51998DC0603

Meddelande från kommissionen till rådet och Europaparlamentet: Avvecklingsplan för klorfluorkarboner (CFC) i inhalationsaerosoler (98/C 355/02) KOM(1998) 603 slutlig

KAPITEL 1

INLEDNING

1.1 Enligt beslut IX/19 av parterna till Montrealprotokollen skall parter som begär viktiga användningsområden för klorfluorkarboner (CFC) avsedda för inhalationsaerosoler lägga fram en första nationell eller regional avvecklingsplan för Ozonsekretariatet, om möjligt före den 31 januari 1998 och i varje fall före den 31 januari 1999. Europeiska gemenskapen är part till Montrealprotokollet och föreliggande dokument utgör den avvecklingsplan som utarbetats i enlighet med parternas beslut IX/19. Europeiska gemenskapen anser att en avvecklingsplan är nödvändig för att fastställa hur avvecklingen av klorfluorkarboner i inhalationsaerosoler skall genomföras så att dessa föreningar kan avskaffas utan att detta äventyrar tillgången till nödvändiga mediciner för behövande patienter.

1.2 Europeiska gemenskapen lämnar för medlemsstaternas räkning varje år in en gemensam begäran till parterna om fortsatt användning av klorfluorkarboner avsedda för tillverkning av inhalationsaerosoler. I enlighet med förordning (EG) nr 3093/94 om ämnen som bryter ned ozonskiktet skall Europeiska kommissionen, biträdd av en förvaltningskommitté som består av företrädare för medlemsstaterna, varje år fastställa

- de viktiga användningsområden som får tillåtas i gemenskapen,

- vilka användare som får utnyttja dessa viktiga användningsområden,

- de kvoter av klorfluorkarboner som får användas för viktiga användningsområden.

Eftersom tillgången till klorfluorkarboner avsedda för inhalationsaerosoler hanteras på gemenskapsnivå bör även avvecklingen av klorfluorkarboner hanteras på gemenskapsnivå. Så långt det är möjligt bör godkännandet och introduktionen av CFC-fria produkter och avvecklingen av klorfluorkarboner vid tillverkningen av inhalationsaerosoler samordnas i hela gemenskapen. Detta kommer att förhindra att någon del av gemenskapen förblir beroende av de gamla CFC-innehållande medicinerna långt efter det att resten av gemenskapen har gått över till de nya CFC-fria produkterna.

1.3 Detta förslag till avvecklingsplan har utarbetats av Europeiska kommissionen, biträdd av en särskild arbetsgrupp bestående av företrädare för gemenskapens farmaceutiska kommitté och ozonförvaltningskommitté, medlemsstaternas hälsomyndigheter, European Federation of Pharmaceutical Industries' Associations (EFPIA), International Pharmaceutical Aerosols Consortium (IPAC), Standing Committee of European Doctors, Europeiska astma- och allergiförbundet (EFA), Europeiska kemiindustrins samarbetsorganisation (CEFIC) och andra experter på området. Dessutom har utförliga kommentarer som inkommit från många organisationer, inbegripet företrädare för sjuksköterskor, apotekare, astmapatienter och läkare samt tillverkare av astmamediciner, införlivats i texten. Europeiska kommissionen är mycket tacksam över den ovärderliga hjälp den fått från och det mycket givande samarbete den haft med dessa personer och organisationer vid utarbetandet av denna plan.

KAPITEL 2

SAMMANFATTNING OCH KOMMENTARER

2.1 Detta dokument utgör Europeiska gemenskapens plan för avveckling av klorfluorkarboner i inhalationsaerosoler (MDI). Den skall i enlighet med beslut IX/19 läggas fram för Montrealprotokollets parter. Syftet med planen är att beskriva hur avvecklingen av CFC-innehållande inhalationsaerosoler och utbytet av dessa mot CFC-fria inhalationsaerosoler skall genomföras i gemenskapen.

2.2 Avvecklingen av klorfluorkarboner i inhalationsaerosoler är nödvändig eftersom det enligt Montrealprotokollet om ämnen som bryter ned ozonskiktet nu är förbjudet att framställa och använda klorfluorkarboner i Europeiska gemenskapen och i alla industriländer. Utvecklingsländerna har fått en "respitperiod" under vilken de får fortsätta att framställa och använda klorfluorkarboner för att tillgodose sina grundläggande inhemska behov. Utvecklingsländerna kommer att avveckla dessa ämnen år 2010.

2.3 Genom undantaget för viktiga användningsområden är klorfluorkarboner idag fortfarande tillgängliga i Europa för tillverkning av inhalationsaerosoler. Detta möjliggör en fortsatt framställning och användning av klorfluorkarboner för godkända viktiga användningsområden om det inte finns tillgång till några tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ. Behandlingen av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) med CFC-innehållande inhalationsaerosoler har av Montrealprotokollets parter erkänts som ett viktigt användningsområde. Ca 10 000 ton klorfluorkarboner används varje år över hela världen för tillverkning av ca 500 miljoner inhalationsaerosoler.

2.4 Alternativ till CFC-innehållande inhalationsaerosoler håller nu på att bli tillgängliga i hela Europeiska gemenskapen. Lämpliga alternativ är t.ex. pulverinhalatorer (DPI) och inhalationsaerosoler med fluorkolväten (HFC) istället för klorfluorkarboner som drivgas. Enligt bestämmelserna om undantag för viktiga användningsområden kommer klorfluorkarboner inte längre att godkännas för användning i produkter om det finns godkända alternativ. I vissa delar av Europeiska gemenskapen behandlas de flesta patienter redan med pulverinhalatorer istället för inhalationsaerosoler. I hela gemenskapen släpps nu CFC-fria inhalationsaerosoler ut på marknaden i en sådan omfattning att det år 2003 inte längre bör finnas något ytterligare behov av CFC-innehållande inhalationsaerosoler i gemenskapen.

2.5 Innan CFC-fria inhalationsaerosoler kan skrivas ut till patienter måste deras försäljning tillåtas av de behöriga myndigheterna. Ett sådant tillstånd beviljas endast om den behöriga myndigheten är fullständigt övertygad om att den föreslagna alternativa produkten är säker och effektiv. Att erhålla försäljningstillstånd för CFC-fria inhalationsaerosoler i hela Europeiska gemenskapen är för närvarande en utdragen process eftersom varje medlemsstat genomför sina egna gransknings- och tillståndsförfaranden. I denna plan föreslås en metod genom vilken medlemsstaterna, kommissionen och tillverkarna kan samarbeta för att fastställa ett enhetligt godkännandeförfarande. Ett effektivt och enhetligt förfarande för att godkänna CFC-fria produkter i hela gemenskapen är en viktig och nödvändig del av avvecklingsplanen för klorfluorkarboner i inhalationsaerosoler. Behöriga myndigheter bör inte längre utfärda försäljningstillstånd för nya CFC-innehållande inhalationsaerosoler.

2.6 En snabb avveckling av klorfluorkarboner är visserligen viktig, men så är också hälsan hos de miljoner patienter, inbegripet barn och gamla, som för närvarande är beroende av sina CFC-inhalatorer. Klorfluorkarboner bör endast avvecklas när dessa patienter har tillgång till ett tillfredsställande alternativ. I föreliggande plan bekräftas Europeiska kommissionens åtagande att värna om tillgången till nödvändiga mediciner och patienternas hälsa och säkerhet under avvecklingsfasen. Detta skall ske genom att klorfluorkarboner endast kommer att avlägsnas från bestämda CFC-produkter eller produktkategorier när det finns tillgång till ett tillräckligt antal godtagbara alternativ. Hur många alternativ som måste finnas innan klorfluorkarboner kan avvecklas varierar från produkt till produkt och från kategori till kategori, beroende på användningens omfattning och mönster.

2.7 I denna plan tas hänsyn till skillnaderna mellan medlemsstaterna vad gäller de slags CFC-produkter som skrivs ut, förhållandet mellan pulverinhalatorer och inhalationsaerosoler samt antalet produkter som kommer att behöva alternativ. Samtidigt finns det viktiga likheter mellan några av de mest utskrivna produkterna och det är troligt att avvecklingen av CFC-inhalationsaerosoler kommer att gå snabbt i hela gemenskapen så snart det finns alternativ till de mest använda typerna. Om särskilda problem kvarstår kan små kvantiteter av klorfluorkarboner godkännas för särskilda inhalationsaerosoler inom ramen för kommissionens årliga beslut om viktiga användningsområden i gemenskapen.

2.8 Europeiska gemenskapen är en av de största exportörerna av CFC-innehållande inhalationsaerosoler till både industriländer och utvecklingsländer. Denna export måste fortsätta även efter det att avvecklingen är slutförd i gemenskapen för att säkerställa att patienter, särskilt i utvecklingsländer, inte berövas absolut nödvändiga mediciner. De tillverkare av inhalationsaerosoler som är baserade i Europeiska gemenskapen förväntas hjälpa till att verka för en avveckling av CFC-innehållande inhalationsaerosoler på sina exportmarknader. När så är möjligt bör de säkerställa att patienter som är beroende av inhalationsaerosoler tillverkade i Europa får tillgång till CFC-fria inhalatorer och därmed kan dra fördel av erfarenheterna av avveckling i Europa.

2.9. Det är patienterna som står i centrum vid avvecklingen och de måste vara fullt medvetna om vad som står på spel. De flesta, om inte alla, patienter kommer utan problem att kunna byta från en CFC-inhalator till en CFC-fri inhalator om de får tillräckligt med information, råd och hjälp. Informationen måste samordnas för att säkerställa att läkare, andra yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och patientföreningar ger patienter korrekt, begriplig och användbar information före, under och efter avvecklingen. När så är möjligt skall CFC-fria inhalatorer skrivas ut till nya patienter, och tillverkare bör inte längre utveckla och saluföra nya inhalatorer som innehåller klorfluorkarboner.

2.10 Gemenskapens årliga begäran till FN:s miljöprogram (UNEP) om viktiga användningsområden för klorfluorkarboner kommer att grundas på bästa tillgängliga prognoser om tillgången till alternativ i framtiden - den s.k. "mål- och tidtabellsmetoden". Vid sitt årliga beslut om viktiga användningsområden kommer kommissionen att säkerställa att klorfluorkarboner förblir tillgängliga för de produkter i vilka de fortfarande krävs, men att de inte godkänns för produkter när det finns godtagbara alternativ. På så sätt, och i samarbete med och med deltagande av medlemsstaterna, tillverkare av inhalationsaerosoler, patienter och yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården, kan avvecklingen av klorfluorkarboner i inhalationsaerosoler i Europeiska gemenskapen genomföras effektivt och smidigt samtidigt som patienternas hälsa och säkerhet garanteras.

KAPITEL 3

KLORFLUORKARBONER (CFC) OCH INHALATIONSAEROSOLER

3.1 CFC-innehållande inhalationsaerosoler har visat sig vara en billig, effektiv och pålitlig behandlingsmetod för sådana sjukdomar i luftvägarna som astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dessa mediciner är viktiga eftersom förekomsten av astma i utvecklingsländerna ligger på ca 5-8 % av befolkningen och ökar med i genomsnitt ca 5 % varje år. I hela gemenskapen tillförs i genomsnitt ca 80 % av inhalationsmedicinerna med hjälp av inhalationsaerosoler, och resten med pulverinhalatorer och nebulisatorer. För närvarande används ca 500 miljoner inhalationsaerosoler årligen över hela världen, vilket leder till användning och utsläpp av ca 10 000 ton klorfluorkarboner varje år. I allmänhet används CFC-12 som drivgas i inhalationsaerosolerna medan CFC-11 eller CFC-114 används för att lösa eller suspendera den medicin som tillförs patienten.

3.2 Klorfluorkarboner som släpps ut i atmosfären hamnar så småningom i stratosfären där de förstör det ozonskikt som skyddar jordens yta mot skadlig ultraviolett strålning. Under de senaste åren har ozonskiktet tunnats ut avsevärt, både över Antarktis där "ozonhålet" nu framträder årligen, men även över norra halvklotet. En upp till 40-procentig uttunning av ozonskiktet över norra Europa har noterats årligen de senaste tre åren.

3.3 För att förhindra att jordens ozonskikt förstörs har världssamfundet enats om en konvention (Wienkonventionen 1985) och ett protokoll (Montrealprotokollet 1987). I Montrealprotokollet föreskrivs en nedtrappning av framställningen och användningen av ämnen som bryter ned ozonskiktet. Det är därför absolut nödvändigt för de industrier som använder klorfluorkarboner att snarast möjligt hitta alternativ.

3.4 I enlighet med Montrealprotokollet avvecklades framställningen och användningen av klorfluorkarboner i industriländerna den 1 januari 1996. I Europeiska gemenskapen genomfördes denna avveckling ett år tidigare. Inom ramen för Montrealprotokollet får dock tillfälliga undantag till avvecklingen göras inom ramen för förfarandet om "viktiga användningsområden". Enligt detta förfarande kan användningen av klorfluorkarboner inom ett särskilt område betecknas som "viktig" om

a) den är nödvändig med hänsyn till hälsa och säkerhet eller av avgörande betydelse för samhällets funktion (inklusive kulturella och sociala aspekter), och

b) det inte finns tillgång till några tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ som kan godtas från miljö- och hälsosynpunkt.

Dessutom bör framställning och användning av klorfluorkarboner för viktiga användningsområden endast tillåtas om

a) alla ekonomiskt genomförbara åtgärder har vidtagits för att minimera den viktiga användningen och de därmed förbundna utsläppen av det kontrollerade ämnet, och

b) det kontrollerade ämnet inte kan erhållas i tillräckliga mängder eller i erforderlig kvalitet från befintliga förråd av lagrade eller återvunna kontrollerade ämnen, varvid hänsyn även tas till utvecklingsländernas behov av kontrollerade ämnen. (Beslut IV/25 av Montrealprotokollets parter)

3.5 Användningen av klorfluorkarboner för tillverkning av inhalationsaerosoler har varit ett godkänt viktigt användningsområde ända sedan avvecklingen av klorfluorkarboner inleddes. Detta beror på att det är uppenbart att tillhandahållandet av astmamediciner är nödvändigt för folkhälsan och att det inte, åtminstone fram till nyligen, har funnits några tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ eller ersättningspreparat för klorfluorkarboner. Parterna har tillåtit följande kvantiteter av klorfluorkarboner för tillverkningen av inhalationsaerosoler i Europeiska gemenskapen:

>Plats för tabell>

3.6 Ända sedan man först enades om en avveckling av klorfluorkarboner har den internationella läkemedelsindustrin bedrivit forskning om alternativa ämnen som kan användas i inhalationsaerosoler. Detta har lett till att det idag finns vissa tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ till klorfluorkarboner och att dessa i allt större omfattning finns tillgängliga för en framgångsrik behandling av vissa typer av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Den ökade tillgången till kliniskt effektiva, tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ kommer gradvis att medföra att klorfluorkarboner inte längre kommer att uppfylla kriterierna för viktiga användningsområden enligt Montrealprotokollet och därför inte kommer att godkännas för tillverkning av de typer av inhalationsaerosoler där det finns alternativ.

