PRÍLOHA

Štandardizovaný súbor otázok na podanie žiadosti o prenosný dokument A1

A. ZÁKLADNÉ OTÁZKY PRENOSNÉHO DOKUMENTU A1 (PD A1) TÝKAJÚCE SA DOTKNUTEJ OSOBY

Nasledujúce otázky musia byť použité v každom formulári žiadosti a overené vydávajúcou inštitúciou:

—	Priezvisko

—

Meno

—	Dátum narodenia

—	Pohlavie: muž/žena/neznáme

—	Osobné identifikačné číslo

—	Miesto narodenia

—	Štátna príslušnosť

—	Osoba má oprávnený pobyt v členskom štáte (pre štátnych príslušníkov tretích krajín)

—	Adresa v štáte bydliska (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Adresa v štáte pobytu (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Kontaktná adresa osoby

—	Pracovné zaradenie/povolanie/remeslo

B. OSOBITNÉ OTÁZKY V ZÁVISLOSTI OD RÔZNYCH OKOLNOSTÍ, ZA KTORÝCH SA VYŽADUJE PD A1

Okrem toho sa nižšie uvádzajú osobitné otázky v závislosti od rôznych okolností, za ktorých sa vyžaduje PD A1 na základe hlavy II nariadenia (ES) Európskeho parlamentu a Rady č. 883/2004 z 29. apríla 2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (1).

1. Žiadosť podľa článku 11 ods. 3 písm. a) nariadenia (ES) č. 883/2004 (činnosť ako zamestnanec alebo samostatne zárobkovo činná osoba v jednom členskom štáte)

—

Zamestnávateľ

—	Názov/meno

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—

Samostatná zárobková činnosť

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Dátum začatia/ukončenia práce

2. Žiadosť podľa článku 11 ods. 3 písm. b) nariadenia (ES) č. 883/2004 (štátni zamestnanci)

—

Zamestnávateľ (zamestnávajúca správa)

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—

Miesto/miesta výkonu práce v zahraničí (zopakujte toľkokrát, koľkokrát je to potrebné)

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Žiadna trvalá adresa v štáte výkonu práce

—	Dátum začatia práce v zahraničí

—	Dátum ukončenia práce v zahraničí

3. Žiadosť podľa článku 11 ods. 4 nariadenia (ES) č. 883/2004 (hospodárska činnosť vykonávaná na palube plavidla na mori)

—

Zamestnávateľ

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Žiadna trvalá adresa v štáte výkonu práce

—	Názov plavidla

—	Štát, pod ktorého vlajkou sa plavidlo plaví

—	Odmenu vypláca podnik, ktorého sídlo alebo miesto podnikania je v inom štáte: áno/nie

—	Dátum začatia práce

—	Dátum ukončenia práce

4. Žiadosť podľa článku 11 ods. 5 nariadenia (ES) č. 883/2004 (letová posádka alebo palubní sprievodcovia)

—

Zamestnávateľ

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Miesto domovskej základne

—	Dátum začatia práce

—	Dátum ukončenia práce

5. Žiadosť podľa článku 12 ods. 1 nariadenia (ES) č. 883/2004 (vysielanie pracovníkov)

—

Zamestnávateľ vo vysielajúcom štáte

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Štatistická klasifikácia ekonomických činností v Európskom spoločenstve podľa NACE

—

Podnik/podniky v prijímajúcom štáte alebo v mieste/miestach vyslania

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Žiadna trvalá adresa v štáte výkonu práce

—	Dátum začatia vyslania

—	Dátum ukončenia vyslania

—	Zamestnanec podlieha právnym predpisom vysielajúceho štátu mesiac pred vyslaním: áno/nie

—	Podrobnosti o činnosti vykonávanej bezprostredne jeden mesiac pred vyslaním

—	Druh činnosti vo vysielajúcom štáte

—	Druh činnosti v prijímajúcom štáte

—	Zamestnanec je vyslaný, aby nahradil iného vyslaného pracovníka: áno/nie

—	Ak áno, uveďte, prečo je toto nahradenie potrebné

—	Zamestnanec už pracoval v uvedenom prijímajúcom členskom štáte: áno/nie

—	Ak áno, uveďte predchádzajúce obdobie vyslania (od – do)

—	Počet zamestnancov zamestnávateľa vo vysielajúcom štáte (okrem administratívnych pracovníkov)

—	Počet administratívnych pracovníkov vo vysielajúcom štáte

—	Počet vyslaných zamestnancov

—	Počet vykonávaných zmlúv vo vysielajúcom štáte

—	Počet vykonávaných zmlúv v prijímajúcom štáte

—	Obrat vo vysielajúcom štáte (v %)

—	Obrat v prijímajúcom členskom štáte (v %)

—	Zamestnávateľ vo vysielajúcom štáte sa môže rozhodnúť ukončiť zmluvu so zamestnancami počas ich vyslania: áno/nie

—	Zamestnávateľ vo vysielajúcom štáte môže rozhodnúť o kľúčových aspektoch činnosti vykonávanej v prijímajúcom štáte: áno/nie

—	Pracovná zmluva sa uzatvára medzi: zamestnávateľom vo vysielajúcom štáte/podnikom v prijímajúcom štáte

—	Zamestnanca bude vyplácať: zamestnávateľ vo vysielajúcom štáte/podnik v prijímajúcom štáte

—	Pracovnoprávny vzťah bude pokračovať počas obdobia vyslania: áno/nie

—	Podnik, do ktorého bol zamestnanec vyslaný, poskytne zamestnanca k dispozícii inému podniku: áno/nie

6. Žiadosť podľa článku 12 ods. 2 nariadenia (ES) č. 883/2004 (vysielanie samostatne zárobkovo činných osôb)

—

Samostatná zárobková činnosť vo vysielajúcom štáte

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—

Samostatná zárobková činnosť v prijímajúcom štáte/v mieste vyslania

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Žiadna trvalá adresa v štáte výkonu práce

—	Dátum začatia vyslania

—	Dátum ukončenia vyslania

—	Samostatne zárobkovo činná osoba už pracovala v prijímajúcom členskom štáte: áno/nie

—	Ak áno, uveďte predchádzajúce obdobie vyslania (od – do)

—	Počas vyslania bude vo vysielajúcom štáte udržiavaná štruktúra podniku, aby bolo možné obnoviť podnikateľskú činnosť pri návrate zo zahraničia

—	Podnikateľská činnosť bude pri návrate z prijímajúceho členského štátu obnovená

—	Druh činnosti vo vysielajúcom štáte Druh činnosti v prijímajúcom štáte

7. Žiadosť podľa článku 13 ods. 1 nariadenia (ES) č. 883/2004 (zamestnanie v dvoch alebo vo viacerých členských štátoch, pričom zamestnávateľ/zamestnávatelia má/majú miesto podnikania v štáte bydliska uvedenej osoby)

—

Zamestnávateľ

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Štáty výkonu práce

—

Podrobnosti o mieste/miestach výkonu práce (zopakujte toľkokrát, koľkokrát je to potrebné)

—	Názov spoločnosti

—	Identifikačné číslo/čísla

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Žiadna trvalá adresa v štáte výkonu práce

—	Štáty, v ktorých činnosti predstavujú menej ako 5 % riadneho pracovného času pracovníka a/alebo menej ako 5 % jeho celkovej odmeny

—	Dátum začatia práce v každom podniku

—	Dátum skončenia práce v každom podniku

8. Žiadosť podľa článku 13 ods. 1 nariadenia (ES) č. 883/2004 (zamestnanie v dvoch alebo viacerých členských štátoch – iné situácie)

—

Zamestnávateľ/zamestnávatelia (zopakujte toľkokrát, koľkokrát je to potrebné)

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Štatistická klasifikácia ekonomických činností v Európskom spoločenstve pre zamestnávateľov podľa NACE

—	Štáty výkonu práce

—

Podrobnosti o mieste/miestach výkonu práce (zopakujte toľkokrát, koľkokrát je to potrebné)

—	Názov spoločnosti

—	Identifikačné číslo/čísla

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Žiadna trvalá adresa v štáte výkonu práce

—	Štáty, v ktorých činnosti predstavujú menej ako 5 % riadneho pracovného času pracovníka a/alebo menej ako 5 % jeho celkovej odmeny

—	Štáty, v ktorých činnosti predstavujú aspoň 25 % riadneho pracovného času pracovníka a/alebo aspoň 25 % jeho celkovej odmeny

—	Dátum začatia práce v každom podniku

—	Dátum skončenia práce v každom podniku

9. Žiadosť podľa článku 13 ods. 2 nariadenia (ES) č. 883/2004 (samostatná zárobková činnosť v dvoch alebo viacerých členských štátoch)

—

Samostatná zárobková činnosť

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Štatistická klasifikácia ekonomických činností v Európskom spoločenstve pre samostatné zárobkové činnosti podľa NACE

—	Štáty výkonu práce

—

Podrobnosti o mieste/miestach výkonu samostatnej zárobkovej činnosti (zopakujte toľkokrát, koľkokrát je to potrebné)

—	Názov spoločnosti (v náležitých prípadoch)

—	Identifikačné číslo/čísla (v náležitých prípadoch)

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Žiadna trvalá adresa v štáte výkonu práce

—	Obrat a/alebo príjem v každom štáte vykonávania činnosti

—	Pracovný čas v každom štáte vykonávania činnosti

—	Počet poskytovaných služieb v každom štáte vykonávania činnosti

—	Dátum začatia činnosti

—	Dátum ukončenia činnosti

10. Žiadosť podľa článku 13 ods. 3 nariadenia (ES) č. 883/2004 (zamestnanie a samostatná zárobková činnosť v dvoch alebo viacerých členských štátoch)

—

Samostatná zárobková činnosť (zopakujte toľkokrát, koľkokrát je to potrebné)

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—

Zamestnávateľ (zopakujte toľkokrát, koľkokrát je to potrebné)

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Štatistická klasifikácia ekonomických činností v Európskom spoločenstve pre zamestnávateľov podľa NACE

—	Štáty výkonu práce

—

Podrobnosti o miestach výkonu činnosti (zopakujte toľkokrát, koľkokrát je to potrebné)

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Žiadna trvalá adresa v štáte výkonu práce

—	Štáty, v ktorých činnosti predstavujú menej ako 5 % riadneho pracovného času pracovníka a/alebo menej ako 5 % jeho celkovej odmeny

—	Štáty, v ktorých činnosti predstavujú aspoň 25 % riadneho pracovného času pracovníka a/alebo aspoň 25 % jeho celkovej odmeny

—	Dátum začatia činnosti

—	Dátum ukončenia činnosti

11. Žiadosť podľa článku 13 ods. 4 nariadenia (ES) č. 883/2004 (štátny zamestnanec v jednom štáte a zamestnanec alebo samostatne zárobkovo činná osoba v inom štáte)

—

Zamestnávateľ (zamestnávajúca správa)

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—

Samostatná zárobková činnosť a/alebo pracovná činnosť (zopakujte toľkokrát, koľkokrát je to potrebné)

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Dátum začatia práce

—	Dátum ukončenia práce

12. Žiadosť podľa článku 15 nariadenia (ES) č. 883/2004 (zmluvní zamestnanci Európskej únie)

—

Zamestnávateľ (zamestnávajúca inštitúcia EÚ alebo zamestnávajúci orgán EÚ)

—	Názov/meno

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—

Miesto výkonu práce v zahraničí

—	Názov/meno

—	Registračné číslo

—	Číslo sociálneho zabezpečenia

—	Daňové identifikačné číslo

—	Adresa (aspoň mesto, poštové smerovacie číslo, krajina)

—	Žiadna trvalá adresa v štáte výkonu práce

—	Dátum začatia práce ako zmluvný zamestnanec Európskej únie

—	Právne predpisy, ktoré si uvedená osoba zvolila: právne predpisy štátu, v ktorom je zamestnaná/právne predpisy štátu, ktoré sa na ňu vzťahovali naposledy/právne predpisy štátu, ktorého je štátnym príslušníkom

C. VZORY VYHLÁSENÍ NA POUŽITIE VO FORMULÁROCH ŽIADOSTÍ

1. Všeobecné:

—	„Vyhlasujem, že informácie uvedené v tomto formulári sú pravdivé a úplné.“

—	„Odpovedal/odpovedala som na všetky otázky správne podľa môjho najlepšieho vedomia.“

2. Vysielanie zamestnancov:

—	„Som si vedomý/vedomá možnosti kontroly počas obdobia vyslania s cieľom zistiť, či sa toto obdobie už neskončilo. Takéto kontroly sa môžu týkať najmä platenia príspevkov a udržiavania priameho vzťahu.“

—

„Ako zamestnávateľ vyslaného zamestnanca vyhlasujem, že uvedené informácie sú úplné a správne. Som si vedomý/vedomá, že príslušná inštitúcia môže poskytnuté informácie preskúmať v <názov vysielajúceho členského štátu>, ako aj v prijímajúcom štáte. Ak poskytnuté informácie nie sú v súlade so skutkovým stavom, dokument týkajúci sa uplatniteľných právnych predpisov môže byť zrušený so spätnou platnosťou. V takom prípade sa budú uplatňovať právne predpisy prijímajúceho štátu, v ktorom sa v skutočnosti zamestnanie vykonáva. Zaväzujem sa informovať príslušnú inštitúciu v <názov vysielajúceho členského štátu> i) ak zamestnanec nebol vyslaný alebo ak je obdobie vyslania prerušené na viac ako dva mesiace alebo ii) ak sa vyslanie skončí pred skončením predpokladaného obdobia vyslania.“

3. Vysielanie samostatne zárobkovo činných osôb:

—

„Vyhlasujem, že som si vedomý možnosti kontroly počas obdobia vykonávania dočasnej činnosti v štáte, v ktorom činnosť vykonávam s cieľom zistiť, či sa podmienky vzťahujúce sa na túto činnosť nezmenili. Takéto kontroly sa môžu týkať najmä platenia príspevkov a udržiavania infraštruktúry potrebnej na vykonávanie činnosti v štáte, v ktorom pôsobím.“

4. Činnosti pre jedného zamestnávateľa v dvoch alebo viacerých členských štátoch – vyhlásenie pre zamestnávateľa:

—

„Vyhlasujem, že uvedené informácie sú úplné a správne. Som si vedomý/vedomá, že príslušná inštitúcia môže poskytnuté informácie preskúmať v <názov vysielajúceho členského štátu>, ako aj v prijímajúcom štáte výkonu povolania. Ak poskytnuté informácie nie sú v súlade so skutkovým stavom, dokument týkajúci sa uplatniteľných právnych predpisov môže byť zrušený so spätnou platnosťou. V takom prípade sa opätovne určia uplatniteľné právne predpisy na základe zistených skutočností.. Zaväzujem sa informovať príslušnú inštitúciu v <názov vysielajúceho členského štátu> o všetkých zmenách týkajúcich sa pracovnoprávneho vzťahu (t. j. zmena zamestnávateľa, zmena centra záujmu, zmena pracovného času, začatie nových činností).“

(1) Ú. v. EÚ L 166, 30.4.2004, s. 1.