BILAGA

DEL A

INTYG OM SKADEHISTORIK

Detta intyg om skadehistorik utfärdas i enlighet med artikel 16 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2009/103/EG av den 16 september 2009 om ansvarsförsäkring för motorfordon och kontroll av att försäkringsplikten fullgörs beträffande sådan ansvarighet.

A. Uppgifter om utfärdaren av intyget om skadehistorik
1. Juridiskt namn
2. Medlemsstat
3. Registreringsnummer eller rättslig grund
4. Kontaktuppgifter	Adress
	E-post:
	Telefon

B. Försäkringstagarens identitet och kontaktuppgifter
5. För- och efternamn eller juridiskt namn
6. Födelsedatum (DD/MM/ÅÅÅÅ)
7. Identifieringsnummer
8. Kontaktuppgifter

C. Fordon som omfattas av försäkringen
9. Fordonskategori	10. Fordonsfabrikat	11. Fordonets identifieringsnummer	12. Fordonets registreringsnummer eller annan identitetsbeteckning

D. Försäkringsavtal
13. Försäkringsföretag	14. Försäkringsavtalets nummer	15. Försäkringsskyddets startdatum (DD/MM/ÅÅÅÅ)	16. Försäkringsskyddets slutdatum (DD/MM/ÅÅÅÅ)

E. Skada/skador
17. Skadedatum (DD/MM/ÅÅÅÅ)	18. Antal skador	19. Antal skador som slutreglerats	20. Delat ansvar (JA NEJ)

F. Ytterligare information enligt de regler eller den praxis som är tillämplig i medlemsstaterna när det gäller premierabatter eller straffavgifter, och om avtalsarrangemang som påverkar premieberäkningen

21.

H. Datum och underskrift
22. Undertecknarens namn
23. Ort och datum (DD/MM/ÅÅÅÅ)
24. Underskrift

DEL B

INSTRUKTIONER FÖR IFYLLANDE AV INTYG OM SKADEHISTORIK

Avsnitt A: Uppgifter om utfärdaren av intyget om skadehistorik

Den enhet som utfärdar intyget ska i avsnitt A fylla i uppgifter som är relevanta för identifiering av utfärdaren.

Under punkt 1 ska utfärdaren också ange om den är ett försäkringsföretag eller ett annat organ som har befogenhet att utfärda intyg om skadehistorik.

Under punkt 2 ska utfärdaren ange landskoden i form av ISO-alfa-2 som identifierar den medlemsstat där utfärdaren är etablerad.

Under punkt 3 ska en försäkringsgivare ange sitt registreringsnummer i enlighet med nationell lagstiftning eller på ett sätt som är brukligt i den medlemsstat där utfärdaren är etablerad, medan ett organ ska ange den relevanta rättsliga grund som ger det befogenhet att utfärda intyg om skadehistorik.

Avsnitt B: Försäkringstagarens identitet och kontaktuppgifter

För information om försäkringstagaren ska endast fält med relevanta uppgifter fyllas i.

Punkt 5 ska innehålla för- och efternamn på försäkringstagare som är fysiska personer, och det juridiska namnet på försäkringstagare som är juridiska personer.

Punkt 6 ska fyllas i för fysiska personer. Denna information får utelämnas om ett identifieringsnummer för fysiska personer normalt används i den medlemsstat där utfärdaren är etablerad och ett sådant nummer anges under punkt 7.

Punkt 7 ska endast fyllas i för juridiska personer med en identifieringsbeteckning enligt nationell lagstiftning eller på ett sätt som normalt används i den medlemsstat där utfärdaren är etablerad. Den får också fyllas i för fysiska personer om ett identifieringsnummer normalt används i den medlemsstat där utfärdaren är etablerad, i enlighet med de särskilda villkoren för behandling av ett nationellt identifieringsnummer eller någon annan allmänt tillämplig identifieringsbeteckning.

Under punkt 8 ska utfärdaren på begäran ange de kontaktuppgifter som försäkringstagaren lämnat.

Avsnitt C: Fordon som omfattas av försäkringen

Avsnitt C ska innehålla information som är relevant för identifiering av det eller de fordon som omfattas av försäkringsavtalet eller försäkringsavtalen. Varje fordon ska anges på en separat rad.

Under punkt 9 ska fordonskategorin fyllas i:

A:

Bil

B:	Motorcykel

C:	Lastbil eller traktor

D:	Cykel utrustad med hjälpmotor

E:

Buss

F:

Släp

G:

Övriga

Under punkt 10 ska fordonets fabrikat fyllas i. Modellen kan också anges.

Under punkt 11 ska fordonets identifikationsnummer (VIN) fyllas i om det finns tillgängligt för utfärdaren.

Under punkt 12 ska fordonets registreringsnummer fyllas i om det finns tillgängligt för utfärdaren. Om varken fordonets registreringsnummer eller fordonets identifikationsnummer (VIN) finns tillgängligt ska i stället andra identifieringsbeteckningar på fordonet, såsom chassinummer, motornummer eller serienummer, anges.

Avsnitt D: Försäkringsavtal

Informationen under avsnitt D ska innehålla vissa centrala delar av avtalet/avtalen. Avsnittet kan omfatta information om flera avtal beroende på om utfärdaren känner till dem. Varje avtal ska anges på en separat rad. Om utfärdaren av intyget om skadehistorik inte är ett försäkringsföretag ska den berörda försäkringsgivaren anges under punkt 13.

Med startdatum avses det datum då det försäkringsskydd som tillhandahålls genom avtalet börjar gälla. Med slutdatum avses det datum då försäkringsskyddet upphör att gälla. Om slutdatum inte är känt ska punkt 16 innehålla uppgiften ”okänt”.

Avsnitt E: Skador

Under punkt 17 ska utfärdaren ange datum för eventuella olyckor.

Under punkt 18 ska utfärdaren ange antal skador per olycka. Om det inte finns några skador ska detta tydligt anges.

Under punkt 19 ska utfärdaren ange antal skador som slutreglerats per olycka.

Om försäkringstagaren inte är fullt ansvarig för skador som orsakats vid en olycka (dvs. om ansvarskvoten är lägre än 100 %) och om försäkringsgivaren förfogar över sådan information ska detta anges under punkt 20.

Avsnitt F: Andra relevanta faktorer

Under punkt 21 kan utfärdare ange ytterligare relevant information enligt de bestämmelser eller den praxis som gäller i en medlemsstat. Detta ska omfatta all information som utfärdaren har tillgång till och som är relevant för att beakta premierabatter eller straffavgifter enligt befintlig nationell lagstiftning, nationell praxis eller särskilda avtalsarrangemang som påverkar premieberäkningen. Detta kan även omfatta information om utsedda förare och om de har orsakat olyckan.