3.7 Alla stater som undertecknat Montrealprotokollet, däribland alla medlemsstater i Europeiska gemenskapen, är förpliktade att snarast möjligt avveckla framställningen och användningen av ämnen som bryter ned ozonskiktet. I detta åtagande ingår att minimera undantag från protokollet inom ramen för förfarandet för viktiga användningsområden. Till följd av detta kommer Europeiska kommissionen och medlemsstaterna att snabbt försöka minska de kvantiteter av klorfluorkarboner som godkänns för tillverkning av inhalationsaerosoler i Europeiska gemenskapen. Samtidigt inser dock alla inblandade att det är ett minst lika viktigt åtagande att säkerställa att patienter som lider av astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) även i fortsättningen har tillgång till de mediciner de behöver. Man har därför enats om följande vägledande principer för avvecklingen av klorfluorkarboner i inhalationsaerosoler:

Princip 1: Alla inblandade skall verka för en övergång till CFC-fria alternativ.

Princip 2: Patienternas hälsa och säkerhet skall säkerställas under övergången.

Princip 3: Systemen för ansökningar, godkännanden och beviljandet av tillstånd skall vara effektiva, konsekventa och medge insyn.

3.8 I detta förslag till avvecklingsplan fastställs riktlinjer för hur avvecklingen av CFC-innehållande inhalatorer skall ske, som bygger på dessa tre principer. Föreliggande plan ger särskilt akt på att

- granska aktuella och framtida behov i Europeiska gemenskapen av mediciner mot astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL),

- sammanfatta den aktuella utvecklingen av alternativ till CFC-inhalatorer, inbegripet prognoser för hur snabbt alternativen kan släppas ut på marknaden,

- fastställa riktlinjer för att göra det lättare att effektivt och snabbt granska och godkänna CFC-fria alternativ i Europeiska gemenskapen som helhet,

- fastställa ett förfarande för läkemedelsövervakning och säkerhetsövervakning av de nya produkterna för att säkerställa att patientsäkerheten upprätthålls,

- fastställa ett förfarande för en nedtrappning av klorfluorkarboner i takt med att tillgången till alternativa mediciner och behandlingsmetoder ökar,

- rekommendera olika sätt för att öka medvetenheten hos läkare och patienter och främja en snabb och framgångsrik acceptans av CFC-fria mediciner,

- överväga hur man ska förfara med inhalationsaerosoler som tillverkas i Europeiska gemenskapen för export, särskilt till utvecklingsländerna,

- granska den fortsatta framställningen och användningen av klorfluorkarboner i EG under avvecklingsperioden.

3.9 Europeiska gemenskapen är världens största tillverkare av inhalationsaerosoler, varav 25 % exporteras. Detta innebär att vi har ett särskilt ansvar att utveckla och främja miljösäkra inhalatorer samtidigt som vi tillgodoser behovet hos de patienter över hela världen som är beroende av våra produkter. I denna avvecklingsplan föreslås en metod som gör det möjligt att fullgöra dessa åtaganden och se till att avvecklingen av klorfluorkarboner kan genomföras med framgång i alla medlemsstater i Europeiska gemenskapen.

KAPITEL 4

PATIENTERNAS BEHOV

4.1 Förekomsten av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) ökar över hela världen. Minst 25 miljoner människor i Europa lider av astma och förekomsten har ökat de senaste 20 åren, särskilt hos barn där siffran nu närmar sig 15 % i Västeuropa. Astma får enorma följder för såväl människors hälsa som ekonomiskt och orsakar förmodligen 16 000 dödsfall per år i Europa. Utbredningen av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är förknippad med tobaksrökning och påverkar 20-30 miljoner vuxna i Europa. Medan nivåerna är förhållandevis statiska för män, ökar de för kvinnor till följd av det ökande antalet kvinnliga rökare i Europa. Man uppskattar att kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) orsakar över 5 % av alla dödsfall i Europa.

4.2 Förekomsten och diagnostiseringen av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) kommer med all sannolikhet att fortsätta att öka i EG under nästa årtionde. Dessutom är det mycket troligt att ordinationen av inhalationsterapi för båda dessa sjukdomstillstånd kommer att öka allt eftersom internationella behandlingsriktlinjer börjar tillämpas i högre omfattning än i dag. Till följd av detta har IPAC förutspått att den årliga användningen av inhalationsaerosoler i Europeiska gemenskapen kan komma att öka med 5 % årligen fram till år 2010. Denna ökningstakt förutsätter en ökad användning av pulverinhalatorer och andra nya typer av inhalatorer utöver inhalationsaerosoler, liksom en eventuell ökning av ny oral terapi för vissa patienter.

4.3 Det finns ett internationellt samförstånd (WHO/GINA) om att behandlingen av dessa sjukdomstillstånd primärt bör ske genom inhalation. Detta möjliggör en snabb och effektiv tillförsel av medicinen till luftvägarna med minimal risk för negativa biverkningar. Behandlingen måste vara regelbunden, ofta med mer än en medicin. Inhalationsterapi sker främst med hjälp av inhalationsaerosoler (MDI) eller pulverinhalatorer (DPI) och i mindre utsträckning med nebulisatorer.

Kategorier av läkemedel som används mot astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)

4.4 De läkemedel som idag används för behandling av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) kan delas in i följande kategorier:

Kategori A: Bronkdilaterande kortverkande beta2-agonister, t.ex. salbutamol, terbutalin, fenoterol.

Kategori B: Inhalationssteroider, t.ex. beklometason, budesonid, flutikason.

Kategori C: Antiinflammatoriska ämnen utan steroider, t.ex. kromoglikat, nedokromil.

Kategori D: Bronkdilaterande antikolinergika, t.ex. ipratropium, oxitropium.

Kategori E: Bronkdilaterande långverkande beta2-agonister: salmeterol, formoterol.

Kategori F: Kombinerade produkter som innehåller två eller flera olika verksamma substanser.

4.5 Det är viktigt att notera att kategorierna A och B tillsammans utgör ca 80 % av de CFC-innehållande inhalationsaerosoler som för närvarande används i Europa. Inom kategorierna A och B finns det flera olika verksamma substanser och alternativa märken tillgängliga för de produkter som skrivs ut mest, medan det inom andra kategorier kanske rör sig om högst ett eller två märken eller produkter som måste ersättas med en CFC-fri produkt.

Inhalationsaerosoler

4.6 Den inhalationsterapi som är vanligast i större delen av Europa är inhalationsaerosolen som står för ca 80 % av de inhalatorer som skrivs ut. Övriga 20 % utgörs i huvudsak av pulverinhalatorer, tillsammans med en mycket mindre andel läkemedel som tillförs med hjälp av en nebulisator. I vissa länder, särskild i Skandinavien och Nederländerna, används emellertid pulverinhalatorer i mycket större omfattning (upp till 85%). Inhalationsaerosolen är en billig, pålitlig och effektiv behandlingsform vid luftvägssjukdomar. För närvarande används ca 500 miljoner inhalationsaerosoler årligen över hela världen, främst i industriländerna. Av dessa tillverkas ca 200 miljoner i Europa, vilket under 1997 krävde användning av ca 6 635 ton klorfluorkarboner.

4.7 CFC-innehållande inhalationsaerosoler har under 40 år varit en bevisat säker och effektiv behandlingsmetod. De är utformade för att tillföra luftvägarna läkemedel i en lämplig partikelstorlek. Att skapa samma partikelstorlek i pålitliga, säkra och effektiva inhalationsaerosoler utan klorfluorkarboner har visat sig vara en svår teknisk utmaning.

Alternativ till inhalationsaerosoler

4.8 Pulverinhalatorer (DPI): Även om den europeiska marknaden för inhalationsterapi traditionellt domineras av inhalationsaerosoler, finns nästan alla verksamma substanser även tillgängliga i pulverinhalatorutformning. Det väntade förbudet mot klorfluorkarboner under 1980-talet ledde till ett starkt nytänkande när det gällde tekniken för pulverinhalatorer och, i synnerhet, till en övergång från endospulverinhalatorer till flerdossystem. Den nya generationens flerdospulverinhalatorer kan, liksom inhalationsaerosoler, ge upp till 200 doser. Flerdospulverinhalatorer är idag relativt lätta att få tag på (t.ex. Turbuhaler, Easyhaler och Accuhaler) och kan i många avseenden anses likvärdiga med inhalationsaerosoler.

4.9 Till följd av denna utveckling har användningen av pulverinhalatorer ökat, men eftersom den totala tillämpningen av inhalationsterapi har ökat ännu mer har den ökade användningen av pulverinhalatorer inte minskat försäljningen av inhalationsaerosoler. Pulverinhalatorernas genomslagskraft på marknaden beror på hur väl de tas emot av yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och patienter och även på priset. I vissa länder, särskilt i Skandinavien där regeringarna har vidtagit åtgärder för att stödja en övergång från inhalationsaerosoler till pulverinhalatorer, dominerar pulverinhalatorerna på marknaden. I andra länder kan pulverinhalatorer ofta vara mycket dyrare än billigare generiska inhalationsaerosoler. En fullständig övergång från inhalationsaerosoler till pulverinhalatorer i sådana länder skulle leda till en ökning av kostnaderna för inhalationsmediciner. Under de närmsta åren kommer förmodligen nya och kanske billigare pulverinhalatorer att släppas ut på marknaden vilket kommer att öka patienternas valmöjligheter. Särskilt för nya patienter kan pulverinhalatorerna komma att bli ett allt mer lämpligt och accepterat alternativ till inhalationsaerosoler, även om de inte lämpar sig för alla patienter (de kan t.ex. vara svåra att använda för mycket små barn). Trots detta utgör det breda utbudet av tillgängliga pulverinhalatorer en säkerhet under övergången till CFC-fria inhalationsaerosoler och ett alternativ för patienterna.

4.10 I fråga om pulverinhalatorer finns följande produkter redan ute på marknaden, uppdelat per kategori:

Kategori A: Salbutamol (DiskhalerTM, DiskusTM, RotahalerTM, EasyhalerTM), terbutalin (TurbuhalerTM).

Kategori B: Beklometason (Rotahaler, Diskhaler, Easyhaler), budesonid (Turbuhaler), flutikason (Diskhaler).

Kategori C: Kromoglikat (Spinhaler).

Kategori D: Ipratropium (Aerohaler).

Kategori E: Salmeterol (Diskhaler, Diskus), formoterol (Turbuhaler, Aerolizer).

Under förutsättning att man uppnår en större acceptans bland läkare och patienter och har tillräcklig tillverkningskapacitet kan det finnas utrymme för en ökning av antalet patienter som behandlas med pulverinhalatorer istället för inhalationsaerosoler. Detta skulle i sig bidra till att minska den nuvarande användningen av klorfluorkarboner vid behandling av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL).

4.11 Nebulisatorer: Dessa apparater, som producerar aerosoler genom att lösningar sätts i rörelse, svarar för ca 1-2 % av marknaden. De är normalt förbehållna patienter med särskilda behov, t.ex. mycket små barn eller patienter med svåra sjukdomar som behöver mycket högre doser av den verksamma substansen. De är för närvarande en dyr form av inhalationsterapi, men nya apparater kan göra detta till ett mer gångbart alternativ i framtiden.

4.12 Ny oral terapi: En ny tablett (leukotrienmodifierare) för behandling av astma är för närvarande föremål för tillståndsprövning i Europa. Denna typ av oral terapi kommer att vara värdefull för vissa astmapatienter, men det är inte troligt att den kommer att ersätta den nuvarande preventiva inhalationsterapin i någon större utsträckning. Behandlingen av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) kommer förmodligen även i fortsättningen att ske genom inhalation.

Omformulerade CFC-fria inhalationsaerosoler

4.13 Till följd av en stor forsknings- och utvecklingsinsats har läkemedelsföretagen gjort stora framsteg när det gäller att ta fram CFC-fria inhalationsaerosoler. I mars 1995 gavs det första godkännandet i Europa för en CFC-fri inhalationsaerosol till 3M i Förenade kungariket för "Airomir", en salbutamolprodukt med HFC-134a som drivgas. I september 1997 hade denna produkt godkänts för användning i mer än 40 länder och i nästan alla av Europeiska gemenskapens medlemsstater. Glaxo Wellcome har nyligen introducerat CFC-fria versioner av "Ventolin" (salbutamol) och den första omformulerade inhalationssteroiden "Flixotide" (flutikason) i vissa medlemsstater. Andra företag har också lämnat in ansökningar om försäljningstillstånd för CFC-fria inhalatorer och ytterligare godkännanden förväntas under 1998 och därefter. Under 1998 kommer därför förmodligen två CFC-fria inhalationsaerosoler av salbutamol att bli tillgängliga i ett antal länder, inbegripet vissa EG-medlemsstater.

4.14 IPAC (International Pharmaceutical Aerosols Consortium) förutspådde i januari 1997 att mellan 36 och 42 HFC-baserade "inhalationsaerosolenheter" (individuella dosformuleringar för individuella märken) skulle ha omformulerats och introducerats i Europa fram till år 2000. Man tror att minst två CFC-fria inhalationsaerosoler av salbutamol kan finnas tillgängliga i hela EG i slutet av 1998. Eftersom inhalationsaerosoler av salbutamol förväntas utgöra hälften av den totala användningen av inhalationsaerosoler finns det möjligheter att kraftigt minska användningen av klorfluorkarboner under 1999. Detta är avhängigt prövnings- och prissättningsgodkännande, en verklig acceptans och användning från patienternas och läkarnas sida och en efterföljande avveckling av CFC-inhalatorer i rimlig takt. Dessutom bör minst ytterligare två CFC-fria inhalationssteroider finnas tillgängliga i vissa medlemsstater år 1998. Arbetet med att omformulera de flesta återstående inhalationsläkemedlen genom användning av drivgaserna HFC-134a och HFC-227 har kommit långt. Alternativ teknik såsom bärbara handhållna nebulisatorer håller också på att utvärderas.

Erfarenheterna fram till idag

4.15 Nästan två efter introduktionen av den första CFC-fria inhalationsaerosolen av salbutamol i Europeiska gemenskapen uppgick dess marknadsandel till endast 1,5 %. Att det går så trögt för denna CFC-fria produkt att göra sig gällande på marknaden kan bero på en avsaknad av gradvisa ökande fördelar för patienter, läkares likgiltighet inför miljöfördelar, att det fortfarande är lätt att få tag på CFC-produkter och att den kostar mer än generiska CFC-produkter av salbutamol. Erfarenheterna i Tyskland av en andra CFC-fri salbutamolprodukt är mer uppmuntrande. Tre månader efter introduktionen har den haft avsevärda framgångar och för att behålla de marknadsandelar den erövrat tänker tillverkaren frivilligt dra tillbaka sin CFC-version. Det är dock inte troligt att frivilliga åtgärder från tillverkarnas sida och utbildningsprogram i sig kommer att leda till att man överger CFC-produkterna i någon större utsträckning om det inte finns en klart definierad och korrekt genomförd avvecklingspolitik. Detta måste ledsagas av ett tydligt budskap till läkare och andra yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården om att avvecklingen inte är frivillig. När väl CFC-fria alternativ finns ute på marknaden och när så är lämpligt bör dessa skrivas ut i stället för CFC-produkter såvida det inte skulle äventyra behandlingen av patienten.

Överväganden vid utarbetandet av en avvecklingsplan

4.16 Vid utarbetandet av en europeisk avvecklingsplan har hänsyn tagits till ett antal faktorer. Innan användningen av klorfluorkarboner vid tillverkningen av inhalationsaerosoler kan avvecklas måste särskilt följande förutsättningar föreligga:

- Ett tillräckligt antal kliniskt effektiva, tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ (inbegripet pulverinhalatorer) måste finnas tillgängliga för att säkerställa kontinuerlig tillgång till mediciner.

- En övervakning av de omformulerade produkterna efter utsläppandet på marknaden måste pågå under tillräckligt lång tid.

- Det måste finnas tillräckligt många alternativ tillgängliga för att tillgodose olika patientkategoriers behov.

KAPITEL 5

ATT UTVECKLA ALTERNATIV TILL CFC-INNEHÅLLANDE INHALATIONSAEROSOLER

Nuvarande inhalationsbehandling: inhalationsaerosoler, pulverinhalatorer och nebulisatorer

5.1 De tre vanligaste metoderna för behandling av sjukdomar i luftvägarna inbegriper användning av inhalationsaerosoler, pulverinhalatorer och nebulisatorer. Varje metod har sina för- och nackdelar. Ansträngningar pågår för att övervinna nackdelarna, t.ex. genom att förbättra pulvertillförseln i pulverinhalatorer så att de lättare kan användas av små barn och äldre personer. Alla patienter kan dock inte byta ut sina inhalationsaerosoler mot nebulisatorer och pulverinhalatorer. Det är mycket viktigt att utveckla CFC-fria inhalationsaerosoler som har samma fördelar för patienterna som de nuvarande CFC-innehållande inhalationsaerosolerna men som inte bryter ned ozonskiktet.

Utvecklingen av CFC-fria inhalationsaerosoler

5.2 Läkemedelsindustrin har satsat stora resurser på forskning kring och utveckling av CFC-fria inhalationsaerosoler. Över 70 olika program, med deltagande av 1 400 forskare och 90 laboratorier i tio länder över hela världen, har varit inriktade på att omformulera inhalationsaerosoler genom att använda alternativa drivgaser. Hittills har läkemedelsindustrin över hela världen investerat över 1 miljard ecu i detta.

5.3 Det första steget i denna forskning har varit att identifiera drivgaser som skulle kunna ersätta klorfluorkarboner. Drivgaserna måste uppfylla följande grundläggande kriterier för att kunna användas i inhalationsaerosoler:

- En flytande gas med mycket låg toxicitet som är icke brännbar och kemiskt stabil.

- Godtagbar för patienter i fråga om smak och lukt.

- Besitta lämpliga upplösande egenskaper och en lämplig densitet.

Andra hänsyn är att den föreslagna drivgasen skall vara tillräckligt kommersiellt tillgänglig, att den går att rena i tillräckligt hög grad för läkemedelsanvändning och att den även i framtiden kommer att finnas tillgänglig i tillräckliga mängder för att tillgodose patienters behov. Det har varit mycket svårt att identifiera ett enda ämne som uppfyller alla dessa kriterier.

5.4 Efter en omfattande forskningsinsats (1) har HFC-134a och HFC-227 identifierats som de enda verkliga alternativen till klorfluorkarboner för användning i inhalationsaerosoler. De är icke brännbara, ofarliga för människor att andas in och har det ångtryck och den densitet som krävs för användning i inhalationsaerosoler. HFC-föreningar har en ozonnedbrytande potential på 0, men både HFC-134a och HFC-227 är växthusgaser och ingår i den korg av gaser vars utsläpp måste minskas inom ramen för klimatförändringsprotokollet från Kyoto. Båda dessa HFC-föreningar har emellertid en lägre global uppvärmningspotential (GWP) än de klorfluorkarboner de ersätter. HFC-134a, som är den mest använda ersättningsdrivgasen, har t.ex. en GWP på 1 300, att jämföras med CFC-12 som har en GWP på 8 500. Som referenspunkt kan påpekas att GWP för CO2 är 1. Att ersätta klorfluorkarboner med HFC-föreningar som drivgas i inhalationsaerosoler kommer därför i framtiden att bidra till en minskning av både nedbrytningen av ozonskiktet och utsläppen av växthusgaser. Trots detta finns det anledning att fortsätta att forska efter produkter med ännu mindre miljöpåverkan.

5.5 När HFC-föreningar väl hade identifierats som möjliga ersättningspreparat för klorfluorkarboner på grundval av deras kemiska egenskaper, utsattes de för omfattande forskning och testning. I januari 1989 bildade läkemedelsindustrin ett eget konsortium (senare känt som IPAC), och inledde toxicitetstester av drivgaser för läkemedelsdanvändning. Dessa testprogram, utformade för att möta internationella rättsliga krav. bl.a. kraven i USA, EG och Japan, var på alla väsentliga punkter avslutade i slutet av 1995, och av resultaten framgick att både HFC-134a och HFC-227 var säkra för användning i inhalationsaerosoler. Europeiska gemenskapens kommitté för farmaceutiska specialiteter (CPMP) bedömde båda dessa drivgaser som lämpliga alternativ till klorfluorkarboner (i juli 1994 för HFC-134a och i september 1995 för HFC-227), med förbehåll för slutförandet av ytterligare säkerhetsundersökningar av de berörda läkemedelsprodukterna.

5.6 Sedan HFC-föreningar identifierats som det bästa alternativet till klorfluorkarboner och sedan det bevisats att de inte hade några toxikologiska effekter, blev det andra steget för läkemedelsindustrin att omformulera sina inhalationsaerosoler genom att använda dessa drivgaser. I EG har Europeiska kommissionen offentliggjort riktlinjer för ersättningen av klorfluorkarboner i läkemedelsprodukter (2). I dessa identifieras de frågor avseende produkteffektivitet, säkerhet och kvalitet som företag måste beakta när de förbereder ansökningar om försäljningstillstånd för produkter som innehåller alternativa drivgaser. Även riktlinjer för övervakning av produkter efter det att dessa släppts ut på marknaden har utarbetats (CPMP/180/95).

5.7 Ansträngningarna för att omformulera produkterna har inbegripit flera steg för att uppfylla de föreskrivna riktlinjerna och skapa ersättningsprodukter som i alla hänseenden är jämförbara med de befintliga produkterna. För det första pågår intensiv forskning och testning för att identifiera och utveckla nya formuleringar av det verksamma antiastmatiska läkemedlet med de nya HFC-drivgaserna. Sådana formuleringar måste uppfylla stränga kvalitetskriterier, t.ex. korrekt dosreproduktion under en inhalationsaerosols livslängd och upprätthållandet av en konsistent partikelstorlek i sprayen. För det andra måste de ingående beståndsdelarna i grundförpackningen (metallbehållare, ventiler, elastomerer och avtryckare) utformas på ett annat sätt för att fungera ihop med den nya drivgasen och formuleringen. Man utför toxikologiska undersökningar av den slutliga formuleringen (vilken eventuellt innehåller nya inaktiva ingredienser) innan eller samtidigt med stabilitetstester av den nya inhalationsaerosolen. Det senare utförs för att säkerställa att kvaliteten upprätthålls under den nya produktens hela hållbarhetstid. Slutligen utförs kliniska undersökningar av den nya produkten under en behandlingsperiod på upp till ett år, för att visa att den är lika säker och effektiv som CFC-produkten.

Problem som uppstått vid omformuleringen av inhalationsaerosoler

5.8 Att omformulera CFC-innehållande inhalationsaerosoler har visat sig vara mycket tekniskt svårare än man ursprungligen trodde. Utöver den svåra uppgiften att identifiera och testa alternativa drivgaser, har läkemedelsindustrin ställts inför ytterligare ett antal utmaningar under sina omformuleringsansträngningar. De vanliga ytaktiva ämnen som normalt används i CFC-innehållande inhalationsaerosoler är t.ex. inte förenliga med HFC-föreningar. Man var tvungen att identifiera nya ytaktiva ämnena, smörjagenter och medlösningar. Vissa ventilelastomerer påverkas av HFC-föreningar och fungerade inte med tillräckligt stor säkerhet vilket innebar att man var tvungen att utveckla nya ventilelastomerer. I vissa fall tvingades man att ändra utformningen av avtryckarna tillsammans med tillverkningsprocessen för att anpassa sig till de mer lättflyktiga HFC-drivgaserna, något som ibland innebar att man var tvungen att bygga nya tillverkningsanläggningar och hitta nya tillverkare av komponenter.

5.9 Först sedan omformuleringen och de kliniska testerna avslutats med godkänt resultat kan den i lag föreskrivna prövningsfasen inledas, vilket inbegriper en bedömning av de uppgifter om läkemedlets säkerhet och effektivitet som företagen lämnat in i förhållande till de tidigare beskrivna riktlinjerna. Om inhalationsaerosolen ändras på ett grundläggande sätt genom ändring av drivgas, formulering eller tillverkningsprocessen krävs ett nytt försäljningstillstånd från den behöriga tillsynsmyndigheten. Är ändringen inte grundläggande kan ett förfarande för en nationell ansökan om ändringar tillämpas. Ansträngningar pågår för att CFC-fria inhalationsaerosoler skall kunna godkännas så snabbt som möjligt av alla EG:s medlemsstater (se kapitel 6). Tillsynsmyndigheten måste också granska prissättning och ersättning av CFC-fria inhalationsaerosoler, eftersom prisskillnader kan ha ett stort inflytande på hur väl produkterna tas emot av patienter och läkare.

Att prioritera omformuleringsansträngningar

5.10 Även om det är varje enskilt företag som fattar beslut om att omformulera vissa av sina CFC-innehållande inhalationsaerosoler är prioriteringarna gemensamma för hela industrin. Normalt riktar varje företag in sig på att i första hand omformulera de inhalationsaerosolprodukter som skrivs ut och används mest. Produkter som inte används lika mycket kommer i andra hand, även om dessa inhalationsaerosoler kan vara viktiga för vissa patientkategorier.

5.11 Utöver ovannämnda faktorer begränsas läkemedelsindustrin av de tekniska möjligheterna att omformulera inhalationsaerosoler. Vissa molekyler eller dosstyrkor kan vara svårare att omformulera än andra. Om produktkvalitetskriterierna inte uppfylls fullt ut kan detta tvinga fram flera omformulerings- och testningsförsök. Därför kan utvecklingen gå långsamt även när det gäller viktiga produkter som ges hög prioritet.

Strategi/riskanalys för produkter som inte omformuleras

5.12 Vissa produkter kanske inte går att omformulera på grund av ekonomiska skäl, medan andra produkter i slutändan kan visa sig vara omöjliga att omformulera av tekniska skäl. Det är viktigt att påpeka att enligt beslut VIII/10 av Montrealprotokollets parter måste företag som ansöker om fortsatta viktiga användningsområden för klorfluorkarboner för inhalationsaerosoler "påvisa pågående forskning och utveckling av alternativ med vederbörlig omsorg eller samarbeta med andra företag i sådana ansträngningar". Till följd av detta kommer klorfluorkarboner i fortsättningen inte att vara tillgängliga för företag som inte aktivt bidrar till att utveckla och marknadsföra CFC-fria alternativ. När övergången till CFC-fria inhalationsaerosoler är så gott som genomförd måste kommissionen och medlemsstaterna utvärdera om några av de kvarvarande CFC-innehållande inhalatorerna fortfarande är nödvändiga, t.ex. på grund av att det inte går att tillgodose särskilda patienters medicinska behov på något annat sätt. Om de inte är nödvändiga måste läkare och patienter byta till en alternativ behandlingsmetod inom en rimlig tidsperiod. Om de är nödvändiga måste man försöka hitta en mekanism för fortsatt men tillfällig tillgång. Det bör påpekas att det inte får vara tal om något beroende av klorfluorkarboner på lång sikt eftersom både drivgasen och produkterna gradvis kommer att försvinna från marknaden.

Namn på, förpackning och identifiering av alternativen

5.13 Enligt beslut VIII/10.3 av Montrealprotokollets parter måste det gå att skilja mellan CFC-innehållande och CFC-fria produkter utifrån deras förpackningar och marknadsföring. För att säkerställa en smidig övergång från CFC-innehållande till CFC-fria inhalationsaerosoler och för att säkerställa största möjliga insyn, har man kommit överens om att CFC-fria produkter skall särskiljas från CFC-innehållande produkter. Detta bör ske genom en ändring av produktnamnet eller genom tillägg av en logotyp eller ett "iögonfallande meddelande" på den befintliga förpackningen för att tydligt markera att produkten är CFC-fri. CFC-fria produkter bör också innehålla en bipacksedel med information om den nya drivgasen och anledningen till ändringen. Med tanke på säkerhetsövervakningen av produkten sedan den släppts ut på marknaden är det mycket viktig att kunna skilja mellan de olika typerna av produkter, inte minst för att korrekt kunna hänföra eventuella redovisade biverkningar till den berörda produkttypen.

5.14 I direktiv 92/27/EEG fastställs det normala förfarande genom vilket den föreslagna märkningen av ett humanläkemedel lämnas in till den behöriga tillsynsmyndigheten tillsammans med ansökan om försäljningstillstånd. Läkemedelsföretagen måste besluta sig för om de vill behålla det befintliga produktnamnet och anpassa sin befintliga märkning, genom att t.ex. lägga till ordet "CFC-fri" eller om de vill introducera ett helt nytt produktnamn för den CFC-fria inhalationsaerosolen. Dessa bestämmelser bör säkerställa att det på ett lämpligt och tillfredställande sätt går att skilja mellan CFC-fria och CFC-innehållande inhalationsaerosoler. Det vore också värdefullt om drivgasens namn och egenskaper var utskrivna på behållaren.

Prognoser för alternativens framtida tillgänglighet

5.15 Det är svårt att med säkerhet förutsäga när CFC-fria versioner av särskilda produkter kommer att finnas tillgängliga på gemenskapsmarknaden. I början av 1996 förutspådde IPAC att det år 2000 skulle finnas mellan 36 och 42 HFC-inhalationsaerosoler på den europeiska marknaden. Denna prognos har dock reviderats nedåt sedan dess till följd av de tekniska problem som vissa företag stött på vid omformuleringar samt oförutsedda förseningar i samband med beviljandet av försäljningstillstånd. För att få fram aktuellare siffror skickade kommissionen nyligen ut en enkät till tillverkarna av inhalationsaerosoler i gemenskapen med frågor om när de trodde att de skulle vara redo att lämna in ansökningar om försäljningstillstånd för CFC-fria versioner av sina nuvarande CFC-innehållande inhalatorer. Av de svar som kom in framgick att vi år 2000 kan förvänta oss att företagen har lämnat in ansökningar om försäljningstillstånd för CFC-fria versioner av mer än 30 olika inhalationsaerosolprodukter. Detta inbegriper inte olika styrkor eller dosversioner av samma verksamma substans.

Nedan visas en sammanfattning av när företagen anser sig beredda att lämna in ansökningar om försäljningstillstånd i Europeiska gemenskapen för utvalda verksamma substanser. Alla uppgifter kan på grund av affärssekretess inte redovisas.

>Plats för tabell>

5.16 Denna enkät visar på att vissa företag tror att man kommer att lämna in ansökningar efter det att en CFC-produkt sannolikt har förlorat status som viktigt användningsområde. Salbutamol kommer t.ex. förmodligen att finnas tillgängligt i hela gemenskapen i CFC-fria versioner år 2000. Klorfluorkarboner avsedda för tillverkning av salbutamol skulle alltså år 2000 inte uppfylla kriterierna för viktiga användningsområden och därför inte godkännas. Detta kan ställa till med problem för ett fåtal företag som planerar att lämna in sin ansökan om försäljningstillstånd för det CFC-fria alternativet under år 2001.

