BILAGA
FORMULÄR FÖR ANSÖKAN OM RÄTTSHJÄLP I EN ANNAN MEDLEMSSTAT I EUROPEISKA UNIONEN
INSTRUKTIONER
1. Var vänlig läs instruktionerna noggrant innan du fyller i ansökan.
2. Alla uppgifter som begärs i detta formulär måste fyllas i.
3. Eventuella oprecisa, oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan försena behandlingen av ansökan.
4. Falska eller ofullständiga uppgifter i ansökan kan medföra juridiska konsekvenser; ansökan om rättshjälp kan exempelvis avslås eller du kan bli åtalad.
5. Bifoga alla styrkande handlingar.
6. Observera att denna ansökan inte påverkar de tidsfrister som måste följas för att inleda rättegång eller göra överklaganden.
7. Datera och skriv under det ifyllda formuläret och skicka det till behörig myndighet enligt följande:
7.a Du kan välja att skicka in ansökan till behörig översändande myndighet i den medlemsstat du bor i. Myndigheten kommer sedan att översända den till behörig myndighet i den aktuella medlemsstaten. Om du beslutar dig för att göra det så skall du ange:
Namn på behörig myndighet i den medlemsstat du bor i:
Adress:
Telefon/fax/e-post:
7.b Du kan välja att skicka denna ansökan direkt till behörig myndighet i en annan medlemsstat, om du vet vilken myndighet som är behörig. Om du beslutar dig för att göra det så skall du ange:
Myndighetens namn:
Adress:
Telefon/fax/e-post:
Förstår du det officiella språket eller ett av de officiella språken i detta land? JA NEJ
På vilket språk går det i annat fall att kommunicera med dig om rättshjälpsansökan?
A. Uppgifter om den som ansöker om rättshjälp
A.1 Kön Man Kvinna
Efternamn och förnamn (eller företagsnamn):
Födelsedatum och födelseort:
Medborgarskap:
Nummer på identitetshandling:
Adress:
Telefon:
Fax:
E-post:
A.2 I förekommande fall: uppgifter om person som företräder sökande som är underårig eller omyndigförklarad:
Efternamn och förnamn:
Adress:
Telefon:
Fax:
E-post:
A.3 I förekommande fall, uppgifter om den sökandes juridiska representant (advokat, ombud etc.):
I den medlemsstat där den sökande bor:
Efternamn och förnamn:
Adress:
Telefon:
Fax:
E-post:
I den medlemsstat där rättshjälpen skall beviljas:
Efternamn och förnamn:
Adress:
Telefon:
Fax:
E-post:
B. Information om den tvist för vilken rättshjälp begärs
Bifoga kopior av alla styrkande handlingar.
B.1 Tvistens art (t.ex. skilsmässa, vårdnad av barn, anställningsförhållanden, affärsverksamhet, konsumenttvist):
B.2 Tvistens värde om föremålet för tvisten kan uttryckas i pengar. Ange valuta:
B.3 Beskrivning av omständigheterna kring tvisten, inklusive plats och datum i fråga om sakförhållandena i målet samt eventuell bevisning (t.ex. vittnen):
C. Närmare uppgifter om förfarandet
Bifoga kopior av alla styrkande handlingar.
C.1 Är du kärande eller svarande?
Beskriv ditt krav eller det krav som riktas mot dig:
Motpartens namn och kontaktuppgifter:
C.2 Eventuella särskilda skäl för att begära snabb handläggning av denna ansökan, t.ex. tidsfrister som måste hållas för att väcka talan vid domstol:
C.3 Gäller ansökan det högsta rättshjälpsbeloppet eller ett lägre belopp?
Om ansökan endast gäller ett lägre belopp, vänligen ange vad den skall täcka:
C.4 Specificera om rättshjälp krävs för att få:
juridisk rådgivning inför en eventuell rättegång
biträde (rådgivning och/eller ombud) vid förfaranden utanför domstol
biträde (rådgivning och/eller ombud) vid en kommande rättegång
biträde (rådgivning och/eller ombud) vid en pågående rättegång. Om så är fallet:
Registreringsnummer:
Datum för domstolsförhandling:
Domstolens namn:
Domstolens adress:
rådgivning och/eller ombud inom ramen för en rättegång avseende ett avgörande som redan har fattats av en rättslig myndighet. Om så är fallet:
Den rättsliga myndighetens namn och adress:
Datum för avgörandet:
Målets art:
Överklagande av avgörandet
Verkställighet av avgörandet
C.5 Specificera vilka extrakostnader du förväntar dig på grund av att målet handläggs utomlands (t.ex. översättningar eller resor):
C.6 Har du någon form av försäkring eller andra möjligheter att helt eller delvis täcka rättegångskostnaderna? Om ja, precisera:
D. Familjesituation
Hur många personer bor i ditt hushåll?
Precisera förhållandet mellan dig och övriga medlemmar i hushållet (t.ex. släktskapsförhållande):
Efternamn och förnamn
Förhållande till sökanden
Födelsedatum (om barn)
Är denna person ekonomiskt beroende av sökanden?
Är sökanden ekonomiskt beroende av denna person?
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Ja/Nej
Finns det personer som är ekonomiskt beroende av dig som inte bor i ditt hushåll? Om ja, beskriv närmare:
Efternamn och förnamn
Förhållande till sökanden
Födelseort (om barn)
Finns det personer som du är ekonomiskt beroende av som inte bor i ditt hushåll?
Om ja, beskriv närmare:
Efternamn och förnamn
Förhållande till sökanden
E. Ekonomisk situation
Vänligen lämna all information om dig själv (I), din maka/make eller partner (II), personer som är ekonomiskt beroende av dig och som bor tillsammans med dig (III) eller personer som du är ekonomiskt beroende av och som du bor tillsammans med (IV).
Om du mottar annat ekonomiskt bidrag än underhåll från en person som du är ekonomiskt beroende av och som du inte bor tillsammans med, ange då dessa förmåner under ”övriga inkomster” i E.1.
Om du betalar andra ekonomiska bidrag än underhåll till en person som är ekonomiskt beroende av dig och som inte bor tillsammans med dig, ange då dessa förmåner under ”övriga utgifter” i E.3.
Styrkande handlingar skall lämnas, t.ex. om skatteåterbäring, intyg om rätt till offentliga förmåner etc.
När du lämnar informationen i tabellerna nedan, ange valuta.
E.1 Uppgifter om genomsnittlig månadsinkomst
I. Sökanden
II. Make/maka eller partner
III. Beroende personer
IV. Personer som understödjer sökanden
Lön:
Vinst från affärsverksamhet:
Pensioner:
Underhållsbidrag:
Statliga förmåner:
Vänligen ange:
1. Familje- och bostadsbidrag:
2. Arbetslöshets- och socialbidrag:
Inkomst av kapital (lösa tillgångar, fastigheter):
Övriga inkomster:
TOTALT
E.2 Värde på egendom
I. Sökanden
II. Make/maka eller partner
III. Beroende personer
IV. Personer som understödjer sökanden
Fastighet som används som permanent bostad:
Övriga fastigheter:
Mark:
Besparingar:
Aktier:
Motorfordon:
Övriga tillgångar:
TOTALT
E.3 Månatliga utgifter
I. Sökanden
II. Make/maka eller partner
III. Beroende personer
IV. Personer som understödjer sökanden
Inkomstskatt:
Socialförsäkringsavgifter:
Kommunalskatter:
Betalningar på inteckningslån:
Hyra och boendekostnader:
Skolavgifter:
Kostnader för barnomsorg:
Betalning av skulder:
Återbetalning av lån:
Underhåll som i enlighet med ett domstolsutslag betalas till någon annan:
Övriga utgifter:
TOTALT
Jag förklarar härmed att de uppgifter jag lämnat är sanna och fullständiga. Jag åtar mig att utan dröjsmål meddela alla förändringar av min ekonomiska situation till den myndighet som behandlar min ansökan.
Datum och ort:
Underskrift: