ANSÖKAN OM GEMENSKAPENS INGRIPANDE

1. Datum för mottagande av ansökan om den utsedda tullenhetens ingripande (i den mening som avses i artikel 5.2 i förordning (EG) nr 1383/2003):

Dag/månad/år: … /…/…

IMMATERIELLA RÄTTIGHETER

ANSÖKAN OM TULLMYNDIGHETERNAS INGRIPANDE

enligt artikel 5.4 i förordning (EG) nr 1383/2003

3. Uppgifter om den sökande (dvs. rättighetshavare i den mening som avses i artikel 2.2 i förordning (EG) nr 1383/2003) (*)

NAMN:

STÄLLNING:

ADRESS:

ORT:

POSTNUMMER:

LAND:

MOMSNUMMER:

TFN:

MOBILTELEFON:

FAX:

E-POSTADRESS:

INTERNETADRESS:

2. Namn på och adress till den behöriga myndighet till vilken ansökan ställs:

4. Den sökandes status (i den mening som avses i artikel 2.2 i förordning (EG) nr 1383/2003) (1):

Rättighetshavare (*)

Rättighetshavarens ombud (*)

Bemyndigad användare av rättigheten (*)

Den bemyndigade användarens ombud (*)

5. Typ av rättighet som ansökan avser:

Gemenskapsvarumärken (2)

Gemenskapsformskydd (3)

Tilläggsskydd (4)

Geografisk beteckning som skyddas av gemenskapen (5)

Ursprungsbeteckning som skyddas av gemenskapen (5)

Växtförädlarrätt (6)

Geografisk beteckning för spritdrycker (7)

6. Medlemsstat(er) i vilken/vilka tullmyndigheternas ingripande begärs:

BE

EE

IT

HU

PT

SE

BG

IE

CY

MT

RO

UK

CZ

EL

LV

NL

SI

DK

ES

LT

AT

SK

DE

FR

LU

PL

FI

7. Teknisk beskrivning av de autentiska varorna bifogas:

Antal bifogade dokument (8)

Antal bifogade foton (8)

8. Särskilda uppgifter om typen av bedrägeri och bedrägeriförloppet bifogas:

Antal bifogade dokument (8)

Antal bifogade foton (8)

MEDLEMSSTATENS EXEMPLAR

9. Ett eller flera dokument bifogas som intygar att den sökande är rättighetshavare av varorna i fråga i den mening som avses i artikel 2.2 i förordning (EG) nr 1383/2003 (*):

Antal bifogade dokument (8)

10. Åtagandeförklaringen i artikel 6 i förordning (EG) nr 1383/2003 om ansvarsskyldighet i de i den artikeln angivna situationerna bifogas (*):

Bifogad åtagandeförklaring:

11. Rättighetshavarens kontaktperson i de andra medlemsstater i vilka ingripande begärs (1):

ADMINISTRATIVA FRÅGOR (t.ex. rättsligt ombud)

BE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

BG

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

CZ

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

DK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

DE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

EE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

IE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

EL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

ES

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

FR

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

IT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

CY

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LV

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LU

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

HU

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

MT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

NL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

AT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

PL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

PT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

RO

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SI

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

FI

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

UK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

12. Rättighetshavarens kontaktperson i de andra medlemsstater i vilka ingripande begärs (1):

TEKNISKA FRÅGOR (t.ex. expert)

BE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

BG

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

CZ

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post

Se bifogade förteckning

DK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

DE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

EE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

IE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

EL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

ES

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

FR

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

IT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

CY

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LV

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LU

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

HU

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

MT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

NL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

AT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

PL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

PT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

RO

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SI

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

FI

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

UK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

13. Alla övriga upplysningar som rättighetshavaren innehar, t.ex. angående följande:

Produktionsland eller produktionsländer

Antal bifogade dokument (8)

Använda transportvägar

Antal bifogade dokument (8)

Tekniska olikheter mellan de autentiska och misstänkta varorna:

Antal bifogade dokument (8)

KN-nummer:

Andra upplysningar av värde

Antal bifogade dokument (8)

14. Datum för ifyllande av ansökan:

Datum för upprättande

Ort

Den sökandes underskrift (**)

Dag/månad/år: …/…/…

15. Tullmyndigheternas beslut (i den mening som avses i artikel 5.7 och 5.8 i förordning (EG) nr 1383/2003):

Ansökan godkänns

Registreringsnummer för ansökan om ingripande:

Datum

Dag/månad/år: … /…/…

Ort

Underskrift och stämpel

Ansökan är giltig till den…/…/… Eventuell begäran om förlängning av giltighetsperioden skall skickas till den behöriga myndighet som anges i fält 2 senast 30 arbetsdagar innan giltighetstiden löper ut.

