–

Polens regering, genom B. Majczyna, i egenskap av ombud,

–

Europeiska kommissionen, genom C. Gheorghiu, B.-R. Killmann och E. Schmidt, samtliga i egenskap av ombud,

1

Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artiklarna 49 och 56 FEUF, artikel 22.1 c i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (EGT L 149, 1971, s. 2; svensk specialutgåva, område 5, volym 1, s. 57), i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 (EGT L 28, 1997, s. 1), i dess ändrade lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 592/2008 av den 17 juni 2008 (EUT L 177, 2008, s. 1) (nedan kallad förordning nr 1408/71), och av artikel 7.7 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (EUT L 88, 2011, s. 45) samt principerna om fri rörlighet för patienter och tjänster och effektivitets- och proportionalitetsprinciperna.

2

Begäran har framställts i ett mål mellan å ena sidan AF, en fysisk person bosatt i Rumänien, och å andra sidan Guvernul României (den rumänska regeringen), Ministerul Sănătății (hälsoministeriet, Rumänien) samt Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș (den regionala sjukförsäkringskassan i Mureș, Rumänien (nedan kallad sjukförsäkringskassan). Målet avser nämnda myndigheters beslut att inte ersätta AF för kostnaderna för den hälso- och sjukvård han erhållit i Tyskland.

3

Artikel 49 FEUF har följande lydelse:

”Inom ramen för nedanstående bestämmelser ska inskränkningar för medborgare i en medlemsstat att fritt etablera sig på en annan medlemsstats territorium förbjudas. Detta förbud ska även omfatta inskränkningar för medborgare i en medlemsstat som är etablerad i någon medlemsstat att upprätta kontor, filialer eller dotterbolag.

Etableringsfriheten ska innefatta rätt att starta och utöva verksamhet som egenföretagare samt rätt att bilda och driva företag, särskilt bolag som de definieras i artikel 54 andra stycket, på de villkor som etableringslandets lagstiftning föreskriver för egna medborgare, om inte annat följer av bestämmelserna i kapitlet om kapital.”

4

Artikel 56 första stycket FEUF har följande lydelse:

”Inom ramen för nedanstående bestämmelser ska inskränkningar i friheten att tillhandahålla tjänster inom [Europeiska] unionen förbjudas beträffande medborgare i medlemsstater som har etablerat sig i en annan medlemsstat än mottagaren av tjänsten.”

5

Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (EUT L 166, 2004, s. 1, och rättelser i EUT L 200, 2004, s. 1, EUT L 201, 2005, s. 47, EUT L 204, 2007, s. 30 och EUT L 338, 2020, s. 13), har från den 1 maj 2010 upphävt och ersatt förordning nr 1408/1971.

6

Artikel 20 i förordning nr 883/2004 har rubriken ”Resa i syfte att erhålla vårdförmåner – tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten” och föreskriver följande i punkterna 1 och 2:

”1.   Om inte annat följer av denna förordning skall en försäkrad person, som reser till en annan medlemsstat för att erhålla vårdförmåner under vistelsen där söka tillstånd från den behöriga institutionen.

2.   En försäkrad person som av den behöriga institutionen fått tillstånd att resa till en annan medlemsstat i syfte att där få den vård som är lämplig med hänsyn till hans hälsotillstånd, skall erhålla de vårdförmåner som för den behöriga institutionens räkning utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen tillämpar, som om personen vore försäkrad enligt denna lagstiftning. Tillstånd skall beviljas om den behandling det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och denna behandling inte kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.”

7

Skälen 5 och 29–31 i direktiv 2011/24 har följande lydelse:

…

8

Artikel 1 i direktivet har följande lydelse:

”1.   Detta direktiv innehåller bestämmelser för att göra det lättare att få tillgång till säker och högkvalitativ gränsöverskridande hälso- och sjukvård, och uppmuntrar till samarbete beträffande hälso- och sjukvård mellan medlemsstater, samtidigt som fullständig hänsyn ska tas till nationell kompetens i fråga om organisation och tillhandahållande av hälso- och sjukvård … [och] syftar också till att förtydliga dess förhållande till det befintliga ramverket om samordning av de sociala trygghetssystemen, förordning (EG) nr 883/2004, vid tillämpning av patienträttigheter.

…

4.   Detta direktiv ska inte påverka lagar och andra författningar i medlemsstaterna om hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering i situationer som inte avser gränsöverskridande hälso- och sjukvård. I synnerhet ska ingenting i detta direktiv tvinga en medlemsstat att ersätta kostnader för hälso- och sjukvård som getts av vårdgivare som är etablerade på dess eget territorium om dessa givare inte omfattas av den medlemsstatens system för social trygghet och sjukvårdssystem.”

9

I direktivets artikel 7, med rubriken ”Allmänna principer för ersättning av kostnader”, föreskrivs följande:

”1.   Utan att det påverkar tillämpningen av förordning (EG) nr 883/2004 och om annat inte följer av bestämmelserna i artiklarna 8 och 9, ska försäkringsmedlemsstaten se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten.

