Podatki o pošiljki (1)

1. Oseba, ki pripravi pošiljko

Ime:

Naslov:

Kontaktna oseba:

Tel.:

Telefaks:

E-naslov:

2. Uvoznik/Prejemnik

Ime:

Naslov:

Kontaktna oseba:

Tel.:

Telefaks:

E-naslov:

3. Dejanska količina:

tone (Mg):

m3:

4. Dejanski datum pošiljke:

5.(a) Prvi prevoznik (2):

Ime:

Naslov:

Kontaktna oseba:

Tel.:

Telefaks:

E-naslov:

Prevozno sredstvo:

Datum prevzema:

Podpis:

5.(b) Drugi prevoznik:

Ime:

Naslov:

Kontaktna oseba:

Tel.:

Telefaks:

E-naslov:

Prevozno sredstvo:

Datum prevzema:

Podpis:

5.(c) Tretji prevoznik:

Ime:

Naslov:

Kontaktna oseba:

Tel.:

Telefaks:

E-naslov:

Prevozno sredstvo:

Datum prevzema:

Podpis:

6. Povzročitelj odpadkov (3)

Izvirni povzročitelj(-i), novi povzročitelj(-i) ali zbiralec:

Ime:

Naslov:

Kontaktna oseba:

Tel.:

Telefaks:

E-naslov:

8. Postopek predelave (ali če je ustrezno, postopek odstranjevanja v primeru odpadkov, navedenih v členu 3(4)):

Oznaka R (predelava)/oznaka D (odstranjevanje):

9. Opis odpadkov:

7. Objekt za predelavo

Laboratorij

Ime:

Naslov:

Kontaktna oseba:

Tel.:

Telefaks:

E-naslov:

10. Označevanje odpadkov (vpišite ustrezne oznake):

(i) Baselska konvencija – Priloga IX:

(ii) OECD (če je različna od (i)):

(iii) Priloga IIIA (4):

(iv) Priloga IIIB (5):

(v) Seznam odpadkov ES:

(vi) Nacionalna oznaka:

11. Zadevne države:

Država izvoza/država odpreme

Tranzitna država

Država uvoza/ciljna država

12. Izjava osebe, ki pripravi pošiljko: Potrjujem, da so zgornji podatki po moji najboljši vednosti popolni in pravilni. Potrjujem tudi, da so bile s prejemnikom pisno prevzete pogodbene obveznosti z učinkom (ni potrebno v primeru odpadkov, ki so navedeni v členu 3(4)):

Ime:

Datum:

Podpis:

13. Podpis prejemnika ob prejemu odpadkov:

Ime:

Datum:

Podpis:

IZPOLNIJO PRISTOJNE OSEBE OBJEKTA ZA PREDELAVO ALI LABORATORIJA:

14. Pošiljka, prejeta v objektu za predelavo

ali laboratoriju

Prejeta količina:

tone (Mg):

m3:

Ime:

Datum:

Podpis:

(1) Podatki, ki spremljajo pošiljke odpadkov na zelenem seznamu, namenjenih za predelavo, ali pošiljke odpadkov, namenjenih za laboratorijsko analizo, v skladu z Uredbo (ES) št. 1013/2006. Za izpolnjevanje tega dokumenta glej tudi ustrezna posebna navodila iz Priloge IC k Uredbi (ES) št. 1013/2006.

(2) Če so več kot trije prevozniki, se priložijo podatki, zahtevani v poljih 5 (a), (b), (c).

(3) Če oseba, ki pripravi pošiljko, ni povzročitelj ali zbiralec, se vnesejo podatki o povzročitelju ali zbiralcu.

(4) Uporabiti je treba ustrezne oznake, kot so navedene v Prilogi IIIA k Uredbi (ES) št. 1013/2006, po potrebi v vrstnem redu. Nekatere baselske klasifikacijske številke, npr. B1100, B3010 in B3020, so, kot je navedeno v Prilogi IIIA, omejene samo na specifične vrste odpadkov.

(5) Treba je uporabljati oznake BEU iz Priloge IIIB k Uredbi (ES) št. 1013/2006.“