Keywords
Summary

Keywords

1. Pravo Unije – Primarnost – Nacionalno pravo, ki je z njim v nasprotju – Ex lege neuporaba veljavnih pravil – Obveznost upoštevanja navodil hierarhično višjega sodišča, ki niso skladna s pravom Unije – Nedopustnost

(člen 267 PDEU)

2. Socialna varnost delavcev migrantov – Zdravstveno zavarovanje – Zdravljenje v drugi državi članici

(člen 49 ES; Uredba Sveta št. 1408/71, člen 22(2), drugi pododstavek)

3. Socialna varnost delavcev migrantov – Zdravstveno zavarovanje – Zdravljenje v drugi državi članici

(Uredba Sveta št. 1408/71, člen 22(1)(c)(i) in (2), drugi pododstavek)

4. Socialna varnost delavcev migrantov – Zdravstveno zavarovanje – Zdravljenje v drugi državi članici

(Uredba Sveta št. 1408/71, člen 22(1)(c)(i))

Summary

1. Pravo Unije nasprotuje temu, da je nacionalno sodišče, ki o zadevi ponovno odloča po tem, ko mu je zadevo vrnilo hierarhično višje sodišče, pri katerem je bila vložena pritožba, v skladu z nacionalnim procesnim pravom vezano na pravno presojo hierarhično višjega sodišča, če predložitveno sodišče glede na razlago, za katero se je obrnilo na Sodišče, ocenjuje, da ta presoja ni v skladu s pravom Unije.

Prvič, obstoj nacionalne procesne določbe, v skladu s katero so sodišča, ki ne odločajo na zadnji stopnji, vezana na presojo hierarhično višjega sodišča, namreč ne more postaviti pod vprašaj možnosti, ki jo imajo nacionalna sodišča, ki ne odločajo na zadnji stopnji, da Sodišču predložijo predlog za sprejetje predhodne odločbe, kadar imajo dvome glede razlage prava Unije.

Drugič, sodba, ki jo Sodišče izreče v okviru predhodnega odločanja, je zavezujoča za nacionalno sodišče glede razlage ali veljavnosti zadevnih aktov institucij Unije za rešitev spora v glavni stvari.

Poleg tega ima nacionalno sodišče, ki v okviru svojih pristojnosti uporablja določbe prava Unije, dolžnost zagotoviti popolno učinkovanje teh določb, pri čemer lahko po potrebi odloči, da ne bo uporabilo neskladnih določb nacionalne zakonodaje, ne da bi mu bilo treba zaprositi za predhodno odpravo te nacionalne določbe po zakonodajni poti ali kakšnem drugem ustavnem postopku ali čakati nanjo.

(Glej točke 25, 29, 31 in 32 ter točko 1 izreka.)

2. Člen 49 ES in člen 22 Uredbe št. 1408/71 v različici po spremembi in posodobitvi z Uredbo št. 118/97, kakor je bila spremenjena z Uredbo št. 1992/2006 nasprotujeta ureditvi države članice, ki se razlaga tako, da vsekakor izključuje kritje stroškov bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, za katero ni bila pridobljena predhodna odobritev.

Čeprav pravo Unije načeloma ne nasprotuje sistemu predhodne odobritve, je namreč vseeno potrebno, da so pogoji za tako odobritev upravičeni glede na cilj, in sicer, da se na ozemlju zadevne države članice zagotovi zadosten in stalen dostop do uravnotežene ponudbe kakovostnega bolnišničnega zdravljenja in da se omogoči nadzor nad stroški in prepreči, kolikor je to mogoče, nenamenska poraba finančnih, tehničnih in človeških virov. Poleg tega ti pogoji ne smejo prekoračijo tega, kar je za to potrebno, in do enakega rezultata ni mogoče priti z manj omejujočimi pravili. Tak sistem mora poleg tega temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih, zato da omeji polje prostega preudarka nacionalnih organov, tako da se ta ne izvaja arbitrarno.

Nacionalna ureditev, ki za vse primere izključuje kritje stroškov bolnišničnega zdravljenja brez predhodne odobritve zavarovancu, ki iz razlogov v zvezi s svojim zdravstvenim stanjem ali potrebo po urgentnem zdravljenju v bolnišnici ni mogel zaprositi za tako odobritev oziroma ni mogel čakati na odgovor pristojnega nosilca, odvzame možnost kritja stroškov takega zdravljenja s strani te institucije, tudi če bi bili pogoji za tako kritje stroškov sicer izpolnjeni. Kritje stroškov takega zdravljenja pa ne more ogroziti doseganja ciljev načrtovanja bolnišnične oskrbe niti ne more resno ogroziti finančnega ravnovesja sistema socialne varnosti. Ne vpliva namreč na ohranitev uravnotežene ter vsem dostopne bolnišnične oskrbe niti na ohranitev obsega in ravni zdravljenja na nacionalnem ozemlju. Iz teh razlogov taka ureditev ni upravičena s prej navedenimi zahtevami oziroma nikakor ne izpolnjuje zahteve po sorazmernosti. Zato pomeni neupravičeno omejitev svobode opravljanja storitev.

(Glej točke od 43 do 47 in 51 ter točko 2 izreka.)

3. V kontekstu zdravljenja, ki ga ni mogoče zagotoviti v državi članici, na ozemlju katere ima zavarovanec stalno prebivališče, je treba člen 22(2), drugi pododstavek, Uredbe št. 1408/71 v različici po spremembi in posodobitvi z Uredbo št. 118/97, kakor je bila spremenjena z Uredbo št. 1992/2006, razlagati tako, da odobritve, zahtevane na podlagi odstavka 1(c)(i) istega člena, ni mogoče zavrniti:

– če se ob tem, da na seznamu zdravstvenih storitev, ki jih predvideva nacionalna zakonodaja, ni izrecno in natančno določena metoda izvedenega zdravljenja, temveč so navedene vrste zdravljenja, katerega stroške krije pristojni nosilec, ob uporabi običajnih načel za razlago in na podlagi objektivnih in nediskriminatornih meril ter ob upoštevanju vseh relevantnih medicinskih informacij in dostopnih znanstvenih podatkov ugotovi, da ta metoda zdravljenja ustreza vrstam zdravljenja, ki so navedene na tem seznamu, in

– če alternativnega zdravljenja, ki je enako učinkovito, v državi članici, na ozemlju katere ima zavarovanec stalno prebivališče, ni mogoče zagotoviti v ustreznem času.

Isti člen nasprotuje temu, da nacionalni organi, ki odločajo o prošnji za predhodno odobritev, pri uporabi te določbe domnevajo, da bolnišničnega zdravljenja, ki ga ni mogoče prejeti v državi članici, na ozemlju katere ima zavarovanec stalno prebivališče, ni med storitvami, katerih kritje stroškov predvideva zakonodaja te države, oziroma obratno, da je bolnišnično zdravljenje, ki je med temi storitvami, mogoče zagotoviti v omenjeni državi članici.

Kar zadeva prvi pogoj iz člena 22(2), drugi pododstavek, Uredbe št. 1408/71, s pravom Unije načeloma ni nezdružljivo, da država članica določi izčrpen seznam zdravstvenih storitev, katerih stroške krije njen sistem socialne varnosti, in posledica te pravice načeloma ne more biti, da je država članica prisiljena k temu, da razširi tak seznam zdravstvenih storitev. Nacionalni organi, ki odločajo o prošnji za odobritev zdravljenja v drugi državi članici od tiste, na ozemlju katere zavarovanec stalno prebiva, so edini pristojni za ugotovitev, ali je to zdravljenje zajeto z opisom na tem seznamu. Vendar države članice pri izvrševanju svojih pristojnosti ne smejo kršiti prava Unije, tako da je treba zagotoviti, da je člen 22(2), drugi pododstavek, Uredbe št. 1408/71 uporabljen v skladu s tem pravom. Če metoda zdravljenja, ki je bila izvajana, ustreza zdravljenju, ki ga predvideva zakonodaja države članice prebivališča, predhodne odobritve ni mogoče zavrniti samo zato, ker se ta metoda v tej državi članici ne izvaja.

Poleg tega, kar zadeva drugi pogoj iz člena 22(2), drugi pododstavek, Uredbe št. 1408/71, čeprav dejstvo, da se zdravljenje, ki naj bi se izvedlo v drugi državi članici, v državi članici stalnega prebivališča zadevne osebe ne izvaja, samo po sebi ne pomeni, da je ta drugi pogoj izpolnjen, pa je treba ugotoviti, da to drži, kadar enako učinkovitega zdravljenja tam ni mogoče zagotoviti v ustreznem času.

Iz te razlage izhaja, da odločitev glede zahteve za odobritev, ki se zahteva na podlagi člena 22(1)(c)(i) Uredbe št. 1408/71, ne sme temeljiti na domnevi, da če zadevnih bolnišničnih storitev ni mogoče zagotoviti v pristojni državi članici, se šteje, da tega zdravljenja ni med metodami kliničnega zdravljenja, katerih stroške krije nacionalni sistem zdravstvenega zavarovanja, oziroma obratno, da če stroške tega zdravljenja krije nacionalni sistem zdravstvenega zavarovanj, se šteje, da ga je mogoče zagotoviti v tej državi članici.

(Glej točke 58, od 60 do 62, 64, 68, 69 in 73 ter točko 3 izreka.)

4. Kadar je ugotovljeno, da zavrnitev odobritve, ki se zahteva na podlagi člena 22(1)(c)(i) Uredbe št. 1408/71 v različici po spremembi in posodobitvi z Uredbo št. 118/97, kakor je bila spremenjena z Uredbo št. 1992/2006, ni bila utemeljena, bolnišnično zdravljenje pa je končano in je zavarovanec s tem zdravljenjem povezane stroške prijavil, mora nacionalno sodišče v skladu z nacionalnim procesnimi pravili pristojnemu nosilcu naložiti, da omenjenemu zavarovancu povrne znesek, do katerega bi ta nosilec običajno kril stroške, če bi bila odobritev dana, kot je to predvideno.

Omenjeni znesek ustreza znesku, ki je določen v skladu z določbami zakonodaje, ki velja za nosilca iz države članice, na ozemlju katere je bilo bolnišnično zdravljenje izvedeno. Če je ta znesek nižji od zneska povračila na podlagi uporabe zakonodaje, ki velja v državi članici stalnega prebivališča v primeru hospitalizacije v tej državi, mora pristojni nosilec izplačati dodaten znesek povračila, ki ustreza razliki med tema zneskoma, vendar največ do dejanske višine prijavljenih stroškov.

(Glej točke 77, 78 in 81 ter točko 4 izreka.)