…

4.   Kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids.

…

7.   Försäkringsmedlemsstaten får kräva att en försäkrad person som ansöker om ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, inklusive som erhållits genom telemedicin, uppfyller samma villkor och kriterier för att få vård och ersättning samt rättsliga och administrativa formaliteter, … som den skulle ha krävt om denna hälso- och sjukvård hade getts på dess territorium. Detta kan inbegripa en bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal eller personal inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen som tillhandahåller tjänster för det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten, t.ex. allmänläkaren eller primärvårdsläkaren som patienten är registrerad hos, om detta är nödvändigt för att avgöra huruvida den enskilda patienten har rätt till hälso- och sjukvård. Inga villkor eller kriterier för att få vård och ersättning eller rättsliga och administrativa formaliteter som krävs enligt denna punkt får dock vara diskriminerande eller utgöra något hinder mot den fria rörligheten för patienter, tjänster eller varor om detta inte är objektivt motiverat av krav på planering som har samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser.

8.   Försäkringsmedlemsstaten får dock inte som villkor för ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård kräva förhandstillstånd, utom i de fall som anges i artikel 8.

…”

10

”Tillämpningsföreskrifter för gränsöverskridande hälso- och sjukvård” (nedan kallade tillämpningsföreskrifterna), återfinns i bilagan till Hotărârea Guvernului no 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (regeringsbeslut nr 304/2014 om godkännande av tillämpningsföreskrifter för gränsöverskridande hälso- och sjukvård), av den 16 april 2014 (Monitorul Oficial al României, del I, nr 318 av den 30 april 2014).

11

I artikel 3.1 i tillämpningsföreskrifterna föreskrivs följande:

”På skriftlig begäran åtföljd av styrkande handlingar från den försäkrade personen, en familjemedlem till vederbörande (förälder, make/maka, son/dotter) eller en person som har dennes tillåtelse, ska sjukförsäkringskassan ersätta kostnaden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som har tillhandahållits på en [unions]medlemsstats territorium och som den försäkrade personen har betalat för, med de procentsatser som föreskrivs i artikel 4, under förutsättning att

…

12

I artikel 4 i tillämpningsföreskrifterna föreskrivs följande:

”1)   Ersättningen för gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt artikel 3.1 ska fastställas enligt följande:

2)   När betalning för medicinska tjänster, läkemedel eller medicintekniska hjälpmedel har gjorts i flera utbetalningar kommer ersättningen att fastställas på grundval av datumet för den senaste betalningen såsom betalningsdag.

3)   Andra kostnader, såsom logi och resetjänster som de försäkrade personerna ådrar sig eller extra kostnader som personer med funktionsnedsättning ådrar sig på grund av ett eller flera funktionshinder när de får gränsöverskridande hälso- och sjukvård, ersätts inte.”

13

Den 8 mars 2018 diagnostiserades AF, bosatt i Rumänien och ansluten till det nationella offentliga sjukförsäkringssystemet, med adenocarcinom i prostata på en privat sjukvårdsinrättning i denna medlemsstat.

14

Med hänsyn till fördelarna för patientens hälsa och efterföljande återhämtning, rekommenderades radikal prostatektomi som behandling vilken kunde utföras med hjälp av en operationsrobot. AF informerades om att en sådan robot fanns på det allmänna sjukhuset i Cluj (Rumänien), men att den ännu inte var i funktion vid den tidpunkten, och att han kunde genomgå samma ingrepp på den privata kliniken i Brașov (Rumänien), till en kostnad på cirka 13000 euro.

15

Mot denna bakgrund, beslutade AF att genomgå den robotassisterade operationen, till samma kostnad, på en specialistklinik i Tyskland som uteslutande ägnade sig åt behandling av denna sjukdom.

16

I början av april 2018 begärde AF att sjukförsäkringskassan skulle utfärda ett särskilt intyg, nämligen ett E 112-intyg, som krävdes enligt förordning nr 1408/71 för att få tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat för att där få hälso- och sjukvård. Sjukförsäkringskassan ska ha vägrat att registrera begäran.

17

Parallellt med detta förfarande, erbjöds AF möjlighet att genomgå detta kirurgiska ingrepp i Tyskland den 9 maj 2018, på grund av att en annan patient hade avbokat sin operationstid detta datum. Om AF inte drog nytta av denna möjlighet skulle han, efter att ha fått godkännande av sjukförsäkringskassan, ha behövt vänta ytterligare cirka åtta veckor innan han kunde be om ett nytt operationsdatum. Den 24 april 2018 gjorde AF således en inbetalning för att boka datumet den 9 maj 2018.

18

Efter att ha gjort denna betalning begärde AF på nytt att sjukförsäkringskassan skulle utfärda intyg E 112. Kassan avslog begäran med motiveringen att den inte hade lämnats in på standardformuläret och inte åtföljdes av de handlingar som föreskrevs i den nationella lagstiftningen.

19

Efter operationen, som ägde rum den 9 maj 2018, begärde AF att sjukförsäkringskassan skulle ersätta ett belopp om 13069 euro, vilket motsvarade kostnaden för den hälso- och sjukvård som han hade erhållit i Tyskland. Kassan vägrade att betala ersättningen och angav att intyg E 112 behövde ha utfärdats före mottagarens avresa och att AF borde ha följt det förfarande som föreskrivs i bilagan till tillämpningsföreskrifterna för att kunna få ersättning.

