1. Splošni uporabnik (ime in naslov)

Ime:

Številka identifikacijskega dokumenta:

Naslov:

Država:

Tel.:

Elektronski naslov:

2. Številka dovoljenja:

3. Dovoljenje za enkratno ali večkratno uporabo (označite)

enkratna pridobitev, vnos, posedovanje in uporaba omejene predhodne sestavine za eksplozive

ime omejenih predhodnih sestavin za eksplozive:

največja količina:

najvišja koncentracija:

dovoljena uporaba:

večkratna pridobitev, vnos, posedovanje in uporaba omejene predhodne sestavine za eksplozive

ime omejenih predhodnih sestavin za eksplozive:

največja kadar koli posedovana količina:

najvišja koncentracija:

dovoljena uporaba:

4. Če ni enak naslovu v polju 1 in če to zahteva nacionalno pravo, naslov, kjer bodo omejene predhodne sestavine za eksplozive hranjene:

5. Če ni enak naslovu v polju 1 in če to zahteva nacionalno pravo, naslov, kjer bodo omejene predhodne sestavine za eksplozive uporabljene:

6. Navedite, ali so omejene predhodne sestavine za eksplozive namenjene vnosu ali uporabi (ali obojemu) v državi članici, ki ni država članica, ki je izdala to dovoljenje, ali zunaj Evropskega gospodarskega prostora:

da

ne

Naslov:

Časovnica za vnos ali uporabo (ali oboje) omejenih predhodnih sestavin za eksplozive: