—

Efternamn

—

Förnamn

—

Födelsedatum

—

Kön: man/kvinna/okänt

—

Personligt id-nummer

—

Födelseplats

—

Nationalitet

—

Personen är lagligen bosatt i ett EU-land (för tredjelandsmedborgare)

—

Adress i bosättningslandet (ange åtminstone ort, postnummer och land)

—

Adress i vistelselandet (ange åtminstone ort, postnummer och land)

—

Personens kontaktadress

—

Titel/yrke/verksamhet

—

Arbetsgivare

—

Verksamhet för egenföretagare

—

Startdatum/slutdatum för arbete

—

Arbetsgivare (förvaltning)

—

Plats för arbete utomlands (upprepa så många gånger som krävs)

—

Startdatum för arbete utomlands

—

Slutdatum för arbete utomlands

—

Arbetsgivare

—

Fartygets namn

—

Land vars flagg fartyget för

—

Lönen betalas av ett företag som har sitt säte i ett annat land: ja/nej

—

Startdatum för arbete

—

Slutdatum för arbete

—

Arbetsgivare

—

Stationeringsort

—

Startdatum för arbete

—

Slutdatum för arbete

—

Arbetsgivare i utsändningslandet

—

Företag i värdlandet/på stationeringsorten

—

Startdatum för utsändning

—

Slutdatum för utsändning

—

Den anställde omfattas av lagstiftningen i utsändningslandet inom en månad före utsändandet: ja/nej

—

Uppgifter om verksamhet under månaden omedelbart före utsändningen

—

Typ av verksamhet i utsändningslandet

—

Typ av verksamhet i värdlandet

—

Den anställde sänds ut för att ersätta en annan utsänd arbetstagare: ja/nej

—

Om ja, ange varför det är nödvändigt att ersätta den utsände arbetstagaren

—

Har den anställde redan arbetat i värdlandet: ja/nej

—

Om ja, ange tidigare utsändningsperioder (startdatum och slutdatum)

—

Antal anställda av arbetsgivaren i utsändningslandet (exklusive administrativa anställda)

—

Antal administrativa anställda i utsändningslandet

—

Antal utsända anställda

—

Antal anställningsavtal i utsändningslandet

—

Antal anställningsavtal i värdlandet

—

Omsättning i utsändningslandet (i procent)

—

Omsättning i mottagande EU-land (i procent)

—

Arbetsgivaren i utsändningslandet kan avsluta anställningsavtalet med de anställda under deras utsändningsperiod: ja/nej

—

Arbetsgivaren i utsändningslandet kan besluta om viktiga aspekter av verksamheten i värdlandet: ja/nej

—

Anställningsavtalet ingås med arbetsgivaren i utsändningslandet/företaget i värdlandet

—

Den anställde får lön av arbetsgivaren i utsändningslandet/företaget i värdlandet

—

Kommer anställningsförhållandet att fortsätta under utsändningsperioden: ja/nej

—

Kommer företaget där den anställde är placerad att ställa honom eller henne till förfogande för ett annat företag: ja/nej

—

Verksamhet som egenföretagare i utsändningslandet

—

Verksamhet som egenföretagare i värdlandet/på stationeringsorten

—

Startdatum för utsändandet

—

Slutdatum för utsändandet

—

Har egenföretagaren redan arbetat i värdlandet: ja/nej

—

Om ja, ange tidigare utsändningsperioder (startdatum och slutdatum)

—

Kommer ett företag att finnas kvar i utsändningslandet under utsändningsperioden, så att verksamheten kan återupptas vid återkomsten: ja/nej

—

Verksamheten kommer att återupptas vid återkomsten från det mottagande EU-landet

—

Typ av verksamhet i utsändningslandet

Typ av verksamhet i värdlandet

—

Arbetsgivare

—

Länder där arbete utförs

—

Uppgifter om arbetsplatsen eller arbetsplatserna (upprepa så många gånger som krävs)

—

Länder där verksamheten utgör mindre än 5 % av arbetstagarens normala arbetstid och/eller står för mindre än 5 % av lönen

—

Startdatum för arbete i varje företag

—

Slutdatum för arbete i varje företag

—

Arbetsgivare (upprepa så många gånger som krävs)

—

Statistisk klassificering av näringsgren i Europeiska unionen för arbetsgivaren (Nace)

—

Länder där arbete utförs

—

Uppgifter om arbetsplatsen eller arbetsplatserna (upprepa så många gånger som krävs)

—

Länder där verksamheten utgör mindre än 5 % av arbetstagarens normala arbetstid och/eller står för mindre än 5 % av lönen

