BILAGA

FORMULÄR FÖR BEGÄRAN OM ÅTERBETALNING OCH ERSÄTTNING

i enlighet med Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2021/782

Resenärerna kan använda detta formulär för att begära återbetalning, ersättning eller båda från järnvägsföretag.

Resenärer har rätt att använda detta formulär. Observera samtidigt att det inte är obligatoriskt att använda detta formulär. Vissa järnvägsföretag kan ha ett eget onlineformulär eller liknande system på sin webbplats eller via en mobilapplikation för att behandla begäranden om återbetalning eller ersättning. Det kan finnas tidsfrister enligt nationell lagstiftning för att lämna in begäran..

Observera att vissa järnvägsföretag kan erbjuda förmånligare villkor för återbetalning och ersättning än de som föreskrivs i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2021/782 (1) . Det rekommenderas därför att man kontrollerar det berörda järnvägsföretagets villkor.

Fyll i de relevanta delarna av formuläret tydligt MED VERSALER.

1. Skäl till din begäran

Ange ett kryss [X] bredvid varje händelse som gäller för din begäran.

☐

Försening

☐	Inställelse

☐	Utebliven anslutning på grund av försening eller inställelse

2. Tidigare begäran om återbetalning/ersättning för försening/inställelse/utebliven anslutning för samma tågresa

Järnvägsföretaget kan ha ett eget onlineformulär eller liknande system på sin webbplats eller via en mobilapplikation för att behandla begäranden om återbetalning eller ersättning.

Har du redan begärt återbetalning och/eller ersättning för en inställelse, en försening eller en utebliven anslutning under samma tågresa via en eller flera sådana kanaler? Om ja, fyll i uppgifterna nedan.

2.1	Datum för tidigare begäran om återbetalning/ersättning för samma tågresa (dag/månad/år): …./…./….

2.2.	Begäran riktad till (ange järnvägsföretagets namn – om flera järnvägsföretag var inblandade, anges alla här): …

2.3.	Kanal som använts för denna tidigare begäran (t.ex. onlineformulär eller mobilapp – ange referensnumret för denna begäran, om möjligt): …

3. Uppgifter om din resa

3.1	Järnvägsföretagets namn …

3.2	Planerad resa

3.2.1

Avresedatum (dag/månad/år): …./…./….

3.2.2

Avgångsstation:

…

3.2.3

Bestämmelsestation:

…

3.2.4

Tidtabellsenlig avgångstid (timme/minuter): ….:…

3.2.5

Tidtabellsenlig ankomsttid (timme/minuter): ….:…

3.2.6

Tågnummer/tågkategori:

…

3.2.7

Biljettnummer/bokningsreferens:

…

3.2.8

Biljettpris:

…

3.3	Faktisk resa

3.3.1

Datum för faktisk ankomst (dag/månad/år): …./…./….

3.3.2

Faktisk avgångstid (timme/minuter): ….:…

3.3.3

Faktisk ankomsttid till bestämmelsestationen (timme/minuter): ….:…

3.3.4

Tågnummer/tågkategori:

…

3.3.5

Utebliven anslutning i (station):

…

4. Typ av begäran till järnvägsföretaget

Specificera dina anspråk med ett kryss [X].

☐	Ersättning från järnvägsföretag för biljetten/biljetterna () (*) på grund av ett inställt eller försenat tåg eller en utebliven anslutning som ledde till en förväntad försening på 60 minuter eller mer vid ankomsten till bestämmelsestationen.

☐

Ersättning från järnvägsföretag (**) (välj ett av följande alternativ)

☐	Försenad ankomst till bestämmelsestationen med 60–119 minuter (***).

☐	Försenad ankomst till bestämmelsestationen på minst 120 minuter.

☐	Återkommande förseningar eller inställelser som drabbar en resenär som innehar ett periodkort eller abonnemang (****).

☐	Ersättning från järnvägsföretag för kostnader för användning av andra leverantörer av transporttjänster eller andra kostnader (räkningar från andra järnvägsföretag, bussar, taxi, hotell eller annan inkvartering, måltider, förfriskningar) (*****)

Observera att du inte kan ansöka om återbetalning och ersättning från järnvägsföretag om du missat en eller flera anslutningar om samtliga följande villkor är uppfyllda:

1.	Du köpte en biljett eller biljetter i en enda affärstransaktion för en resa med en eller flera anslutningar.

2.	Det anges på biljetterna, eller i ett annat (elektroniskt) dokument, att biljetterna utgör separata transportavtal.

3.	Du informerades om detta före köpet.

(*)

Ersättningen ska betalas ut inom 30 dagar efter mottagandet av begäran. Du har inte rätt till återbetalning för biljetten eller biljetterna om järnvägsföretaget har erbjudit och vidtagit nödvändiga åtgärder för din ombokning eller fortsatta resa till den slutliga bestämmelsestationen, och du har godkänt detta erbjudande.

(**)

Ersättningen av biljettpriset ska erläggas inom en månad från begäran om ersättning. Observera att järnvägsföretagen får fastställa en lägsta gräns under vilken ingen ersättning ska utgå. Denna gräns får inte överskrida 4 euro per biljett. Observera dessutom att Du kan ansöka om antingen återbetalning eller ersättning för biljetten/biljetterna från ett järnvägsföretag, men inte båda för samma resa.

(***)

Observera att vissa järnvägsföretag kan bevilja ersättning under tröskelvärdet på 60 minuter.

(****)

Observera att kriterierna för fastställande av försening och för beräkning av ersättning anges i järnvägsföretagets ersättningsbestämmelser i enlighet med artikel 19.2 i förordning (EU) 2021/782.

(*****)

Endast sådana kostnader som är lämpliga enligt artikel 18.3 och 20.2 i förordning (EU) 2021/782 beaktas. Observera att måltider och förfriskningar bör erbjudas av järnvägsföretaget i skälig proportion till väntetiden, om dessa finns att tillgå ombord på tåget eller på stationen eller rimligen kan erbjudas, med beaktande av kriterier såsom avståndet från leverantören, den tid som krävs för leverans och kostnaden. Ersättning för kostnader för användning av andra leverantörer av transporttjänster ska betalas ut inom 30 dagar efter mottagandet av begäran. Det rekommenderas starkt att relevanta styrkande handlingar lämnas in.

Mer information om dina rättigheter som resenär och hur du kan hävda dina rättigheter finns här:

—	Webbplatsen ”Ditt Europa”: www.europa.eu/youreurope/citizens/travel

—	Appen ”Your Passenger Rights” (om dina rättigheter som resenär) – skanna QR-koden.

—	Europa direkt, telefon 00 800 6 7 8 9 10 11

5. Personuppgifter

5.1

Namn

5.1.1

Förnamn: … 5.1.2 Efternamn: …

5.2

Adress

5.2.1

Gata: … 5.2.2 Nr: …

5.2.3

Land: … 5.2.4 Postnummer: … 5.2.5 Stad/kommun: …

5.3	Kontaktuppgifter

5.3.1

E-postadress (ange i förekommande fall den adress som användes vid bokningen):

…

5.3.2

Telefon:

…

5.4	Den form av betalning som föredras för återbetalning/ersättning: (markera endast en ruta)

☐ Pengar ☐ Värdebevis/eller andra tjänster (om sådana erbjuds)

5.5	Betalningsuppgifter (endast återbetalning/ersättning i pengar)

5.5.1

IBAN (kontonummer):

…

5.5.2

SWIFT/BIC (routingnummer): …

5.5.3

Andra betalningssätt som resenären använt för att köpa biljetten (t.ex. PayPal, Apple pay osv.):

…

5.5.4

Kontoinnehavarens namn (förnamn, efternamn):

…

6. Ytterligare information om din biljett/resa

Om du vill kan du lägga till ytterligare information om din biljett/resa, inklusive eventuella extra kostnader till andra leverantörer av transporttjänster eller andra kostnader (räkningar från andra järnvägsföretag, bussar, taxi, hotell eller annan inkvartering, måltider, förfriskningar). Det rekommenderas starkt att relevanta styrkande handlingar lämnas in. Högst 2 500 tecken.

…

BIFOGA RELEVANTA HANDLINGAR

(t.ex. biljetten/biljetterna eller bokningen, inklusive dokumentation för de extra kostnader som uppstått, eller bekräftelse på försening/inställd flygning i förekommande fall.)

Den allmänna dataskyddsförordningen (Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 (2)) gäller för behandlingen av personuppgifter i detta formulär. Ytterligare information om hur dina personuppgifter kommer att behandlas lämnas av mottagaren av detta formulär. Jag bekräftar härmed att mottagaren av detta gemensamma formulär för återbetalning och ersättning får dela mina personuppgifter med andra berörda parter om det krävs för behandlingen av min begäran.

Ange med ett kryss [X]

JA ☐ NEJ☐

Jag försäkrar härmed att alla uppgifter som lämnas i detta formulär är sanningsenliga och korrekta i alla avseenden och för alla resenärer.

Datum för ansökan (dag/månad/år): …./…./….

Ort för ansökan: …

Passagerarens eller dennes ombuds namn: …

(1) Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2021/782 av den 29 april 2021 om rättigheter och skyldigheter för tågresenärer (EUT L 172, 17.5.2021, s. 1).

(2) Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning) (EUT L 119, 4.5.2016, s. 1).