5.17 Det bör understrykas att det även med enkäter av detta slag inte är möjligt att med säkerhet förutsäga hur snabbt alternativen kommer att finnas tillgängliga och därmed hur snabbt efterfrågan på klorfluorkarboner kommer att minska. Mycket beror på hur snabbt och effektivt medlemsstaterna beviljar försäljningstillstånd för alternativen. Vid beslut om de kvantiteter av klorfluorkarboner som skall godkännas kommer det även i fortsättningen att vara en prioritet att säkerställa att patienter har fortsatt tillgång till de mediciner de behöver.

KAPITEL 6

GODKÄNNANDE AV NYA PRODUKTER OCH ÖVERVAKNING EFTER GODKÄNNANDET

6.1 Vid mötet i Costa Rica i november 1996 enades Montrealprotokollets parter om att "anmoda nationella myndigheter att påskynda granskningen av ansökningar om saluföring/licensiering/prissättning av CFC-fria mediciner mot astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), under förutsättning att en sådan påskyndad granskning inte äventyrar patienternas hälsa och säkerhet" (beslut VIII/11). Att på ett tydligt sätt informera om hur detta beslut skall genomföras i EG är en viktig del av denna avvecklingsplan. I planen identifieras särskilt förfaranden för utfärdande av försäljningstillstånd som kommer att säkerställa att CFC-fria inhalationsaerosoler kan släppas ut på marknaden snarast möjligt. Patienternas tillgång till CFC-fria produkter i EG bör inte försenas genom långsamma, repetitiva förfaranden för att erhålla försäljnings- och prissättningstillstånd i var och en av gemenskapens medlemsstater.

Samarbete mellan medlemsstater

6.2 Med hänsyn till det stora antal CFC-fria produkter som under en relativt kort period kommer att bli föremål för tillsynsmyndighetens prövning ligger det i medlemsstaternas allmänna intresse att samarbeta och dela på arbetsbördan för prövningen. Förfarandena för prövning av ersättningspreparat för befintliga CFC-produkter och godkännande av nya CFC-fria produkter bör åtminstone innefatta följande:

- Företag skall lämna in ansökningar i hela gemenskapen samtidigt.

- Behöriga myndigheter skall samarbeta genom att dela arbetet och delge resultaten.

- CFC-fria produkter skall utan dröjsmål godkännas för användning och detta skall i möjligaste mån ske samtidigt i alla medlemsstater.

Dessutom skall medlemsstaterna säkerställa att deras förfaranden för godkännande av prissättning och subventionering inte förorsakar onödiga förseningar vad gäller tillgången till CFC-fria läkemedelsinhalatorer på den europeiska marknaden. I beslut VIII/11 av Montrealprotokollets parter föreskrivs att nationella myndigheter "skall granska villkoren för offentlig upphandling av inhalationsaerosoler och ersättning så att upphandlingspolitiken inte diskriminerar CFC-fria alternativ". Tillverkare av alternativ kan bidra till denna process genom att prissätta sina CFC-fria produkter på samma nivåer som de CFC-produkter de är avsedda att ersätta.

6.3 Även om det är viktigt att säkerställa att CFC-fria produkter snabbt kommer ut på marknaden får detta inte äventyra patienternas säkerhet. Huvudsyftet med förfarandena för prövning och godkännande är att säkerställa att de produkter som är föremål för en ansökan om godkännande uppfyller alla nödvändiga standarder vad gäller kvalitet, säkerhet och effektivitet.

6.4 Det finns olika sätt att erhålla försäljningstillstånd i Europeiska gemenskapen för CFC-fria inhalationsaerosoler. För ytterligare information, se figur 1.

- Ett hänskjutande enligt artikel 12 i rådets direktiv 75/319/EEG: Detta är det vanligaste sättet att få tillträde till hela gemenskapsmarknaden. Kommissionen anser att en snabb och säker ersättning av klorfluorkarboner i inhalationsaerosoler är en angelägenhet som rör hela gemenskapen. Om andra förfaranden inte fungerar tillfredsställande förbehåller sig därför kommissionen rätten att använda den hänskjutningsmekanism som fastställs i artikel 12 för att handlägga utvärderingen av försäljningstillstånd för CFC-fria inhalationsaerosoler.

- Ett centraliserat förfarande enligt rådets förordning (EEG) nr 2309/93: Detta inbegriper inlämnandet av ansökningar till EMEA (Europeiska läkemedelsmyndigheten), vetenskaplig bedömning av och yttrande från CPMP (kommittén för farmaceutiska specialiteter), och ett beslut från kommissionen om beviljande av ett försäljningstillstånd som är giltigt för hela gemenskapsmarknaden. CFC-fria inhalationsaerosoler som innehåller nya verksamma substanser får endast prövas inom ramen för detta centraliserade förfarande om de uppfyller förutsättningarna i del A eller B i bilagan till förordningen.

- Ett förfarande för ömesidigt erkännande: Detta innebär att ansökningar lämnas in i alla medlemsstater som måste släppa ut de CFC-fria inhalationsaerosolerna på sin respektive marknad. En medlemsstat utför en vetenskaplig bedömning och beviljar försäljningstillstånd för sitt eget territorium. De övriga medlemsstaterna erkänner beslutet och beviljar ett eget nationellt försäljningstillstånd.

- En särskild samarbetsmekanism som kommissionen och medlemsstaterna enas om: Detta kommer att möjliggöra ett skyndsamt godkännande av en rad nationella försäljningstillstånd genom att främja ett ömsesidigt utbyte av information och en arbetsuppdelning mellan medlemsstaterna.

6.5 Från och med den 1 januari 1998 gäller förfarandet för ömsesidigt erkännande för nya ansökningar för samma läkemedelsprodukt i mer än en medlemsstat. För "fristående" ansökningar (dvs. de som lämnats in i enlighet med artikel 4.8 eller 4.8 a ii i rådets direktiv 65/65/EEG, i dess ändrade lydelse), är förfarandet för ömsesidigt erkännande obligatoriskt. Även när ett företag inte begär ömsesidigt erkännande kommer medlemsstaterna att erkänna andra medlemsstaters beslut om samma läkemedelsprodukt då samma ansökan lämnats in i alla berörda medlemsstater.

6.6 Den särskilda samarbetsmekanismen är tillämpligt i följande fall:

a) Företaget vill använda ett annat produktnamn eller introducera en andra CFC-fri produkt. I detta fall bör en förkortad ansökan (jfr artikel 4.8 a i i direktiv 65/65/EEG) lämnas in.

b) Företaget vill behålla samma produktnamn med tillägget "CFC-fri". I detta fall bör en nationell ansökan om ändringar lämnas in.

Det skall påpekas att om omformuleringen resulterar i ändringar av innehållet per drivkraft eller doseringsschema eller inbegriper en kvantitativ ändring av den verksamma substansen eller en ändring av biotillgänglighet, bör ansökan inte klassificeras som en ansökan om ändringar utan lämnas in som en förkortad ansökan (jfr bilaga II i kommissionens förordning (EEG) nr 541/95 om ändringar av villkoren för ett försäljningstillstånd för ett läkemedel).

6.7 Oavsett om det rör sig om en förkortad ansökan (a) eller en nationell ansökan om ändringar (b) är de överenskomna förfarandena mycket likartade.

För sökanden gäller följande:

a) Sökanden skall skicka med en förteckning över de medlemsstater i vilka samma förkortade ansökan eller ansökan om ändringar har lämnats in eller kommer att lämnas in parallellt och i det senare fallet ange vid vilka tidpunkter man tänker lämna in ansökningarna. Observera att företag samtidigt bör översända informationen till alla medlemsstater i vilka det kommer att behövas tillstånd.

b) Sökanden skall göra en försäkran om att han har eller kommer att skicka in exakt samma informationshandlingar till varje medlemsstat.

c) Sökanden skall skicka med kopior av den nuvarande och den föreslagna nya märkningen för att göra det möjligt att granska den information som skall anges på ersättningsprodukten och för att säkerställa att patienterna får tillräckligt detaljerad information.

d) Sökanden skall skicka med ett förslag till sammanfattning av produktens viktigaste egenskaper (SPC) för den CFC-fria produkten som är förenlig med motsvarande sammanfattning för den CFC-innehållande produkt den är avsedd att ersätta, inbegripet all relevant information om ersättningen så att yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården får fullständig information.

För medlemsstaterna gäller följande:

a) En medlemsstat skall utarbeta en granskningsrapport om den förkortade ansökan eller ansökan om ändringar.

b) Så snart granskningen är klar skall medlemsstaten skicka granskningsrapporten till de övriga medlemsstater som finns med i den förteckningen som ingår i den sökandes handlingar.

c) På grundval av sin egen granskning eller granskningsrapporten/rapporterna från andra medlemsstater, skall medlemsstaten bevilja godkännande eller godkänna ändringar och utfärda försäljningstillstånd inom 180 dagar. För att påskynda denna process skall alla vanliga former av kontakter mellan medlemsstaterna användas, inbegripet telefonsamtal, begäran om ytterligare information om granskningsrapporten, svar på frågor etc.

d) Medlemsstaten skall informera de övriga medlemsstaterna om den dag då ändringarna av villkoren för försäljningstillstånd har godkänts.

e) Medlemsstaten skall utarbeta en tidsplan för att ersätta den CFC-innehållande produkten med den CFC-fria produkten. Den tid det tar att ersätta produkten bör inte överstiga tolv månader, vilket är tillräckligt för att övervaka den CFC-fria produkten sedan den släppts ut på marknaden.

f) Medlemsstaten skall hålla kommissionen om EMEA underrättade genom att skicka information om de godkännanden som beviljats för varje enskild verksam substans och om framstegen på deras territorier med att ersätta CFC-innehållande produkter med CFC-fria produkter.

För Europeiska kommissionen gäller följande:

För både förkortade ansökningar och nationella ansökningar om ändringar skall kommissionen, för att underlätta en centralisering av uppgifter för gemenskapen som helhet, anmoda EMEA att föra ett uppdaterat register över de ansökningar som kommit in och godkänts för varje verksam substans i varje medlemsstat, och om varje medlemsstats framsteg med att ersätta CFC-innehållande produkter med CFC-fria produkter.

Övervakning sedan produkten släppts ut på marknaden och säkerhetsundersökningar

6.8 De rättsliga ramarna för övervakningen av humanläkemedel i gemenskapen fastställs i rådets direktiv 75/319/EEG. Närmare riktlinjer om läkemedelsövervakning finns i Bestämmelser om humanläkemedel i Europeiska gemenskapen, volym 9.

Säkerhetsfrågor i samband med nya produkter

6.9 När produkter saluförs kan det hända att de används av patientgrupper som i olika hänseenden skiljer sig från de som varit representerade i kliniska prövningar som utförs innan ett försäljningstillstånd utfärdas eller ändringar görs. Produktbeskrivningarna och användningsföreskrifterna till patienter kommer också att vara annorlunda än vid den kliniska prövningssituationen. Kliniska prövningar utformade för att demonstrera de nya produkternas effektivitet för godkännande är ofta inte tillräckligt omfattande för att upptäcka ovanliga biverkningar. Till följd av detta är en intensiv övervakning av produkter sedan de släppts ut på marknaden avgörande för att bekräfta de nya CFC-fria produkternas säkerhet.

6.10 Säkerhetsfrågor som kan vara relevanta för introduktionen av CFC-fria produkter inbegriper paradoxal luftrörskramp och sällsynta negativa biverkningar av de nya hjälpämnena. Nya formuleringar kan leda till ändrad lungupptagning och därmed biotillgänglighet. Till följd av detta kan förekomsten av betydande systemiska negativa biverkningar i de omformulerade produkterna variera avsevärt jämfört med motsvarande CFC-innehållande produkter. Dessutom kan en ändring från CFC-innehållande till CFC-fria produkter under en kortare tid leda till en försämrad sjukdomskontroll för vissa patienter. När försäljningen väl har kommit igång kommer CFC-fria inhalationsapparater att börja användas under längre tid och deras prestanda måste fastställas.

6.11 Det kommer att krävas en intensiv övervakning av produkten sedan den släppts ut på marknaden, där ett nära samarbete mellan tillsynsmyndigheterna och innehavarna av försäljningstillstånd är nödvändigt. Läkare och apotekare kan också spela en viktig roll vid utvärderingen av CFC-fria inhalatorers framgång och säkerhet allteftersom deras användning ökar.

Tidsplan för avveckling av CFC-innehållande produkter

6.12 Avvecklingen av CFC-innehållande produkter bör ske snabbt för att säkerställa att den period under vilken en CFC-fri produkt och motsvarande CFC-innehållande produkt finns tillgängliga samtidigt är begränsad. Det måste också finnas tillräckligt med tid för att samla in information. Man har enats om att en CFC-produkt i normala fall får finnas kvar på marknaden i upp till tolv månader sedan ersättningsprodukten släppts ut. Under denna period kommer innehavarna av försäljningstillstånd och apotek göra slut på sina lager av den CFC-innehållande produkten i takt med att försäljningen av ersättningsprodukten ökar. Eventuella säkerhetsfrågor i samband med CFC-fria produkter måste snabbt identifieras, utvärderas och åtgärdas så att de kan lösas innan den motsvarande CFC-innehållande produkten definitivt dras tillbaka. Innehavare av försäljningstillstånd bör utarbeta strategier så att de, om viktiga säkerhetsfrågor uppstår avseende deras CFC-fria produkt, snabbt kan leverera en motsvarande CFC-innehållande produkt till patienten.

Rapportering om oförutsedda biverkningar av läkemedel

6.13 Kraven för innehavare av försäljningstillstånd att anmäla oförutsedda biverkningar av läkemedel fastställs i direktiv 75/319/EEG. Det är inte nödvändigt att ändra dessa krav för CFC-fria produkter.

Undersökningar sedan godkännande beviljats

6.14 Riktlinjer för övervakning av nya CFC-fria inhalatorer sedan de släppts ut på marknaden har utarbetats (3). Innehavare av försäljningstillstånd uppmuntras att utföra omfattande säkerhetsundersökningar av CFC-fria produkter. Dessa undersökningar inbegriper normalt en jämförelse mellan CFC-fria och CFC-innehållande inhalatorer genom kliniska stickprovsundersökningar eller gruppstudier med kontrollgrupper. Endosundersökningar bör också övervägas. Prövningarna bör utföras på ett sådant sätt att det står klart att de patienter som ingår i dem representerar hela patientbefolkningen, inbegripet barn och äldre. Undersökningen kan inbegripa en bedömning av övergången från den ursprungliga CFC-innehållandeprodukten till den CFC-fria produkten.

6.15 Övervakning av negativa incidenter samt hematologisk och biokemisk övervakning bör ingå i alla säkerhetsundersökningar tillsammans med särskilda utvärderingar av läkemedelssubstanserna för att upptäcka lokala och systematiska biverkningar som inte nödvändigtvis registreras eller tar sig uttryck som negativa incidenter (t.ex. binjurehämning med inhalationskortikosteroider).

