BILAGA I

UTDRAG UR EN DOM/FÖRLIKNING INFÖR DOMSTOL OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET SOM INTE ÄR FÖREMÅL FÖR ETT FÖRFARANDE FÖR ERKÄNNANDE OCH EN VERKSTÄLLBARHETSFÖRKLARING

(Artiklarna 20 och 48 i rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (1))

VIKTIGT

Ska utfärdas av ursprungsdomstolen.

Ska utfärdas endast om domen eller förlikningen inför domstol är verkställbar i ursprungsmedlemsstaten.

Endast sådana uppgifter ska uppges som anges i domen eller förlikningen inför domstol eller som ursprungsdomstolen underrättats om.

1.   HANDLINGENS ART:



Dom



Förlikning inför domstol

Datum och referensnummer: …

Domen eller förlikningen inför domstol ska erkännas och vara verkställbar i en annan medlemsstat utan att det finns någon möjlighet att invända mot erkännandet och utan att det krävs en verkställbarhetsförklaring (artiklarna 17 och 48 i förordning (EG) nr 4/2009).

2.   URSPRUNGSDOMSTOL

2.1   Namn: …

2.2   Adress:

2.2.1

Gatuadress eller postbox: …

2.2.2

Ort och postnummer: …

2.2.3

Medlemsstat  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige

2.3   Telefon, fax, e-postadress: …

3.   KÄRANDE (2)  (3)

3.1   Person A

3.1.1   Efternamn och förnamn: …

3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.1.4   Adress:

3.1.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.1.4.2

Ort och postnummer: …

3.1.4.3

Land: …

3.1.5   Har fått

3.1.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

3.1.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

3.1.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:  Ja  Nej

3.2   Person B

3.2.1   Efternamn och förnamn: …

3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.2.4   Adress:

3.2.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.2.4.2

Ort och postnummer: …

3.2.4.3

Land: …

3.2.5   Har fått

3.2.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

3.2.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

3.2.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:  Ja  Nej

3.3   Person C

3.3.1   Efternamn och förnamn: …

3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.3.4   Adress:

3.3.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.3.4.2

Ort och postnummer: …

3.3.4.3

Land: …

3.3.5   Har fått

3.3.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

3.3.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

3.3.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:  Ja  Nej

4.   SVARANDE (4)  (5)

4.1   Person A

4.1.1   Efternamn och förnamn: …

4.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.1.4   Adress:

4.1.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.1.4.2

Ort och postnummer: …

4.1.4.3

Land: …

4.1.5   Har fått

4.1.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

4.1.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

4.1.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:  Ja  Nej

4.2   Person B

4.2.1   Efternamn och förnamn: …

4.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.2.4   Adress:

4.2.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.2.4.2

Ort och postnummer: …,

4.2.4.3

Land: …

4.2.5   Har fått

4.2.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

4.2.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

4.2.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:  Ja  Nej

4.3   Person C

4.3.1   Efternamn och förnamn: …

4.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.3.4   Adress:

4.3.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.3.4.2

Ort och postnummer: …

4.3.4.3

Land: …

4.3.5   Har fått

4.3.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

4.3.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

4.3.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:  Ja  Nej

5.   INNEHÅLLET I DOMEN/FÖRLIKNINGEN INFÖR DOMSTOL

5.1   Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): …

5.2   Underhållsbidrag  (6)

5.2.1   Underhållsbidrag A

5.2.1.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

… (efternamn och förnamn)

5.2.1.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.1.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.1.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse): …

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: …

…

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.1.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.1.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.1.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.1.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.2.2   Underhållsbidrag B

5.2.2.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

… (efternamn och förnamn)

5.2.2.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.2.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.2.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse): …

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: …

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.2.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.2.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.2.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.2.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.2.3   Underhållsbidrag C

5.2.3.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

… (efternamn och förnamn)

5.2.3.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.3.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.3.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

…

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: …

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.3.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.3.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.3.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.3.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.3   Avgifter och kostnader

I domen/förlikningen inför domstol föreskrivs att

… (efternamn och förnamn)

är betalningsskyldig för beloppet …

till … (efternamn och förnamn).

Om ytterligare blad tillfogats, ange antal sidor: …

Ort: … Datum: … (dd/mm/åååå)

Ursprungsdomstolens namnteckning och/eller stämpel:

…

BILAGA II

UTDRAG UR DOM/FÖRLIKNING INFÖR DOMSTOL OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET SOM ÄR FÖREMÅL FÖR ETT FÖRFARANDE FÖR ERKÄNNANDE OCH EN VERKSTÄLLBARHETSFÖRKLARING

(Artiklarna 28 och 75.2 i rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (7))

VIKTIGT

Ska utfärdas av ursprungsdomstolen.

Ska utfärdas endast om domen eller förlikningen inför domstol är verkställbar i ursprungsmedlemsstaten.

Endast sådana uppgifter ska uppges som anges i domen eller förlikningen inför domstol eller som ursprungsdomstolen underrättats om.

1.   HANDLINGENS ART



Dom



Förlikning inför domstol

Datum och referensnummer: …

2.   URSPRUNGSDOMSTOL

2.1   Namn: …

2.2   Adress:

2.2.1

Gatuadress eller postbox: …

2.2.2

Ort och postnummer: …

2.2.3

Medlemsstat  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Danmark  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

2.3   Telefon/Fax/E-postadress: …

3.   KÄRANDE (8)  (9)

3.1   Person A

3.1.1   Efternamn och förnamn: …

3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.1.4   Adress:

3.1.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.1.4.2

Ort och postnummer: …

3.1.4.3

Land: …

3.1.5   Har fått

3.1.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

3.1.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

3.1.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (10):  Ja  Nej

3.2   Person B

3.2.1   Efternamn och förnamn: …

3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.2.4   Adress:

3.2.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.2.4.2

Ort och postnummer: …

3.2.4.3

Land: …

3.2.5   Har fått

3.2.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

3.2.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

3.2.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (11):  Ja  Nej

3.3   Person C

3.3.1   Efternamn och förnamn: …

3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.3.4   Adress:

3.3.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.3.4.2

Ort och postnummer: …

3.3.4.3

Land: …

3.3.5   Har fått

3.3.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

3.3.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

3.3.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (12):  Ja  Nej

4.   SVARANDE (13)  (14)

4.1   Person A

4.1.1   Efternamn och förnamn: …

4.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.1.4   Adress:

4.1.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.1.4.2

Ort och postnummer: …

4.1.4.3

Land: …

4.1.5   Har fått

4.1.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

4.1.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

4.1.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (15):  Ja  Nej

4.2   Person B

4.2.1   Efternamn och förnamn: …

4.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.2.4   Adress:

4.2.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.2.4.2

Ort och postnummer: …

4.2.4.3

Land: …

4.2.5   Har fått

4.2.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

4.2.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

4.2.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (16):  Ja  Nej

4.3   Person C

4.3.1   Efternamn och förnamn: …

4.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.3.4   Adress:

4.3.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.3.4.2

Ort och postnummer: …

4.3.4.3

Land: …

4.3.5   Har fått:

4.3.5.1

rättshjälp:  Ja  Nej

4.3.5.2

befrielse från avgifter och kostnader:  Ja  Nej

4.3.5.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009 (17):  Ja  Nej

5.   INNEHÅLLET I DOMEN/FÖRLIKNINGEN INFÖR DOMSTOL

5.1   Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  dansk krona (DKK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): …

5.2   Underhållsbidrag  (18)

5.2.1   Underhållsbidrag A

5.2.1.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

… (efternamn och förnamn)

5.2.1.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.1.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.1.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

…

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen:

…

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.1.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.1.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.1.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.1.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.2.2   Underhållsbidrag B

5.2.2.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (namn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas))

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

… (efternamn och förnamn)

5.2.2.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.2.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.2.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

…

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: …

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.2.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.2.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.2.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.2.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.2.3   Underhållsbidrag C

5.2.3.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

… (efternamn och förnamn)

5.2.3.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.3.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.3.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

…

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: …

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.3.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.3.6    Ränta (om ränta anges i domen/förlikningen inför domstol)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.3.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.3.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.3   Avgifter och kostnader

I domen/förlikningen inför domstol föreskrivs att

… (efternamn och förnamn)

är betalningsskyldig för beloppet …

till … (efternamn och förnamn).

Om ytterligare blad tillfogats, ange antal sidor: …

Ort: … Datum: … (dd/mm/åååå)

Ursprungsdomstolens namnteckning och/eller stämpel:

…

BILAGA III

UTDRAG UR EN OFFICIELL HANDLING OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET SOM INTE ÄR FÖREMÅL FÖR ETT FÖRFARANDE FÖR ERKÄNNANDE OCH EN VERKSTÄLLBARHETSFÖRKLARING

(Artikel 48 i rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (19))

VIKTIGT

Ska utfärdas av den behöriga myndigheten i ursprungsmedlemsstaten.

Ska utfärdas endast om den officiella handlingen är verkställbar i ursprungsmedlemsstaten.

Endast sådana uppgifter ska uppges som anges i den officiella handlingen eller som den behöriga myndigheten underrättats om.

1.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS DATUM OCH REFERENSNUMMER: …

Den officiella handlingen ska erkännas och vara verkställbar i en annan medlemsstat utan att det finns någon möjlighet att invända mot erkännandet och utan att det krävs en verkställbarhetsförklaring (artikel 48 i förordning (EG) nr 4/2009).

2.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS ART

2.1    Handlingen upprättad eller registrerad den: … (dd/mm/åååå)

	Avtalet ingånget eller bestyrkt den: … (dd/mm/åååå)

2.2   Behörig myndighet:

2.2.1

Namn: …

2.2.2

Adress: 2.2.2.1 Gatuadress eller postbox: … 2.2.2.2 Ort och postnummer: … 2.2.2.3 Medlemsstat  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige

2.2.3

Telefon/Fax/E-postadress: …

3.   UNDERHÅLLSBERÄTTIGAD (20)

3.1   Person A

3.1.1   Efternamn och förnamn: …

3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.1.4   Adress:

3.1.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.1.4.2

Ort och postnummer: …

3.1.4.3

Land: …

3.2   Person B

3.2.1   Efternamn och förnamn: …

3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.2.4   Adress:

3.2.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.2.4.2

Ort och postnummer: …

3.2.4.3

Land: …

3.3   Person C

3.3.1   Efternamn och förnamn: …

3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.3.4   Adress:

3.3.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.3.4.2

Ort och postnummer: …

3.3.4.3

Land: …

4.   UNDERHÅLLSSKYLDIG (21)

4.1   Person A

4.1.1   Efternamn och förnamn: …

4.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.1.4   Adress:

4.1.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.1.4.2

Ort och postnummer: …

4.1.4.3

Land: …

4.2.   Person B

4.2.1   Efternamn och förnamn: …

4.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.2.4   Adress:

4.2.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.2.4.2

Ort och postnummer: …

4.2.4.3

Land: …

4.3   Person C

4.3.1   Efternamn och förnamn: …

4.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.3.4   Adress:

4.3.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.3.4.2

Ort och postnummer: …

4.3.4.3

Land: …

5.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS INNEHÅLL

5.1   Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): …

5.2   Underhållsbidrag  (22)

5.2.1   Underhållsbidrag A

5.2.1.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

… (efternamn och förnamn)

5.2.1.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.1.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.1.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

…

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen:

…

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.1.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.1.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.1.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.1.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.2.2   Underhållsbidrag B

5.2.2.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

… (efternamn och förnamn)

5.2.2.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse))

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.2.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.2.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

…

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen:

…

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.2.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.2.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.2.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.2.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.2.3   Underhållsbidrag C

5.2.3.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

… (efternamn och förnamn)

5.2.3.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.3.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.3.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

…

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: …

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.3.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.3.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.3.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.3.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.3   Kostnader

I den officiella handlingen föreskrivs att

… (efternamn och förnamn)

är betalningsskyldig för beloppet …

till … (efternamn och förnamn).

Om ytterligare blad tillfogats, ange antal sidor: …

Ort: … Datum: … (dd/mm/åååå)

Ursprungsdomstolens namnteckning och/eller stämpel:

…

BILAGA IV

UTDRAG UR EN OFFICIELL HANDLING OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET SOM ÄR FÖREMÅL FÖR ETT FÖRFARANDE FÖR ERKÄNNANDE OCH EN VERKSTÄLLBARHETSFÖRKLARING

(Artiklarna 48 och 75.2 i rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (23))

VIKTIGT

Ska utfärdas av den behöriga myndigheten i ursprungsmedlemsstaten.

Ska utfärdas endast om den officiella handlingen är verkställbar i ursprungsmedlemsstaten.

Endast sådana uppgifter ska uppges som anges i den officiella handlingen eller som den behöriga myndigheten underrättats om.

1.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS DATUM OCH REFERENSNUMMER: …

2.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS ART

2.1    Handlingen upprättad eller registrerad den: … (dd/mm/åååå)

	Avtalet ingånget eller bestyrkt den: … (dd/mm/åååå)

2.2   Behörig myndighet:

2.2.1

Namn: …

2.2.2

Adress: 2.2.2.1 Gatuadress eller postbox: … 2.2.2.2 Ort och postnummer: … 2.2.2.3 Medlemsstat:  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Danmark  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

2.2.3

Telefon/Fax/E-postadress: …

3.   UNDERHÅLLSBERÄTTIGAD (24)

3.1   Person A

3.1.1   Efternamn och förnamn: …

3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.1.4   Adress:

3.1.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.1.4.2

Ort och postnummer: …

3.1.4.3

Land: …

3.2   Person B

3.2.1   Efternamn och förnamn: …

3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.2.4   Adress:

3.2.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.2.4.2

Ort och postnummer: …

3.2.4.3

Land: …

3.3   Person C

3.3.1   Efternamn och förnamn: …

3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

3.3.4   Adress:

3.3.4.1

Gatuadress eller postbox: …

3.3.4.2

Ort och postnummer: …

3.3.4.3

Land: …

4.   UNDERHÅLLSSKYLDIG (25)

4.1   Person A

4.1.1   Efternamn och förnamn: …

4.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.1.4   Adress:

4.1.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.1.4.2

Ort och postnummer: …

4.1.4.3

Land: …

4.2   Person B

4.2.1   Efternamn och förnamn: …

4.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.2.4   Adress:

4.2.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.2.4.2

Ort och postnummer: …

4.2.4.3

Land: …

4.3   Person C

4.3.1   Efternamn och förnamn: …

4.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

4.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer: …

4.3.4   Adress:

4.3.4.1

Gatuadress eller postbox: …

4.3.4.2

Ort och postnummer: …

4.3.4.3

Land: …

5.   DEN OFFICIELLA HANDLINGENS INNEHÅLL

5.1   Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  dansk krona (DKK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): …

5.2   Underhållsbidrag  (26)

5.2.1   Underhållsbidrag A

5.2.1.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

Person för vilken underhållsbidraget är avsett:

… (efternamn och förnamn)

5.2.1.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.1.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.1.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

…

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: …

…

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.1.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.1.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

…

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.1.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.1.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.2.2   Underhållsbidrag B

5.2.2.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

…

Person för vilken underhållsbidraget är avsett: … (efternamn och förnamn)

5.2.2.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.2.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.2.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

…

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: …

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.2.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.2.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.2.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.2.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.2.3   Underhållsbidrag C

5.2.3.1   Underhållsbidraget ska betalas

av … (efternamn och förnamn)

till … (efternamn och förnamn på den person till vilken beloppet faktiskt ska betalas)

…

Person för vilken underhållsbidraget är avsett: … (efternamn och förnamn)

5.2.3.2    Belopp som ska betalas vid ett enda tillfälle

I förekommande fall, period som omfattas:

…

(datum (dd/mm/åååå)–datum (dd/mm/åååå) eller händelse)

Förfallodatum: … (dd/mm/åååå)

Belopp: …

5.2.3.3    Belopp som ska betalas vid flera tillfällen

Förfallodatum (dd/mm/åååå)	Belopp

5.2.3.4    Belopp som ska betalas periodiskt

	En gång i veckan
	En gång i månaden
	Annat (ange periodicitet): …

Belopp: …

Från och med: … (dd/mm/åååå)

Förfallodag/datum: …

 I förekommande fall fram till och med (dd/mm/åååå eller händelse):

…

Om underhållsbidraget indexeras, ange den beräkningsmetod som ligger till grund för indexeringen: …

…

Indexeringen gäller från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.3.5    Retroaktivt belopp

Period som omfattas: … ((dd/mm/åååå)–(dd/mm/åååå))

Belopp: …

Betalningsformer: …

…

…

5.2.3.6    Ränta (om ränta anges i den officiella handlingen)

Om ränta räknas på underhållsbidraget, ange räntesatsen: …

Ränta löper från och med: … (dd/mm/åååå)

5.2.3.7    Betalning in natura (ange närmare): …

…

…

…

5.2.3.8    Annan betalningsform (ange närmare): …

…

…

…

5.3   Kostnader

I den officiella handlingen föreskrivs att

… (efternamn och förnamn)

är betalningsskyldig för beloppet …

till … (efternamn och förnamn).

Om ytterligare blad tillfogats, ange antal sidor: …

Ort: … Datum: … (dd/mm/åååå)

Ursprungsdomstolens namnteckning och/eller stämpel:

…

BILAGA V

FRAMSTÄLLAN OM SÄRSKILDA ÅTGÄRDER

(Artikel 53 i rådets förordning nr (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (27))

DEL A

Ifylls av den begärande centralmyndigheten

1.   BEGÄRANDE CENTRALMYNDIGHET

1.1   Namn: …

1.2   Adress:

1.2.1

Gatuadress eller postbox: …

1.2.2

Ort och postnummer: …

1.2.3

Medlemsstat  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

1.3   Telefon: …

1.4   Fax …

1.5   E-postadress: …

1.6   Referensnummer: …

1.7   Person som ansvarar för bevakningen av ansökan:

1.7.1

Efternamn och förnamn: …

1.7.2

Telefon: …

1.7.3

E-postadress: …

2.   ANMODAD CENTRALMYNDIGHET

2.1   Namn: …

2.2   Adress:

2.2.1

Gatuadress eller postbox: …

2.2.2

Ort och postnummer: …

2.2.3

Medlemsstat  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

3.   FRAMSTÄLLAN

3.1   Den begärda särskilda åtgärden syftar till att

3.1.1

 bidra till lokaliseringen av den underhållsskyldige eller den underhållsberättigade (se punkterna 3.3 och 3.4)

3.1.2

 underlätta sökandet av information om den underhållsskyldiges eller den underhållsberättigades inkomster eller tillgångar (se punkterna 3.3 och 3.4)

3.1.3

 underlätta sökandet efter skriftligt bevis eller annat bevis

3.1.4

 vara behjälplig med att fastställa föräldraskap

3.1.5

 inleda eller underlätta inledandet av förfaranden för att utverka eventuella nödvändiga interimistiska åtgärder av territoriellt slag

3.1.6

 underlätta delgivningen av handlingar

3.2   Motivation för framställan:

…

…

…

…

…

3.3   Den begärda informationen gäller

3.3.1    följande underhållsskyldige

3.3.1.1   Efternamn och förnamn: …

3.3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort (28): …

3.3.1.3   Senast kända adress: …

3.3.1.4   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (29): …

3.3.1.5   Andra upplysningar som kan vara av intresse (30):

…

…

3.3.2    följande underhållsberättigade

3.3.2.1   Efternamn och förnamn: …

3.3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort (31): …

3.3.2.3   Senast kända adress: …

3.3.2.4   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (32): …

3.3.2.5   Andra upplysningar som kan vara av intresse (33):

…

…

3.4   Begärd information

3.4.1    Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades aktuella adress

3.4.2    Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades inkomst

3.4.3    Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades tillgångar

Den underhållsberättigade har lagt fram en kopia av en dom, av en förlikning inför domstol eller av en officiell handling tillsammans med tillhörande formulär



Ja



Nej

 Meddelandet till den berörda personen riskerar att äventyra inkasserandet av underhållet (artikel 63.2 i förordning (EG) nr 4/2009).

Ort: … Datum: … (dd/mm/åååå)

Namn och namnteckning på den behöriga tjänstemannen vid den begärande centralmyndigheten:

…

DEL B

Ifylls av den anmodade centralmyndigheten

4.   DEN ANMODADE CENTRALMYNDIGHETENS REFERENSNUMMER: …

5.   PERSON SOM ANSVARAR FÖR BEVAKNINGEN AV FRAMSTÄLLAN:…

5.1   Efternamn och förnamn: …

5.2   Telefon: …

5.3   Fax …

5.4   E-postadress: …

6.   VIDTAGNA ÅTGÄRDER OCH UPPNÅDDA RESULTAT

…

…

…

…

7.   INSAMLAD INFORMATION

7.1.   Utan åberopande av artiklarna 61, 62 och 63 i förordning (EG) nr 4/2009:

7.1.1   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades adress:



Nej



Ja (specificera)

…

…

7.1.2   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades inkomst:



Nej



Ja (specificera)

…

…

7.1.3   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades tillgångar:



Nej



Ja (specificera)

…

…

7.2   Med tillämpning av artiklarna 61, 62 och 63 i förordning (EG) nr 4/2009:

7.2.1   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades adress:



Nej



Ja (specificera)

…

…

…

7.2.2   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades inkomst:



Nej



Ja

7.2.3   Den underhållsskyldiges/underhållsberättigades tillgångar:



Nej



Ja

VIKTIGT

(vid tillämpning av artiklarna 61, 62 och 63 i förordning (EG) nr 4/2009)

Med undantag för uppgifter om huruvida det finns en adress, inkomster eller tillgångar i den anmodade medlemsstaten eller inte, får de uppgifter som avses i artikel 61.1 inte lämnas till den person som har ansökt hos den begärande centralmyndigheten, med förbehåll för tillämpningen av förfaranderegler inför en domstol (artikel 62.2 i förordning (EG) nr 4/2009).

8.   DEN BEGÄRDA INFORMATIONEN KAN INTE LÄMNAS

Den anmodade centralmyndigheten kan inte tillhandahålla den begärda informationen av följande skäl:

…

…

…

Ort: Datum: (dd/mm/åååå)

Namn och namnteckning på den behöriga tjänstemannen vid den anmodade centralmyndigheten:

…

BILAGA VI

ANSÖKNINGSFORMULÄR FÖR ERKÄNNANDE, VERKSTÄLLBARHETSFÖRKLARING ELLER VERKSTÄLLIGHET AV EN DOM OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET

(Artiklarna 56 och 57 i rådets förordning nr (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (34))

DEL A

Ifylls av den begärande centralmyndigheten

1.   ANSÖKAN

	Ansökan om erkännande eller erkännande och verkställbarhetsförklaring av en dom (artikel 56.1 a)
	Ansökan om erkännande av en dom (artikel 56.2 a)
	Ansökan om verkställighet av en dom som meddelats eller erkänts i den anmodade medlemsstaten (artikel 56.1 b)

2.   BEGÄRANDE CENTRALMYNDIGHET

2.1   Namn: …

2.2   Adress:

2.2.1

Gatuadress eller postbox: …

2.2.2

Ort och postnummer: …

2.2.3

Medlemsstat  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

2.3   Telefon: …

2.4   Fax …

2.5   E-postadress: …

2.6   Referensnummer för denna ansökan: …

Begäran ska behandlas tillsammans med ansökan/ansökningarna med följande referensnummer: …

2.7   Person som ansvarar för bevakningen av ansökan:

2.7.1

Efternamn och förnamn: …

2.7.2

Telefon: …

2.7.3

E-postadress: …

3.   ANMODAD CENTRALMYNDIGHET

3.1   Namn: …

3.2   Adress:

3.2.1

Gatuadress eller postbox: …

3.2.2

Ort och postnummer: …

3.2.3

Medlemsstat  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

4.   HANDLINGAR SOM BIFOGAS (35) ANSÖKAN NÄR EN DOM MEDDELATS I EN MEDLEMSSTAT

	En kopia av domen/förlikningen inför domstol/den officiella handlingen
	Ett utdrag ur domen/förlikningen inför domstol/den officiella handlingen på ett standardformulär enligt förlagan i bilaga I, bilaga II, bilaga III eller bilaga IV
	En translitterering eller översättning av innehållet i standardformuläret enligt förlagan i bilaga I, bilaga II, bilaga III eller bilaga IV
	I tillämpliga fall en kopia av domen om verkställbarhetsförklaring
	En handling som anger fordringarnas belopp och när beräkningen gjordes
	En handling som anger att den sökande har fått rättshjälp, eller kostnads- och avgiftsbefrielse
	Ett dokument som anger att den sökande varit befriad från alla kostnader i samband med ett förfarande vid en administrativ myndighet och uppfyller de ekonomiska villkoren för att få rättshjälp eller kostnads- och avgiftsbefrielse
	En handling som fastställer det offentliga organets rätt att kräva återbetalning för bidrag som har utbetalats till den underhållsberättigade och motiverar utbetalningen av dessa bidrag
	Övriga handlingar (v.g. precisera): … … … …

5.   HANDLINGAR SOM BIFOGAS (36) ANSÖKAN NÄR EN DOM MEDDELATS I EN TREDJE STAT

	Domens fullständiga lydelse
	En av ursprungsmedlemsstatens behöriga myndighet upprättad sammanfattning av, eller utdrag ur, domen
	En handling som fastställer att domen är verkställbar i ursprungsmedlemsstaten och, om en administrativ myndighet har meddelat avgörandet, en handling som fastställer att kraven i artikel 19.3 i 2007 års Haagkonvention är uppfyllda
	Om svaranden varken har varit närvarande eller företrädd vid förhandlingarna i ursprungsmedlemsstaten, en eller flera handlingar som intygar att svaranden vederbörligen har informerats om förhandlingen och har haft möjlighet att höras, respektive vederbörligen har informerats om domen och har haft möjlighet att bestrida eller överklaga den
	En handling som fastställer fordringarna och anger när beräkningen gjordes
	En handling med upplysningar till hjälp vid beräkningar i samband med ett beslut som innefattar automatisk indexomräkning
	En handling som anger i vilken utsträckning den sökande har fått fri rättshjälp i ursprungsmedlemsstaten
	Övriga handlingar (v.g. precisera): … … … …

Sammanlagt antal handlingar som bifogas ansökningsformuläret: …

Ort: … Datum: … (dd/mm/åååå)

Namn och namnteckning på den behöriga tjänstemannen vid den begärande centralmyndigheten: …

DEL B

Ifylls av den sökande eller, i förekommande fall, av den person eller myndighet som i den begärande medlemsstaten är befullmäktigad att fylla i formuläret på den sökandes vägnar

6.   ANSÖKAN

6.1    Ansökan om erkännande eller erkännande och verkställbarhetsförklaring av en dom

Ansökan grundar sig på:

6.1.1

 Kapitel IV avsnitt 2 i förordning (EG) nr 4/2009

6.1.2

 2007 års Haagkonvention 6.1.2.1 Ange grunden för erkännande och verkställighet enligt artikel 20 i 2007 års Haagkonvention: 6.1.2.2 Svaranden har inställt sig eller företrätts vid förfarandena i ursprungsstaten: Ja  Nej 

6.1.3

 Den anmodade medlemsstatens nationella lagstiftning

6.1.4

 Annat (precisera) … … …

6.2    Ansökan om verkställighet av en dom som avkunnats eller erkänts i den anmodade medlemsstaten

7.   DOM

7.1   Datum och referensnummer: …

7.2   Ursprungsdomstol: …

8.   SÖKANDE

8.1   Fysisk person:

8.1.1   Efternamn och förnamn: …

8.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

8.1.3   ID- eller socialförsäkringsnummer (37): …

8.1.4   Nationalitet: …

8.1.5   Yrke: …

8.1.6   Civilstånd: …

8.1.7   Adress:

	Nedanstående adress är sökandens adress.
	Det förekommer våld inom sökandens familj (38). Nedanstående adress är en adress c/o: … (efternamn och förnamn)

8.1.7.1   Gatuadress eller postbox: …

8.1.7.2   Ort och postnummer: …

8.1.7.3   Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

8.1.8   Telefon/E-postadress: …

8.1.9   Har fått:

8.1.9.1

rättshjälp:  Ja  Nej

8.1.9.2

befrielse från kostnader och avgifter:  Ja  Nej

8.1.9.3

ett kostnadsfritt förfarande inför en administrativ myndighet som anges i bilaga X till förordning (EG) nr 4/2009:  Ja  Nej

8.1.10   I förekommande fall, efternamn och förnamn samt adressuppgifter för den sökandes ombud (advokat …): …

…

8.2   Offentligt organ:

8.2.1   Namn: …

8.2.2   Adress:

8.2.2.1

Gatuadress eller postbox: …

8.2.2.2

Ort och postnummer: …

8.2.2.3

Medlemsstat  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

8.2.3   Telefon/Fax/E-postadress: …

8.2.4   Organets rättsliga ombud (39):

…

8.2.5   Person som ansvarar för bevakningen av begäran:

8.2.5.1

Efternamn och förnamn: …

8.2.5.2

Telefon: …

8.2.5.3

Fax …

8.2.5.4

E-postadress: …

9.   SVARANDE

9.1   Efternamn och förnamn: …

9.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort (40): …

9.3   ID- eller socialförsäkringsnummer (41): …

9.4   Nationalitet (42): …

9.5   Yrke (43): …

9.6   Civilstånd (44): …

9.7   Adress (45):

9.7.1   Gatuadress eller postbox: …

9.7.2   Ort och postnummer: …

9.7.3   Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

10.   ANNAN INFORMATION SOM GÖR DET MÖJLIGT ATT LOKALISERA SVARANDEN: …

…

…

…

11.   PERSON(ER) SOM HAR RÄTT ATT FÅ UNDERHÅLLSBIDRAG (46)

11.1    Personen är densamma som den sökande som anges i punkt 8

11.2    Personen är densamma som den svarande som anges i punkt 9



Sökanden



Svaranden

är det rättsliga ombud (47) som försvarar följande persons eller personers intressen:

11.3.1   Person A

11.3.1.1   Efternamn och förnamn: …

11.3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

11.3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (48): …

11.3.1.4   Nationalitet (49): …

11.3.1.5   Yrke (50): …

11.3.1.6   Civilstånd (51): …

11.3.2   Person B

11.3.2.1   Efternamn och förnamn: …

11.3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

11.3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (52): …

11.3.2.4   Nationalitet (53): …

11.3.2.5   Yrke (54): …

11.3.2.6   Civilstånd (55): …

11.3.3   Person C

11.3.3.1   Efternamn och förnamn: …

11.3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

11.3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (56): …

11.3.3.4   Nationalitet (57): …

11.3.3.5   Yrke (58): …

11.3.3.6   Civilstånd (59): …

12.   UNDERHÅLLSSKYLDIG

12.1    Personen är densamma som den sökande som anges i punkt 8

12.2    Personen är densamma som den svarande som anges i punkt 9



Sökanden



Svaranden

är det rättsliga ombud (60) som försvarar följande persons intressen:

12.3.1

Efternamn och förnamn: …

12.3.2

Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

12.3.3

ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (61): …

12.3.4

Nationalitet (62): …

12.3.5

Yrke (63): …

12.3.6

Civilstånd (64): …

13.   BETALNINGSUPPGIFTER OM ANSÖKAN GÖRS AV DEN UNDERHÅLLSBERÄTTIGADE

13.1   Betalning på elektronisk väg

13.1.1   Bankens namn: …

13.1.2   BIC eller annan relevant bankkod: …

13.1.3   Kontohavare: …

13.1.4   Internationellt bankkontonummer (IBAN): …

13.2   Betalning med check

13.2.1   Check utställd på: …

13.2.2   Checken ska sändas till:

13.2.2.1   Efternamn och förnamn: …

13.2.2.2   Adress:

13.2.2.2.1

Gatuadress/postbox: …

13.2.2.2.2

Ort och postnummer: …

13.2.2.2.3

Land: …

14.   KOMPLETTERANDE UPPLYSNINGAR (I TILLÄMPLIGA FALL):

…

…

…

Ort: … Datum: … (dd/mm/åååå)

Sökandens namnteckning: …

och/eller, i tillämpliga fall:

Namn och namnteckning på den person från myndighet i den begärande medlemsstaten som har rätt att underteckna formuläret på den sökandes vägnar:

…

BILAGA VII

ANSÖKNINGSFORMULÄR AVSEENDE ERHÅLLANDE ELLER ÄNDRING AV EN DOM OM UNDERHÅLLSSKYLDIGHET

(Artiklarna 56 och 57 i rådets förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om behörighet, tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om underhållsskyldighet (65))

DEL A

Ifylls av den begärande centralmyndigheten

1.   ANSÖKAN

	Ansökan om erhållande av en dom (artikel 56.1 c)
	Ansökan om erhållande av en dom (artikel 56.1 d)
	Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.1 e)
	Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.1 f)
	Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.2 b)
	Ansökan om ändring av en dom (artikel 56.2 c)

2.   BEGÄRANDE CENTRALMYNDIGHET

2.1   Namn: …

2.2   Adress:

2.2.1

Gatuadress eller postbox: …

2.2.2

Ort och postnummer: …

2.2.3

Medlemsstat  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

2.3   Telefon: …

2.4   Fax …

2.5   E-postadress: …

2.6   Referensnummer för denna begäran: …

Ansökan ska behandlas tillsammans med ansökan/ansökningarna med följande referensnummer: …

2.7   Person som ansvarar för bevakningen av ansökan:

2.7.1

Efternamn och förnamn: …

2.7.2

Telefon: …

2.7.3

E-postadress: …

3.   ANMODAD CENTRALMYNDIGHET

3.1   Namn: …

3.2   Adress:

3.2.1

Gatuadress eller postbox: …

3.2.2

Ort och postnummer: …

3.2.3

Medlemsstat  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

4.   HANDLINGAR SOM, I TILLÄMPLIGA FALL, BIFOGAS (66) ANSÖKNINGEN

	Den anmodade medlemsstatens avgörande om att vägra erkännande eller förklaring om verkställbarhet
	Kopia av den dom som ska ändras
	Utdrag ur den dom som ska ändras
	Handling(ar) som motiverar en förändring av inkomsterna eller annan förändring av omständigheterna
	Personbevis eller motsvarande
	Den underhållsskyldiges erkännande av föräldraskap
	Handling(ar) som intygar biologiskt föräldraskap
	Beslut från behörig myndighet i fråga om föräldraskap
	Resultat av genetiska prov
	Adoptionshandling
	Äktenskapsbevis eller intyg om motsvarande förhållande
	Handling(ar) som intygar skilsmässa/hemskillnad
	Handling(ar) som intygar att parterna bor tillsammans
	Intyg om skolgång
	Handling(ar) som intygar ekonomiska förhållanden
	Övriga handlingar (v.g. specificera): … … … …

Sammanlagt antal handlingar som bifogas ansökningsformuläret: …

Ort: … Datum: … (dd/mm/åååå)

Namn och namnteckning på den behöriga tjänstemannen vid den begärande centralmyndigheten:

…

DEL B

Ifylls av den sökande eller, i förekommande fall, av den person eller myndighet som i den begärande medlemsstaten är befullmäktigad att fylla i formuläret på den sökandes vägnar

5.   ANSÖKAN

5.1    Ansökan om erhållande av en dom

5.1.1    Föräldraskap har inte fastställts

5.1.2    Dom saknas

5.1.3    Erkännande och verkställbarhetsförklaring av en avkunnad dom går ej att erhålla

5.1.4    Begärt belopp:

…

…

…

5.2    Begäran om ändring av en dom

5.2.1    Domen har avkunnats i den anmodade medlemsstaten

5.2.2    Domen har avkunnats i en annan stat än den anmodade medlemsstaten

5.2.3   Datum (dd/mm/åååå) och referensnummer för domen: …

5.2.4   Namn på domstolen: …

5.2.5   Förhållanden som ändrats under tiden:

	Ändrade inkomster:  för den eller de personer som är berättigade till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs  för den person som i första hand ansvarar för den (eller de) person(er) som är berättigad(e) till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs  för den underhållsskyldige
	Ändrade utgifter och avgifter:  för den eller de personer som är berättigade till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs  för den person som i första hand ansvarar för den (eller de) person(er) som är berättigad(e) till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs  för den underhållsskyldige
	Ändrad situation för barnet/barnen
	Ändrat civilstånd  för den eller de personer som är berättigade till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs  för den person som i första hand ansvarar för den (eller de) person(er) som är berättigad(e) till underhåll eller för vilken/vilka sådant begärs  för den underhållsskyldige
	Annat (v.g. precisera): … … …

5.2.6   Begärd ändring (begärda ändringar):

	Höjt underhållsbelopp:  Underhållsbeloppet bör höjas med (v.g. precisera): …  Det nya underhållsbeloppet bör vara (v.g. precisera): … Valuta  euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): …
	Minskat underhållsbelopp:  Underhållsbeloppet bör minskas med (v.g. precisera): …  Det nya underhållsbeloppet bör vara (v.g. precisera): … Valuta  euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): …
	Ändrad utbetalningstakt (v.g. precisera): …
	Ändrade utbetalningsvillkor (v.g. precisera): …
	Ändrad utbetalningsform (v.g. precisera): …
	Avslutad underhållsskyldighet (v.g. precisera): …
	Annan (v.g. precisera): … …

6.   SÖKANDE

6.1   Efternamn och förnamn: …

6.2   Adress:

	Nedanstående adress är sökandens adress.
	Det förekommer våld inom sökandens familj (67). Nedanstående adress är en adress c/o: … (efternamn och förnamn)

6.2.1   Gatuadress eller postbox: …

6.2.2   Ort och postnummer: …

6.2.3   Medlemsstat

 Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

6.3   Telefon/E-postadress: …

6.4   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

6.5   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (68): …

6.6   Nationalitet: …

6.7   Yrke: …

6.8   Civilstånd: …

6.9   I förekommande fall, efternamn och förnamn samt adressuppgifter för den sökandes ombud (advokat): …

…

…

7.   SVARANDE

7.1   Efternamn och förnamn: …

7.2   Adress (69):

7.2.1

Gatuadress eller postbox: …

7.2.2

Ort och postnummer: …

7.2.3

Medlemsstat  Belgien  Bulgarien  Tjeckien  Tyskland  Estland  Irland  Grekland  Spanien  Frankrike  Kroatien  Italien  Cypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungern  Malta  Nederländerna  Österrike  Polen  Portugal  Rumänien  Slovenien  Slovakien  Finland  Sverige  Förenade kungariket

7.3   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort (70): …

7.4   ID- eller socialförsäkringsnummer (71): …

7.5   Nationalitet (72): …

7.6   Yrke (73): …

7.7   Civilstånd (74): …

8.   ANNAN INFORMATION SOM GÖR DET MÖJLIGT ATT LOKALISERA SVARANDEN:

…

…

…

9.   PERSON/ER SOM HAR RÄTT ATT FÅ UNDERHÅLLSBIDRAG (75)

9.1    Personen är densamma som den sökande som anges i punkt 6

9.2    Personen är densamma som den svarande som anges i punkt 7



Sökanden



Svaranden

är det rättsliga ombud (76) som försvarar följande persons eller personers intressen:

9.3.1   Person A

9.3.1.1   Efternamn och förnamn: …

9.3.1.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

9.3.1.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (77): …

9.3.1.4   Nationalitet (78): …

9.3.1.5   Yrke (79): …

9.3.1.6   Civilstånd (80): …

9.3.1.7   Underhållsskyldighet som har sin grund i förhållande som avser

	Släktskap (klargör band): …
	Äktenskap
	Äktenskapsliknande förhållande
	Släktskap genom giftermål (klargör band): …
	Annat (v.g. specificera): …

9.3.2   Person B

9.3.2.1   Efternamn och förnamn: …

9.3.2.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

9.3.2.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (81): …

9.3.2.4   Nationalitet (82): …

9.3.2.5   Yrke (83): …

9.3.2.6   Civilstånd (84): …

9.3.2.7   Underhållsskyldighet som har sin grund i förhållande som avser

	Släktskap (klargör band): …
	Äktenskap
	Äktenskapsliknande förhållande
	Släktskap genom giftermål (klargör band): …
	Annat (v.g. specificera): …

9.3.3   Person C

9.3.3.1   Efternamn och förnamn: …

9.3.3.2   Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

9.3.3.3   ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (85): …

9.3.3.4   Nationalitet (86): …

9.3.3.5   Yrke (87): …

9.3.3.6   Civilstånd (88): …

9.3.3.7   Underhållsskyldighet som har sin grund i förhållande som avser

	Släktskap (klargör band): …
	Äktenskap
	Äktenskapsliknande förhållande
	Släktskap genom giftermål (klargör band): …
	Annat (v.g. specificera): …

10.   UNDERHÅLLSSKYLDIG

10.1    Personen är densamma som den sökande som anges i punkt 6

10.2    Personen är densamma som den svarande som anges i punkt



Sökanden



Svaranden

är det rättsliga ombud (89) som försvarar följande persons intressen:

10.3.1

Efternamn och förnamn: …

10.3.2

Födelsedatum (dd/mm/åååå) och födelseort: …

10.3.3

ID-nummer eller socialförsäkringsnummer (90): …

10.3.4

Nationalitet (91): …

10.3.5

Yrke (92): …

10.3.6

Civilstånd (93): …

10.3.7

Underhållsskyldighet som har sin grund i förhållande som avser  Släktskap (klargör band): …  Äktenskap  Äktenskapsliknande förhållande  Släktskap genom giftermål (klargör band): …  Annat (v.g. specificera): …

11.   INFORMATION OM DEN FINANSIELLA SITUATIONEN FÖR DE PERSONER SOM BERÖRS AV ANSÖKAN (ANGE ENDAST INFORMATION SOM ÄR RELEVANT FÖR ATT ERHÅLLA EN DOM ELLER ÄNDRING AV EN DOM)

11.1   Valuta

 euro (EUR)  lev (BGN)  tjeckisk krona (CZK)  brittiskt pund (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  zloty (PLN)  rumänsk leu (RON)  svensk krona (SEK)  annan (ange ISO-kod): …

11.2.   Person/personer för vilken/vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag samt dennas/deras rättsliga företrädare

11.2.1   Bruttoinkomster

 per månad  per år	Person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag	Nuvarande make/maka eller partner till den person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag	Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag (Person A)	Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag (Person B)	Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag (Person C)
Löner (inklusive naturaförmåner), ålderspension, invaliditetspension, underhållsbidrag, ränteinkomster, livräntor, arbetslöshetsersättning
Andra arbetsinkomster
Inkomster av värdepapper/kapital/fastigheter
Andra inkomstkällor
SAMMANLAGT

11.2.2   Utgifter och avgifter

 per månad  per år	Person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag	Nuvarande make/maka eller partner till den person som i första hand ansvarar för den eller de personer för vilka underhållsbidrag begärs eller som har rätt till underhållsbidrag	Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag (Person A)	Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag (Person B)	Person för vilken underhållsbidrag begärs eller som har rätt att få underhållsbidrag (Person C)
Skatter och därmed jämställda avgifter
Försäkringspremier, obligatoriska socialförsäkringsavgifter och obligatoriska avgifter i yrket
Hyra/avgift till bostadsrätts- eller bostadsförening, ränta och amortering på fastighetslån
Utgifter för mat och kläder
Utgifter för läkarvård
Utbetalningar till tredjeman till följd av en rättslig förpliktelse och/eller utgifter för andra beroende personer som inte avses i ansökan
Skolavgifter för barn
Ränta och amortering på lån, övriga skulder
Övriga utgifter
SAMMANLAGT

11.2.3   Övriga tillgångar

…

…

…

11.3   Den underhållsskyldige

11.3.1   Bruttoinkomster

 per månad  per år	Den underhållsskyldige	Den underhållsskyldiges nuvarande make/maka eller partner
Löner (inklusive naturaförmåner), ålderpension, invaliditetspension, underhållsbidrag, ränteinkomster, livräntor, arbetslöshetsersättning
Andra arbetsinkomster
Inkomster av värdepapper/kapital/fastigheter
Andra inkomstkällor
SAMMANLAGT

11.3.2   Utgifter och avgifter

 per månad  per år	Den underhållsskyldige	Den underhållsskyldiges nuvarande make/maka eller partner
Skatter och därmed jämställda avgifter
Försäkringspremier, obligatoriska socialförsäkringsavgifter och obligatoriska avgifter i yrket
Hyra/avgift till bostadsrätts- eller bostadsförening, ränta och amortering på fastighetslån
Utgifter för mat och kläder
Utgifter för läkarvård
Utbetalningar till tredjeman till följd av en rättslig förpliktelse och/eller utgifter för andra beroende personer som inte avses i ansökan
Skolavgifter för barn
Ränta och amortering på lån, övriga skulder
Övriga utgifter
SAMMANLAGT

11.3.3   Övriga tillgångar

…

…

…

12.   BETALNINGSUPPGIFTER OM ANSÖKAN GÖRS AV DEN UNDERHÅLLSBERÄTTIGADE

12.1   Betalning på elektronisk väg

12.1.1   Bankens namn: …

12.1.2   BIC eller annan relevant bankkod: …

12.1.3   Kontohavare: …

12.1.4   Internationellt bankkontonummer (IBAN): …

12.2   Betalning med check

12.2.1   Check utställd på: …

12.2.2   Checken ska sändas till:

12.2.2.1   Efternamn och förnamn: …

12.2.2.2   Adress:

12.2.2.2.1

Gatuadress/postbox: …

12.2.2.2.2

Ort och postnummer: …

12.2.2.2.3

Land: …

13.   KOMPLETTERANDE UPPLYSNINGAR (I TILLÄMPLIGA FALL):

…

…

…

Ort: … Datum: … (dd/mm/åååå)

Den sökandens namnteckning: …

och/eller, i tillämpliga fall:

Namn och namnteckning på den person från myndighet i den begärande medlemsstaten som har rätt att underteckna formuläret på den sökandes vägnar:

…