1. 

Sozialgericht Dortmund (Tyskland) vill genom denna begäran om förhandsavgörande få klarhet i huruvida rådets direktiv 2000/78/EG av den 27 november 2000 om inrättande av en allmän ram för likabehandling i arbetslivet ( 2 ) ska tolkas så att det utgör hinder för nationella bestämmelser enligt vilka behörigheten att utöva verksamhet som tandläkare ansluten till den allmänna sjukförsäkringen (nedan kallad ansluten tandläkare) upphör att gälla vid utgången av det kvartal under vilket den anslutna tandläkaren blir 68 år gammal.

2. 

Vad som utmärker förevarande mål är att den hänskjutande domstolen i sina frågor endast har övervägt huruvida denna lagstiftning är motiverad mot bakgrund av målet att skydda hälsan hos de patienter som omfattas av det lagstadgade sjukförsäkringssystemet, ur synvinkeln att upprätthålla en kvalitetssjukvård på grundval av antagandet att prestationsförmågan sjunker hos anslutna tandläkare som har fyllt 68 år.

3. 

Jag ska i detta förslag till avgörande förklara varför prövningen av dessa bestämmelser enligt min mening inte ska begränsas till aspekten målet att skydda folkhälsan. Jag ska visa att med hänsyn till det allmänna sammanhanget bakom de nationella bestämmelser som är i fråga i målet vid den nationella domstolen ska bedömningen av huruvida de är motiverade främst ske mot bakgrund av de två huvudsakliga mål som eftersträvas med dem, nämligen målet att bevara den ekonomiska balansen inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet och målet att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare.

4. 

Jag anser mot bakgrund av dessa två mål att artikel 2.2 a och 2.5 samt artikel 6.1 i direktiv 2000/78 ska tolkas så att de inte utgör hinder för sådana nationella bestämmelser.

5.

Enligt artikel 1 i direktiv 2000/78 är ”[s]yftet med detta direktiv … att fastställa en allmän ram för bekämpning av diskriminering i arbetslivet på grund av religion eller övertygelse, funktionshinder, ålder eller sexuell läggning, för att principen om likabehandling skall kunna genomföras i medlemsstaterna”.

6.

I artikel 2 i detta direktiv anges följande:

”1.   I detta direktiv avses med principen om likabehandling att det inte får förekomma någon direkt eller indirekt diskriminering på någon av de grunder som anges i artikel 1.

2.   Enligt punkt 1 skall

…

5.   Detta direktiv skall inte påverka de åtgärder som föreskrivs i nationell lagstiftning och som är nödvändiga i ett demokratiskt samhälle för den allmänna säkerheten, ordningens bevarande, förebyggande av brott samt skydd för hälsa och andra personers fri- och rättigheter.”

7.

I första punkten i artikel 3 i det ovannämnda direktivet, med rubriken Tillämpningsområde, anges följande:

”Inom ramen för gemenskapens befogenheter skall detta direktiv tillämpas på alla personer, såväl inom den offentliga sektorn som den privata sektorn, inklusive offentliga organ, i fråga om följande:

…”

8.

I första punkten i artikel 4 i direktiv 2000/78, med rubriken Yrkeskrav, föreskrivs följande:

”Utan hinder av artikel 2.1 och 2.2 får medlemsstaterna föreskriva att sådan särbehandling som föranleds av en egenskap som har samband med någon av de grunder som anges i artikel 1 inte skall utgöra diskriminering, om denna egenskap utgör ett verkligt och avgörande yrkeskrav på grund av yrkesverksamhetens natur eller det sammanhang där den utförs, förutsatt att målet är legitimt och kravet proportionerligt.”

9.

I första punkten i artikel 6 i detta direktiv, med rubriken Befogad särbehandling på grund av ålder, föreskrivs följande:

”Utan hinder av artikel 2.2 får medlemsstaterna föreskriva att särbehandling på grund av ålder inte skall utgöra diskriminering om särbehandlingen på ett objektivt och rimligt sätt inom ramen för nationell rätt kan motiveras av ett berättigat mål som rör särskilt sysselsättningspolitik, arbetsmarknad och yrkesutbildning, och sätten för att genomföra detta syfte är lämpliga och nödvändiga.

I sådan särbehandling kan i synnerhet följande inbegripas:

10.

I lagen om säkerställande av den lagstadgade sjukförsäkringen och förbättringen av dess struktur (Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung) av den 21 december 1992 ( 3 ) har det införts en högsta åldergräns för anslutna läkare. Denna åldersgräns återfinns sedan den i 95 § sjunde stycket tredje meningen i bok V i Sozialgesetzbuch (socialförsäkringslagen). ( 4 )

11.

Enligt denna bestämmelse ska från och med den 1 januari 1999 behörigheten att utöva verksamhet som ansluten läkare upphöra att gälla vid utgången av det kvartal under vilket läkaren blir 68 år gammal. Enligt 72 § första stycket andra meningen SGB V ska denna bestämmelse analogt gälla tandläkare.

12.

Skälen till GSG 1993 har följande lydelse:

”Utvecklingen av antalet läkare som är anslutna till den allmänna sjukförsäkringen utgör en väsentlig grund för de alltför höga kostnaderna för denna. Mot bakgrund av ett ständigt ökande antal anslutna läkare är det nödvändigt att begränsa antalet sådana läkare. Utbudsöverskottet av vård kan inte begränsas endast genom att man begränsar antalet nya anslutna läkare, vilket skulle vara till nackdel för den yngre generationen läkare. Därför är det nödvändigt att även införa en obligatorisk åldersgräns för redan anslutna läkare.”

13.

Den tyska lagstiftaren upphävde senare den bestämmelse i SGB V som begränsade behörigheten utifrån behov, med verkan från och med den 1 januari 2007.

14.

Den tyska lagstiftaren har med lagen om stärkande av konkurrensen inom den lagstadgade sjukförsäkringen (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung) av den 26 mars 2007 dessutom upphävt samtliga restriktioner för behörigheten för anslutna tandläkare med verkan från och med den . Motiveringen härför var särskilt att problemet med överutbud inte uppstår på samma sätt inom området för tandvård som omfattas av sjukförsäkringen som inom området för läkarvård som omfattas av denna försäkring. Åldersgränsen på 68 år bibehölls dock.

15.

Direktiv 2000/78 införlivades genom lagen om införlivande av gemenskapsrättsliga direktiv om genomförande av likabehandlingsprincipen (Gesetz zur Umsetzung europäischer Richtlinien zur Verwirklichung des Grundsatzes der Gleichbehandlung) av den 14 augusti 2006, som trädde i kraft den . I 1 § i denna lag återfinns Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz (den allmänna lagen om likabehandling). ( 5 ) Den åldersgräns som föreskrivs i 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V har inte upphävts eller ändrats genom denna lag.

16.

Domnica Petersen, som är född den 24 april 1939, blev 68 år i april 2007. Hon hade sedan den rätt att erbjuda tandvård som omfattas av sjukförsäkringen.

17.

Genom beslut av den 25 april 2007 fastställde tillståndsnämnden för tandläkare i området Westfalen-Lippe att denna behörighet skulle upphöra att gälla den .

18.

Domnica Petersen överklagade detta beslut och anförde bland annat att det strider mot direktiv 2000/78 och mot den tyska lagen om införlivande av detta direktiv. Domnica Petersen yrkade parallellt att interimistiska åtgärder skulle tillämpas för att ge henne behörighet att utöva verksamhet som ansluten tandläkare för en period av åtminstone ytterligare två år. Detta yrkande bifölls dock varken i första eller i andra instans.

19.

Efter det att Domnica Petersens överklagande i sak prövats och avslagits av Berufungsausschuss für Zahnärzte für den Bezirk Westfalen-Lippe, överklagade hon detta avslagsbeslut till Sozialgericht Dortmund.

20.

Sozialgericht Dortmund har anfört att avslaget av Domnica Petersens överklagande mot bakgrund av den nationella rätten är lagenligt. Den tyska lagen genom vilken direktiv 2000/78 har införlivats har nämligen inte högre rang än den lag i vilken det föreskrivs en åldersgräns och medför således inte att den sistnämnda lagen ska anses vara ogiltig. Bundesverfassungsgericht har även prövat huruvida denna åldersgräns är författningsenlig.

21.

Bundesverfassungsgericht fastställde sålunda genom dom av den 7 augusti 2007 att den ifrågavarande åldersgränsen inte strider mot den tyska författningen. Den är motiverad av behovet att skydda de försäkrade från riskerna med anslutna äldre tandläkare som inte längre är helt prestationsdugliga. Enligt Bundesverfassungsgericht visar allmänna erfarenheter att risken för sänkt prestationsförmåga ökar med åldern. Bundesverfassungsgericht ansåg att den tyska lagstiftaren inom ramen för sitt utrymme för skönsmässig bedömning inte var begränsad till alternativet att föreskriva att det i enskilda fall ska ske en individuell prövning för att säkerställa fysisk och mental prestationsförmåga hos anslutna läkare som fyllt 68 år. Denna lagstiftare har tvärtom rätt att utfärda allmänna bestämmelser på grundval av erfarenhetsbaserade kriterier. Bundesverfassungsgericht fastställde även att det inte hade någon betydelse att frågan om skyddet för den försäkrade personens hälsa inte hade nämnts i skälen till lagen. Enligt Bundesverfassungsgericht ska frågan om huruvida en lagbestämmelse är författningsenlig prövas med hänsyn till samtliga omständigheter, även om de inte återfinns i lagmotiven.

22.

Den hänskjutande domstolen ställer sig emellertid frågande till huruvida denna bedömning även gäller med avseende på direktiv 2000/78. Den anser att det råder allvarliga tvivel om huruvida 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V är förenlig med detta direktiv.

23.

Den hänskjutande domstolen har visat att direktiv 2000/78 enligt dess mening är tillämpligt och att åldersgränsen på 68 år utgör en direkt diskriminering på grund av ålder i den mening som avses i artikel 2.2 a i detta direktiv och har sedan funnit att varken artikel 2.5 eller artikel 4.1 i direktivet kan motivera denna åldersgräns.

24.

Enligt artikel 2.5 i direktiv 2000/78 ska direktivet inte påverka de åtgärder i nationell lagstiftning som är nödvändiga för att skydda hälsan. Eftersom lagstiftaren inte har antagit åldersgränsen ur denna synvinkel anser den hänskjutande domstolen att denna bestämmelse inte är relevant.

25.

Enligt artikel 4.1 i nämnda direktiv kan medlemsstaterna föreskriva att en särbehandling på grund av ålder inte utgör diskriminering som strider mot direktivet om den utgör ett verkligt och avgörande krav för yrkesverksamheten i fråga. Den ifrågavarande åldersgränsen är dock förenad med fyra undantag som enligt den hänskjutande domstolen innebär att denna bestämmelse inte kan tillämpas:

26.