6.16 Innehavare av försäljningstillstånd skall lämna in förslag till tillsynsmyndigheten om övervakning av introduktionen av CFC-fria produkter i syfte att identifiera sällsynta och oförutsedda biverkningar. Att tillämpa system för sammankoppling av registrerade uppgifter bör övervägas eftersom detta skulle kunna vara ett sätt att kontrollera de CFC-fria produkterna i ljuset av tidigare uppgifter för CFC-innehållande produkter. Noggranna observationer av patienterna och särskilda bedömningar av hosta, pipande andning och luftrörskramp vid den första tillförseln av produkten, med särskilt iakttagande av när läkemedlet eventuellt började verka, skulle vara värdefullt. Särskilda frågor och bedömningar rörande paradoxal luftrörskramp skulle vara lämpliga vid endosundersökningar och efter den första dosen i varje led av korsstudier.

Samarbete med tillsynsmyndigheter

6.17 Företag som planerar att genomföra säkerhetsundersökningar sedan produkten godkänts tillråds att diskutera protokollförslaget med de relevanta tillsynsmyndigheterna när en ansökan om försäljningstillstånd eller en ansökan om ändringar lämnas in. Särskilda hänsyn bör tas till specifika säkerhetsfrågor som kan kräva undersökning. Nationella lagstadgade krav eller riktlinjer bör beaktas i de medlemsstater där sådana finns.

6.18 En slutrapport om undersökningen skall skickas till den relevanta tillsynsmyndigheten inom en månad efter det att uppföljningen avslutats. Detta bör helst vara en fullständig rapport, men en preliminär rapport inom en månad, följd av en fullständig rapport inom tre månader efter det att undersökningen avslutats, godtas i normala fall. Resultaten av undersökningen bör inlämnas för offentliggörande.

Figur 1 MÖJLIGA TILLVÄGAGÅNGSSÄTT FÖR ATT ERHÅLLA GODKÄNNANDE

>Start Grafik>

Tillvägagångssätt 1: Hänskjutande enligt artikel 12 i direktiv 75/319/EEG

Tillvägagångssätt 2: Hänskjutande enligt det centraliserade förfarandet i förordning (EEG) nr 2039/93

Antingen tillvägagångssätt 3 eller 4 beroende på om produktnamnet ändras eller inte

I praktiken bygger förfarandena för godkännande enligt tillvägagångssätt 4a och 4b på ursprungshandlingarna (pseudoförkortad ansökan) med två förbehåll: a) alla ursprungshandlingar skall vara identiska och uppdaterade, b) ursprungshandlingarna skall vid behov kompletteras med ytterligare information inbegripet (direktiv 75/318/EEG) delarna II eller III eller IV (i synnerhet biotillgänglighet).>Slut Grafik>

KAPITEL 7

AVVECKLING AV KLORFLUORKARBONER

Möjliga tillvägagångssätt när det gäller avvecklingen av klorfluorkarboner

7.1 Undantaget för viktiga användningsområden för klorfluorkarboner i inhalationsaerosoler kan inte gälla hur länge som helst. I takt med att tillgången till alternativa drivgaser och alternativa behandlingsmetoder för astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) ökar, kommer klorfluorkarboner gradvis att försvinna. På grundval av den förväntade utvecklingstakten och ett snabbt godkännande av alternativ, är det sannolikt att många av de inhalationsaerosoler som används i Europeiska gemenskapen kommer att vara CFC-fria år 2000.

7.2 Under denna avvecklingsperiod är det mycket viktigt att patienterna har fortsatt tillgång till de mediciner de behöver. Samtidigt är det nödvändigt att säkerställa att tillverkningen och användningen av CFC-innehållande inhalationsaerosoler minskar i samma takt som alternativ släpps ut på marknaden. En balans mellan dessa två absoluta krav kräver en tydlig plan. I denna avvecklingsplan fastställs de omständigheter och förfaranden under vilka nya CFC-fria inhalatorer fastställs som tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ eller ersättningspreparat för en eller flera befintliga CFC-innehållande produkter. I denna plan anges också mekanismen och tidtabellen för avlägsnandet av klorfluorkarboner från tillverkningsprocessen när väl tillfredsställande alternativ finns tillgängliga samt råd om hur man vid under detta skede hanterar lager av klorfluorkarboner och CFC-innehållande inhalatorer.

7.3 Montrealprotokollets Aerosols, Sterilants, Miscellaneous Uses and Carbon Tetrachloride Technical Options Committee har i sin rapport från i april 1997 tillhandahållit viss användbar information om avvecklingsplaner för klorfluorkarboner. Kommittén påpekar att följande bör övervägas vid utarbetandet av en plan för avveckling av klorfluorkarboner:

- Tillräckligt många tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ för att säkerställa en kontinuerlig leverans av mediciner.

- Tillgång till en eller flera separata formuleringar av samma terapeutiska substans.

- Tillräcklig övervakning av omformulerade produkter efter utsläppandet på marknaden.

- Tillräckligt många alternativ att välja mellan för att tillgodose olika patientkategoriers behov.

- Tillräckligt med tid och resurser för att utbilda yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och patienter.

- Företag som tillverkar CFC-produkter måste göra ett åtagande för en omformulering.

- Planen bör vara förenlig med relevanta rättsliga och ekonomiska ramar vad gäller godkännande, registrering och prissättning av mediciner.

7.4 Förutom dessa allmänna punkter redogör Technical Options Committee i sin rapport för fyra alternativa metoder att utarbeta en plan för en avveckling av klorfluorkarboner i inhalationsaerosoler. Dessa inbegriper följande:

1) Avveckling av klorfluorkarboner märke för märke: Inom ramen för denna metod skulle det krävas att ett företag som tillverkar en ny eller omformulerad produkt som ersätter deras CFC-produkt inför den nya produkten och avvecklar den gamla under en fastställd tidsperiod. Denna tidsperiod skulle vara förenlig med företagets produktions- och distributionskapacitet och möjlighet till rimlig övervakning av produkten sedan den släppts ut på marknaden.

2) Avveckling av klorfluorkarboner verksam substans för verksam substans: Inom ramen för detta förfarande skulle - när väl CFC-fria inhalationsaerosoler som innehåller en viss verksam substans (t.ex. salbutamol) har introducerats och man fått in tillfredsställande uppgifter från övervakningen av produkten sedan den släppts ut på marknaden - klorfluorkarboner avvecklas för alla inhalationsaerosoler som innehåller den särskilda verksamma substansen och, efter en viss period, tillstånd för ytterligare försäljning av CFC-produkten återkallas.

3) Avveckling av klorfluorkarboner kategori för kategori: Inom ramen för detta förfarande grupperas befintliga CFC-produkter i olika kategorier beroende på vilken typ av sjukdom som behandlas eller det sätt på vilket den verksamma substansen verkar. Följande kategorier föreligger:

Kategori A: Bronkdilaterande kortverkande beta2-agonister (t.ex. salbutamol).

Kategori B: Inhalationssteroider (t.ex. beklometason).

Kategori C: Antiinflammatoriska ämnen utan steroider (t.ex. kromoglikat).

Kategori D: Bronkdilaterande antikolinergika (t.ex. ipratropium).

Kategori E: Bronkdilaterande långverkande beta2-agonister (t.ex. salmeterol).

Kategori F: Kombinationer.

För A-F gäller att när tillräckligt många CFC-fria alternativ finns tillgängliga inom en kategori kan alla återstående CFC-innehållande produkter i den kategorin avvecklas. Definitionen av "tillräckligt" antal CFC-fria produkter kommer att variera från kategori till kategori beroende på de ifrågavarande produkternas betydelse och hur mycket de används.

4) Avveckling av klorfluorkarboner enligt uppställda mål och tidtabeller: Inom ramen för detta förfarande skulle planen föreskriva olika etappmål för att under en fastställd tidsperiod avveckla framställningen av klorfluorkarboner till noll, i takt med den förväntade tillgången till CFC-fria alternativa produkter eller behandlingsmetoder. Tidtabellen skulle granskas med jämna mellanrum och revideras mot bakgrund av den faktiska utvecklingen och införandet av alternativ på marknaden. Enligt en variant av denna metod skulle planen helt enkelt föreskriva en minskning av tillgången till klorfluorkarboner med en fastställd procentsats varje år (t.ex. en 20-procentig minskning varje år ner till noll under fem år), varmed det skulle vara upp till tillverkarna, läkarna och patienterna att finna lösningar för ett framgångsrikt arbete inom dessa gränser.

7.5 Av dessa olika alternativ kan vissa vara lämpligare för vissa förhållanden. Vid valet av den bästa planen för EG är det värdefullt att beakta de kriterier som den måste uppfylla för att vara framgångsrik. Dessa inbegriper följande:

- Att avveckla klorfluorkarboner så snart detta överhuvudtaget är möjligt.

- Att säkerställa patienters fortsatta tillgång till nödvändiga mediciner.

- Att vara tydlig, rättvis, konsekvent och medge insyn.

- Att vara begriplig för och erhålla stöd från läkare och patienter.

- Att fastställa en tydlig inriktning som möjliggör genomtänkt planering för framtiden.

- Att återspegla de olika omständigheter som föreligger i varje enskild medlemsstat.

7.6 För att patienter även i fortsättningen skall få tillgång till de mediciner de behöver och även ha möjlighet att välja mellan flera lämpliga terapier när så krävs, är det viktigt att säkerställa att klorfluorkarboner inte avvecklas för tidigt innan tillräckligt adekvata alternativ finns tillgängliga. I detta sammanhang innebär "tillgänglighet" att det skall finnas tillräcklig produktions- och distributionskapacitet och att alternativet skall ha bevisad verkan och sakna allvarliga biverkningar. En metod som enbart utgår från uppställda mål och tidtabeller skulle inte uppfylla dessa kriterier. En generell minskning av klorfluorkarboner med till exempel 50 % år 1999 skulle vara rätt så godtycklig och inte kunna skydda de patienter som använder CFC-produkter för vilka det ännu inte finns några alternativ. Det är därför säkrare att anta en plan där avvecklingen av klorfluorkarboner genomförs i takt med att alternativen faktiskt finns tillgängliga istället för basera den på förutsägelser om när dessa alternativ kommer att finnas tillgängliga.

7.7 Det är också svårt att försvara en plan som utgår från att klorfluorkarboner måste finnas tillgängliga ända tills varje enskild produkt som idag innehåller klorfluorkarboner har omformulerats. Detta skulle dra ut på avvecklingen i det oändliga eftersom vissa produkter som idag innehåller klorfluorkarboner kanske aldrig kommer att omformuleras medan det i fråga om andra kanske tar år innan framgångsrika omformuleringar släpps ut på marknaden. Enligt protokollets bestämmelser om undantag för viktiga användningsområden måste klorfluorkarboner avvecklas när det finns "tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ som kan godtas från miljö- och hälsosynpunkt". Detta innebär inte att alternativet måste vara identiskt med den CFC-produkt det ersätter, varken vad gäller märke eller verksam substans. Vissa patienter som för närvarande använder ett visst märke av beta-agonister inser t.ex. kanske att de skulle kunna byta till ett alternativ tillverkat av ett annat företag. Andra som idag använder en inhalationssteroid som beklometason kanske upptäcker att de utan problem skulle kunna byta till en annan verksam substans med liknande egenskaper, och att det inte spelar någon roll om den tillverkas av samma företag eller inte. Vissa patienter som idag använder en inhalationsaerosol som innehåller klorfluorkarboner skulle kunna byta till en befintlig eller ny flerdospulverinhalator.

Avvecklingen i EG av befintliga inhalationsaerosoler som innehåller klorfluorkarboner

7.8 En plan som enbart går ut på att ersätta ett märke eller en verksam substans i taget skulle, utan att det är särskilt berättigat, frysa den nuvarande tillverkningen och leda till användning av mönster med patenterade mediciner. Den skulle också till viss del begränsa den flexibilitet mellan olika märken och mellan olika slags produkter som råder och som är nödvändig för en framgångsrik avveckling av CFC-innehållande inhalatorer. Alla befintliga CFC-produkter kommer inte att omformuleras och det kommer att bli nödvändigt med vissa byten mellan märken och produkter. Därför går föreliggande plan ut på att i så stor omfattning som möjligt avveckla klorfluorkarboner kategori för kategori med hänsyn till kända begränsningar vad gäller ersättning av verksamma substanser för vissa kategorier, behovet att säkerställa att alla patienter har fortsatt tillgång till de mediciner de behöver samt de olika förhållanden som råder i medlemsstaterna.

7.9 Som tidigare påpekats klassificeras produkter som används för behandling av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) enligt följande sex kategorier:

>Plats för tabell>

Kategorierna A och B utgör tillsammans ca 80 % av alla CFC-innehållande inhalationsaerosoler som används i EG. Det finns idag flera olika märken tillgängliga inom dessa två kategorier medan det inom de övriga kategorierna endast finns ett eller två märken på marknaden. De verksamma substanserna i varje kategori är farmakologiskt nära besläktade och avsedda för behandling av samma sjukdomar och flera patienter skulle, med vederbörlig hänsyn till dosering och verkan, kunna använda en annan produkt inom samma kategori som ett alternativ. Förutom inhalationsaerosoler finns det också en hel uppsättning pulverinhalatorer för var och en av kategorierna A till E. Även om dessa idag kanske inte är det alternativ som många läkare och patienter väljer, skulle pulverinhalatorer kunna utgöra ett effektivt och miljövänligt alternativ för ett stort antal patienter om lämpliga åtgärder vidtas på nationell nivå för att främja deras användning. Till följd av detta och inom ramen för denna plan kan klorfluorkarboner som används vid tillverkning av inhalationsaerosoler avvecklas i EG utan att man måste vänta på en omformulering av varje enskild CFC-baserad inhalationsaerosol.

7.10 Läkemedelsföretag som har tagit fram alternativa CFC-fria inhalationsaerosoler måste också aktivt hantera avvecklingen genom utbildningsprogram som riktar sig till läkare och patienter. Ett företag som har släppt ut en alternativ produkt på marknaden och som har tillräcklig produktions- och distributionskapacitet för den nya produkten och en god övervakning av produkten sedan den släppts ut på marknaden bör dra tillbaka CFC-produkten inom högst 12 månader efter det att den nya produkten släppts ut på marknaden.

Tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ

7.11 I enlighet med Montrealprotokollet beviljas endast undantag för viktiga användningsområden om det "inte finns tillgång till några tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ som kan godtas från miljö- och hälsosynpunkt". I den här delen av avvecklingsplanen beskrivs hur man kan fastställa att det finns tillgång till tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ och upphäva undantaget för viktiga användningsområden.

7.12 Bland dagens CFC-produkter finns det ett antal verksamma substanser som fastställts vara nödvändiga för patienternas hälsa och som måste finns tillgängliga i CFC-fria produkter innan klorfluorkarboner definitivt kan avvecklas. Andra CFC-produkter anses inte nödvändiga för patienternas hälsa och kommer kanske aldrig att omformuleras. Salbutamol har över 90 % av den europeiska marknaden för kortverkande beta2-agonister och ca 50 % av den totala marknaden för inhalationsaerosoler. Beklometason har över 90 % av den europeiska marknaden för inhalationssteroider och ca 25 % av den totala marknaden för inhalationsaerosoler. I andra medlemsstater är budesonid den viktigaste inhalationssteroiden. För verksamma substanser som dessa är det nödvändigt att säkerställa att det finns tillräcklig tillgång till alternativ för att tillgodose patienternas behov innan klorfluorkarboner avvecklas.

7.13 Omvänt betraktas produkterna "epinefrin" och "fenylefrin" inte längre som absolut nödvändiga. Kommissionen kommer därför inte att godkänna några klorfluorkarboner för tillverkning av dessa produkter efter den 1 januari 1999.

Kriterier för att fastställa när tillräckligt många alternativ finns tillgängliga

7.14 Dessa kriterier kan delas upp i två grupper: kriterier för att fastställa när användningen av klorfluorkarboner inte längre anses absolut nödvändig för enskilda produkter, och kriterier för att fastställa när användningen av klorfluorkarboner inte längre anses absolut nödvändig för en hel kategori. Dessa två system kommer att fungera parallellt.

Enskilda produkter

7.15 Klorfluorkarboner avsedda för inhalatorer som innehåller salbutamol kommer inte längre att anses absolut nödvändiga när två alternativa CFC-fria inhalationsaerosoler som innehåller salbutamol finns tillgängliga i lämpligt dosantal från två olika tillverkare.

7.16 Klorfluorkarboner avsedda för inhalatorer som innehåller beklometason kommer inte längre att anses absolut nödvändiga när två alternativa CFC-fria inhalationsaerosoler som innehåller beklometason finns tillgängliga i lämpligt dosantal från två olika tillverkare.

7.17 Klorfluorkarboner avsedda för inhalatorer som innehåller varje övrig verksam substans kommer inte längre att anses absolut nödvändiga när en alternativ CFC-fria inhalationsaerosol som innehåller samma verksamma substanser finns tillgänglig.

Kategorier av produkter

Kategori A - Bronkdilaterande kortverkande beta2-agonister

7.18 Klorfluorkarboner avsedda för inhalatorer inom denna kategori kommer inte längre att anses absolut nödvändiga när två CFC-fria produkter som innehåller salbutamol och en annan CFC-fri produkt som innehåller en verksam substans som bedömts vara nödvändig inom ramen för denna plan finns tillgängliga i lämpligt dosantal.

Kategori B - Inhalationssteroider

7.19 Klorfluorkarboner avsedda för inhalatorer inom denna kategori kommer inte längre att anses absolut nödvändiga när två CFC-fria produkter som innehåller beklometason och två andra CFC-fria produkter som innehåller olika verksamma substanser som fastställs vara nödvändiga inom ramen för denna plan finns tillgängliga i lämpligt dosantal.

Kategorierna C, D och E

7.20 Klorfluorkarboner avsedda för inhalatorer inom var och en av dessa kategorier kommer inte längre att anses absolut nödvändiga när en CFC-fri produkt som innehåller ett eller flera verksamma substanser som fastställts vara nödvändiga inom ramen för denna plan finns tillgängliga i lämpligt dosantal.

Kategori F - Kombinerande produkter

7.21 Klorfluorkarboner avsedda för inhalatorer inom denna kategori kommer inte längre att anses absolut nödvändiga när alternativa CFC-fria inhalationsaerosoler för var och en av de verksamma substanserna finns tillgängliga eller när deras status som viktiga användningsområden har dragits in från den relevanta kategorin eller produkten. En CFC-fri kombiinhalationsaerosol skall inte anses utgöra ett alternativ till någon av dess beståndsdelar vid fastställandet av om det finns tillräckligt många tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ tillgängliga.

TABELL A

>Plats för tabell>

>Plats för tabell>

>Plats för tabell>

>Plats för tabell>

>Plats för tabell>

>Plats för tabell>

7.22 Europeiska kommissionen kommer att tillämpa de kriterier som anges i punkt 7.15-7.21 och i tabell A för att fastställa om klorfluorkarboner fortfarande är absolut nödvändiga för en viss inhalationsaerosolprodukt. För att återspegla de olika förhållanden som råder i medlemsstaterna måste man emellertid kanske godkänna klorfluorkarboner för en viss produkt i en viss medlemsstat även sedan kriterierna för en avveckling är uppfyllda. Detta skulle t.ex. vara fallet om den behöriga myndigheten i en medlemsstat bekräftar till kommissionen att produkten fortfarande är nödvändigt trots tillgång till alternativ. Observera dock att varje sådant undantag skulle vara tillfälligt och inte försena avvecklingen på annat håll i gemenskapen. Det är viktigt att påpeka att en fortsatt användning av klorfluorkarboner endast är möjligt efter samtycke från Montrealprotokollets parter.

7.23 Följande villkor måste också uppfyllas innan det anses föreligga tillräckligt många tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ för att kunna avveckla klorfluorkarboner:

- Tillräcklig produktions- och distributionskapacitet för de CFC-fria inhalationsaerosolerna för att tillgodose behovet hos samtliga patienter som omfattas av produkten eller kategorin i fråga.

- En tillräcklig räckvidd av doser och styrkor för att täcka särskilda patientkategoriers behov, t.ex. äldre eller små barn.

- De alternativa produkternas och behandlingarnas effektivitet skall generellt vara jämförbar med de CFC-produkter de ersätter. Vissa patienter kanske personligen föredrar CFC-innehållande inhalationsaerosoler, med detta kan sannolikt övervinnas genom utbildning och utgör inte någon grund för fortsatt undantag inom ramen för Montrealprotokollet.

- Tillräcklig övervakning av de omformulerade produkterna sedan de släppts ut på marknaden och avsaknad av identifierade säkerhetsproblem.

Kommissionen kommer att rådfråga medlemsstaternas behöriga myndigheter och andra experter för att fastställa när alla dessa villkor anses uppfyllda och klorfluorkarboner kan avlägsnas från en viss produkt eller kategori.

Avvecklingen av klorfluorkarboner när alternativ finns tillgängliga

7.24 Tillverkare av inhalationsaerosoler för astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) får idag tillgång till klorfluorkarboner efter det att deras begäran om erkännande av "viktigt användningsområde" godkänts i två steg. I ett första steg lämnar Europeiska kommissionen in en ansökan till Montrealprotokollets parter om godkännande av en total kvantitet klorfluorkarboner avsedda för tillverkning av inhalationsaerosoler i Europeiska gemenskapen under ett kommande år. Montrealprotokollets parter granskar begäran och tillåter en viss kvantitet, normalt två år i förväg. Vid det åttonde mötet i Costa Rica 1996 tillät parterna att totalt 5 610 ton fick användas av tillverkare i gemenskapen under 1998. Vid det nionde möte i Montreal 1997 tillät parterna att totalt 5 000 ton fick användas av tillverkare i gemenskapen under 1999. Dessa klorfluorkarboner är avsedda för tillverkning av inhalationsaerosoler både för den europeiska marknaden och för export.

7.25 I ett andra steg lämnar varje tillverkare in en ansökan till Europeiska kommissionen om tillstånd att förvärva och använda en viss kvantitet av klorfluorkarboner för sin tillverkning av inhalationsaerosoler. Deras ansökningar till kommissionen inkommer under hösten varje år och avser följande år. Kommissionen granskar de ansökningar som inkommit och fattar, efter yttrande från den förvaltningskommitté som är sammansatt av företrädare för alla medlemsstater, ett beslut om de exakta kvantiteter som skall tilldelas varje tillverkare för följande år. Detta beslut meddelas direkt till de berörda företagen och offentliggörs i Europeiska gemenskapernas officiella tidning. Den totala kvantitet som kommissionen under det andra steget godkänner för användning av tillverkare får inte överstiga den totala kvantitet som Montrealprotokollets parter under det första steget tillåtit för det ifrågavarande året.

7.26 Detta förfarande i två steg innebär att gemenskapen förfogar över en viss flexibilitet för att säkerställa en försiktig avveckling av klorfluorkarboner i takt med tillgången till CFC-fria alternativ för var och en av kategorierna i tabell A. Genom att använda de uppskattningar som tillverkarna av inhalationsaerosoler lämnar om sannolikheten av inlämnande, godkännande och registrering av alternativ, är det möjligt att för ett visst antal år framåt förutsäga den sannolika efterfrågan på klorfluorkarboner. Dessa uppskattningar kan användas som en grund för gemenskapens ansökan till Montrealprotokollets parter två år innan det förväntade behovet uppstår. Denna avvecklingsmetod med uppställda "mål och tidtabeller" förespråkas av tillverkarna av inhalationsaerosoler.

7.27 Inom ramen för dessa totala kvantiteter kan kommissionen, i samarbete med medlemsstaternas förvaltningskommitté och berörda företag, inom ramen för det årliga beslutet om CFC-kvantiteter "finjustera" de faktiska kvantiteter som tilldelats varje företag. Om t.ex. alternativ skulle godkännas tidigare än väntat eller tillverkare har stora lager av klorfluorkarboner, skulle de kvantiteter som kommissionen godkänt minskas därefter. Omvänt skulle det, om det inte fanns tillgång till alternativ så snabbt som man förutspått, finnas viss flexibilitet att fördela de tillgängliga CFC-kvantiteterna bland tillverkare och särskilda produkter för att säkerställa tillgången till viktiga mediciner. Om gemenskapens avveckling av någon anledning skulle försenas, skulle kommissionen till och med kunna lämna in en reviderad ansökan till parterna ett år i förväg med en begäran om ytterligare CFC-tilldelning. En sådan begäran skulle dock endast lämnas in under exceptionella omständigheter.

7.28 Vad gäller den sannolika tidtabellen för en avveckling av klorfluorkarboner i takt med tillgången till alternativ beror mycket på hur ordet "tillgång" definieras. Ett alternativ kan inte anses vara "tillgängligt" samma dag som det introduceras. Det krävs relativt lång tid för att läkare och patienter skall bli medvetna om den nya produkten, för att pröva den och för att samla in information om dess prestanda och acceptans. Denna information skulle ingå i den information man samlar in vid övervakningen av produkten sedan den släppts ut på marknaden, vilket skulle vara en avgörande del av övergången. Bara när man har tillgång till tillräckligt med information från övervakningen av produkten sedan den släppts ut på marknaden som visar att det nya alternativet är effektivt, accepterat och saknar allvarliga biverkningar skulle det vara berättigat att avlägsna CFC-produkten från marknaden.

7.29 Att samla in tillräckligt med uppgifter från övervakningen efter utsläppandet på marknaden skulle ta 12 månader. När ett alternativt väl har introducerats kan gemenskapen därför till följd av introduktionen begära en mindre kvantitet klorfluorkarboner av Montrealprotokollets parter. Påföljande år, när kommissionen fattar sitt beslut om CFC-kvantiteter, skulle uppgifterna från övervakningen efter utsläppandet på marknaden finnas tillgängliga och om alternativet visat sig framgångsrikt skulle man inte behöva godkänna några flera klorfluorkarboner avsedda för tillverkning av den produkten. Högst 12 månader efter det att ett alternativ släpps ut på marknaden skulle den CFC-version det ersätter inte längre tillverkas för användning i EG.

Lager av klorfluorkarboner och CFC-innehållande inhalationsaerosoler

7.30 Att använda beslutet om viktiga användningsområden för att avveckla klorfluorkarboner avsedda för särskilda produkter eller kategorier skulle inte i sig säkerställa att alla berörda CFC-produkter drogs tillbaka från marknaden i tid. Företag skulle kanske fortsätta tillverkningen och använda klorfluorkarboner avsedda för inhalationsaerosoler i andra kategorier, och tillverkare utanför EG skulle kanske försöka importera CFC-innehållande inhalationsaerosoler för att fylla tomrummet på marknaden. Dessa problem kommer att hanteras genom en noggrann övervakning av tillverkning och lager, genom importkontroller och genom att endast tilldela klorfluorkarboner till de tillverkare vars produkter fortfarande uppfyller kriterierna för viktiga användningsområden.

7.31 När det väl finns tillräcklig tillgång till tekniskt och ekonomiskt genomförbara alternativ för att upphäva undantaget för viktiga användningsområden för en särskild CFC-produkt eller produktkategori, skulle inga flera klorfluorkarboner tilldelas för tillverkning av dessa CFC-produkter. Företaget skulle kanske fortsätta att sälja redan tillverkade inhalationsaerosoler som de har i lager eftersom det inte finns någon skyldighet att återkalla försäljningstillståndet. Vissa företag borde emellertid kanske överväga att snabbt minska sin försäljning av CFC-produkter eftersom detta skulle vara ett bra sätt att säkerställa en framgångsrik försäljning av deras CFC-fria alternativ. Det är möjligt att tänka sig en 12-månadersperiod under vilken både CFC-produkten och dess CFC-fria alternativ finns tillgängliga, särskilt för att underlätta övervakning av produkten sedan den släppts ut på marknaden. Efter denna tidsperiod kommer emellertid den fortsatta närvaron av CFC-produkterna på marknaden att vara onödig, och skulle kunna förvirra läkare och patienter som omfattas av övergången. Företag bör utarbeta planer för att upphöra med försäljningen av sina CFC-produkter inom den föreslagna tidsperioden och i enlighet med deras utbildningsprogram för läkare och patienter.

Nya inhalationsaerosoler

7.32 Denna plan kommer inte att lyckas om man under övergångsperioden fortsätter att släppa ut nya inhalationsaerosoler som innehåller klorfluorkarboner på den europeiska marknaden. Detta skulle förvirra patienterna och de yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och onödigt förlänga vårt beroende av klorfluorkarboner. Till följd av detta bör, som en del av denna plan, från och med den 1 januari 1998

- behöriga myndigheter inte bevilja försäljningstillstånd för nya CFC-innehållande inhalatorer,

- Europeiska kommissionen inte godkänna tilldelning av klorfluorkarboner för tillverkning av nya inhalationaerosolprodukter,

- företag upphöra att utveckla och marknadsföra CFC-innehållande inhalationsaerosoler.

KAPITEL 8

ATT ÖKA MEDVETENHETEN

8.1 Avvecklingen av CFC-innehållande inhalationsaerosoler har redan inletts i Europa och bör i stort sett vara helt slutförd år 2003. Kunskapen om pulverinhalatorer och CFC-fria inhalationsaerosoler hos yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och patienter är dock fortfarande begränsad, vilket måste ändras. Allteftersom nya alternativ blir tillgängliga är det nödvändigt att utveckla en aktiv strategi för att informera och involvera patienterna. Detta kommer att kräva en gemensam ansträngning, som leds och samordnas av nationella regeringar med stöd och insatser från yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården, vårdcentraler, patientföreningar och tillverkare av astmamediciner. För att avvecklingen skall bli framgångsrik måste tillräckliga medel för att öka medvetenheten hos yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och hos patienterna anskaffas.

Övergång och utbildning

8.2 Övergången till CFC-fria produkter kommer förmodligen inte att kunna ske friktionsfritt om det inte finns en nationell eller regional avvecklingsplan. Även om detaljerna i planerna kan variera mellan medlemsstaterna går det att fastställa vissa gemensamma inslag. Det bör finnas ett samarbete mellan berörda yrkeskategorier på lokal eller regional bas för att diskutera hur övergången skall genomföras. Kontakter med företrädare för patienter bör upprättas i ett tidigt skede för att säkerställa att patienter får tillräckligt med information, både muntlig och skriftlig. Detta är en nödvändig förutsättning för att skapa förtroende hos patienterna för de nya produkterna. Dessutom bör övergången för patienter i samma region eller område ske ungefär samtidigt för att minska problemen att tillhandahålla primär- och sekundärvård och de svårigheter som skulle uppstå till följd av en lång period då både de nya och gamla produkterna skulle finnas tillgängliga.

8.3 Valet av behandlingsmetod görs alltid av läkaren och inte av patienten. Patienterna anser att detta ligger inom läkarnas kompetens och är ett skäl till läkarbesöket. Patienten förväntar sig en förklaring till varför ett visst läkemedel väljs, särskilt när det är fråga om att byta från en välkänd produkt. Undersökningar har visat att när en läkare rekommenderar en patient att byta från en CFC-innehållande inhalator till en alternativ produkt och ger adekvat information om detta, har de flesta patienter inte något emot att byta och bytet sker problemfritt.

8.4 Utbildning är en pågående process, ett partnerskap mellan fackmän och patienter som inbegriper ett utbyte av information och adekvata möjligheter för patienterna att ge uttryck för sin rädsla och oro. Även om läkarna är patienternas första källa till information vänder de sig också till andra fackmän inom området för astmabehandling med frågor om behandlingen av deras sjukdom, däribland apotekare och patientföreningar. Det är därför mycket viktig att alla dessa parter ger samma information och konsekventa råd till patienterna. Med tillräckliga förberedelser och en förstärkning av de viktigaste budskapen förväntas de flesta patienter inte få några bekymmer när de byter ut sin CFC-innehållande inhalator till en CFC-fri apparat.

Astmaföreningar

8.5 Astmaföreningar finns i de flesta europeiska länder, även om de ofta är mycket små. De större föreningarna i Nederländerna, Förenade kungartiket, Italien och de skandinaviska länderna har redan etablerat ett rykte som en viktig informationskälla för patienter. De mindre föreningarna kan också få ut viktig information till patienter. Vissa föreningar har sammanställt skriftlig information till patienter om övergången. Europeiska astma- och allergiförbundet (EFA) stödjer tillhandahållandet av information genom att dela ut faktablad och annan skriftlig information till medlemmar och associerade organisationer.

Att öka medvetenheten

8.6 Följande åtgärder bör vidtas för att öka medvetenheten:

i) På regeringsnivå:

Hälsodepartementen bör ansvara för att information skickas ut till personer som är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården, samt objektiva informationsbroschyrer till patienterna. Lämpliga finansieringskällor bör identifieras till stöd för kampanjen att öka medvetenheten. Nationella sjukvårdssystem eller nationella sjukförsäkringssystem bör utarbeta en handlingsplan för den period då nya produkter blir tillgängliga samtidigt som billigare CFC-produkter fortfarande finns kvar på marknaden.

ii) Bland fackmän och i patientföreningar:

8.7 Läkare, sjuksköterskor och apotekare måste vara medvetna om att avvecklingen inte är frivillig utan att alla patienter som för närvarande använder CFC-produkter måste byta till CFC-fria apparater under de närmaste åren. De bör vara inställda på att hjälpa patienterna att förstå varför dessa förändringar genomförs och hjälpa dem under övergången. Patienterna kommer att behöva få försäkringar om följande:

- Att den nya inhalatorn är lika säker och effektiv som den tidigare CFC-inhalatorn.

- Att de nya inhalationsapparaterna fungerar på ungefär samma sätt som CFC-inhalatorerna.

- Att klorfluorkarboner skadar den globala miljön, men inte påverkar hälsan hos dem som använder inhalationsaerosoler.

- Att de kommer att upptäcka skillnader vad gäller utseende, dosering, smak och upplevelse när de använder de nya produkterna, men att dessa skillnader inte innebär att medicinerna är mindre effektiva.

8.8 En kampanj för att öka medvetenheten hos patienter bör dras igång i samarbete med patientföreningar. För att förbereda patienterna på att de måste byta till alternativa produkter krävs olika metoder. Muntlig rådgivning i kombination med skriftlig och audiovisuell information kommer förmodligen att bli nödvändigt, och inbegripa något eller allt av följande:

- Patientorganisationer - Patientföreningar har möjlighet till direkta kontakter med patienter genom telefonjourer, stödgrupper, regionala avdelningar och regelbundna möten. Dessa föreningar kan hjälpa till att ta fram skriftligt material som är begripligt för patienterna. På samma sätt kan artiklar i medicinska tidskrifter informera fackmän om behovet av och en tidsplan för avvecklingen.

- Riktlinjer för behandling - Nationella riktlinjer för behandling av astma bör inbegripa en hänvisning till avvecklingen av klorfluorkarboner i inhalationsaerosoler och till de nya omformulerade produkterna. Det amerikanska hjärt-, lung- och blodinstitutet (NHLBI) och WHO har introducerat ett globalt initiativ om astma (GINA). Detta kommer att öka medvetenheten inom detta område genom seminarier runt om i Europa och via Internet.

- Läkarseminarier - Läkare, forskare och experter på området för läkemedelsutveckling kommer att redogöra för, diskutera och utvärdera fördelarna och den senaste utvecklingen av alternativa behandlingsformer. Under de kommande åren planeras många fler seminarier. I december 1998 kommer Internationella astmakonferensen i Barcelona att diskutera avvecklingen av klorfluorkarboner vid ett mötessammanträde. De olika föreningarna för allmänläkare och lungläkare kan utgöra ett forum för diskussion och utvärdering av den senaste utvecklingen av alternativa behandlingsmetoder och främja en bredare förståelse för tidsplanen och det sätt på vilket avvecklingen skall ske.

- Marknadsföringsmaterial - Annonser och marknadsföringsmaterial som sätts in i medicinska tidskrifter och som läkemedelsföretagen skickar ut till läkare. Det kommer att vara mycket viktigt att patienterna förstår att förändringen grundas på miljöhänsyn och inte på produktens säkerhet eller pris.

- Stödgrupper - Dessa kan tillhandahålla information, arrangera seminarier och program som riktar sig både till samhället i stort och till skolor, idrottsgrupper etc. I Förenade kungariket har till exempel den nationella astmakampanjen tagit fram ett faktablad för att förbereda patienterna på att deras inhalatorer kommer att bytas ut.

- Mediatäckning - Både nationella och lokala massmedier kan spela en viktig roll för att öka kunskaperna hos patienterna och särskilt för att få dem att diskutera avvecklingen med personer som är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården. Såsom är fallet med alla kontakter med media bör man iaktta försiktighet för att se till att korrekt information förmedlas på ett positivt sätt.

iii) På industriell nivå:

8.9 Tillverkarna av inhalationsaerosoler kan hjälpa till att utbilda personer som är verksamma inom hälso- och sjukvården genom att annonsera och placera utbildningsmaterial i medicinska tidskrifter, stödja medicinska symposier och se till att kopior av relevanta artiklar och rapporter görs tillgängliga. De kan också ta fram informationsblad till patienter och utarbeta strategier för att hjälpa till att informera både fackmän och allmänheten om utvecklingen och alternativ. Ett bra exempel på detta är broschyren "Mot CFC-fria inhalationsaerosoler" som riktar sig till fackmän och är framtagen av International Pharmaceutical Aerosol Consortium (IPAC).

8.10 Denna utbildningsverksamhet bör även vara inriktad på att öka kunskapen om pulverinhalatorer samt omformulerade inhalationsaerosoler. Allteftersom fler alternativ blir tillgängliga är det viktig att utveckla en mer aktiv patientstrategi för att undvika förvirring.

Hur och när detta bör ske

8.11 Kampanjen för att öka medvetenheten bör inledas så snart som möjligt eftersom flera nya produkter förväntas bli tillgängliga under 1998. Redan i slutet av 1998 kommer det att finnas ett behov av strategier för att hantera de flesta patienters byte till CFC-fria alternativ. Allmän information om avvecklingen av CFC-produkter och deras ersättning med alternativa behandlingsmetoder måste finnas tillgänglig när kampanjen inleds eller kort därefter. Särskild information och relevanta fakta om omformulerade inhalationsaerosoler bör spridas av läkemedelsindustrin innan nya produkter släpps ut på marknaden och under övergången från CFC-inhalationsaerosoler till de nya alternativen. Man måste identifiera finansieringskällor för denna verksamhet eftersom vissa parter som deltar i kampanjen för att öka medvetenheten kanske inte har tillräckligt med resurser för att finansiera sina bidrag.

8.12 Litteraturförteckning

EFA, The Patient, Your Partner. Symp. EFA vid ERS:s kongress i Nice den 4 oktober 1994. Utdrag.

EFA, Information and Decision: Patients' Rights. Symp. EFA vid EAACI:S kongress i Budapest den 4 juni 1996. Utdrag.

M. R. Partridge, The transition in practice: health professionals and patients. BJCP suppl. 89, 1997:32-36.

M. R. Partridge, CFC-free inhalers: are we ready? Asthma Journal, juni 1997, vol. 2: No 2:48.

M. R. Partride, Managing the change: issues for healthcare professionals, physicians and patients. Eur. Resp. Rev. 1997:7:41. 40-41.

National Asthma Campaign (UK), NAC CFC Free Inhalers Survey 1997, pressmeddelande, 7 maj 1997.

J. Molema, E.M.A.L. Rameckers, T. Rolle: Empowerment of Patients: a Threat or a Help? Monaldi Arch. Chest Dis., 1995; 50:5, 337-339.

E.M.A.L. Rameckers, What do Patients Want? ECACI 1995 Proceedings, Monduzzi Editore 1995.

KAPITEL 9

EG:s EXPORT AV INHALATIONSAEROSOLER

9.1 Hälften av världens tillverkning av inhalationsaerosoler sker i EG och 25 % av gemenskapens tillverkning av inhalationsaerosoler exporteras. Ca 10 miljoner enheter exporteras varje år till utvecklingsländer. Anläggningar för tillverkning av inhalationsaerosoler som ligger i utvecklingsländer och drivs av multinationella företag importerar ofta klorfluorkarboner av läkemedelskvalitet från EG. Det är viktigt att övergången till CFC-fria inhalationsaerosoler i EG inte hotar leveranserna av viktiga mediciner mot astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) till utvecklingsländerna. Enligt beslut VIII/10 av Montrealprotokollets parter måste företag rapportera om åtgärder som vidtas för att ombesörja fortsatta leveranser av mediciner mot astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) (inbegripet CFC-inhalationsaerosoler) till utvecklingsländer. Enligt beslut IX/19 skall "parterna, vid utarbetandet av en avvecklingsplan, beakta tillgängligheten av och priset för mediciner mot astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) i länder som för närvarande importerar CFC-innehållande inhalationsaerosoler".

Utvecklingsländernas särskilda situation inom ramen för protokollet

9.2 I Montrealprotokollet görs en åtskillnad mellan industriländer och utvecklingsländer vad gäller avvecklingen av ämnen som bryter ned ozonskiktet. Avvecklingen av klorfluorkarboner i industriländerna slutfördes den 1 januari 1996 (1 januari 1995 i EG), med undantag för användning inom viktiga användningsområden. Utvecklingsländerna har dock en "respitperiod" under vilken de får fortsätta att framställa och använda klorfluorkarboner fram till år 2010 för att tillgodose "grundläggande inhemska behov".

9.3 Utvecklingsländerna erhåller för närvarande sina inhalationsaerosoler på något eller några av följande tre sätt:

- Import från industriländer, särskilt EG.

- Tillverkning i utvecklingsländer av multinationella företag.

- Tillverkning i utvecklingsländer av billiga generiska produkter av självständiga lokala företag.

9.4 Efterfrågan på inhalationsaerosoler i utvecklingsländerna kommer förmodligen att öka i takt med den ökade förekomsten av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), bättre tillgång till sjukvård, förbättrad diagnostisering och genom att allt fler människor får råd med effektivare behandlingsmetoder. Tillgången till mediciner i utvecklingsländerna begränsas av kostnaderna, särskilt för kroniska tillstånd som astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Att upprätthålla tillgången till behandling av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) med mediciner som människor har råd med är en prioritet för utvecklingsländerna, och denna prioritet kommer oundvikligen att även beröra tillverkare av inhalationsaerosoler i EG.

Strategier och mål för en övergång till alternativ på exportmarknaderna

9.5 Samtidigt som EG genomför sin egen övergång till CFC-fria inhalationsaerosoler måste vi också överväga vad vi skall göra med exporten av inhalationsaerosoler till utvecklingsländer. Åtgärder bör vidtas för att säkerställa att utvecklingsländerna gynnas av de positiva resultat som följer av den utvecklings- och utbildningsverksamhet som genomförs i EG för att möjliggöra en övergång till CFC-fria produkter. Som en del av förfarandet för att erhålla viktiga användningsområden för CFC-produkter för export av inhalationsaerosoler, kommer företag att anmodas att rapportera vilka åtgärder de vidtar för att underlätta övergången hos sina kunder i utvecklingsländer.

9.6 Tillverkare av inhalationsaerosoler bör till exempel sträva efter att erhålla försäljningstillstånd för sina CFC-fria inhalationsaerosoler i utvecklingsländerna, och göra dem tillgängliga där snarast möjligt. Det är ingen mening att börja behandla nya patienter med CFC-innehållande inhalatorer om det finns tillgång till CFC-fria versioner. Företag bör också anstränga sig för att öka medvetenheten om och acceptansen av alternativa behandlingsmetoder, t.ex. pulverinhalatorer och nebulisatorer. I enlighet med beslut VIII/10 av protokollets parter bör företag överväga en modernisering av sina tillverkningsanläggningar för inhalationsaerosoler i utvecklingsländerna för att även möjliggöra tillverkning av CFC-fria inhalationsaerosoler.

Prognos om de CFC-kvantiteter som krävs för tillverkning av inhalationsaerosoler för export fram till år 2010

9.7 Idag ansöker företag om kvantiteter av klorfluorkarboner för tillverkning av inhalationsaerosoler för hemma- och exportmarknaderna sammantagna. I beslut VIII/9 fastställs redovisningsbestämmelser för ansökningar om viktiga användningsområden som kommer att särskilja de kvantiteter av klorfluorkarboner för inhalationsaerosoler som säljs i gemenskapen och de som används i inhalationsaerosoler som går på export. Trots denna förändring kommer det fortfarande att vara svårt att göra långtidsprognoser över de kvantiteter av klorfluorkarboner som behövs, särskilt för utvecklingsländerna där det framtida behovet av behandlingsmetoder mot astma kommer att bero på den ekonomiska tillväxten. Detta kommer att kompliceras ytterligare genom svårigheten att förutsäga när avvecklingen av CFC-innehållande inhalationsaerosoler kommer att ske i dessa länder. Trots dessa svårigheter är det nödvändigt att göra prognoser om det framtida behovet av klorfluorkarboner för tillverkning av inhalationsaerosoler för export för att säkerställa tillräcklig till klorfluorkarboner av läkemedelskvalitet för att möta efterfrågan.

9.8 Tillverkningen av CFC-innehållande inhalationsaerosoler för export måste fortsätta i Europeiska gemenskapen en viss tid efter det att vår egen avveckling är genomförd. Företag som ansöker om viktiga användningsområden för klorfluorkarboner för tillverkning av inhalationsaerosoler för export kommer att behöva visa att de, i samarbete med de behöriga myndigheterna i de länder till vilka de exporterar, vidtar aktiva åtgärder för att främja en så snabb övergång till CFC-fria inhalatorer som möjligt samtidigt som de upprätthåller leveranserna av nödvändiga mediciner till patienter.

Tillgång till klorfluorkarboner för tillverkning av inhalationsaerosoler för export efter avvecklingen i gemenskapen

9.9 För att uppfylla det åtagande som görs i beslut VIII/10 att säkerställa adekvata och kontinuerliga leveranser av inhalationsaerosoler till utvecklingsländerna, kommer tillverkare av inhalationsaerosoler att behöva ha säker tillgång till klorfluorkarboner av läkemedelskvalitet i tillräckliga kvantiteter för att tillgodose efterfrågan på CFC-innehållande inhalationsaerosoler tills dessa har avvecklats i utvecklingsländerna. Följande tre alternativa föreligger:

- En fortsatt framställning av klorfluorkarboner i EG på det sätt som skett hittills.

- En periodisk "kampanjtillverkning" i EG.

- Import av klorfluorkarboner från tillverkare i utvecklingsländer.

Dessa alternativ diskuteras mer ingående i kapitel 10 om "Frågor som rör framställning av klorfluorkarboner".

KAPITEL 10

FRÅGOR SOM RÖR FRAMSTÄLLNING AV KLORFLUORKARBONER

Inledning

10.1 Klorfluorkarboner som används för tillverkning av inhalationsaerosoler framställs i EG av fyra tillverkare, nämligen

AlliedSignal (Nederländerna)

Ausimont (Italien)

Elf-Atochem (Spanien)

Rhone Poulenc (Förenade kungariket)

Dessa tillverkare framställer också klorfluorkarboner för tillverkning av inhalationsaerosoler i ett antal industri- och utvecklingsländer.

10.2 I dessa produktionsanläggningar framställs klorfluorkarboner av en definierad renhetsgrad som angivits av de enskilda tillverkarna av inhalationsaerosoler. Klorfluorkarboner av en definierad renhetsgrad är nödvändiga för att möta kraven för produktregistrering i länder där CFC-innehållande inhalationsaerosoler säljs. Om en tillverkare av inhalationsaerosoler måste byta till en annan CFC-tillverkare (även bland de i EG) med en annan produktrenhetsprofil, skulle detta kunna innebära att den tillverkaren av inhalationsaerosoler är tvungen att på nytt lämna in sin inhalationsaerosol för registrering. Till följd av detta brukar tillverkare av inhalationsaerosoler köpa sina klorfluorkarboner från endast en eller två CFC-tillverkare.

Framtida leveranser av klorfluorkarboner för tillverkning av inhalationsaerosoler i EG

10.3 CFC-tillverkare i EG framställer huvudsakligen CFC-11 och CFC-12 avsedda för tillverkning av inhalationsaerosoler i EG och över hela världen. De framställer också klorfluorkarboner för att tillgodose de grundläggande inhemska behoven i utvecklingsländerna enligt artikel 5.1 i Montrealprotokollet. År 1996 framställde tillverkare av klorfluorkarboner i EG 3 062 ton CFC-11 och 4 757 ton CFC-12 för tillverkning av inhalationsaerosoler över hela världen och 9 430 ton CFC-11 och 14 280 ton CFC-12 för att tillgodose utvecklingsländernas grundläggande inhemska behov.

10.4 Under de senaste åren har det skett en omfattande industriell rationalisering av CFC-produktionen i EG och antalet tillverkare har halverats. CFC-produktionen har koncentrerats till små tillverkningsanläggningar som är mer ekonomiskt bärkraftiga. Dessa anläggningar är endast kostnadseffektiva med en produktion över en viss miniminivå. Denna miniminivå fastställs genom ett antal parametrar och varierar från tillverkare till tillverkare. De anläggningar som finns kvar håller sig över miniminivån genom att kombinera produktion för tillverkning av inhalationsaerosoler och produktion för att tillgodose utvecklingsländernas grundläggande inhemska behov. Att minska den kvantitet av klorfluorkarboner som tillverkare av inhalationsaerosoler behöver under övergångsperioden kommer att kräva att CFC-tillverkare i EG granskar driften av sina anläggningar vilket kan leda till ytterligare nedläggningar. Även om ytterligare rationalisering av produktionskapaciteten inte kan uteslutas är det emellertid troligt att efterfrågan på klorfluorkarboner under de kommande fem åren för att tillgodose utvecklingsländernas grundläggande inhemska behov kommer att möjliggöra fortsatt av åtminstone några CFC-produktionsanläggningar i EG.

10.5 I TEAP:s rapport från i april 1997 antyds att när väl efterfrågan på klorfluorkarboner faller under den lägsta kostnadseffektiva nivån för tillverkarna, kan CFC-produktionen upprätthållas genom "produktionskampanjer" och lagring av klorfluorkarboner tills de behövs. Av ovanstående skäl är det dock inte sannolikt att detta kommer att bli nödvändigt för EG under övergångsperioden. Möjligheten att genomföra en slutlig produktionskampanj bör emellertid hållas för perioden mot slutet av avvecklingen av CFC-innehållande inhalationsaerosoler i EG. En sådan "slutkampanje" skulle bidra till att upprätthålla CFC-tillverkarnas ekonomiska bärkraft. Konsekvenserna av detta för utvecklingsländerna diskuteras nedan.

10.6 Det är viktigt att komma ihåg att integrerad miljölicensiering för CFC-anläggningar kräver långsiktig planering och inte tillåter "särskild framställning" eller förlängning av produktionsperioder. En planerad avvecklingsplan kommer att bidra till att förutsäga framtida behov av klorfluorkarboner, inbegripet ett eventuellt behov av en "slutproduktionskampanj".

Framställning av klorfluorkarboner för tillverkning av inhalationsaerosoler för export till utvecklingsländer

10.7 Enligt beslut VIII/10.9 av Montrealprotokollets parter skall företag som tillverkar inhalationsaerosoler tillhandahålla kontinuerliga leveranser av mediciner mot astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) (inbegripet CFC-innehållande inhalationsaerosoler) till importerande länder. För att kunna upprätthålla dessa leveranser måste tillverkarna av inhalationsaerosoler ha tillgång till klorfluorkarboner av läkemedelskvalitet i tillräckliga mängder för att tillgodose efterfrågan från importerande länder där övergången till CFC-fria produkter kommer att gå långsammare.

10.8 Även om detta, av de skäl som redan diskuterats, förmodligen inte kommer att vara ett problem under övergångsperioden i EG, föreligger viss oro över att det kommer att uppstå en brist på klorfluorkarboner av läkemedelskvalitet för fortsatt tillverkning i EG av inhalationsaerosoler för export när CFC-innehållande inhalationsaerosoler väl har avvecklats i EG.

10.9 Eftersom det inte finns någon överhängande risk för en brist på klorfluorkarboner avsedda för inhalationsaerosoler, är det för tidigt att fatta beslut om CFC-produktion för framtida tillverkning av inhalationsaerosoler för export till utvecklingsländerna. Det finns olika vägar att gå och det står ännu inte klart vilken som skulle vara den bästa. Ett alternativ skulle vara att genomföra "produktionskampanjer" under vilka CFC-produktionsanläggningar tas i drift då och då för produktion av tillräckliga mängder med klorfluorkarboner för leveranser till tillverkare av inhalationsaerosoler för export. När det gäller denna metod anges i TEAP:s rapport från i april 1997 att det kanske skulle ta två år att upprätta ett tillräckligt stort lager av klorfluorkarboner genom "kampanjproduktion", om detta skulle visa sig vara nödvändigt.

10.10 Även om denna idé vid första anblicken kan verka tilltalande vad gäller möjliga kostnadsbesparingar för produktionen, är dess främsta nackdel svårigheten att korrekt bedöma framtida behov av klorfluorkarboner. Dessutom går det inte att garantera att klorfluorkarboner som kanske lagras i fem år inte bryts ned, eller att de inhalationsaerosoler som slutligen tillverkas med lagrade klorfluorkarboner inte försämras snabbare än inhalationsaerosoler som tillverkats med nyligen framställda klorfluorkarboner. Den nuvarande erfarenheten visar att klorfluorkarboner håller sig stabila under två års lagring. En annan potentiell risk ur patienternas synvinkel är att CFC-tillverkare framställer stora mängder klorfluorkarboner och sedan lägger ned sina produktionsanläggningar. Detta skulle kunna medföra att klorfluorkarboner inte längre fanns tillgängliga för tillverkning av inhalationsaerosoler för export till länder där de fortfarande är absolut nödvändiga för patienters hälsa.

10.11 En andra möjlighet för tillverkare av inhalationsaerosoler skulle vara att införskaffa klorfluorkarboner från produktionsanläggningar i utvecklingsländer. Detta anses för närvarande inte vara ett realistiskt alternativ. Produktionsanläggningar i utvecklingsländer skulle behöva registreras och de klorfluorkarboner som införskaffats erhålla godkännande av de behöriga tillsynsmyndigheterna, inbegripet de i landet där inhalationsaerosolerna tillverkas. Framställningen av klorfluorkarboner skulle behöva ske under iakttagande av stränga bestämmelser om god tillverkningspraxis (GMP) och uppvisa pålitlig och konsekvent framställning till en fastställd renhetsnivå. Detta skulle kunna visa sig vara en alltför stor utmaning för CFC-tillverkare i utvecklingsländer.

10.12 Mot bakgrund av den fortsatta framställningen av klorfluorkarboner i EG för att tillgodose de grundläggande inhemska behoven i de utvecklingsländer som är parter till protokollet, är det högst osannolikt att det under övergångsperioden i EG kommer att vara en brist på klorfluorkarboner av läkemedelskvalitet för tillverkning av inhalationsaerosoler i EG, oavsett om det gäller användning i gemenskapen eller tillverkning för export.

KAPITEL 11

FÖRFARANDET FÖR ATT FASTSTÄLLA VIKTIGA ANVÄNDNINGSOMRÅDEN: ÖVERSIKT OCH TIDSPLAN

11.1 I detta kapitel beskrivs det förfarande genom vilket undantag för viktiga användningsområden erhålls i EG samt en tidsplan för förfarandets genomförande.

Förfarandet för att fastställa viktiga användningsområden: översikt

11.2 Vid det fjärde mötet i Köpenhamn 1992 mellan Montrealprotokollets parter fastställdes ramarna för förfarandet för att fastställa viktiga användningsområden. Förfarandet för att fastställa viktiga användningsområden i gemenskapen införlivades genom bestämmelserna i förordning (EG) nr 3093/94.

11.3 Förfarandet för att fastställa viktiga användningsområden i Europeiska gemenskapen inbegriper följande tre moment:

1. Ansökan om viktiga användningsområden för kommande år, inbegripet en begäran om särskilda kvantiteter av klorfluorkarboner för viktiga användningsområden under ett givet år.

2. Bedömning av dessa ansökningar och ett beslut av Montrealprotokollets parter.

3. Granskning och utfärdande av tillstånd för kvantiteter avsedda för viktiga användningsområden av Europeiska kommissionen biträdd av medlemsstaternas förvaltningskommitté.

De steg som måste tas under vart och ett av dessa moment är enligt följande:

11.4 Ansökan

- IPAC förbereder och lämnar in ansökningar i varje medlemsstat där inhalationsaerosoler tillverkas.

- Medlemsstaterna granskar de förslag som inkommit från IPAC, lägger till godkända kvantiteter om begärts av företag som inte ingår i IPAC och vidarebefordrar dessa ansökningar till Europeiska kommissionen.

- Europeiska kommissionen granskar de ansökningar som kommit in från medlemsstaterna, sammanställer dem och skickar på Europeiska gemenskapens vägnar en begäran om kvantiteter till Förenta nationernas miljöprogram (UNEP).

Tidsåtgång: Ca sex månader.

11.5 Bedömning

- Montrealprotokollets Technical Options Committee (ATOC) och Technology and Economic Assessment Panel (TEAP) granskar ansökningarna och fastställer om de uppfyller kriterierna för viktiga användningsområden enligt beslut IV/25 och om de kvantiteter som begärts är berättigade. TEAP redogör för sina resultat och rekommendationer till Montrealprotokollets Open-Ended Working Group (OEWG).

- OEWG granskar TEAP:s rekommendationer och skickar ett förslag till beslut om viktiga användningsområden som skall behandlas vid parternas möte.

- Vid parternas möte beslutas om ansökningarna uppfyller kriterierna för viktiga användningsområden och, om så är fallet, vilka kvantiteter av kontrollerade ämnen som skall tillåtas.

Tidsåtgång: Ca 6-9 månader.

11.6 Utfärdande av tillstånd

- Kommissionen offentliggör ett meddelande till användare i vilket den uppmanar tillverkare av inhalationsaerosoler att skicka in sin ansökan om tillstånd för viktiga användningsområden med uppgift om de kvantiteter av klorfluorkarboner som de kommer att behöva nästa år.

- Tillverkare av inhalationsaerosoler skickar in ansökningar till kommissionen om tillstånd för viktiga användningsområden.

- Kommissionen behandlar, i samråd med den kommitté som upprättats enligt artikel 16, ansökningar som inkommit från tillverkare av inhalationsaerosoler, tilldelar kvantiteter av klorfluorkarboner för viktiga användningsområden, och utfärdar tillstånd för viktiga användningsområden.

Tidsåtgång: Ca 3-6 månader.

11.7 För varje givet år inträffar varje moment i förfarandet för att fastställa viktiga användningsområden samtidigt. Förfarandet i Europeiska gemenskapen för att fastställa viktiga användningsområden under 1997 inbegrep kommissionens godkännande och utfärdande av tillstånd för TEAP:s och parternas bedömning av ansökningar för 1999, och IPAC:s och andra företags förberedelser för ansökningar för år 2000.

I nedanstående diagram sammanfattas förfarandet för att fastställa viktiga användningsområden i Europeiska gemenskapen under 1997

Förfarandet för att fastställa viktiga användningsområden i Europeiska gemenskapen: 1997

>Hänvisning till >

PLANERING FÖR FÖRFARANDET FÖR ATT FASTSTÄLLA VIKTIGA ANVÄNDNINGSOMRÅDEN: TIDSPLAN

I nedanstående diagram redogörs för tidsplanen för förfarandet för att fastställa viktiga användningsområden under 1997:

Tidsplan för att fastställa viktiga användnigsområden: 1997

>Hänvisning till >

(1) Undersökningar har genomförts för att fastställa om några andra föreningar än HFC-föreningar skulle kunna ersätta klorfluorkarboner för användning i inhalationsaerosoler. Ca 15 000 föreningar har granskats mot bakgrund av de olika kriterier som fastställs ovan men inga, med undantag för HFC-föreningar, verkar lovande som ersättningspreparat för CFC.

(2) Meddelande om riktlinjer för ersättning av klorfluorkarboner (klorfluorkarboner) inhalationsaerosolprodukter (III/5378/93 - slutlig). Förtydligande meddelande från CPMP - Frågor som rör ersättningen av klorfluorkarboner i läkemedelsprodukter (III/5462/93 - slutlig änd. 1).

(3) EEG/180/95.

(4*) I enlighet med denna plan betraktas denna produkt som nödvändig i en eller flera medlemsstater.