PRÍLOHA

ČASŤ A

POTVRDENIE O MINULÝCH NÁROKOCH NA ODŠKODNENIE

Potvrdenie o minulých nárokoch na odškodnenie sa vydáva v súlade s článkom 16 smernice Európskeho parlamentu a Rady 2009/103/ES zo 16. septembra 2009 o poistení zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou motorových vozidiel a o kontrole plnenia povinnosti poistenia tejto zodpovednosti.

A. Totožnosť vydavateľa potvrdenia o minulých nárokoch na odškodnenie
1. Oficiálny názov
2. Členský štát
3. Evidenčné číslo alebo právny základ
4. Kontaktné údaje	Adresa
	E-mail:
	Telefónne číslo

B. Totožnosť a kontaktné údaje poistenca
5. Meno a priezvisko (priezviská) alebo oficiálny názov
6. Dátum narodenia (DD/MM/RRRR)
7. Identifikačné číslo
8. Kontaktné údaje

C. Poistené vozidlo (vozidlá)
9. Kategória vozidla	10. Značka vozidla	11. Identifikačné číslo vozidla	12. Evidenčné číslo vozidla alebo iný identifikátor vozidla

D. Poistná zmluva (poistné zmluvy)
13. Poisťovňa	14. Číslo poistnej zmluvy	15. Dátum začiatku krytia (DD/MM/RRRR)	16. Dátum skončenia krytia (DD/MM/RRRR)

E. Nárok (nároky)
17. Dátum nehody (dátumy nehôd) (DD/MM/RRRR)	18. Počet nárokov	19. Počet uhradených nárokov	20. Spoločná zodpovednosť (ÁNO NIE)

F. Dodatočné informácie o pravidlách alebo postupoch uplatniteľných v členských štátoch týkajúce sa zliav z prémií alebo sankcií, ako aj o zmluvných dohodách majúcich vplyv na výpočet poistného

21.

H. Dátum a podpis
22. Meno osoby, ktorá dokument podpisuje
23. Miesto a dátum (DD/MM/RRRR)
24. Podpis

ČASŤ B

POKYNY NA VYPLNENIE POTVRDENIA O MINULÝCH NÁROKOCH NA ODŠKODNENIE

Oddiel A: Totožnosť vydavateľa potvrdenia o minulých nárokoch na odškodnenie

Subjekt vydávajúci potvrdenie vyplní v oddiele A informácie relevantné pre jeho identifikáciu.

V položke 1 vydavateľ uvedie aj to, či ide o poisťovňu alebo iný orgán oprávnený vydávať potvrdenia o minulých nárokoch na odškodnenie.

V položke 2 vydavateľ uvedie kód krajiny vo forme dvojmiestneho alfabetického kódu krajiny podľa normy ISO, ktorým sa identifikuje členský štát, v ktorom je usadený.

V položke 3 poisťovateľ poskytne svoje evidenčné číslo vydané podľa príslušného vnútroštátneho práva alebo spôsobom, ktorý je obvyklý v členskom štáte, v ktorom je vydavateľ usadený, zatiaľ čo orgán uvedie príslušný právny základ, ktorý ho oprávňuje vydávať potvrdenia o minulých nárokoch na odškodnenie.

Oddiel B: Totožnosť a kontaktné údaje poistenca

Pre informácie o poistencovi sa vypĺňajú len políčka zodpovedajúce príslušným položkám.

Položka 5 obsahuje meno a priezvisko poistencov, ktorí sú fyzickými osobami, a oficiálny názov poistencov, ktorí sú právnickými osobami.

Položka 6 sa vypĺňa v prípade fyzických osôb. Tieto informácia sa môžu vynechať, ak sa identifikačné číslo fyzických osôb obvykle používa v členskom štáte, v ktorom je vydavateľ usadený, a toto číslo je uvedené v položke 7.

Položka 7 sa vypĺňa len v prípade právnických osôb s identifikátorom podľa vnútroštátneho práva alebo spôsobom, ktorý je obvyklý v členskom štáte, v ktorom je vydavateľ usadený. Môže sa vyplniť aj v prípade fyzických osôb, ak sa identifikačné číslo obvykle používa v členskom štáte, v ktorom je vydavateľ usadený, v súlade s osobitnými podmienkami spracúvania národného identifikačného čísla alebo akéhokoľvek iného všeobecne používateľného identifikátora.

V položke 8 sa od vydavateľa vyžaduje, aby na požiadanie uviedol kontaktné údaje, ktoré poskytol poistenec.

Oddiel C: Poistené vozidlo (vozidlá)

Oddiel C obsahuje informácie relevantné pre identifikáciu vozidla alebo vozidiel, ktorých používanie je kryté poistnou zmluvou alebo zmluvami. Každé vozidlo musí byť uvedené v samostatnom riadku.

V položke 9 sa vyplní kategória vozidla:

A:	osobný automobil

B:

motocykel

C:	nákladné vozidlo alebo traktor

D:	bicykel vybavený pomocným motorom

E:

autobus

F:	prípojné vozidlo

G:	iné vozidlo

V položke 10 sa vyplní značka vozidla. Môže sa uviesť aj model vozidla.

Položka 11 týkajúca sa identifikačného čísla vozidla (VIN) sa vyplní, keď vydavateľ má tento údaj k dispozícii.

Položka 12 týkajúca sa evidenčného čísla vozidla sa vyplní, keď vydavateľ má tento údaj k dispozícii. Ak nie je k dispozícii evidenčné číslo vozidla ani identifikačné číslo vozidla, namiesto toho sa uvedú iné identifikátory vozidla, napríklad číslo podvozku, číslo motora alebo výrobné číslo.

Oddiel D: Poistná zmluva (poistné zmluvy)

Informáciami uvedenými v oddiele D sa uvedú niektoré kľúčové prvky zmluvy (zmlúv). Môžu zahŕňať niekoľko zmlúv v závislosti od toho, či o nich vydavateľ má vedomosť. Každá zmluva musí byť uvedená v samostatnom riadku. Ak vydavateľ potvrdenia o minulých nárokoch na odškodnenie nie je poisťovňou, príslušný poisťovateľ sa uvedie v položke 13.

Dátum začiatku krytia je dátum, keď sa začína poistné krytie stanovené v zmluve. Dátumom skončenia platnosti zmluvy je dátum ukončenia poistného krytia. Ak nie je známy dátum ukončenia zmluvy, v položke 16 sa uvedie „neznámy“.

Oddiel E: Nároky

V položke 17 vydavateľ uvedie dátum (dátumy) nehody (nehôd), ak je (sú) k dispozícii.

V položke 18 vydavateľ uvedie počet nárokov na nehodu. Ak neexistujú žiadne nároky, musí sa to jasne uviesť.

V položke 19 vydavateľ uvedie počet uhradených nárokov na nehodu.

Položka 20 obsahuje informácie o tom, že poistenec nie je úplne zodpovedný za škodu spôsobenú pri nehode (t. j. pomer zodpovednosti je nižší ako 100 %), ak má poisťovateľ takéto informácie k dispozícii.

Oddiel F: Iné relevantné faktory

Položka 21 umožňuje vydavateľom podrobne uviesť ďalšie informácie, ktoré sú relevantné podľa pravidiel alebo postupov uplatniteľných v členskom štáte. To zahŕňa všetky informácie, ktoré má vydavateľ k dispozícii a ktoré sú relevantné na účely zváženia zliav z prémií alebo sankcií podľa existujúcich vnútroštátnych právnych predpisov, vnútroštátnych postupov alebo osobitných zmluvných dohôd, ktoré majú vplyv na spôsob výpočtu poistného. Môže to zahŕňať aj informácie o vodičoch, ktorí na oslave a podobne nepijú alkohol, aby mohli odviezť ostatných, a o tom, či spôsobili nehodu.