Den hänskjutande domstolen har även uttalat tveksamhet när det gäller frågan om huruvida den åldersgräns som föreskrivs i 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V omfattas av artikel 6.1 i direktiv 2000/78. Enligt den hänskjutande domstolen beror svaret på denna fråga på tolkningen av begreppet ”berättigat mål” samt orden ”lämpliga” och ”nödvändiga” i ovannämnda artikel 6.1.

27.

Den hänskjutande domstolen anser att de mål som den tyska lagstiftaren eftersträvar med införandet av 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V, det vill säga att säkra finansieringen av det lagstadgade sjukförsäkringssystemet och säkerställa att nackdelarna fördelas lika mellan generationerna, är berättigade mål i den mening som avses i artikel 6.1 i direktiv 2000/78. Vad avser anslutna tandläkare är denna åldersgräns emellertid inte, eller inte längre, nödvändig för att uppnå dessa mål. Den hänskjutande domstolen har påpekat att samtliga restriktioner av behörigheten för anslutna tandläkare har upphävts med verkan från och med den 1 april 2007 genom lagen om stärkande av konkurrensen inom den lagstadgade sjukförsäkringen av den , eftersom den tyska lagstiftaren ansåg att problemet med överutbud inte uppstod på samma sätt på området för tandvård som omfattas av sjukförsäkringen som på området för läkarvård som omfattas av sjukförsäkringen.

28.

Enligt den hänskjutande domstolen utgör dessutom skyddet för de försäkrades hälsa i princip ett ”berättigat mål” i den mening som avses i artikel 6.1 i direktiv 2000/78. Nämnda domstol har emellertid påpekat att detta mål i själva verket på intet vis utgjorde något motiv för den tyska lagstiftaren att införa 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V och har anfört att det är uppenbart att de åldersrelaterade begränsningarna av möjligheten att fortsätta vara ansluten inte skulle ha införts om inte det lagstadgade sjukförsäkringssystemet hade haft ett ekonomiskt underskott och det således förelegat ett behov av att begränsa antalet anslutna läkare. Det finns ingen omständighet som visar att den tyska lagstiftaren inom ramen för sin lagstiftningsvilja senare skulle ha tagit hänsyn till skyddet för de försäkrades hälsa i förbindelse med den ifrågavarande åldersgränsen. Den hänskjutande domstolen betvivlar följaktligen att skyddet för de försäkrades hälsa kan utgöra ett berättigat mål i förevarande fall.

29.

Den hänskjutande domstolen betvivlar även att den åldersgräns som införts genom 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V är lämplig och nödvändig för skyddet av de försäkrades hälsa. Den frågar sig om inte mindre begränsande medel vore tänkbara, bland annat genom att på begäran, efter en enskild prövning av prestationsförmågan, tillåta att behörigheten tillfälligt förlängs. Åldersgränsen medför nämligen stora nackdelar för de anslutna tandläkare som önskar fortsätta sin verksamhet efter denna gräns, eftersom 90 procent av befolkningen är försäkrad genom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet.

30.

Mot bakgrund av dessa överväganden beslutade Sozialgericht Dortmund att vilandeförklara målet och att ställa följande tre frågor till domstolen:

31.

Den tyska regeringen anser att begäran om förhandsavgörande inte kan tas upp till sakprövning. Denna regering har i sitt skriftliga yttrande gjort gällande att den omtvistade bestämmelsen borde upphävas genom artikel 1 punkt 1i i lag om vidareutveckling av organisationsstrukturerna inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet (Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung), med retroaktiv verkan från och med den 1 oktober 2008. Enligt den tyska regeringen kommer denna lag att utfärdas snart och ge Domnica Petersen möjlighet att oberoende av domstolens avgörande få behörighet att utöva verksamhet som tandläkare. Domstolens beslut är följaktligen inte nödvändigt för att lösa tvisten vid den nationella domstolen.

32.

Denna argumentation är enligt min mening inte relevant. Oberoende av hur den nationella rätten kommer att ändras senare är ett svar från domstolen på den hänskjutande domstolens frågor avgörande för utgången av tvisten vid den nationella domstolen. Detta gäller särskilt för att den hänskjutande domstolen ska kunna avgöra huruvida Berufungsausschuss für Zahnärzte für den Bezirk Westfalen-Lippe med rätta har avslagit sökandens överklagande och huruvida sökanden med rätta har berövats möjligheten att efter den 30 juni 2007 utöva verksamhet som ansluten tandläkare.

33.

Jag ska pröva den första och den andra frågan tillsammans. Den hänskjutande domstolen vill genom dessa frågor i huvudsak få klarhet i huruvida direktiv 2000/78 ska tolkas så att det utgör hinder för nationella bestämmelser enligt vilka behörigheten att utöva verksamhet som ansluten tandläkare upphör att gälla vid utgången av det kvartal under vilket tandläkaren i fråga blir 68 år gammal. Den hänskjutande domstolen har även funderat över metoden för att fastställa vilket mål som det ska tas hänsyn till vid bedömningen av huruvida en åldersrelaterad särbehandling är motiverad.

34.

Jag börjar med att kontrollera huruvida de ifrågavarande nationella bestämmelserna omfattas av tillämpningsområdet för direktiv 2000/78.

35.

Det framgår såväl av rubriken och ingressen som av innehållet och syftet med direktiv 2000/78 att ändamålet med detsamma är att inrätta en allmän ram för att säkerställa likabehandling ”i arbetslivet” av alla personer, genom att erbjuda ett effektivt skydd mot diskriminering på de grunder som anges i artikel 1 i detta direktiv, däribland ålder. Det framgår närmare bestämt av artikel 3.1 a och c i direktiv 2000/78 att direktivet inom ramen för gemenskapens befogenheter ska tillämpas på ”alla personer, såväl inom den offentliga som den privata sektorn, inklusive offentliga organ”, i fråga om, å ena sidan, ”[v]illkor för tillträde till anställning … inklusive urvalskriterier och krav för anställning inom alla verksamhetsgrenar på alla nivåer i arbetslivet” och, å andra sidan, ”[a]nställnings- och arbetsvillkor, inklusive avskedande och löner”.

36.

Anslutna tandläkare ger vård inom ramen för det lagstadgade sjukförsäkringssystemet. Genom 95 § sjunde stycket tredje meningen SBG V tvingas dessa tandläkare att så snart de fyller 68 år upphöra med att ge sådan vård, vilket får till följd att utövandet av deras yrkesverksamhet påverkas. Införandet av en sådan åldersgräns kan dessutom få till följd att de på grund av bristande lönsamhet måste upphöra med sin yrkesverksamhet. Såsom den hänskjutande domstolen har anfört är nämligen 90 procent av befolkningen försäkrad genom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet. Efter det att de fyllt 68 år har tandläkarna således inte längre tillträde till verksamhet som anslutna tandläkare och de påverkas mer allmänt i utövandet av sin yrkesverksamhet som tandläkare. Dessa nationella bestämmelser avser enligt min mening således ”[v]illkor för tillträde till anställning, till verksamhet som egenföretagare och till yrkesutövning” i den mening som avses i artikel 3.1 a i direktiv 2000/78/EG, samt ”[a]nställningsvillkor och arbetsvillkor” i den mening som avses i artikel 3.1 c i samma direktiv. Det finns därför anledning att anse att nationella bestämmelser av denna art omfattas av tillämpningsområdet för ovannämnda direktiv.

37.

I artikel 2.1 i direktiv 2000/78 definieras ”principen om likabehandling” som direktivet är avsett att genomföra på så sätt att ”det inte får förekomma någon direkt eller indirekt diskriminering på någon av de grunder som anges i artikel 1” i detta direktiv. I artikel 2.2 a i samma direktiv preciseras att med avseende på punkt 1 anses direkt diskriminering förekomma när en person på någon av de grunder som anges i artikel 1 behandlas mindre förmånligt än en annan person i en jämförbar situation.

38.

I nationella bestämmelser som de som är i fråga i målet vid den nationella domstolen ges emellertid anslutna tandläkare som har fyllt 68 år en mindre förmånlig behandling jämfört med anslutna tandläkare som ännu inte har uppnått denna ålder. Genom sådana bestämmelser har det således införts en särbehandling som är direkt grundad på ålder, vilket i princip är förbjudet enligt artikel 2.2 a i direktiv 2000/78.

39.

Det ska även fastställas huruvida en sådan särbehandling kan vara motiverad. Det är i detta avseende viktigt att bestämma ur vilken synvinkel denna fråga ska prövas.

40.

Den hänskjutande domstolen har i sina två första frågor endast betonat målet att skydda hälsan hos de patienter som omfattas av det lagstadgade sjukförsäkringssystemet, ur synvinkeln att upprätthålla en kvalitetssjukvård på grund av antagandet att prestationsförmågan sjunker hos anslutna tandläkare som har fyllt 68 år. Själva ordalydelsen av dessa två frågor samt den hänskjutande domstolens förklaringar i sitt beslut om hänskjutande visar dock att den betvivlar att detta mål är relevant för att motivera åldersgränsen enligt 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V. ( 6 )

41.

Den tyska regeringen har vid förhandlingen sökt motivera denna bestämmelse i huvudsak med avseende på två mål, närmare bestämt målet att bevara den ekonomiska balansen inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet och målet att säkerställa de nya generationernas möjligheter att utöva verksamhet som anslutna tandläkare. Den tyska regeringen angav uttryckligen att den endast avsåg att vidta en underordnad prövning av målet att skydda hälsan hos de patienter som omfattas av det lagstadgade sjukförsäkringssystemet.

42.

Detta ställningstagande stärker min övertygelse om att det sistnämnda målet är sekundärt i förhållande till de två huvudsakliga mål som eftersträvas med 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V.

43.

En granskning av det allmänna sammanhang som denna bestämmelse ingår i bekräftar denna uppfattning. Jag erinrar i detta avseende om att domstolen i sin dom av den 16 oktober 2007 i målet Palacios de la Villa ( 7 ) och av den i målet Age Concern England ( 8 ) har angett tillvägagångssättet för att identifiera det eller de mål som kan beaktas för att motivera en särbehandling på grund av ålder. Det följer av dessa domar att det i avsaknad av en precisering i de nationella bestämmelserna vad avser de mål som eftersträvas med dem är viktigt att en domstol har möjlighet att utifrån det sammanhang i vilket åtgärden har vidtagits ta hjälp av andra uppgifter för att fastställa syftet bakom åtgärden så att den kan bedöma huruvida åtgärden är berättigad och huruvida sätten för att genomföra detta syfte var lämpliga och nödvändiga ( 9 ).

44.

Det kan mot bakgrund av dessa överväganden konstateras att en granskning av 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V och av den nationella lagstiftning som denna bestämmelse ingår i inte uttryckligen visar att den ifrågavarande åldersgränsen har införts och därefter upprätthållits utifrån antagandet att kvaliteten på den vård som ges av anslutna tandläkare försämras från och med 68 års ålder. Det är således inte denna aspekt som har framförts för att motivera införandet av åldersgränsen på 68 år.

45.

Det allmänna sammanhang som denna nationella lagstiftning ingår i innebär enligt min mening inte heller att det ska anses att det är antagandet om en sänkt prestationsförmåga hos anslutna tandläkare som fyllt 68 år som är avgörande för att en sådan åldersgräns upprätthålls. Det ska erinras om att syftet med den tyska lag som ursprungligen införde denna åldersgräns var att säkerställa och förbättra strukturen i det lagstadgade sjukförsäkringssystemet för att säkerställa finansieringen av detta, och att denna gräns numera återfinns i socialförsäkringslagen. Den aspekt av hälsoskyddet som framträder vid en granskning av det allmänna sammanhanget bakom de ovannämnda bestämmelserna är således den som rör den ekonomiska balansen inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet, och inte den som rör en minskad nivå på kvaliteten på tandvården när den erbjuds av anslutna tandläkare som är äldre än 68 år. Det framgår dessutom uttryckligen av skälen till GSG 1993 att den tyska lagstiftaren införde en åldersgräns för att utöva verksamhet som ansluten läkare i egenskap av ett instrument för att kontrollera de ökade hälso- och sjukvårdskostnaderna kopplade till överutbudet av läkarvård inom ramen för det lagstadgade sjukförsäkringssystemet.

46.

Den tyska regeringen har vid förhandlingen förklarat varför målet att bevara den ekonomiska balansen inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet gällde även efter det att begränsningarna för att bevilja behörighet att utöva verksamhet som ansluten tandläkare avskaffades från och med den 1 april 2007. Den tyska regeringen har angett att för att begränsa hälso- och sjukvårdskostnader inom ramen för det lagstadgade sjukförsäkringssystemet hade den tyska lagstiftaren ansett det vara nödvändigt att minska antalet anslutna läkare då den utgick från antagandet att efterfrågan följer utbudet. Ur denna synvinkel hade begränsningar för behörigheten att utöva verksamhet som ansluten läkare införts. Det var inte de enda instrumenten för att bekämpa de ökade hälso- och sjukvårdskostnaderna, men åldersgränsen på 68 år återfanns i alla fall bland dessa instrument. ( 10 ) När den tyska lagstiftaren år 2007 ansåg att problemet med överutbud inte uppstod på samma sätt på verksamhetsområdet för anslutna tandläkare som på verksamhetsområdet för anslutna läkare beslutade den att avskaffa begränsningarna för behörigheten för anslutna tandläkare och att inleda en observationsfas som eventuellt kunde leda till att samtliga regleringsåtgärder som tidigare införts med avseende på dessa tandläkare avskaffades. Den tyska lagstiftaren ville dock inte samtidigt överge samtliga instrument för att hålla tillbaka de ökade hälso- och sjukvårdskostnaderna. Den tyska lagstiftaren ville under en övergångsperiod upprätthålla ett av dem, närmare bestämt åldersgränsen på 68 år, med förbehåll för möjligheten att avskaffa den senare beroende på utvecklingen av hälso- och sjukvårdskostnaderna för den tandvård som gavs inom ramen för det lagstadgade sjukförsäkringssystemet.

47.

Dessa omständigheter visar enligt min mening att målet att säkerställa den ekonomiska balansen inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet ingår bland de mål som eftersträvas med den åldersgräns på 68 år som föreskrivs i 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V.

48.

Det framgår dessutom klart av skälen till GSB 1993 att införandet av åldersgränsen på 68 år även är en åtgärd för rättvisa mellan generationerna i syfte att undvika att den unga generationen tandläkare ska vara den enda generation som bär nackdelarna av att det genomförts en politik för att minska hälso- och sjukvårdskostnaderna i det lagstadgade sjukförsäkringssystemet. Sålunda eftersträvas även med 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V målet att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare.

49.

Ovanstående omständigheter innebär enligt min mening inte att prövningen av huruvida en åldersrelaterad särbehandling är motiverad alltid ska begränsas till de mål som den nationella lagstiftaren ursprungligen har eftersträvat. En och samma åtgärd kan nämligen upprätthållas även om det är nya mål som eftersträvas med den, med hänsyn till utvecklingen av sociala, ekonomiska och demografiska villkor samt budgetramarna. Det krävs dock att sådana mål kan identifieras genom det allmänna sammanhang som åtgärden ingår i. Så är enligt min mening inte fallet vad avser målet att skydda hälsan hos de patienter som omfattas av det lagstadgade sjukförsäkringssystemet på grund av en sänkt prestationsförmåga hos anslutna tandläkare som har fyllt 68 år.

50.

Jag preciserar dock att även om domstolen skulle anse att denna aspekt av målet att skydda folkhälsan är ett mål som eftersträvas med 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V, kan den åldersgräns som föreskrivs i denna bestämmelse enligt min mening svårligen anses vara nödvändig för att uppnå detta mål, med hänsyn till de undantag från tillämpningen av den som uppställts i den tyska rätten. Förekomsten av undantagen gör att det råder osäkerhet om den ovannämnda bestämmelsens inre samstämmighet i detta sammanhang. Om den tyska lagstiftaren verkligen anser att antagandet om en sänkt prestationsförmåga hos anslutna tandläkare som har fyllt 68 år gör att de sistnämndas fortsatta verksamhet efter denna ålder kan inverka menligt på hälsan hos de patienter som omfattas av det lagstadgade sjukförsäkringssystemet, är det svårt att finna starka skäl för att dessa tandläkare trots allt kan fortsätta sin verksamhet vid brist på läkare i en region, som ersättare eller om de har utövat verksamhet som anslutna tandläkare under en kortare period än 20 år. Den tyska regeringen har för övrigt vid förhandlingen medgett att 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V ur det perspektivet inte är utan vissa inkonsekvenser. Att det konstateras sådana inkonsekvenser är knappast förvånande, eftersom den tyska lagstiftarens avsikt, såsom den framgår av det allmänna sammanhang som den ifrågavarande bestämmelsen ingår i, uppenbart inte var att skydda de patienter som omfattas av det lagstadgade sjukförsäkringssystemet på grundval av antagandet om en sänkt prestationsförmåga hos anslutna tandläkare som har fyllt 68 år.

51.

Av alla dessa skäl är det således endast med avseende på de två huvudsakliga mål som eftersträvas med 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V, det vill säga målet att bevara den ekonomiska balansen inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet och målet att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare, som jag ska pröva huruvida åldersgränsen på 68 år kan anses vara motiverad med stöd av bestämmelserna i direktiv 2000/78. Jag kommer att pröva dessa två målsättningar i tur och ordning.

52.

Det följer av domstolens rättspraxis att målsättningen att utesluta risken för att den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet allvarligt rubbas är en fasett av målet att skydda folkhälsan. ( 11 ) Domstolen har i sin dom i det ovannämnda målet Hartlauer i fråga om öppenvård angett att en planering av vårdtjänsterna har som syfte att säkerställa kostnadskontroll och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser, eftersom sjukvårdssektorn medför avsevärda kostnader och ska tillfredsställa ökande behov, medan de finansiella resurser som kan avsättas för hälso- och sjukvård inte är obegränsade, oavsett vilken finansieringsmetod som används. ( 12 )

53.

Som instrument som ingår som en del i en politik för planering av tandvårdsutbudet avsedd att kontrollera de ökade hälso- och sjukvårdskostnaderna i det lagstadgade sjukförsäkringssystemet, eftersträvas med åldersgränsen på 68 år enligt 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V målet att skydda folkhälsan, ur synvinkeln att bevara den ekonomiska balansen inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet.

54.

Det ska nu fastställas vilken bestämmelse i direktiv 2000/78 som är bäst lämpad för att pröva en sådan motivering.

55.

Jag är i detta avseende inte övertygad om att artikel 6.1 i direktivet, såsom domstolen har tolkat den, är den bestämmelse som är lämplig. Jag erinrar om att domstolen i sin dom i det ovannämnda målet Age Concern England klart har angett att det framgår av denna artikel att de mål som kan anses vara ”berättigade” i den mening som avses i denna bestämmelse, och därför motiverar att undantag görs från principen om förbud mot åldersdiskriminering, är socialpolitiska mål, som rör till exempel sysselsättningspolitik, arbetsmarknad och yrkesutbildning. ( 13 ) Eftersom målet att skydda folkhälsan enligt min mening svårligen kan likställas med en socialpolitisk målsättning, utom om det sistnämnda begreppet utvidgas i mycket hög grad, anser jag att det ska prövas inom ramen för bestämmelsen i artikel 2.5 i direktiv 2000/78 som uttryckligen avser skyddet för hälsan.

56.

Jag erinrar om att enligt denna artikel ska direktiv 2000/78 ”inte påverka de åtgärder som föreskrivs i nationell lagstiftning och som är nödvändiga i ett demokratiskt samhälle för... skydd för hälsa”. I den ovannämnda artikeln anges således skyddet för hälsan som ett skäl som kan motivera en särbehandling på någon av de grunder som är förbjudna enligt direktivet. Det ska följaktligen fastställas huruvida 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V är en åtgärd som kan anses vara nödvändig för skyddet för hälsan.

57.

Denna prövning av huruvida åtgärden är nödvändig för skyddet för hälsan ska göras med hänsyn till att det både av domstolens rättspraxis och av artikel 152.5 EG framgår att gemenskapsrätten inte inkräktar på medlemsstaternas behörighet att själva utforma sina system för social trygghet eller att organisera och tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster. ( 14 ) Vid utövandet av denna behörighet är medlemsstaterna emellertid skyldiga att iaktta gemenskapsrätten, och särskilt, vad avser ifrågavarande mål, bestämmelserna i direktiv 2000/78. Vid bedömningen av huruvida denna skyldighet har iakttagits ska hänsyn tas till att människors hälsa och liv ges högsta prioritet bland de värden och intressen som åtnjuter skydd enligt EG-fördraget och att det ankommer på medlemsstaterna att fastställa på vilken nivå de vill säkerställa skyddet för folkhälsan och på vilket sätt denna nivå ska uppnås. Eftersom nivån i fråga kan variera medlemsstaterna emellan, ska dessa medges ett utrymme för skönsmässig bedömning. ( 15 )

58.

Mot bakgrund av denna rättspraxis anser jag att en medlemsstat inom ramen för sin befogenhet att organisera och tillhandahålla tandvård och för att uppnå en hög nivå på skyddet för folkhälsan får vidta en regleringsåtgärd som består i att fastställa en åldersgräns på 68 år för utövandet av verksamhet som tandläkare ansluten till den allmänna sjukförsäkringen.

59.

Enligt min mening kan en sådan åtgärd säkerställa målet att skydda folkhälsan. I synnerhet ska en medlemsstat som anser att situationen för utbudet av tandvård utgör en risk för den ekonomiska balansen i dess lagstadgade sjukförsäkringssystem i förebyggande syfte kunna vidta åtgärder som minskar denna risk. ( 16 )

60.

Det ska även anges att enligt domstolen är en nationell lagstiftning endast ägnad att säkerställa förverkligandet av det åberopade målet om den verkligen svarar mot önskan att uppnå detta på ett sammanhängande och systematiskt sätt. ( 17 ) Jag anser härvidlag att undantagen från att tillämpa åldersgränsen på 68 år inte inverkar menligt på den inre samstämmigheten i 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V med avseende på målet att skydda folkhälsan. Med andra ord motsäger enligt min mening dessa undantag inte konstaterandet att den åldersgräns på 68 år som föreskrivs i bestämmelsen är ändamålsenlig för att uppnå målet att bevara den ekonomiska balansen inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet.

61.

Jag erinrar i detta avseende om att den ifrågavarande åldersgränsen är förenad med följande fyra undantag:

62.

Dessa fyra undantag avser att justera de orimligheter som en alltför sträng tillämpning av åldersgränsen på 68 år kan leda till och följer av en kompromiss mellan olika skyddsvärda intressen.

63.

Det första undantaget motiveras sålunda av den tyska lagstiftarens avsikt att inte i orimlig utsträckning inkräkta på de villkor under vilka anslutna tandläkare utövar sin verksamhet. Närmare bestämt har denna lagstiftare genom att garantera dem en verksamhet som omfattar minst 20 år som anslutna tandläkare velat säkerställa att dessa tandläkare efter sin yrkeskarriär kan komma i åtnjutande av en pension. Domstolen har i sin dom i det ovannämnda målet Palacios de la Villa betonat vikten av möjligheten till en sådan ekonomisk kompensation vid utgången av yrkeskarriären för arbetstagare som berörs av en åldersgräns. ( 18 ) Med hänsyn till att behörigheten att utöva verksamhet som ansluten tandläkare med stöd av detta undantag endast får förlängas till förmån för de tandläkare som redan hade behörighet före den 1 januari 1993 är ett sådant undantag dessutom tillfälligt och berör ett begränsat antal anslutna tandläkare. Undantaget undergräver enligt min mening således inte samstämmigheten i 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V med avseende på målet att bevara den ekonomiska balansen inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet.

64.

Syftet med det andra och det tredje undantaget är att undvika att åldersgränsen på 68 år leder till brist på eller avsaknad av tandläkare under särskilda förhållanden eller i särskilda områden. Den tyska lagstiftaren har på detta sätt beaktat att en alltför sträng tillämpning av åldersgränsen i vissa fall kan ha negativa konsekvenser för skyddet för folkhälsan. I den mån som det andra och det tredje undantaget bidrar till att säkerställa kontinuiteten i och tillgången till tandvård som omfattas av sjukförsäkringen syftar de till att upprätthålla en väl avvägd och allmänt tillgänglig kvalitetssjukvård, vilket är en annan aspekt på målet att skydda folkhälsan. ( 19 ) Strävan efter denna aspekt på målet att skydda folkhälsan motsäger enligt min mening på intet sätt målet att bevara den ekonomiska balansen inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet.

65.

Det fjärde undantaget syftar till att skydda tandläkares frihet att utöva yrkesverksamhet. I den mån som detta undantag tillåter dem att efter 68 års ålder fortsätta att utöva sin verksamhet utanför sjukförsäkringssystemet vållar det heller inga tvivel om samstämmigheten i 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V med avseende på målet att bevara den ekonomiska balansen inom det lagstadgade sjukförsäkringssystemet.

66.

Dessutom går enligt min mening denna bestämmelse inte utöver vad som är nödvändigt för att säkerställa ett sådant mål. En medlemsstat kan inom ramen för sin behörighet att organisera hälso- och sjukvårdstjänster och sitt utrymme för skönsmässig bedömning enligt min mening anse åldern 68 år vara tillräckligt framskriden för att tjäna som gräns för behörigheten att utöva verksamhet som ansluten tandläkare. Jag anser även att med hänsyn till den genomsnittsålder som i medlemsstaterna allmänt fastställts som ålder som ger rätt till ålderspension är fastställandet av en åldersgräns på 68 år för att utöva verksamhet som ansluten tandläkare inte oproportionerligt.

67.

Av samtliga dessa skäl anser jag att den åldersgräns som föreskrivs i 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V kan anses vara nödvändig för skyddet för hälsan i den mening som avses i artikel 2.5 i direktiv 2000/78, och direktivet påverkar således inte denna åtgärd.

68.

En sådan åldersgräns är enligt min mening även motiverad med hänsyn till målet att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare.

69.

Den hänskjutande domstolen anser att denna målsättning inte längre kan åberopas för att motivera åldersgränsen på 68 år. Åldersgränsen infördes ursprungligen av den tyska lagstiftaren som en kompletterande åtgärd till begränsningarna att bevilja behörighet att utöva verksamhet som ansluten tandläkare och detta för att undvika att de unga tandläkarna ensamma skulle bära nackdelarna i samband med sådana begränsningar. Den ovannämnda åldersgränsen infördes således för att på ett rättvist sätt fördela belastningen mellan de tandläkare som redan är behöriga och den unga generationen tandläkare som önskar få behörighet. Eftersom den tyska lagstiftaren senare har ansett att det restriktiva systemet för behörighet i förhållande till behov skulle avskaffas har åldersgränsen på 68 år förlorat sin ursprungliga funktion, så att den inte längre kan motiveras av målet att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare.

70.

