå) …	…
(datum för utfärdande)	(underskrift av den vederbörligen auktoriserade tjänsteman som utfärdar intyget)

(myndighetens stämpel)

GODKÄNNANDE AV FÖRLÄNGNING AV INTYGETS GILTIGHETSTID OM DEN ÄR KORTARE ÄN FEM ÅR I ENLIGHET MED REGEL 11.6 I BILAGAN TILL HONGKONGKONVENTIONEN OCH ARTIKEL 9.5 I FÖRORDNING (EU) NR 1257/2013  (*1)

Fartyget uppfyller de relevanta bestämmelserna i Hongkongkonventionen, för de medlemsstater som är parter i Hongkongkonventionen, och i förordning (EU) nr 1257/2013, och detta intyg ska, i enlighet med regel 11.6 i bilagan till Hongkongkonventionen och artikel 9.5 i förordning (EU) nr 1257/2013, gälla till och med den (dd/mm/åååå): …

Underskrift: …

(underskrift av vederbörligen auktoriserad tjänsteman)

Ort: …

Datum: (dd/mm/åååå) …

(myndighetens stämpel)

GODKÄNNANDE I DE FALL DÅ BESIKTNINGEN FÖR FÖRNYANDE AV INTYG HAR SLUTFÖRTS OCH REGEL 11.7 I BILAGAN TILL HONGKONGKONVENTIONEN OCH ARTIKEL 9.4 I FÖRORDNING (EU) NR 1257/2013 GÄLLER *

Fartyget uppfyller de relevanta bestämmelserna i Hongkongkonventionen, för de medlemsstater som är parter i Hongkongkonventionen, och i förordning (EU) nr 1257/2013, och detta intyg ska i enlighet med regel 11.7 i bilagan till Hongkongkonventionen och artikel 9.4 i förordning (EU) nr 1257/2013 gälla till och med den (dd/mm/åååå): …

Underskrift: …

(underskrift av vederbörligen auktoriserad tjänsteman)

Ort: …

Datum: (dd/mm/åååå) …

(myndighetens stämpel)

GODKÄNNANDE AV FÖRLÄNGNING AV INTYGETS GILTIGHETSTID TILLS FARTYGET HAR NÅTT DEN HAMN DÄR DET SKA BESIKTIGAS ELLER FÖR EN PERIOD ENLIGT REGEL 11.8 ELLER 11.9 I BILAGAN TILL HONGKONGKONVENTIONEN OCH ARTIKEL 9.7 ELLER 9.8 I FÖRORDNING (EU) NR 1257/2013 *

Detta intyg ska, i enlighet med regel 11.8 eller 11.9 (*2) i bilagan till Hongkongkonventionen, för de medlemsstater som är parter i Hongkongkonventionen, och med artikel 9.7 eller 9.8 ** i förordning (EU) nr 1257/2013, gälla till och med den (dd/mm/åååå): …

Underskrift: …

(underskrift av vederbörligen auktoriserad tjänsteman)

Ort: …

Datum: (dd/mm/åååå) …

(myndighetens stämpel)

GODKÄNNANDE AV TILLÄGGSBESIKTNING NÄR REGEL 10 I BILAGAN TILL HONGKONGKONVENTIONEN OCH ARTIKEL 9.2 I FÖRORDNING (EU) NR 1257/2013 GÄLLER *

Om tilläggsbesiktning som i enlighet med regel 10 i bilagan till Hongkongkonventionen, för de medlemsstater som är parter i Hongkongkonventionen, och med artikel 8.6 i förordning (EU) nr 1257/2013, genomfördes utan anmärkning, uppfyller fartyget de relevanta bestämmelserna i Hongkongkonventionen och i förordning (EU) nr 1257/2013.

Underskrift: …

(underskrift av vederbörligen auktoriserad tjänsteman)

Ort: …

Datum: (dd/mm/åååå) …

(myndighetens stämpel)