Ansökan avslås

Ett motiverat beslut med angivande av skälen för avslaget och uppgifter om förfarandet för överklagande bifogas.

Datum

Dag/månad/år: … /…/…

Ort

Underskrift och stämpel

16. Mottagningsbevis

Angående ansökan inlämnad av (den sökandes namn)

BE BG CZ DK DE

EE IE EL ES FR

IT CY LV LT LU

HU MT NL AT PL

PT RO SI SK FI

SE UK

NAMN:

ORT OCH DATUM FÖR MOTTAGANDE:

UNDERSKRIFT OCH STÄMPEL:

(*) Se fält 9 (för ytterligare upplysningar hänvisas till användarmanualen i bilaga II-A).

(**) Om den sökande är ett ombud för rättighetshavaren måste ombudet uppvisa bevis på den fullmakt han/hon har erhållit.

(1) Sätt kryss i lämplig(a) ruta(or).

(2) Rådets förordning (EG) nr 40/94 (EGT L 11, 14.1.1994, s. 1).

(3) Rådets förordning (EG) nr 6/2002 (EGT L 3, 5.1.2002, s. 1).

(4) Rådets förordning (EEG) nr 1768/92 (EGT L 182, 2.7.1992, s. 1) och Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1610/96 (EGT L 198, 8.8.1996, s. 30).

(5) Rådets förordning (EEG) nr 2081/92 (EGT L 208, 24.7.1992, s. 1) och rådets förordning (EG) nr 1493/1999 (EGT L 179, 14.7.1999, s. 1).

(6) Rådets förordning (EG) nr 2100/94 (EGT L 227, 1.9.1994, s. 1).

(7) Rådets förordning (EEG) nr 1576/89 (EGT L 160, 12.6.1989, s. 1).

(8) Ange motsvarande antal. Om inget dokument bifogats, ange 0.

ANSÖKAN OM GEMENSKAPENS INGRIPANDE

1. Datum för mottagande av ansökan om den utsedda tullenhetens ingripande (i den mening som avses i artikel 5.2 i förordning (EG) nr 1383/2003):

Dag/månad/år: … /…/…

IMMATERIELLA RÄTTIGHETER

ANSÖKAN OM TULLMYNDIGHETERNAS INGRIPANDE

enligt artikel 5.4 i förordning (EG) nr 1383/2003

3. Uppgifter om den sökande (dvs. rättighetshavare i den mening som avses i artikel 2.2 i förordning (EG) nr 1383/2003) (*)

NAMN:

STÄLLNING:

ADRESS:

ORT:

POSTNUMMER:

LAND:

MOMSNUMMER:

TFN:

MOBILTELEFON:

FAX:

E-POSTADRESS:

INTERNETADRESS:

2. Namn på och adress till den behöriga myndighet till vilken ansökan ställs:

4. Den sökandes status (i den mening som avses i artikel 2.2 i förordning (EG) nr 1383/2003) (1):

Rättighetshavare (*)

Rättighetshavarens ombud (*)

Bemyndigad användare av rättigheten (*)

Den bemyndigade användarens ombud (*)

5. Typ av rättighet som ansökan avser:

Gemenskapsvarumärken (2)

Gemenskapsformskydd (3)

Tilläggsskydd (4)

Geografisk beteckning som skyddas av gemenskapen (5)

Ursprungsbeteckning som skyddas av gemenskapen (5)

Växtförädlarrätt (6)

Geografisk beteckning för spritdrycker (7)

6. Medlemsstat(er) i vilken/vilka tullmyndigheternas ingripande begärs:

BE

EE

IT

HU

PT

SE

BG

IE

CY

MT

RO

UK

CZ

EL

LV

NL

SI

DK

ES

LT

AT

SK

DE

FR

LU

PL

FI

7. Teknisk beskrivning av de autentiska varorna bifogas:

Antal bifogade dokument (8)

Antal bifogade foton (8)

8. Särskilda uppgifter om typen av bedrägeri och bedrägeriförloppet bifogas:

Antal bifogade dokument (8)

Antal bifogade foton (8)

RÄTTIGHETSHAVARENS EXEMPLAR

9. Ett eller flera dokument bifogas som intygar att den sökande är rättighetshavare av varorna i fråga i den mening som avses i artikel 2.2 i förordning (EG) nr 1383/2003 (*):

Antal bifogade dokument (8)

10. Åtagandeförklaringen i artikel 6 i förordning (EG) nr 1383/2003 om ansvarsskyldighet i de i den artikeln angivna situationerna bifogas (*):

Bifogad åtagandeförklaring:

11. Rättighetshavarens kontaktperson i de andra medlemsstater i vilka ingripande begärs (1):

ADMINISTRATIVA FRÅGOR (t.ex. rättsligt ombud)

BE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

BG

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

CZ

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

DK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

DE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

EE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

IE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

EL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

ES

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

FR

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

IT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

CY

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LV

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LU

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

HU

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

MT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

NL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

AT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

PL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

PT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

RO

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SI

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

FI

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

UK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

12. Rättighetshavarens kontaktperson i de andra medlemsstater i vilka ingripande begärs (1):

TEKNISKA FRÅGOR (t.ex. expert)

BE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

BG

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

CZ

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post

Se bifogade förteckning

DK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

DE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

EE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

IE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

EL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

ES

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

FR

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

IT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

CY

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LV

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

LU

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

HU

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

MT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

NL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

AT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

PL

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

PT

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

RO

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SI

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

FI

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

SE

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

UK

Namn:

Adress:

Tfn:

Mobiltelefon:

Fax:

E-post:

Se bifogade förteckning

13. Alla övriga upplysningar som rättighetshavaren innehar, t.ex. angående följande:

Produktionsland eller produktionsländer

Antal bifogade dokument (8)

Använda transportvägar

Antal bifogade dokument (8)

Tekniska olikheter mellan de autentiska och misstänkta varorna:

Antal bifogade dokument (8)

KN-nummer:

Andra upplysningar av värde

Antal bifogade dokument (8)

14. Datum för ifyllande av ansökan:

Datum för upprättande

Ort

Den sökandes underskrift (**)

Dag/månad/år: …/…/…

15. Tullmyndigheternas beslut (i den mening som avses i artikel 5.7 och 5.8 i förordning (EG) nr 1383/2003):

Ansökan godkänns

Registreringsnummer för ansökan om ingripande:

Datum

Dag/månad/år: … /…/…

Ort

Underskrift och stämpel

Ansökan är giltig till den…/…/… Eventuell begäran om förlängning av giltighetsperioden skall skickas till den behöriga myndighet som anges i fält 2 senast 30 arbetsdagar innan giltighetstiden löper ut.

Ansökan avslås

Ett motiverat beslut med angivande av skälen för avslaget och uppgifter om förfarandet för överklagande bifogas.

Datum

Dag/månad/år: … /…/…

Ort

Underskrift och stämpel

16. Mottagningsbevis

Angående ansökan inlämnad av (den sökandes namn)

BE BG CZ DK DE

EE IE EL ES FR

IT CY LV LT LU

HU MT NL AT PL

PT RO SI SK FI

SE UK

NAMN:

ORT OCH DATUM FÖR MOTTAGANDE:

UNDERSKRIFT OCH STÄMPEL:

(*) Se fält 9 (för ytterligare upplysningar hänvisas till användarmanualen i bilaga II-A).

(**) Om den sökande är ett ombud för rättighetshavaren måste ombudet uppvisa bevis på den fullmakt han/hon har erhållit.

(1) Sätt kryss i lämplig(a) ruta(or).

(2) Rådets förordning (EG) nr 40/94 (EGT L 11, 14.1.1994, s. 1).

(3) Rådets förordning (EG) nr 6/2002 (EGT L 3, 5.1.2002, s. 1).

(4) Rådets förordning (EEG) nr 1768/92 (EGT L 182, 2.7.1992, s. 1) och Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1610/96 (EGT L 198, 8.8.1996, s. 30).

(5) Rådets förordning (EEG) nr 2081/92 (EGT L 208, 24.7.1992, s. 1) och rådets förordning (EG) nr 1493/1999 (EGT L 179, 14.7.1999, s. 1).

(6) Rådets förordning (EG) nr 2100/94 (EGT L 227, 1.9.1994, s. 1).

(7) Rådets förordning (EEG) nr 1576/89 (EGT L 160, 12.6.1989, s. 1).

(8) Ange motsvarande antal. Om inget dokument bifogats, ange 0.”