I motsats till vad den hänskjutande domstolen har angett, och mot bakgrund av den tyska regeringens förklaringar vid förhandlingen, tror jag inte att en sådan motivering kan avfärdas så kategoriskt. Åldersgränsen på 68 år har även efter det att begränsningarna för beviljande av behörighet att utöva verksamhet som ansluten tandläkare enligt min mening fortsatt att uppfylla sin ursprungliga funktion, det vill säga att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare, särskilt inom de mest attraktiva områdena. Avskaffandet av dessa begränsningar har sålunda inte ändrat den önskan som den tyska lagstiftaren kunde ha att främja generationsväxling bland tandläkare i områden där den betydande storleken på utbudet av tandvård som omfattas av sjukförsäkringen utgjorde hinder för unga anslutna tandläkare att etablera sig.

71.

Denna motivering avseende målet att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare ska enligt min mening prövas inom ramen för artikel 6.1 i direktiv 2000/78. Det framgår av denna artikel att särbehandling på grund av ålder ”inte skall utgöra diskriminering om särbehandlingen på ett objektivt och rimligt sätt inom ramen för nationell rätt kan motiveras av ett berättigat mål som rör särskilt sysselsättningspolitik, arbetsmarknad och yrkesutbildning, och sätten för att genomföra detta syfte är lämpliga och nödvändiga”.

72.

Det ska dessutom erinras om att de mål som kan anses vara ”berättigade”, i den mening som avses i artikel 6.1 i direktiv 2000/78, och därför kan motivera att undantag görs från principen om förbud mot diskriminering på grund av ålder, är socialpolitiska mål, som rör till exempel sysselsättningspolitik, arbetsmarknad och yrkesutbildning. ( 20 )

73.

Målet att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare och mer allmänt att främja generationsväxling bland sådana tandläkare omfattas enligt min mening av denna kategori berättigade mål. Det följer av domstolens rättspraxis att främjande av sysselsättning är ett berättigat mål för medlemsstaternas social- eller sysselsättningspolitik och att detta naturligtvis även gäller arbetsmarknadspolitiska medel som syftar till att öka chanserna för en viss kategori arbetstagare att ta sig in på arbetsmarknaden. ( 21 )

74.

Ett sådant mål ska därför ”på ett objektivt och rimligt sätt”, ”inom ramen för nationell rätt”, enligt artikel 6.1 första stycket i direktiv 2000/78, anses kunna motivera en sådan särbehandling på grund av ålder som den som anges i 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V.

75.

Det ska även, enligt bestämmelsen i artikel 6.1 första stycket i detta direktiv, fastställas huruvida de sätt som genomförts för att förverkliga denna målsättning är ”lämpliga och nödvändiga”.

76.

Medlemsstaterna förfogar i detta avseende obestridligen över ett stort utrymme för eget skön i valet av åtgärder för att genomföra dessa syften inom området för social- och arbetsmarknadspolitik. ( 22 )

77.

Detta stora utrymme för eget skön ska dessutom beaktas än mer då det är fråga om en åtgärd som också, såsom har framgått, omfattas av den behörighet som medlemsstaterna har för att organisera sina hälso- och sjukvårdstjänster.

78.

Under dessa förhållanden anser jag att den åldersgräns på 68 år som föreskrivs i 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V är ett lämpligt sätt för att förverkliga målet att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare.

79.

Undantagen från tillämpningen av en sådan åldersgräns föranleder ingen annan bedömning, eftersom de inte hindrar denna nationella bestämmelses inre samstämmighet med avseende på den ovannämnda målsättningen. Jag påpekar, samtidigt som jag hänvisar till vad som redan angetts i fråga om dessa undantag, att det första undantaget rör ett begränsat antal anslutna tandläkare, att det andra undantaget avser de områden som har störst brist på läkarvård och där det inte uppstår något problem för tillträde för unga anslutna tandläkare, att det tredje undantaget rör tillfälliga tandläkarvikariat, och att det fjärde undantaget rör utträdet ur sjukförsäkringssystemet, varför det inte kan inverka negativt på målet att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare.

80.

Dessutom går åldersgränsen på 68 år enligt 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V enligt min mening inte utöver vad som är lämpligt och nödvändigt för att uppnå målet att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare. Såsom angetts tidigare anser jag nämligen att en åldersgräns på 68 år för att utöva verksamhet som ansluten tandläkare inte är oproportionerlig med hänsyn till den genomsnittliga ålder som i medlemsstaterna allmänt fastställts som ålder som ger rätt till ålderspension. Den tyska lagstiftaren har dessutom antagit ett balanserat synsätt genom att inte tillämpa en sådan åldersgräns inom områden där det föreligger brist på läkare (tandläkare), och där det inte uppstår någon svårighet att få tillträde till verksamhet som ansluten tandläkare.

81.

Det följer av dessa omständigheter att den åldersrelaterade särbehandlingen i 95 § sjunde stycket tredje meningen SGB V enligt min mening kan anses på ett objektivt och rimligt sätt motiveras av målet att säkerställa de nya generationernas möjlighet att utöva verksamhet som anslutna tandläkare, och att den inte går utöver vad som är lämpligt och nödvändigt för att uppnå detta mål.

82.

Med hänsyn till det svar som jag föreslår på den första och den andra frågan finns det inte skäl att föreslå något svar på den tredje frågan.

83.

Mot bakgrund av det ovanstående föreslår jag att domstolen ska fastställa följande:

Artikel 2.2 a och 2.5 samt artikel 6.1 i rådets direktiv 2000/78/EG av den 27 november 2000 om inrättande av en allmän ram för likabehandling i arbetslivet ska tolkas så att de inte utgör hinder för nationell lagstiftning som den som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, enligt vilken behörigheten att utöva verksamhet som tandläkare ansluten till den allmänna sjukförsäkringen upphör att gälla vid utgången av det kvartal under vilket den anslutna tandläkaren blir 68 år gammal.