—

Länder där verksamheten utgör minst 25 % av arbetstagarens normala arbetstid och/eller står för minst 25 % av lönen

—

Startdatum för arbete i varje företag

—

Slutdatum för arbete i varje företag

—

Verksamhet för egenföretagare

—

Statistisk klassificering av näringsgren i Europeiska unionen för verksamheten som egenföretagare (Nace)

—

Länder där arbete utförs

—

Uppgifter om plats eller platser för verksamheten som egenföretagare (upprepa så många gånger som krävs)

—

Omsättning och/eller inkomst i varje land där verksamhet genomförs

—

Arbetstid i varje land där verksamhet genomförs

—

Antal tjänster som utförs i varje land där verksamhet genomförs

—

Startdatum för verksamhet

—

Slutdatum för verksamhet

—

Verksamhet som egenföretagare (upprepa så många gånger som krävs)

—

Arbetsgivare (upprepa så många gånger som krävs)

—

Statistisk klassificering av näringsgren i Europeiska unionen för arbetsgivaren (Nace)

—

Länder där arbete utförs

—

Uppgifter om platsen eller platserna för verksamheten (upprepa så många gånger som krävs)

—

Länder där verksamheten utgör mindre än 5 % av arbetstagarens normala arbetstid och/eller står för mindre än 5 % av lönen

—

Länder där verksamheten utgör minst 25 % av arbetstagarens normala arbetstid och/eller står för minst 25 % av lönen

—

Startdatum för verksamhet

—

Slutdatum för verksamhet

—

Arbetsgivare (förvaltning)

—

Verksamhet som egenföretagare och/eller som anställd (upprepa så många gånger som krävs)

—

Startdatum för arbete

—

Slutdatum för arbete

—

Arbetsgivare (EU-institution eller EU-organ)

—

Arbetsplats utomlands

—

Startdatum för arbete som kontraktsanställd i EU

—

Lagstiftning som den berörda personen valt: lagstiftningen i det land där han eller hon är anställd/den lagstiftning som han eller hon senast omfattades av/lagstiftningen i det land där han eller hon är medborgare

—

”Jag försäkrar att uppgifterna i ansökan är sanna och fullständiga.”

—

”Jag har svarat korrekt på alla frågor enligt bästa förstånd.”

—

”Jag försäkrar att jag är medveten om att kontroller kan genomföras under utsändningsperioden, för att säkerställa att perioden inte har avslutats. Kontroller kan genomföras framför allt för att säkerställa att avgifter betalats in och att det direkta anställningsförhållandet kvarstår.”

—

”I egenskap av den utsände arbetstagarens arbetsgivare försäkrar jag att uppgifterna är fullständiga och korrekta. Jag är medveten om att uppgifterna kan komma att granskas av behörig institution i <den utsändande medlemsstaten> och i värdlandet. Om uppgifterna inte överensstämmer med den faktiska situationen kan handlingarna om tillämplig lagstiftning återkallas retroaktivt. I sådana fall är det lagstiftningen i värdlandet där arbetet faktiskt utförs som är tillämplig. Jag förbinder mig att informera den behöriga institutionen i <den utsändande medlemsstaten> i) om den anställde inte har sänts ut eller om utsändningsperioden avbryts under mer än två månader eller ii) om utsändningsperioden avbryts tidigare än planerat.”

—

”Jag försäkrar att jag är medveten om att kontroller kan komma att genomföras under hela den period då jag tillfälligt utför verksamhet i det land där jag är verksam, i syfte att säkerställa att villkoren för verksamheten inte har ändrats. Kontroller kan genomföras framför allt för att säkerställa att avgifter betalats in och att den infrastruktur som krävs för att verksamheten ska kunna utföras i det land där jag är bosatt finns kvar.”

—

”Jag försäkrar att uppgifterna är fullständiga och korrekta. Jag är medveten om att uppgifterna kan komma att granskas av behörig institution i <den utsändande medlemsstaten> och i värdlandet. Om uppgifterna inte överensstämmer med den faktiska situationen kan handlingarna om tillämplig lagstiftning återkallas retroaktivt. I sådana fall måste det avgöras på nytt vilken lagstiftning som är tillämplig, utifrån den faktiska situationen. Jag förbinder mig att informera den behöriga institutionen i <den utsändande medlemsstaten> om alla förändringar av anställningsförhållandet (dvs. byte av arbetsgivare, byte av centrum för intressen, byte av arbetstid, inledande av ny verksamhet).”