20

Enligt sjukförsäkringskassan kunde AF inte få ersättning på grund av att han inte till sin begäran hade bifogat en kopia av ”remiss för inläggning på sjukhus” utfärdad av en läkare som tillhandahåller sjukvård inom ramen för hälso- och sjukvårdssystemet i Rumänien, vilket är ett uttryckligt villkor enligt artikel 3.1 b i) i tillämpningsföreskrifterna.

21

AF väckte talan vid Curtea de Apel Târgu Mureș (Appellationsdomstolen i Târgu Mureș, Rumänien) och yrkade partiell ogiltigförklaring av regeringsbeslut nr 304/2014 om godkännande av tillämpningsföreskrifter för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, ogiltigförklaring av de olika avslagsskrivelser som sjukförsäkringskassan hade utfärdat samt ersättning för samtliga kostnader för den sjukvård som han hade erhållit i Tyskland. Han anförde bland annat att bestämmelserna i den rumänska lagstiftningen om villkoren för ersättning för sjukvårdskostnader och metoden för beräkning av ersättning för gränsöverskridande sjukvård utgjorde ett felaktigt genomförande av direktiv 2011/24. AF gjorde vidare gällande att han hade rätt till ersättning för hela kostnaden för den behandling som han fått i Tyskland, eller åtminstone för den del av kostnaden som skulle ha ersatts i Rumänien via det nationella sjukförsäkringssystemet för den aktuella operationen om ett förhandstillstånd hade funnits.

22

Genom en civilrättslig dom av den 30 december 2019 från Curtea de Apel Târgu Mureș (Appellationsdomstolen i Târgu Mureș) ogillades AF:s talan.

23

AF överklagade denna dom till Înalta Curte de Casație și Justiție (Högsta domstolen), som är den hänskjutande domstolen.

24

Denna domstol hyser tvivel om huruvida unionsrätten utgör hinder för de bestämmelser i rumänsk rätt vilka, som villkor för ersättning av gränsöverskridande sjukvård, föreskriver att en läkarundersökning ska ha gjorts av en läkare som omfattas av försäkringsmedlemsstatens offentliga sjukvårdssystem och utesluter läkare som omfattas av denna medlemsstats privata sjukvårdssystem, samt att en sådan läkare därefter ska ha utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus av den försäkrade.

25

Den hänskjutande domstolen önskar även få klarhet i huruvida unionsrätten utgör hinder för den nationella bestämmelse som avsevärt begränsar ersättningen för kostnader för gränsöverskridande sjukvård i förhållande till de faktiska kostnader som den försäkrade har betalat i den medlemsstat där sjukvården har tillhandahållits. AF har enligt handlingarna i målet haft en kostnad på 13069 euro. Med tillämpning av denna nationella bestämmelse kan han endast erhålla ersättning med ett belopp på mellan 1367 och 4618 rumänska lei (cirka 280–925 euro).

26

Mot denna bakgrund beslutade Înalta Curte de Casație și Justiție (Högsta domstolen) att vilandeförklara målet och ställa följande tolkningsfrågor till EU-domstolen:

27

Som svar på en begäran om upplysningar från EU-domstolen har den hänskjutande domstolen angett att det medicinska ingrepp som utförts på klaganden i det nationella målet ingår, såsom krävs enligt artikel 7.1 i direktiv 2011/24, bland de förmåner som ersätts av den behöriga rumänska myndigheten. Även om den medicinska behandlingsmetoden eller behandlingstekniken visserligen inte i sig preciseras i den nationella lagstiftningen, finns denna förmån emellertid med på en förteckning över grupper av diagnoser som fastställs genom förordning. Den hänskjutande domstolen har vidare preciserat att det medicinska ingrepp som är aktuellt i det nationella målet ingår bland de vårdförmåner som kräver ”utfärdande [i förväg] av ett E 112-intyg”. Slutligen har nämnda domstol angett att kravet på att en förhandsbedömning ska ha gjorts av personal som uteslutande är knuten till det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet är tillämpligt såväl på tillhandahållande av nationell hälso- och sjukvård som på gränsöverskridande hälso- och sjukvård.

28

Domstolen påpekar inledningsvis att enligt den hänskjutande domstolens uppgifter utgör den ”remiss för inläggning på sjukhus”, som är föremålet för den första frågan, en handling som syftar till att intyga att en läkarundersökning av den försäkrade personen har utförts av en läkare som omfattas av det rumänska offentliga sjukförsäkringssystemet och att denne läkare tillåter inläggning på sjukhus av denna person. EU-domstolens tolkning kommer således att grunda sig på detta faktiska antagande, vars riktighet det emellertid ankommer på den hänskjutande domstolen att kontrollera.

29

Vidare framgår det inte av någon av handlingarna i målet att det skulle finnas en koppling mellan den aktuella nationella situationen och utövandet av etableringsfriheten, såsom den föreskrivs i artikel 49 FEUF. Det saknas följaktligen anledning att tolka denna bestämmelse i förevarande mål.

30

Under dessa omständigheter ska den hänskjutande domstolen anses ha ställt den första frågan för att få klarhet i huruvida artikel 7.7 i direktiv 2011/24, jämförd med artikel 56 FEUF, ska tolkas så, att den utgör hinder för en nationell lagstiftning enligt vilken det, för att kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som den försäkrade personen har haft ska ersättas i försäkringsmedlemsstaten, krävs att det gjorts en läkarundersökning av en läkare som omfattas av det offentliga sjukförsäkringssystemet i denna stat, vilken lett till att nämnde läkare utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus av denna person.

31

Domstolen erinrar härvid om att enligt fast praxis ska vid tolkningen av en unionsbestämmelse inte bara lydelsen beaktas, utan också sammanhanget och de mål som eftersträvas med de föreskrifter som bestämmelsen ingår i (dom av den 17 november 1983, Merck, 292/82, EU:C:1983:335, punkt 12, och dom av den 30 april 2025, Generalstaatsanwaltschaft Frankfurt am Main (Export av kontanta medel till Ryssland), C‑246/24, EU:C:2025:295, punkt 18 och där angiven rättspraxis).

32

Vad för det första gäller lydelsen av artikel 7.7 i direktiv 2011/24 framgår det av denna bestämmelse att en försäkringsmedlemsstat, med förbehåll för de begränsningar som anges i denna bestämmelse, får kräva att en försäkrad person som ansöker om ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård uppfyller samma villkor och kriterier för att få vård och ersättning samt rättsliga och administrativa formaliteter som den skulle ha krävt om denna hälso- och sjukvård hade getts på dess territorium. Detta kan enligt bestämmelsen inbegripa en bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal eller personal inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen som tillhandahåller tjänster för det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten, till exempel allmänläkaren eller primärvårdsläkaren som patienten är registrerad hos, om detta är nödvändigt för att avgöra huruvida den enskilda patienten har rätt till hälso- och sjukvård.

33

Det följer således av ordalydelsen i nämnda bestämmelse att en medlemsstat i princip kan kräva att den försäkrade personen i den medlemsstat där personen är försäkrad ska genomgå en läkarundersökning av en läkare som omfattas av det ”lagstadgade systemet för social trygghet” eller ”det nationella systemet för hälso- och sjukvård i [denna stat]”.

34

Det ska emellertid fastställas huruvida det av denna ordalydelse kan utläsas att unionslagstiftaren har haft för avsikt att ge medlemsstaterna möjlighet att göra ersättningen till den försäkrade personen, i den medlemsstat där han eller hon är försäkrad, för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som han eller hon har haft beroende av att vederbörande genomgått en läkarundersökning som uteslutande får utföras av en läkare som omfattas av det lagstadgade systemet för social trygghet eller av det nationella systemet för hälso- och sjukvård i denna medlemsstat, vilken lett till att nämnde läkare utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus av denna person.

35

Det ska för det andra påpekas, såvitt gäller det sammanhang i vilket artikel 7.7 i direktiv 2011/24 ingår, att det i artikel 1.4 i samma direktiv föreskrivs att det inte finns någonting i detta direktiv som tvingar en medlemsstat att ersätta kostnader för hälso- och sjukvård som getts av vårdgivare som är etablerade på dess eget territorium om dessa givare inte omfattas av den medlemsstatens system för social trygghet och sjukvårdssystem.

36

I den mån det i artikel 7.7 i direktiv 2011/24 föreskrivs att försäkringsmedlemsstaten får kräva att en person som ansöker om ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska uppfylla samma villkor och kriterier för att få vård och ersättning samt rättsliga och administrativa formaliteter som den skulle ha krävt om denna hälso- och sjukvård hade getts på dess territorium, följer härav att när en medlemsstat har valt att ersätta kostnaderna för hälso- och sjukvård som tillhandahålls av vårdgivare som är etablerade på dess territorium endast om dessa vårdgivare omfattas av den medlemsstatens system för social trygghet eller nationella sjukvårdssystem kan ett och samma villkor i princip uppställas inom ramen för nämnda artikel 7.7.

37

Såsom generaladvokaten påpekade i punkterna 56 och 57 i sitt förslag till avgörande harmoniserar direktiv 2011/24 inte medlemsstaternas hälso- eller sjukförsäkringssystem och ställer inte heller krav på en viss organisation av det nationella hälso- och sjukvårdssystemet.

38

En bokstavs- och kontextuell tolkning av artikel 7.7 i direktiv 2011/24 innebär således att denna bestämmelse, med förbehåll för de begränsningar som uttryckligen anges i bestämmelsen och som ska prövas senare, inte utgör hinder för att en försäkringsmedlemsstat, för att betala ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, kräver att den försäkrade personen genomgår en läkarundersökning som ska utföras av en läkare som omfattas av det offentliga systemet för hälso- och sjukvård eller sjukförsäkring i denna medlemsstat, vilken lett till att nämnde läkare utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus av denna person.

39

Denna tolkning stöds för det tredje av syftet med direktiv 2011/24.

40

Domstolen erinrar härvid om att direktiv 2011/24, såsom framgår av artikel 1.1 i direktivet, syftar till att göra det lättare att få tillgång till säker och högkvalitativ gränsöverskridande hälso- och sjukvård, och uppmuntrar till samarbete beträffande hälso- och sjukvård mellan medlemsstater, samtidigt som fullständig hänsyn ska tas till nationell kompetens i fråga om organisation och tillhandahållande av hälso- och sjukvård.

41

I skäl 5 i direktivet preciseras att beslut om bland annat de mekanismer som används för att finansiera och tillhandahålla gränsöverskridande hälso- och sjukvård bör fattas i ett nationellt sammanhang.

42

Av detta följer att medlemsstaterna har ett stort utrymme för skönsmässig bedömning när det gäller att fastställa formerna och villkoren för ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster. De kan således underkasta sådana förmåner vissa villkor, såsom att den försäkrade personen ska ha genomgått en läkarundersökning i försäkringsmedlemsstaten utförd av en läkare som uteslutande omfattas av det offentliga systemet för hälso- och sjukvård eller sjukförsäkring i denna medlemsstat, vilken lett till att nämnde läkare utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus av denna person.

43

Såsom angetts i punkt 38 ovan ska det emellertid även prövas huruvida detta nationella villkor iakttar de gränser som uppställs i artikel 7.7 i direktiv 2011/24. Domstolen erinrar härvid om att det i sista meningen i nämnda bestämmelse preciseras att inga villkor och kriterier för att få vård och ersättning samt rättsliga och administrativa formaliteter som åläggs enligt denna punkt dock får vara diskriminerande eller utgöra något hinder mot bland annat den fria rörligheten för tjänster enligt artikel 56 FEUF, såvida inte detta är objektivt motiverat av krav på planering som har samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser.

44

Vad för det första gäller frågan huruvida det föreligger en eventuell diskriminering eller ett hinder i strid med artikel 56 FEUF, framgår det av den hänskjutande domstolens svar på EU-domstolens begäran om upplysningar att villkoret i artikel 3.1 b i) i tillämpningsföreskrifterna – enligt vilket ersättning för gränsöverskridande sjukhusvård är underkastat krav på läkarundersökning som utförts av en läkare som omfattas av det rumänska offentliga sjukförsäkringssystemet och vilken lett till att nämnde läkare utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus av denna person – för övrigt föreskrivs på ett liknande sätt för den hälso- och sjukvård som tillhandahålls på rumänskt territorium. Eftersom detta villkor således tillämpas på samma sätt på gränsöverskridande och nationell hälso- och sjukvård, är det inte diskriminerande.

45

Domstolen har emellertid vid upprepade tillfällen slagit fast att artikel 56 FEUF utgör hinder mot tillämpning av nationell lagstiftning som innebär att det blir svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstater än att tillhandahålla tjänster inom en medlemsstat och att nationella åtgärder som innebär att utövandet av friheten att tillhandahålla tjänster förbjuds, hindras eller blir mindre attraktivt utgör inskränkningar i nämnda frihet (se, för ett liknande resonemang, dom av den 26 september 2024, Nord Vest Pro Sani Pro, C‑387/22, EU:C:2024:786, punkterna 39 och 40 samt där angiven rättspraxis).

46

En nationell lagstiftning utgör hinder mot friheten att tillhandahålla tjänster när den visserligen inte direkt hindrar personer som är anslutna till det offentliga sjukförsäkringssystemet från att vända sig till en vårdgivare i en annan medlemsstat, men avhåller nämnda personer från att utnyttja gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster (se, för ett liknande resonemang, dom av den 6 oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate och Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punkt 48 och där angiven rättspraxis).

47

Genom att kräva att en person som är ansluten till det rumänska systemet för social trygghet, för att få ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård som tillhandahållits i en annan medlemsstat, måste genomgå en läkarundersökning utförd av en läkare som omfattas av det rumänska offentliga sjukförsäkringssystemet och att nämnde läkare efter denna undersökning ska utfärda en remiss för inläggning på sjukhus av den aktuella personen, trots att en sådan undersökning, vid gränsöverskridande sjukhusvård, vanligtvis utförs och en sådan remiss vanligtvis upprättas av hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam i den medlemsstat där vården ska tillhandahållas, uppställer den rumänska lagstiftningen ett villkor som kan ha en avhållande verkan på utnyttjandet av gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster.

48

Den aktuella nationella lagstiftningen utgör följaktligen hinder för friheten att tillhandahålla tjänster som garanteras i artikel 56 FEUF.

49

Det ska för det andra, såsom följer av punkt 43 ovan, prövas om hindret är objektivt motiverat av krav på planering som, i enlighet med artikel 7.7 i direktiv 2011/24, har samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser.

50

Det ska i detta hänseende även påpekas att det följer av fast rättspraxis att även om det antas att nämnda hinder är motiverat med hänsyn till sådana planeringskrav, kan det endast godtas under förutsättning att det är ägnat att säkerställa förverkligandet av det åberopade kravet och att det inte går utöver vad som är nödvändigt för att uppnå detta mål (se, för ett liknande resonemang, dom av den 21 juni 2016, New Valmar, C‑15/15, EU:C:2016:464, punkt 48 och där angiven rättspraxis).

51

I förevarande fall framgår det av den hänskjutande domstolens begäran om förhandsavgörande att det mål som eftersträvas med den rumänska lagstiftningen är att säkerställa den ekonomiska balansen i det nationella socialförsäkringssystemet. Sjukförsäkringskassan har vid den hänskjutande domstolen även åberopat behovet av att kontrollera kostnaderna och undvika slöseri med ekonomiska resurser.

52

Det ska i detta hänseende erinras om att enligt artikel 7.4 i direktiv 2011/24 kan det system för ersättning för gränsöverskridande vård som föreskrivs i denna artikel omfattas av dubbla begränsningar. För det första beräknas ersättningen på grundval av de taxor som är tillämpliga på hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten. För det andra gäller att om kostnaderna för den vård som tillhandahålls i den mottagande medlemsstaten är lägre än kostnaderna för den vård som tillhandahålls i försäkringsmedlemsstaten ska ersättningen inte överstiga de verkliga kostnaderna för den erhållna vården. Hälso- och sjukvårdssystemet i försäkringsmedlemsstaten kan därmed inte utsättas för en risk för merkostnader till följd av ersättning för gränsöverskridande vård inom ramen för direktiv 2011/24, vilket bekräftas av skäl 29 i direktivet, i vilket det uttryckligen anges att denna kostnadsersättning inte kan ha någon betydande inverkan på finansieringen av de nationella hälso- och sjukvårdssystemen (se, för ett liknande resonemang, dom av den 29 oktober 2020, Veselības ministrija, C‑243/19, EU:C:2020:872, punkterna 73–76).

53

Det allmänna målet att bevara den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet kan följaktligen inte, med stöd av artikel 7.7 i direktiv 2011/24, motivera villkoret att den försäkrade personen ska genomgå en läkarundersökning utförd av en läkare som omfattas av det offentliga systemet för hälso- och sjukvård eller sjukförsäkring i försäkringsmedlemsstaten, vilken lett till att nämnde läkare utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus av denna person.

54

Även om det inte kan uteslutas att detta villkor gör det möjligt att kontrollera kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska resurser till följd av bland annat onödiga inläggningar på sjukhus som beslutas av läkare som inte omfattas av det offentliga systemet för hälso- och sjukvård eller sjukförsäkring i försäkringsmedlemsstaten och därmed inte har krav på sig att kontrollera offentliga utgifter, konstaterar domstolen att ett sådant villkor under alla omständigheter inte framstår som förenligt med proportionalitetsprincipen vilken det erinras om i punkt 50 ovan. Såsom Europeiska kommissionen påpekat i sitt skriftliga yttrande hade den rumänske lagstiftaren kunnat välja mindre restriktiva åtgärder, till exempel inrättande av ett förfarande för att godta likvärdiga medicinska intyg eller rapporter tillsammans med en kontroll av att diagnosen är uppenbart riktig och att den föreslagna behandlingen är relevant.

55

Den nationella lagstiftning som är aktuell i det nationella målet innebär således ett hinder för friheten att tillhandahålla tjänster som inte kan motiveras med stöd av artikel 7.7 i direktiv 2011/24, jämförd med artikel 56 FEUF, på grund av att den försäkrade personen, för att få ersättning för kostnader för gränsöverskridande vård, måste genomgå en läkarundersökning som utförs av en läkare som omfattas av det offentliga sjukförsäkringssystemet i försäkringsstaten, vilken lett till att nämnde läkare utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus av denna person.

56

Mot denna bakgrund ska den första frågan besvaras på följande sätt. Artikel 7.7 i direktiv 2011/24, jämförd med artikel 56 FEUF, ska tolkas så, att den utgör hinder för en nationell lagstiftning enligt vilken det, för att kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som den försäkrade personen har haft ska ersättas i försäkringsmedlemsstaten, krävs att det gjorts en läkarundersökning av en läkare som omfattas av det offentliga sjukförsäkringssystemet i denna stat, vilken lett till att nämnde läkare utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus av denna person.

57

Enligt fast rättspraxis ankommer det, inom ramen för det samarbete mellan domstolen och de nationella domstolarna som inrättas enligt artikel 267 FEUF, uteslutande på den nationella domstolen, vid vilken målet anhängiggjorts och vilken har ansvaret för det rättsliga avgörandet, att mot bakgrund av de särskilda omständigheterna i målet bedöma såväl om ett förhandsavgörande är nödvändigt för att döma i saken som relevansen av de frågor som ställs till EU-domstolen. EU-domstolen är följaktligen i princip skyldig att meddela ett förhandsavgörande när de frågor som ställts av den nationella domstolen avser tolkningen av unionsrätten (dom av den 29 november 1978, Redmond, 83/78, EU:C:1978:214, punkt 25, och dom av den 20 mars 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, punkt 38 och där angiven rättspraxis).

58

Av detta följer att frågor om tolkningen av unionsrätten presumeras vara relevanta. En begäran från en nationell domstol kan bara avvisas då det är uppenbart att den begärda tolkningen av unionsrätten inte har något samband med de verkliga omständigheterna eller saken i det nationella målet eller då frågeställningen är hypotetisk eller EU-domstolen inte har tillgång till sådana uppgifter om de faktiska eller rättsliga omständigheterna som är nödvändiga för att kunna ge ett användbart svar på de frågor som ställts till den (dom av den 20 mars 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, punkt 38 och där angiven rättspraxis).

59

I förevarande fall avser den andra frågan bland annat tolkningen av förordning nr 1408/71, som upphävts och ersatts av förordning nr 883/2004, medan den första frågan avser tolkningen av direktiv 2011/24.

60

Vad gäller just förhållandet mellan direktiv 2011/24, å ena sidan, och förordning nr 883/2004, å andra sidan, ska det understrykas att det i skäl 30 i direktivet anges att för konsekvensens skull gäller antingen detta direktiv eller unionens förordningar om samordning av de sociala trygghetssystemen, däribland förordning nr 883/2004. I skäl 31 i direktiv 2011/24 preciseras vidare att om patienten är berättigad till gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt både detta direktiv och förordning nr 883/2004 och tillämpning av den förordningen är förmånligare för patienten bör patienten få information om detta av försäkringsmedlemsstaten.

61

Frågan huruvida förordning nr 883/2004 eller direktiv 2011/24 är tillämplig på en faktisk situation beror således på den försäkrade personens val och på försäkringsmedlemsstatens skyldighet att ge patienten råd i denna fråga. Eftersom det rör sig om en bedömning av de faktiska omständigheterna, ankommer det inte på EU-domstolen att uttala sig om huruvida den ena eller den andra av dessa unionsrättsakter är tillämplig i det nationella målet.

62

Med hänsyn till att den andra tolkningsfrågan presumeras vara relevant, såsom denna presumtion följer av den rättspraxis som det erinrats om i punkt 58 ovan, ankommer det följaktligen på domstolen att pröva den andra frågan mot bakgrund av förordning nr 883/2004 för att ge den hänskjutande domstolen ett användbart svar. Det ska emellertid preciseras att det ankommer på den hänskjutande domstolen att, mot bakgrund av de förtydliganden som gjorts i punkterna 60 och 61 ovan, kontrollera huruvida förordningen är tillämplig på klagandens situation, eftersom förordningen inte kan tillämpas samtidigt som direktiv 2011/24 såvitt gäller en och samma vårdförmån.

63

Domstolen erinrar vidare om att det framgår av fast rättspraxis att enligt det förfarande för samarbete mellan nationella domstolar och EU-domstolen som införts genom artikel 267 FEUF ankommer det på EU-domstolen att ge den nationella domstolen ett användbart svar, som gör det möjligt för den domstolen att avgöra det mål som den ska pröva. I detta syfte kan EU-domstolen behöva omformulera de frågor som hänskjutits. EU-domstolen kan dessutom behöva ta hänsyn till unionsrättsliga bestämmelser som den nationella domstolen inte har hänvisat till i sin fråga (dom av den 17 juli 1997, Krüger, C‑334/95, EU:C:1997:378, punkterna 22 och 23, och dom av den 15 juli 2021, Ministrstvo za obrambo, C‑742/19, EU:C:2021:597, punkt 31 där angiven rättspraxis).

64

I förevarande fall konstaterar domstolen att det inte är förordning nr 1408/71 utan förordning nr 883/2004 som är tillämplig i tidsmässigt hänseende (ratione temporis) i det nationella målet. Begäran om förhandsavgörande innehåller, såsom har påpekats i punkt 29 ovan, inte någon omständighet som gör det möjligt att anse att den situation som är aktuell i det nationella målet omfattas av tillämpningsområdet för artikel 49 FEUF.

65

Under dessa omständigheter ska den andra frågan omformuleras och den hänskjutande domstolen ska anses ha ställt denna fråga för att få klarhet i huruvida artikel 20.1 och 20.2 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 56 FEUF, ska tolkas så, att den utgör hinder för en nationell lagstiftning som innebär att när en försäkrad person inte har erhållit det förhandstillstånd som krävs för att få viss gränsöverskridande hälso- och sjukvård, är det belopp som försäkringsmedlemsstaten ersätter för denna vård begränsat till det belopp som gäller enligt sjukförsäkringssystemet i denna stat, genom att det för detta ändamål tillämpas en beräkningsmetod som väsentligt begränsar beloppet för denna ersättning i förhållande till de kostnader som den försäkrade personen faktiskt har haft i den medlemsstat där vården har tillhandahållits.

66

Domstolen påpekar att enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 ska, om inte annat följer av denna förordning, en försäkrad person som reser till en annan medlemsstat för att erhålla vårdförmåner under vistelsen där söka tillstånd från den behöriga institutionen.

67

Enligt artikel 20.2 andra meningen i förordningen är den behöriga institutionen skyldig att bevilja ett sådant tillstånd när de två villkor som anges i den bestämmelsen är uppfyllda (dom av 6 oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate och Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punkt 30 och där angiven rättspraxis).

68

Enligt den första meningen i den nämnda bestämmelsen ska en försäkrad person som fått ett sådant tillstånd erhålla de vårdförmåner som, för den behöriga institutionens räkning, utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen tillämpar, som om personen vore försäkrad enligt denna lagstiftning.

69

Det förhållandet att artikel 20 i förordning nr 883/2004 är tillämplig i en viss situation utesluter inte att denna situation omfattas av tillämpningsområdet för bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster och – i det här aktuella fallet – artikel 56 FEUF. Detta innebär att artikel 20 i förordning nr 883/2004 ska tolkas mot bakgrund av artikel 56 FEUF och domstolens praxis beträffande den bestämmelsen (dom av den 6 oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate och Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punkt 32 och där angiven rättspraxis).

