PRILOGA

Del A

POTRDILO O ŠKODNEM DOGAJANJU

To potrdilo o škodnem dogajanju se izda v skladu s členom 16 Direktive 2009/103/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o zavarovanju civilne odgovornosti pri uporabi motornih vozil in o izvajanju obveznosti zavarovanja takšne odgovornosti.

A. Identiteta izdajatelja potrdila o škodnem dogajanju
1. Pravno ime
2. Država članica
3. Matična številka ali pravna podlaga
4. Kontaktni podatki	Naslov
	E-naslov
	Telefon

B. Identiteta in kontaktni podatki imetnika police
5. Ime in priimek ali pravno ime
6. Datum rojstva (dd. mm. llll)
7. Identifikacijska številka
8. Kontaktni podatki

C. Zavarovano(a) vozilo(a)
9. Kategorija vozila	10. Znamka vozila	11. Identifikacijska številka vozila	12. Registrska številka vozila ali drug identifikator vozila

D. Zavarovalna(e) pogodba(e)
13. Zavarovalnica	14. Številka police	15. Datum začetka kritja (dd. mm. llll)	16. Datum izteka veljavnosti kritja (dd. mm. llll)

E. Zahtevki
17. Datum(i) nesreč(e) (dd. mm. llll)	18. Število zahtevkov	19. Število poravnanih zahtevkov	20. Deljena odgovornost (DA/NE)

F. Dodatne informacije v skladu s pravili ali praksami, ki se uporabljajo v državah članicah in so pomembne za popuste ali zvišanja pri premijah, ter o pogodbenih dogovorih, ki vplivajo na izračun premij

21.

H. Datum in podpis
22. Ime podpisnice oz. podpisnika
23. Kraj in datum (dd. mm. llll)
24. Podpis

Del B

Navodila za izpolnjevanje potrdila o škodnem dogajanju

Oddelek A: identiteta izdajatelja potrdila o škodnem dogajanju

Subjekt, ki izda potrdilo, v oddelku A izpolni informacije, ki so pomembne za njegovo identifikacijo.

Pod točko 1 izdajatelj navede tudi, ali je zavarovalnica ali drug organ, pooblaščen za izdajanje potrdil o škodnem dogajanju.

Pod točko 2 izdajatelj navede kodo države v obliki kode države ISO-alpha-2, ki označuje državo članico, v kateri ima sedež.

Pod točko 3 zavarovatelj navede svojo matično številko, kot je določena v nacionalnem pravu ali na način, ki je običajen v državi članici, v kateri ima izdajatelj sedež, organ pa navede ustrezno pravno podlago, v skladu s katero je pooblaščen za izdajanje potrdil o škodnem dogajanju.

Oddelek B: identiteta in kontaktni podatki imetnika police

Pri informacijah o imetniku police se izpolnijo samo polja, ki ustrezajo zadevnim postavkam.

V točki 5 se navede ime in priimek imetnikov polic, ki so fizične osebe, ter pravno ime imetnikov polic, ki so pravne osebe.

Točka 6 se izpolni za fizične osebe. Ta informacija se lahko izpusti, če se v državi članici, v kateri ima izdajatelj sedež, za fizične osebe običajno uporablja identifikacijska številka in je taka številka navedena pod točko 7.

Točka 7 se izpolni samo za pravne osebe, in sicer z identifikatorjem, kot je določen v nacionalnem pravu, ali na način, ki je običajen v državi članici, v kateri ima izdajatelj sedež. Izpolni se lahko tudi za fizične osebe, kadar se v državi članici, v kateri ima izdajatelj sedež, zanje običajno uporablja identifikacijska številka, v skladu s posebnimi pogoji za obdelavo nacionalne identifikacijske številke ali katerega koli drugega identifikatorja, ki se splošno uporablja.

Pod točko 8 mora izdajatelj navesti kontaktne podatke, ki jih zagotovi imetnik police, če se to zahteva.

Oddelek C: zavarovano(a) vozilo(a)

Oddelek C vsebuje informacije, pomembne za identifikacijo vozila ali vozil, katerih uporaba je zajeta v zavarovalni pogodbi ali zavarovalnih pogodbah. Vsako vozilo se navede v ločeni vrstici.

V točki 9 se navede kategorija vozila:

A:

avtomobil

B:	motorno kolo

C:	tovornjak ali traktor

D:	kolo s pomožnim motorjem

E:

avtobus

F:	priklopnik

G:

drugo

V točki 10 se navede znamka vozila. Navede se lahko tudi model.

Točka 11 o identifikacijski številki vozila (VIN) se izpolni, če je na voljo izdajatelju.

Točka 12 o registrski številki vozila se izpolni, če je na voljo izdajatelju. Če nista na voljo niti registrska številka vozila niti identifikacijska številka vozila, se namesto tega navedejo drugi identifikatorji vozila, kot so številka šasije, številka motorja ali serijska številka.

Oddelek D: zavarovalna(e) pogodba(e)

Z informacijami v oddelku D se navedejo nekateri ključni elementi pogodb(e). Vključi se lahko več pogodb, odvisno od tega, ali je izdajatelj z njimi seznanjen. Vsaka pogodba se navede v ločeni vrstici. Če izdajatelj potrdila o škodnem dogajanju ni zavarovalnica, se zadevni zavarovatelj navede pod točko 13.

Datum začetka pomeni datum začetka zavarovalnega kritja, zagotovljenega s pogodbo. Datum izteka pogodbe pomeni datum prenehanja zavarovalnega kritja. Če datum izteka pogodbe ni znan, se v točki 16 navede „neznano“.

Oddelek E: zahtevki

Pod točko 17 izdajatelj navede datume morebitnih nesreč.

Pod točko 18 izdajatelj navede število zahtevkov na nesrečo. Če zahtevkov ni, se to jasno navede.

Pod točko 19 izdajatelj navede število poravnanih zahtevkov na nesrečo.

Točka 20 vključuje informacije o dejstvu, da imetnik police ni v celoti odgovoren za škodo, povzročeno v nesreči (tj. delež odgovornosti je nižji od 100 %), če zavarovatelj ima take informacije.

Oddelek F: drugi pomembni dejavniki

V točki 21 lahko izdajatelji navedejo dodatne informacije, ki so pomembne v skladu s pravili ali praksami, ki se uporabljajo v državi članici. To vključuje vse informacije, ki so na voljo izdajatelju in so pomembne za obravnavo popustov ali zvišanj pri premijah v skladu z obstoječo nacionalno zakonodajo, nacionalnimi praksami ali posebnimi pogodbenimi dogovori, ki vplivajo na način izračuna premije. To lahko vključuje tudi informacije o imenovanih voznikih in o tem, ali so povzročili nesrečo.