1.1

Varje utredningsorgan ska utarbeta en beredskapsplan så att onödiga dröjsmål efter anmälan och i en utrednings inledningsskede inte inträffar på grund av brist på relevant eller nödvändig information, beredskap eller kunskap. En sådan beredskapsplan ska garantera att resurser och förfaranden i möjligaste mån finns omedelbart tillgängliga för att tillgodose behoven, bland annat vad gäller tillräckligt många utredare med lämpliga kvalifikationer, och all nödvändig nationell och internationell samordning så att de första åtgärderna kan vidtas omedelbart då en anmälan om en olycka eller ett tillbud tas emot.

1.2

Det ska införas rutiner som garanterar att utredningsorganet snabbt och dygnet runt är i stånd att ta emot anmälningar av olyckor och tillbud.

2.1

Vid anmälan ska utredningsorganet bedöma läget. Den inledande bedömningen är avgörande för att utredningsorganet ska kunna få en överblick så snabbt som möjligt, minimera risken att bevis förstörs och avgöra vilken mängd information som krävs för att besluta om lämpliga åtgärder.

2.2

Denna bedömning ska i möjligaste mån omfatta en överblick över

Utöver de faktorer som förtecknas i artikel 5.2 i direktiv 2009/18/EG kan bland annat följande faktorer också beaktas när man beslutar vilka tillbud eller andra olyckor än mycket allvarliga olyckor som ska utredas:

2.3

Sedan ett beslut fattats om att utreda en allvarlig olycka, en annan sjöolycka eller ett annat tillbud till sjöss, ska utredningen normalt utföras med samma skyndsamhet som vid en mycket allvarlig olycka.

Om en utredning ska utföras ska utredningsorganet när så är genomförbart se till att bevis bevaras, att verksamheten samordnas med andra stater med väsentligt intresse och att en stat med ansvar för utredningen utses.

3.1

Utredningsorganet i staten med ansvar för utredningen ska i nära samråd med organen i staterna med väsentligt intresse skyndsamt lägga fast en strategi för utredningens omfattning, inriktning och tidsplan.

3.2

Utredningsorganet ska löpande se över planen under utredningens gång. Vid slutet av bevisupptagningen ska utredningsorganet när det är genomförbart ha sett till att fullständig bevisning tagits upp från alla områden som kan ha påverkat olyckan eller tillbudet.

3.3

En säkerhetsutrednings omfattning och dess rutiner ska vara tillräckliga för att i möjligaste mån undanröja osäkerheter och tvivel och på så sätt möjliggöra en tydlig, logisk bedömning av vad som ledde till olyckan eller tillbudet.

3.4

Utredningsorgan i medlemsstater med väsentligt intresse ska i god tid lämna stöd till medlemsstaten med ansvar för utredningen, i den utsträckning som är genomförbart.

3.5

Utredningsorganet med ansvar för utredningen ska utse en utredare att genomföra utredningen, tilldela lämpliga resurser och inleda bevisupptagningen så snart som möjligt, eftersom bevisens kvalitet, särskilt bevis som grundar sig på det mänskliga minnets noggrannhet, kan försämras snabbt med tiden, och dessutom eftersom fartyg som berörs av en olycka eller ett tillbud inte bör försenas mer än nödvändigt av bevisupptagningens behov.

3.6

Under utredningens inledningsskede ska utredarna ta upp så mycket relevanta bevis som möjligt som kan bidra till förståelsen av tillbudet och fastställa dess orsaker, under hänsynstagande till varje utrednings potentiella omfattning.

3.7

Förutom upplysningar som inhämtats under inledningsskedet ska utredarna inhämta lämplig bakgrunds- och referensinformation. Detta kan omfatta bevis eller data från övervakningssystem, från trafikledningssystem, från sjöfartsmyndigheterna, från sjöräddningstjänsterna, från rederiet och från olycksfartyget.

3.8

Där så är lämpligt ska utredningsorganet söka i databaser, bland annat databasen vid Europeisk plattform för information om sjöolyckor, och andra informationskällor för att kartlägga potentiella säkerhetsproblem som kan ha relevans för den olycka eller det tillbud som utredningen gäller.

3.9

I princip ska utredarna där så är genomförbart besöka olycksplatsen eller tillbudsplatsen för att ta upp orubbad bevisning och få en första överblick över händelseförloppet. Om platsen inte har kunnat bevaras ska åtgärder i möjligaste mån vidtas för att erhålla lämplig dokumentation av platsen, till exempel genom fotografier, videoupptagningar, skisser eller andra tillgängliga sätt i syfte att ta upp viktig bevisning och eventuellt återskapa omständigheterna senare.

3.10

Om en färdskrivare är monterad ska utredarna anstränga sig för att inhämta och bevara de uppgifter som registrerats i den. De ska särskilt agera tidigt för att se till att färdskrivarens uppgifter sparas så att de inte skrivs över. De ska också anstränga sig för att inhämta alla relevanta upplysningar från elektroniska källor, både på fartyget och i land. De ska i den ordning de finner lämpligast granska relevanta handlingar, förfaranden och register.

3.11

Förhör ska hållas med alla tillgängliga vittnen som utredningsorganet med ansvar för utredningen anser relevanta. Utredarna ska i inledningsskedet ange de vittnen de vill höra och utarbeta en förhörsplan. I planen ska bland annat hänsyn tas till utmattning (både vittnenas och utredarens utmattning), den mänskliga bevisningens bristande tillförlitlighet och de tänkta vittnenas planerade förflyttningar.

Som vittnen kan bland annat följande komma i fråga:

Om vissa vittnen inte kan höras direkt, ska utredningsorganet med ansvar för utredningen vidta åtgärder för att ta upp bevisningen på något annat sätt.

Bevis kan tas upp per telefon eller genom att andra utbildade säkerhetsutredare ombeds hålla förhöret för det ansvariga utredningsorganets räkning. I det senare fallet måste förhörsledaren noggrant informeras av den utredare som utför utredningen. Många centrala vittnen kan behöva förhöras igen, kanske mer än en gång.

3.12

Uppgifter ska kontrolleras när så är möjligt. Olika vittnens utsagor kan vara motstridiga, och mer bevisning kan behövas. För att alla relevanta fakta ska komma i dagen ska de breda frågorna ”vem”, ”vad”, ”när”, ”hur” och ”varför” ställas.

3.13

Den mänskliga faktorn är en viktig del i de flesta utredningar, och säkerhetsutredare måste få lämplig utbildning. För att utredningar av den mänskliga faktorn ska lyckas är det särskilt viktigt att de uppgifter som inhämtas är av rätt typ och håller tillräckligt hög kvalitet. Eftersom inga händelser är identiska ska utredningsorganet bestämma vilken typ av uppgifter som ska inhämtas och granskas och vilken kvalitet de ska hålla. I regel bör utredaren inledningsvis vara generös med att inhämta uppgifter, och senare bortse från överflödiga uppgifter.

3.14

Vid behov ska utredningsorganet säkra fysisk bevisning, särskilt för vetenskaplig undersökning, inspektion eller provning i land. I sådana fall ska utredarna ha i åtanke att bevisföremål med tiden kan försämras, och därför avlägsna dem så snart som det är lämpligt. Före avlägsnandet ska bevisföremålen om möjligt fotograferas på plats. Avlägsnandet och bevarandet av dem ska ske med alla lämpliga försiktighetsåtgärder för att undvika att undersökningen av dem påverkas.

3.15

Om det förefaller relevant för utredningen av händelsen får utredningsorganen utföra eller låta utföra en specialistundersökning, särskilt en teknisk undersökning av fartyget och systemen och utrustningen ombord, om så krävs utförd av lämpliga experter.

3.16

Under bevisupptagningen ska utredningsorganen försöka utpeka all bevisning som kan tänkas saknas.

4.1

När utredningsorganet i medlemsstaten med ansvar för utredningen inhämtat bevisning och relevanta ytterligare uppgifter, vid behov i samarbete med andra stater med väsentligt intresse, ska det analysera dem för att identifiera orsaker och bidragande faktorer.

För detta ändamål ska utredarna ta hänsyn till det varierande bevisvärdet hos de bevis de tagit upp och överväga hur tvetydigheter eller motstridig bevisning kan hanteras.

4.2

För att orsaksfaktorer ska kunna identifieras korrekt, krävs en metodisk utredning i rätt tid, där man går bortom de uppenbara omständigheterna och undersöker underliggande förhållanden som kan behöva sökas långt från den plats där sjöolyckan eller tillbudet inträffade och som kan orsaka andra olyckor och tillbud senare. Säkerhetsutredningar bör därför i princip inte bara tjäna till att utpeka direkta orsaker utan också förhållanden som kan förekomma i hela verksamheten. För detta ändamål ska analysen av den inhämtade bevisningen vara grundlig och iterativ.

4.3

Om en lucka i bevisningen inte kan täckas, utan måste fyllas i med logisk extrapolering och rimliga antaganden, ska sådana extrapoleringar och antaganden tydligt framgå av rapportens ordalag. Ett användbart verktyg för detta kan vara att alla alternativ anges, och sedan reduceras analytiskt till dess man når den mest sannolika hypotesen.

5.1

Alla säkerhetsrekommendationer ska grundas på analysen. De ska riktas till de organisationer eller personer som är bäst placerade för att vidta korrigerande åtgärder.

5.2

De får grundas på säkerhetsutredningar eller på forskning och analys av abstrakta data. De får formuleras i samarbete och samråd med de berörda parterna, eftersom dessa ofta är väl placerade för att utpeka och genomföra lämpliga säkerhetsåtgärder. Det ska dock vara utredningsorganet med ansvar för utredningen som svarar för det slutliga beslutet om säkerhetsrekommendationernas innehåll och målgrupp.

5.3

Om en orsak eller en bidragande faktor anses så allvarlig att den måste hanteras skyndsamt, ska lämpliga åtgärder vidtas, exempelvis genom att en tillfällig säkerhetsrekommendation utfärdas.

5.4

För att rekommendationerna ska kunna godtas och genomföras så enkelt som möjligt av målgruppen ska de vara

6.1

Utredningsorganet i medlemsstaten med ansvar för utredningen ska utarbeta ett utkast till rapport i samråd med andra stater med väsentligt intresse. I rapporten ska i en enhetlig, tydlig stil klart redogöras för de fakta och den analys som ligger till grund för slutsatserna och rekommendationerna.

6.2

Där så är genomförbart ska utkastet till rapport, eller tillämpliga delar därav, konfidentiellt delges alla berörda personer och organisationer för synpunkter. Utredningsorganet ska offentliggöra slutversionen av rapporten, i förekommande fall med ändringar.