70

Domstolen har dock identifierat två typfall där den försäkrade, även om det inte har utfärdats ett tillstånd innan den planerade vården började tillhandahållas i vistelsemedlemsstaten, har rätt att direkt få ersättning av den behöriga institutionen med ett belopp motsvarande det som denna institution normalt skulle ha ersatt om den försäkrade hade haft ett sådant tillstånd.

71

I det första fallet har den försäkrade rätt till en sådan ersättning, om det efter att han eller hon fått avslag på en ansökan om tillstånd av den behöriga institutionen senare har konstaterats, antingen av den behöriga institutionen själv eller genom ett domstolsavgörande, att avslagsbeslutet inte var välgrundat (dom av den 6 oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate och Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punkt 38 och där angiven rättspraxis).

72

I det andra fallet har den försäkrade rätt att få sådan ersättning om han eller hon till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård på en sjukvårdsinrättning har varit förhindrad att ansöka om ett sådant tillstånd eller inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av ansökan om tillstånd. Domstolen har härvidlag slagit fast att en lagstiftning enligt vilken en försäkrad person inte under några som helst omständigheter kan få ersättning för sjukhusvård som han eller hon fått i en annan medlemsstat utan förhandstillstånd innebär att den försäkrade berövas ersättning för sådan vård, även om övriga villkor för att sådan ersättning ska utgå är uppfyllda. En sådan lagstiftning, som inte kan anses vara motiverad av tvingande skäl av allmänintresse och under alla omständigheter inte uppfyller proportionalitetskravet, utgör därmed en oberättigad inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster (dom av den 6 oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate och Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punkt 39 och där angiven rättspraxis).

73

Försäkrade personer som utan förhandstillstånd beger sig till en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten för att där söka vård utan att ha ansökt om och erhållit erforderligt förhandstillstånd, eller när det finns fog för att neka förhandstillstånd, kan däremot endast göra anspråk på ersättning för nämnda vård med stöd av artikel 56 FEUF i den utsträckning som garanteras av sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat där personen är försäkrad (se, för ett liknande resonemang, dom av den 5 oktober 2010, Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 80 och där angiven rättspraxis, och dom av den 23 september 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Gränsöverskridande hälso- och sjukvård), C‑777/18, EU:C:2020:745, punkt 63).

74

Domstolen har även preciserat att det inte finns något som hindrar att en medlemsstat fastställer de ersättningsbelopp som patienter som har erhållit vård i en annan medlemsstat kan göra anspråk på, förutsatt att dessa belopp grundas på objektiva, icke-diskriminerande och transparenta kriterier (dom av den 23 september 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Gränsöverskridande hälso- och sjukvård), C‑777/18, EU:C:2020:745, punkt 64 och där angiven rättspraxis).

75

Av det ovan anförda följer att när en försäkrad person har erhållit gränsöverskridande hälso- och sjukvård utan att ha ansökt om och erhållit det förhandstillstånd som krävs härför eller avslaget på ansökan om tillstånd var välgrundat, har vederbörande endast rätt till ersättning för nämnda vård i den omfattning som garanteras av det sjukförsäkringssystem som vederbörande är ansluten till, och medlemsstaten kan fastställa ersättningsbeloppet till ett lägre belopp än de kostnader som personen faktiskt har haft, under förutsättning att metoden för att beräkna nämnda belopp grundas på objektiva, icke-diskriminerande och transparenta kriterier. I förevarande fall ankommer det på den hänskjutande domstolen att kontrollera huruvida den beräkningsmetod som fastställs i tillämpningsföreskrifterna uppfyller dessa krav. Om denna person, till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård på en sjukvårdsinrättning har varit förhindrad att ansöka om ett sådant förhandstillstånd eller inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av ansökan om tillstånd, har vederbörande emellertid rätt att erhålla ersättning från den behöriga institutionen med ett belopp som motsvarar det belopp som denna institution normalt skulle ha ersatt om personen hade haft ett sådant tillstånd.

76

Mot denna bakgrund ska den andra frågan besvaras på följande sätt. Artikel 20.1 och 20.2 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 56 FEUF, ska tolkas så, att den inte utgör hinder för en nationell lagstiftning som innebär att när en försäkrad person med fog har nekats det förhandstillstånd som krävs för att få viss gränsöverskridande hälso- och sjukvård, är det belopp som försäkringsmedlemsstaten ersätter för denna vård begränsat till det belopp som gäller enligt sjukförsäkringssystemet i denna stat, genom att det för detta ändamål tillämpas en beräkningsmetod som väsentligt begränsar beloppet för denna ersättning i förhållande till de kostnader som den försäkrade personen faktiskt har haft i den medlemsstat där vården har tillhandahållits, under förutsättning att denna beräkningsmetod grundar sig på objektiva, icke-diskriminerande och transparenta kriterier. Om denna person, till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård på en sjukvårdsinrättning har varit förhindrad att ansöka om ett sådant förhandstillstånd eller inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av ansökan om tillstånd, har vederbörande emellertid rätt att erhålla ersättning från den behöriga institutionen med ett belopp som motsvarar det belopp som denna institution normalt skulle ha ersatt om personen hade haft ett sådant tillstånd.

77

Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i det nationella målet utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den hänskjutande domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla.

Mot denna bakgrund beslutar domstolen (fjärde avdelningen) följande: