Vec C‑173/09

Georgi Ivanov Elčinov

proti

Nacionalna zdravnoosiguritelna kasa

(návrh na začatie prejudiciálneho konania podaný Administrativen sad Sofia‑grad)

„Sociálne zabezpečenie – Slobodné poskytovanie služieb – Zdravotné poistenie – Nemocničná starostlivosť poskytnutá v inom členskom štáte – Predchádzajúce povolenie – Podmienky uplatňovania článku 22 ods. 2 druhého pododseku nariadenia (EHS) č. 1408/71 – Spôsoby, akými sa poistenej osobe hradia nemocničné náklady vynaložené v inom členskom štáte – Povinnosť vnútroštátneho súdu nižšieho stupňa podriadiť sa výkladovým pokynom súdu vyššieho stupňa“

Abstrakt rozsudku

1. Právo Únie – Prednosť – Odporujúce vnútroštátne právo – Absolútna neuplatniteľnosť existujúcich právnych predpisov – Povinnosť dodržiavať výkladové pokyny súdu vyššieho stupňa, ktoré nie sú v súlade s právom Únie – Neprípustnosť

(Článok 267 ZFEÚ)

2. Sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov – Zdravotné poistenie – Vecné dávky poskytované v inom členskom štáte

(Článok 49 ES; nariadenie Rady č. 1408/71, článok 22 ods. 2 druhý pododsek)

3. Sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov – Zdravotné poistenie – Vecné dávky poskytované v inom členskom štáte

[Nariadenie Rady č. 1408/71, článok 22 ods. 1 písm. c) bod i) a článok 22 ods. 2 druhý pododsek]

4. Sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov – Zdravotné poistenie – Vecné dávky poskytované v inom členskom štáte

[Nariadenie Rady č. 1408/71, článok 22 ods. 1 písm. c) bod i)]

1. Právo Únie bráni tomu, aby právne posúdenie súdu vyššieho stupňa bolo pre vnútroštátny súd, ktorý má rozhodnúť vo veci po tom, čo mu súd vyššieho stupňa, na ktorý bol podaný opravný prostriedok, vrátil vec na ďalšie konanie, záväzné v súlade s vnútroštátnym procesným právom, ak sa vnútroštátny súd v súvislosti s výkladom, o ktorý požiadal Súdny dvor, domnieva, že uvedené posúdenie nie je v súlade s právom Únie.

Po prvé totiž existencia vnútroštátneho procesného pravidla, na základe ktorého vnútroštátne súdy, ktoré nerozhodujú v poslednom stupni, sú viazané posúdením súdu vyššie stupňa, nemá vplyv na možnosť vnútroštátnych súdov, ktoré nerozhodujú v poslednom stupni, obrátiť sa na Súdny dvor s návrhom na začatie prejudiciálneho konania v prípade, že majú pochybnosti o výklade práva Únie.

Po druhé na vyriešenie sporu vo veci samej je rozsudok vyhlásený Súdnym dvorom v prejudiciálnom konaní pre vnútroštátny súd záväzný, pokiaľ ide o výklad a platnosť aktov inštitúcií Únie.

Okrem iného vnútroštátny súd, ktorý je v rámci svojej právomoci poverený uplatniť právne predpisy Únie, je povinný zabezpečiť plný účinok týchto predpisov, pričom v prípade potreby z vlastnej iniciatívy neuplatní akékoľvek odporujúce ustanovenie vnútroštátneho práva bez toho, aby musel požadovať alebo čakať na ich predchádzajúce zrušenie zákonodarnou cestou alebo akýmkoľvek iným ústavným postupom.

(pozri body 25, 29, 31, 32, bod 1 výroku)

Hoci totiž právo Únie v zásade nebráni systému predchádzajúceho povolenia, aj tak je potrebné, na jednej strane, aby podmienky poskytnutia takého povolenia boli odôvodnené s ohľadom na cieľ zabezpečiť na území dotknutého členského štátu dostatočný a stály prístup k vyváženému rozsahu kvalitnej nemocničnej starostlivosti, zabezpečiť kontrolu nákladov a vyhnúť sa v rámci možností akémukoľvek plytvaniu finančnými, technickými a ľudskými zdrojmi. Na druhej strane je potrebné, aby tieto podmienky neprekročili rámec toho, čo je objektívne nevyhnutné na tieto účely, a aby nemohli byť dosiahnuté rovnaké výsledky pomocou menej obmedzujúcich pravidiel. Taký systém musí byť v každom prípade založený na objektívnych, nediskriminačných a vopred známych kritériách spôsobom vymedzujúcim výkon právomoci posúdenia vnútroštátnych orgánov tak, aby nebol vykonávaný svojvoľne.

Vnútroštátna právna úprava, ktorá v každom prípade vylučuje náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú bez predchádzajúceho povolenia, zbavuje poistenú osobu, ktorá z dôvodov týkajúcich sa jej zdravotného stavu alebo potreby prijať rýchlu starostlivosť v nemocničnom zariadení nemohla požiadať o takéto povolenie alebo čakať na odpoveď príslušnej inštitúcie, nároku na náhradu nákladov na takú starostlivosť zo strany tejto inštitúcie, aj keby boli podmienky pre takú náhradu nákladov splnené. Náhrada takýchto nákladov však nemôže ohroziť uskutočnenie cieľov nemocničného plánovania a ani vážne ohroziť finančnú rovnováhu systému sociálneho zabezpečenia. Nezasahuje do zachovania vyváženého zdravotného a nemocničného systému prístupného všetkým viac ako do zachovania liečebných kapacít a určitej úrovne medicíny na vnútroštátnom území. Z tohto dôvodu nie je taká právna úprava odôvodnená uvedenými požiadavkami a v každom prípade nespĺňa požiadavku proporcionality. Táto právna úprava tak obsahuje neodôvodnené obmedzenie slobodného poskytovania služieb.

(pozri body 43 – 47, 51, bod 2 výroku)

3. Pokiaľ ide o zdravotnú starostlivosť, ktorá nemôže byť poskytnutá v členskom štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71, v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením č. 118/97, zmeneným a doplneným nariadením č. 1992/2006, sa má vykladať v tom zmysle, že povolenie požadované podľa odseku 1 písm. c) bodu i) toho istého článku nemožno odmietnuť:

– ak – v prípade, že výkony stanovené vnútroštátnou právnou úpravou sa nachádzajú na zozname, na ktorom sa výslovne a konkrétne neuvádza metóda uplatňovanej liečby, ale uvádza sa len druh liečby, ktorú prepláca príslušná inštitúcia, – sa pri uplatnení obvyklých zásad výkladu a na základe posúdenia založeného na objektívnych a nediskriminačných kritériách, pri zohľadnení príslušných lekárskych prvkov a dostupných vedeckých údajov preukáže, že táto metóda liečby zodpovedá druhom liečebných postupov uvedeným na tomto zozname,

– ak nemožno v členskom štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, vykonať včas alternatívnu liečbu, ktorá je rovnako účinná.

Ten istý článok bráni tomu, aby sa vnútroštátne orgány, ktoré sú povinné vyjadriť sa k žiadosti o predchádzajúce povolenie, pri uplatňovaní tohto ustanovenia domnievali, že nemocničná starostlivosť, ktorú nemožno poskytnúť v členskom štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, nepatrí medzi výkony, ktorých preplácanie je stanovené právnou úpravou tohto členského štátu, a naopak, že nemocničnú starostlivosť, ktorá patrí medzi tieto výkony, možno poskytnúť v uvedenom členskom štáte.

Pokiaľ totiž ide o prvú podmienku stanovenú v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71, nie je v zásade v rozpore s právom Únie, aby členský štát stanovil taxatívne zoznamy zdravotných výkonov, ktoré prepláca prostredníctvom svojho systému sociálneho zabezpečenia, a toto právo nemôže v zásade požadovať od členského štátu, aby rozšíril také zoznamy výkonov. Jedine vnútroštátnym orgánom, ktoré majú povinnosť vyjadriť sa k žiadosti o povolenie na poskytnutie starostlivosti v inom členskom štáte, než je štát, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, prináleží, aby stanovili, či táto starostlivosť patrí do pôsobnosti takého zoznamu. Stále však platí, pričom členské štáty sú povinné dodržiavať pri výkone svojich právomocí právo Únie, že je potrebné dohliadať na to, aby sa článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 uplatňoval v súlade s uvedeným právom. Hoci metóda uplatňovanej liečby zodpovedá výkonom stanoveným právnym poriadkom členského štátu bydliska, predchádzajúce povolenie nemožno odmietnuť z dôvodu, že táto metóda sa v členskom štáte nevykonáva.

Navyše, pokiaľ ide o druhú podmienku stanovenú v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71, ak skutočnosť, že liečba, ktorá sa má vykonať v inom členskom štáte, sa nevykonáva v členskom štáte, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko, sama osebe nepredstavuje splnenie tejto druhej podmienky, je potrebné konštatovať, že takým je prípad, kedy liečbu, ktorá je rovnako účinná, nemožno vykonať včas.

Z takého výkladu napokon vyplýva, že rozhodnutie týkajúce sa žiadosti o udelenie povolenia požadovaného podľa odseku 1 písm. c) bodu i) článku 22 nariadenia č. 1408/71 sa nemôže zakladať na domnienke, podľa ktorej ak zamýšľanú nemocničnú starostlivosť nemožno poskytnúť v príslušnom členskom štáte, je potrebné domnievať sa, že uvedená starostlivosť nepatrí medzi výkony preplácané vnútroštátnym systémom sociálneho zabezpečenia, a naopak, ak uvedená starostlivosť patrí medzi zdravotné výkony preplácané týmto systémom, je potrebné domnievať sa, že táto starostlivosť môže byť poskytnutá v tomto členskom štáte.

(pozri body 58, 60 – 62, 64, 68, 69, 73, bod 3 výroku)

4. Pokiaľ sa preukáže, že odmietnutie udeliť povolenie požadované podľa článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71, v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením č. 118/97, zmeneným a doplneným nariadením č. 1992/2006, nebolo dôvodné, zatiaľ čo nemocničná starostlivosť bola ukončená a poistenej osobe vznikli s tým súvisiace náklady, vnútroštátny súd je povinný podľa vnútroštátnych procesných pravidiel zaviazať príslušnú inštitúciu na náhradu nákladov, ktoré vznikli poistenej osobe, v sume, ktorú by obvykle zaplatila táto inštitúcia, ak by bolo povolenie riadne udelené.

Táto suma je rovnaká ako suma stanovená na základe ustanovení právnej úpravy, ktorá je pre inštitúciu členského štátu, na území ktorého bola poskytnutá nemocničná starostlivosť, záväzná. V prípade, ak je táto suma nižšia ako suma, ktorá by vyplývala z uplatnenia právnej úpravy účinnej v členskom štáte bydliska v prípade nemocničnej starostlivosti v tomto členskom štáte bydliska, je príslušná inštitúcia povinná poskytnúť poistenej osobe dodatočnú náhradu nákladov zodpovedajúcu tomuto rozdielu, a to v rozsahu skutočne vynaložených nákladov.

(pozri body 77, 78, 81, bod 4 výroku)

ROZSUDOK SÚDNEHO DVORA (veľká komora)

z 5. októbra 2010 (*)

Vo veci C‑173/09,

ktorej predmetom je návrh na začatie prejudiciálneho konania podľa článku 234 ES, podaný rozhodnutím Administrativen sad Sofia‑grad (Bulharsko) z 28. apríla 2009 a doručený Súdnemu dvoru 14. mája 2009, ktorý súvisí s konaním:

Georgi Ivanov Elčinov

proti

Nacionalna zdravnoosiguritelna kasa,

SÚDNY DVOR (veľká komora),

v zložení: predseda V. Skouris, predsedovia komôr A. Tizzano, J. N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts, J.‑C. Bonichot a R. Silva de Lapuerta, sudcovia A. Rosas, K. Schiemann, P. Kūris (spravodajca), J.‑J. Kasel, M. Safjan, D. Šváby a M. Berger,

generálny advokát: P. Cruz Villalón,

tajomník: R. Grass,

so zreteľom na pripomienky, ktoré predložili:

– G. I. Elčinov, v zastúpení: L. Panayotova, advokátka,

– bulharská vláda, v zastúpení: T. Ivanov a E. Petranova, splnomocnení zástupcovia,

– česká vláda, v zastúpení: M. Smolek, splnomocnený zástupca,

– grécka vláda, v zastúpení: K. Georgiadis, I. Bakopoulos a S. Vodina, splnomocnení zástupcovia,

– španielska vláda, v zastúpení: J. M. Rodríguez Cárcamo, splnomocnený zástupca,

– poľská vláda, v zastúpení: M. Dowgielewicz, splnomocnený zástupca,

– fínska vláda, v zastúpení: A. Guimaraes‑Purokoski, splnomocnená zástupkyňa,

– vláda Spojeného kráľovstva, v zastúpení: S. Ossowski, splnomocnený zástupca,

– Komisia Európskych spoločenstiev, v zastúpení: S. Petrova, splnomocnená zástupkyňa,

po vypočutí návrhov generálneho advokáta na pojednávaní 10. júna 2010,

vyhlásil tento

Rozsudok

1 Návrh na začatie prejudiciálneho konania sa týka výkladu článku 49 ES a článku 22 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov a ich rodiny, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva, v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením Rady (ES) č. 118/97 z 2. decembra 1996 (Ú. v. ES L 28, 1997, s. 1; Mim. vyd. 05/003, s. 3), zmeneným a doplneným nariadením Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 1992/2006 z 18. decembra 2006 (Ú. v. EÚ L 392, s. 1, ďalej len „nariadenie č. 1408/71“).

2 Tento návrh bol podaný v rámci sporu medzi G. I. Elčinovom a Nacionalna zdravnoosiguritelna kasa (Národná zdravotná poisťovňa, ďalej len „NZOK“), ktorý sa týka odmietnutia zo strany NZOK udeliť G. I. Elčinovi povolenie na poskytnutie nemocničnej starostlivosti v Nemecku.

Právny rámec

Právna úprava Únie

3 Nariadenie č. 1408/71 vo svojom článku 22 s názvom „Pobyt mimo príslušného štátu – návrat do miesta bydliska v inom členskom štáte alebo jeho zmena do iného členského štátu počas choroby alebo materstva – potreba odchodu do iného členského štátu za vhodným ošetrením [za vhodnou starostlivosťou – neoficiálny preklad]“ stanovuje:

„1. Pracovník, ktorý spĺňa podmienky právnych predpisov príslušného štátu na nárok na dávky, pričom ak je to vhodné, zohľadnia sa ustanovenia článku 18 a:

…

c) ktorý má povolenie príslušnej inštitúcie odísť na územie iného členského štátu, aby tam dostal ošetrenie primerané jeho stavu [aby mu tam bola poskytnutá starostlivosť zodpovedajúca jeho stavu – neoficiálny preklad], má nárok:

i) na vecné dávky poskytované v mene príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu alebo bydliska v súlade s ustanoveniami právnych predpisov, ktoré uplatňuje táto inštitúcia tak, akoby bol u nej poistený. Dĺžka doby, počas ktorej sa dávky poskytujú, sa však spravuje právnymi predpismi príslušného štátu,

…

2. …

Povolenie požadované podľa odseku 1 písm. c) nemožno odmietnuť, ak takéto ošetrenie [takáto starostlivosť – neoficiálny preklad] patrí medzi dávky, ktoré stanovujú právne predpisy členského štátu, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko, a keď nemôže byť dotknutej osobe poskytnuté takéto ošetrenie [poskytnutá takáto starostlivosť – neoficiálny preklad] v čase zvyčajne potrebnom pre obdržanie tejto starostlivosti na území členského štátu, kde má bydlisko, s ohľadom na jej súčasný zdravotný stav alebo pravdepodobný ďalší priebeh ochorenia.

…“

4 Článok 36 ods. 1 nariadenia č. 1408/71 stanovuje:

„Vecné dávky poskytované v súlade s ustanoveniami tejto kapitoly inštitúciou niektorého členského štátu v mene inštitúcie iného členského štátu sa nahradia v celom rozsahu.“

5 Na základe článku 2 ods. 1 nariadenia Rady č. 574/72 z 21. marca 1972, ktorým sa stanovuje postup pri vykonávaní nariadenia č. 1408/71 (Ú. v. ES L 74, s. 1; Mim. vyd. 05/001, s. 83), správna komisia pre sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov upravená v článku 80 nariadenia č. 1408/71 prijala vzor pre osvedčenie podľa článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) tohto posledného uvedeného nariadenia, a to formulár „E 112“.

Vnútroštátna právna úprava

6 Podľa § 224 bulharského správneho poriadku:

„Pokyny Najvyššieho správneho súdu týkajúce sa výkladu a uplatnenia zákona sú v rámci vrátenia veci na ďalšie konanie záväzné.“

7 Podľa § 81 ods. 1 zákona o zdraví (DV č. 70, z 10. augusta 2004):

„Každý bulharský občan má nárok na zdravotnú starostlivosť za podmienok a v súlade s postupmi, ktoré stanovuje tento zákon a zákon o zdravotnom poistení.“

8 Podľa § 33 zákona o zdravotnom poistení (DV č. 70 z 19. júna 1998) všetci bulharskí občania, ktorí nie sú štátnymi príslušníkmi aj iného štátu, sú povinne poistení v NZOK.

9 § 35 uvedeného zákona stanovuje, že poistené osoby majú nárok na to, aby im bol vystavený dokument nevyhnutný na výkon ich práv zo zdravotného poistenia v súlade s predpismi o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia.

10 § 36 ods. 1 toho istého zákona stanovuje:

„Povinne poistené osoby majú nárok na čiastočnú alebo úplnú náhradu výdavkov na lekársku pomoc v zahraničí len, ak im NZOK na tento účel udelil predchádzajúce povolenie.“

11 Formy zdravotnej starostlivosti, ktoré prepláca NZOK, sú uvedené v § 45 zákona o zdravotnom poistení, ktorého druhý odsek stanovuje, že základná zdravotná starostlivosť je vymedzená v nariadení ministra zdravotníctva. Na základe toho uvedené ministerstvo prijalo nariadenie č. 40 z 24. novembra 2004 o vymedzení rozsahu základnej zdravotnej starostlivosti, ktorý je zaručený z rozpočtu NZOK (DV č. 88 z roku 2006), ktorého jediný § uvádza, že do rozsahu uvedenej základnej zdravotnej starostlivosti patria výkony, ktorých druh a náklady na ne sú stanovené v súlade s prílohou č. 1 až 10 tohto nariadenia. Príloha č. 5 tohto nariadenia s názvom „Zoznam klinických liečebných postupov“ upravuje pod číslom 136 „iné operácie očnej buľvy“, a pod č. 258 „vysokotechnologické ošetrenia onkologických a neonkologických ochorení ožarovaním“.

Spor vo veci samej a prejudiciálne otázky

12 G. I. Elčinov, bulharský štátny príslušník poistený v NZOK, trpí závažnou chorobou, pre ktorú 9. marca 2007 požiadal túto poisťovňu o vystavenie formulára E 112, aby mohol podstúpiť najmodernejší druh liečby na špecializovanej klinike v Berlíne (Nemecko), keďže sa táto liečba v Bulharsku nevykonáva.

13 G. I. Elčinov vzhľadom na svoj zdravotný stav nastúpil 15. marca 2007 na nemeckú kliniku, kde mu bola poskytnutá zdravotná starostlivosť skôr, ako dostal odpoveď od NZOK.

14 Riaditeľ NZOK rozhodnutím z 18. apríla 2007 prijatým na základe stanoviska Ministerstva zdravotníctva odmietol udeliť G. I. Elčinovovi požadované povolenie, najmä z dôvodu, že podmienky na udelenie takého povolenia stanovené v článku 22 nariadenia č. 1408/71 neboli splnené, keďže uvedená liečba podľa tohto riaditeľa nepatrí medzi výkony, ktoré stanovuje bulharská právna úprava a prepláca NZOK.

15 G. I. Elčinov podal proti tomuto rozhodnutiu žalobu na Administrativen sad Sofia‑grad (Správny súd Sofia). Súdno-lekársky posudok, ktorý bol vypracovaný v priebehu konania, potvrdil, že predmetná liečba predstavuje najmodernejší terapeutický postup, ktorý sa v Bulharsku zatiaľ nevykonáva.

16 Rozsudkom z 13. augusta 2007 Administrativen sad Sofia‑grad zrušil uvedené rozhodnutie, keďže dospel k záveru, že podmienky na udelenie povolenia stanovené v článku 22 ods. 2 nariadenia č. 1408/71 boli v predmetnej veci splnené. Tento súd predovšetkým uviedol, že predmetná liečba sa v Bulharsku nevykonáva, zodpovedá však výkonom zaradeným pod čísla 136 a 258, ktoré sa nachádzajú na zozname klinických liečebných postupov.

17 NZOK napadla rozsudok kasačným opravným prostriedkom, ktorý podala na Varchoven administrativen sad (Najvyšší správny súd), ktorý rozsudkom zo 4. apríla 2008 napadnutý rozsudok zrušil a vrátil vec na ďalšie konanie inému senátu vnútroštátneho súdu. Varchoven administrativen sad totiž rozhodol, že rozhodnutie prvostupňového súdu, podľa ktorého starostlivosť poskytnutá G. I. Elčinovovi patrí medzi výkony nachádzajúce sa na zozname liečebných postupov pod číslami 136 a 258, bolo nesprávne. Okrem toho uviedol, že v prípade, ak konkrétnu starostlivosť, v súvislosti s ktorou sa žiada o vystavenie formulára E 112, prepláca NZOK, je potrebné predpokladať, že táto starostlivosť môže byť poskytnutá v bulharských zdravotníckych zariadeniach, takže prvý súd sa mal vyjadriť k otázke, či táto starostlivosť mohla byť poskytnutá v takom zariadení v lehote, ktorá pre zdravie dotknutej osoby nepredstavuje nebezpečenstvo.

18 Nový posudok v rámci nového preskúmania veci zo strany Administrativen sad Sofia‑grad potvrdil, že taká liečba, aká bola poskytnutá G. I. Elčinovovi v Nemecku, sa v Bulharsku nevykonáva.

19 Za týchto okolností Administrativen sad Sofia-grad rozhodol o prerušení konania a položil Súdnemu dvoru tieto prejudiciálne otázky:

„1. Má sa článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia … č. 1408/71 … vykladať v tom zmysle, že v prípade, ak v bulharskom zdravotníckom zariadení nemôže byť poskytnutá konkrétna liečba, v súvislosti s ktorou sa žiada o vystavenie formulára E 112, platí domnienka, že liečba sa neprepláca z rozpočtu [NZOK] alebo Ministerstva zdravotníctva, a naopak, v prípade, ak sa táto liečba prepláca z rozpočtu NZOK alebo Ministerstva zdravotníctva, platí domnienka, že môže byť poskytnutá v bulharskom zdravotníckom zariadení?

2. Má sa slovné spojenie ‚takáto starostlivosť nemôže byť dotknutej osobe poskytnutá na území členského štátu, kde má bydlisko‘, ktoré sa uvádza v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia … č. 1408/71, vykladať v tom zmysle, že zahŕňa také prípady, kedy liečba, ktorá sa poskytuje na území členského štátu, v ktorom má poistená osoba bydlisko, je ako druh zdravotného výkonu oveľa menej účinná a radikálnejšia než liečba, ktorá sa poskytuje v inom členskom štáte, alebo zahŕňa len také prípady, kedy nemožno dotknutej osobe poskytnúť starostlivosť včas?

3. Má vnútroštátny súd, pri rešpektovaní zásady procesnej autonómie, povinnosť podriadiť sa záväzným pokynom, ktoré mu dal súd vyššieho stupňa v rámci zrušenia jeho rozhodnutia a vrátenia veci na nové rozhodnutie, keď je tu dôvod domnievať sa, že tieto pokyny sú v rozpore s právom Spoločenstva?

4. V prípade, že predmetná starostlivosť nemôže byť poskytnutá na území členského štátu, v ktorom má poistená osoba bydlisko, postačuje na to, aby tento členský štát mal povinnosť udeliť povolenie na poskytnutie starostlivosti v inom členskom štáte podľa článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. ... 1408/71, skutočnosť, že predmetný druh liečby patrí medzi zdravotné výkony stanovené právnou úpravou členského štátu bydliska, aj keď táto právna úprava neuvádza výslovne konkrétnu metódu liečby?

5. Odporuje článku 49 ES a článku 22 nariadenia Rady ... č. 1408/71 také vnútroštátne ustanovenie, akým je § 36 ods. 1 zákona o zdravotnom poistení, podľa ktorého osoby povinne poistené majú nárok na čiastočnú alebo úplnú náhradu nákladov na lekársku pomoc v zahraničí len vtedy, keď im bolo v tomto zmysle udelené predchádzajúce povolenie?

6. Musí vnútroštátny súd uložiť príslušnej inštitúcii štátu, v ktorom je dotknutá osoba zdravotne poistená, povinnosť vydať dokument na účely poskytnutia zdravotnej starostlivosti v zahraničí (formulár E 112), ak považuje odmietnutie vydať taký dokument za protiprávne, v prípade, že žiadosť o vydanie dokumentu bola podaná pred vykonaním liečby v zahraničí, pričom liečba bola ukončená v čase vydania súdneho rozhodnutia?

7. V prípade kladnej odpovede na predchádzajúcu otázku a v prípade, že súd bude považovať odmietnutie udeliť povolenie na liečbu v zahraničí za protiprávne, akým spôsobom sa majú nahradiť náklady, ktoré poistená osoba vynaložila na účely svojej liečby:

a) priamo štátom, v ktorom je daná osoba poistená, alebo štátom, v ktorom bola liečba poskytnutá, po predložení povolenia na liečbu v zahraničí?

b) v akom rozsahu, v prípade, že sa suma za zdravotné výkony stanovené právnou úpravou členského štátu bydliska líši od sumy za zdravotné výkony, ktoré stanovuje právna úprava členského štátu, v ktorom bola liečba poskytnutá; vzhľadom na článok 49 ES, ktorý zakazuje obmedzenia slobodného poskytovania služieb?“

O prejudiciálnych otázkach

20 Pred preskúmaním ďalších šiestich otázok, ktoré sa týkajú výkladu článku 49 ES a článku 22 nariadenia 1408/71, je v prvom rade potrebné odpovedať na tretiu otázku.

O tretej otázke

21 Z návrhu na začatie prejudiciálneho konania vyplýva, že Administrativen sad Sofia‑grad má pochybnosti o výklade článku 49 ES a článku 22 nariadenia č. 1408/71, a najmä v súvislosti s výkladom článku 22, ktorý podal Varhoven administrativen sad vo svojom rozsudku zo 4. apríla 2008. V návrhu na začatie prejudiciálneho konania na Súdny dvor podanom v súvislosti s výkladom uvedených ustanovení, sa vnútroštátny súd pýta, či súd, ktorý má právomoc rozhodovať vo veci samej, je viazaný právnym posúdením vykonaným súdom vyššieho stupňa, pokiaľ má dôvod domnievať sa, že toto posúdenie nie je v súlade s právom Únie.

22 Vnútroštátny súd totiž uvádza, že podľa § 224 bulharského správneho poriadku pokyny Varhoven administrativen sad týkajúce sa výkladu a uplatnenia zákona sú v priebehu ďalšieho konania vo veci na Administrativen sad Sofia‑grad pre tento posledný uvedený súd záväzné. Okrem toho uvádza, že právo Únie uznáva zásadu procesnej autonómie členských štátov.

23 Hoci sa zdá, že otázka, ktorú predkladá Súdnemu dvoru, nevylučuje prípad, kedy by vnútroštátny súd rozhodol bez podania návrhu na začatie prejudiciálneho konania, pričom by sa odchýlil od právneho posúdenia, ku ktorému v tej istej veci dospel súd vyššie stupňa a o ktorom sa domnieva, že nie je v súlade s právom Únie, je potrebné konštatovať, že v konaní vo veci samej o taký prípad nejde, keďže vnútroštátny súd podal na Súdny dvor návrh na začatie prejudiciálneho konania smerujúci k objasneniu pochybností, ktoré má v súvislosti so správnym výkladom práva Únie.

24 Prostredníctvom svojej tretej otázky sa preto vnútroštátny súd pýta, či právo Únie bráni tomu, aby v súlade s vnútroštátnym procesným právom bolo právne posúdenie súdu vyššieho stupňa pre vnútroštátny súd, ktorý má rozhodnúť vo veci po tom, čo mu súd vyššieho stupňa, na ktorý bol podaný opravný prostriedok, vrátil vec na ďalšie konanie, záväzné, ak sa tento vnútroštátny súd v súvislosti s výkladom, o ktorý požiadal Súdny dvor, domnieva, že uvedené posúdenie nie je v súlade s právom Únie.

25 V tejto súvislosti je potrebné predovšetkým pripomenúť, že existencia takého vnútroštátneho procesného pravidla, akým je pravidlo, ktoré sa uplatní vo veci samej, nemá vplyv na možnosť vnútroštátnych súdov, ktoré nerozhodujú v poslednom stupni, obrátiť sa na Súdny dvor s návrhom na začatie prejudiciálneho konania v prípade, že majú, tak ako v prejednávanej veci, pochybnosti o výklade práva Únie.

26 Z ustálenej judikatúry totiž vyplýva, že článok 267 ZFEÚ poskytuje vnútroštátnym súdom veľkú diskrečnú právomoc obrátiť sa na Súdny dvor, ak sa domnievajú, že právne veci, o ktorých rozhodujú, nastoľujú otázky týkajúce sa výkladu alebo posúdenia platnosti ustanovení práva Únie potrebných pre rozhodnutie sporu, ktorý im bol predložený (pozri v tomto zmysle rozsudky zo 16. januára 1974, Rheinmühlen-Düsseldorf, 166/73, Zb. s. 33, bod 3; z 27. júna 1991, Mecanarte, C‑348/89, Zb. s. I‑3277, bod 44; z 10. júla 1997, Palmisani, C‑261/95, Zb. s. I‑4025, bod 20; zo 16. decembra 2008, Cartesio, C‑210/06, Zb. s. I‑9641, bod 88, ako aj z 22. júna 2010, Melki a Abdeli, C‑188/10 a C‑189/10, Zb. s. I‑5665, bod 41). Vnútroštátne súdy preto môžu využiť túto možnosť v priebehu konania, kedykoľvek to považujú za vhodné (pozri v tomto zmysle rozsudok Melki a Abdeli, už citovaný, body 52 a 57).

27 Súdny dvor z toho vyvodil, že vnútroštátne pravidlo, na základe ktorého vnútroštátne súdy, ktoré nerozhodujú v poslednom stupni, sú viazané posúdením súdu vyššie stupňa, nemôže tieto súdy zbaviť možnosti obrátiť sa na Súdny dvor s otázkami výkladu práva Únie, ktorého sa také právne posúdenie týka. Súdny dvor sa totiž domnieva, že súd, ktorý nerozhoduje v poslednom stupni, musí mať možnosť podať na Súdny dvor na základe svojho voľného uváženia návrh, ktorý obsahuje prejudiciálne otázky, ktoré mu robia starosti, ak sa domnieva, že právne posúdenie súdom vyššieho stupňa by ho mohlo viesť k vyhláseniu rozsudku, ktorý je v rozpore s právom Únie (pozri v tomto zmysle rozsudky Rheinmühlen‑Düsseldorf, už citovaný, body 4 a 5; Cartesio, už citovaný, bod 94; z 9. marca 2010, ERG a i., C‑378/08, Zb. s. I‑1919, bod 32, ako aj Melki a Abdeli, už citovaný, bod 42).

28 Navyše je potrebné uviesť, že možnosť vnútroštátneho súdu podľa článku 267 druhého odseku ZFEÚ položiť v prípade potreby prejudiciálnu otázku Súdnemu dvoru skôr, než vylúči uplatnenie pokynov súdu vyššieho stupňa, ktoré sa zdajú byť v rozpore s právom Únie, sa však nemôže zmeniť na povinnosť (pozri v tomto zmysle rozsudok z 19. januára 2010, Kücükdeveci, C‑555/07, Zb. s. I‑365, body 54 a 55).

29 V druhom rade je potrebné pripomenúť, že z ustálenej judikatúry vyplýva, že na vyriešenie sporu vo veci samej je rozsudok vyhlásený Súdnym dvorom v prejudiciálnom konaní pre vnútroštátny súd záväzný, pokiaľ ide o výklad a platnosť aktov inštitúcií Únie (pozri najmä rozsudky z 24. júna 1969, Milch‑, Fett‑ und Eierkontor, 29/68, Zb. s. 165, bod 3; z 3. februára 1977, Benedetti, 52/76, Zb. s. 163, bod 26; uznesenie z 5. marca 1986, Wünsche, 69/85, Zb. s. 947, bod 13, a rozsudok zo 14. decembra 2000, Fazenda Pública, C‑446/98, Zb. s. I‑11435, bod 49).

30 Z týchto úvah vyplýva, že na účely vyriešenia sporu vo veci samej je výklad predmetných ustanovení, ktorý poskytol Súdny dvor, pre vnútroštátny súd, ktorý využil možnosť podľa článku 267 druhého odseku ZFEÚ, záväzný, a v prípade potreby musí tento vnútroštátny súd odmietnuť posúdenie súdu vyššieho stupňa, ak sa v súvislosti s týmto výkladom domnieva, že toto posúdenie nie je v súlade s právom Únie.

31 Okrem toho je potrebné zdôrazniť, že podľa ustálenej judikatúry vnútroštátny súd, ktorý je v rámci svojej právomoci poverený uplatniť právne predpisy Únie, je povinný zabezpečiť plný účinok týchto predpisov, pričom v prípade potreby z vlastnej iniciatívy neuplatní akékoľvek odporujúce ustanovenie vnútroštátneho práva, a to v tomto prípade vnútroštátne procesné pravidlo uvedené v bode 22 tohto rozsudku, bez toho, aby musel požadovať alebo čakať na ich predchádzajúce zrušenie zákonodarnou cestou alebo akýmkoľvek iným ústavným postupom (pozri v tomto zmysle rozsudky z 9. marca 1978, Simmenthal, 106/77, Zb. s. 629, bod 24, ako aj z 19. novembra 2009, Filipiak, C‑314/08, Zb. s. I‑11049, bod 81).

32 Vzhľadom na vyššie uvedené je potrebné na tretiu otázku odpovedať tak, že právo Únie bráni tomu, aby právne posúdenie súdu vyššieho stupňa bolo pre vnútroštátny súd, ktorý má rozhodnúť vo veci po tom, čo mu súd vyššieho stupňa, na ktorý bol podaný opravný prostriedok, vrátil vec na ďalšie konanie, v súlade s vnútroštátnym procesným právom záväzné, ak sa tento vnútroštátny súd v súvislosti s výkladom, o ktorý požiadal Súdny dvor, domnieva, že uvedené posúdenie nie je v súlade s právom Únie.

O otázke týkajúcej sa výkladu článku 49 ES a článku 22 nariadenia č. 1408/71

33 Najskôr je potrebné preskúmať piatu otázku, ktorá sa týka rozsahu právomoci členských štátov podmieniť náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte predchádzajúcim povolením, následne prvú, druhú a štvrtú otázku, ktoré sa týkajú podmienok stanovených v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71, a napokon spoločne šiestu a siedmu otázku, ktoré sa týkajú spôsobov náhrady uvedených nákladov, ktoré vynaložila poistená osoba.

O piatej otázke týkajúcej sa rozsahu právomoci členských štátov podmieniť náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte predchádzajúcim povolením

34 Svojou piatou otázkou sa vnútroštátny súd v podstate pýta, či článku 49 ES a článku 22 nariadenia č. 1408/71 odporuje právna úprava členského štátu, ktorá v každom prípade vylučuje náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte bez predchádzajúceho povolenia.

35 Vnútroštátny súd sa pýta, pričom pripomína, že G. I. Elčinov podstúpil liečbu v Nemecku skôr, ako obdržal odpoveď NZOK na jeho žiadosť o povolenie, či môže poistená osoba požiadať o náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte, než je štát, na území ktorého má bydlisko, bez toho, aby jej bolo udelené predchádzajúce povolenie príslušnej inštitúcie, pokiaľ si to vyžaduje jej zdravotný stav, alebo či poskytnutie starostlivosti bez predchádzajúceho povolenia má za následok zánik práva poistenej osoby požadovať náhradu týchto nákladov. S poukázaním na to, že článok 36 zákona o zdravotnom poistení umožňuje náhradu nákladov na starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte jedine, ak poistenej osobe bolo na tieto účely udelené predchádzajúce povolenie, sa vnútroštátny súd pýta, či je také ustanovenie v súlade s článkom 49 ES a článkom 22 nariadenia č. 1408/71.

36 V tejto súvislosti je potrebné v prvom rade pripomenúť, že podľa ustálenej judikatúry patria zdravotné výkony poskytované za odplatu do pôsobnosti ustanovení o slobodnom poskytovaní služieb, aj keď sa starostlivosť poskytuje v rámci hospitalizácie (pozri v tomto zmysle rozsudky zo 16. mája 2006, Watts, C‑372/04, Zb. s. I‑4325, bod 86 a tam citovanú judikatúru, ako aj z 15. júna 2006, Komisia/Španielsko, C‑211/08, Zb. s. I‑5267, bod 47 a tam citovanú judikatúru).

37 Súdny dvor tiež rozhodol, že slobodné poskytovanie služieb zahŕňa slobodu príjemcov služieb, predovšetkým osôb, ktorým má byť poskytnutá zdravotná starostlivosť, odísť do iného členského štátu, aby tam mohli využiť tieto služby (pozri rozsudky Watts, už citovaný, bod 87 a tam citovanú judikatúru, ako aj Komisia/Španielsko, už citovaný, body 48 až 50 a tam citovanú judikatúru).

38 Uplatniteľnosť článku 22 nariadenia č. 1408/71 na predmetný prípad nevylučuje, že tento prípad patrí do pôsobnosti ustanovení o slobodnom poskytovaní služieb, v tomto prípade do pôsobnosti článku 49 ES. Na jednej strane skutočnosť, že vnútroštátna právna úprava môže byť v súlade s ustanovením sekundárneho práva, v tomto prípade s nariadením č. 1408/71, totiž nemá za následok jej vyňatie spod ustanovení Zmluvy ES (pozri v tomto zmysle rozsudky Watts, už citovaný, body 46 a 47, ako aj Komisia/Španielsko, už citovaný, bod 45).

39 Na druhej strane článok 22 ods. 1 písm. c) bod i) nariadenia č. 1408/71 priznáva nárok na vecné dávky poskytované na účet príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta pobytu podľa ustanovení právnej úpravy členského štátu, v ktorom sa dávky poskytujú tak, akoby dotknutá osoba patrila do tejto poslednej uvedenej inštitúcie (pozri v tomto zmysle rozsudky z 28. apríla 1998, Decker, C‑120/95, Zb. s. I‑1831, body 28 až 29, ako aj Kohll, C‑158/96, Zb. s. I‑1931, body 26 až 27; z 12. júla 2001, Vanbraekel a i., C‑368/98, Zb. s. I‑5363, body 32 až 36; z 23. októbra 2003, Inizan, C‑56/01, Zb. s. I‑12403, body 19 a 20, ako aj Watts, už citovaný, bod 48). Jediným účelom odseku 2 druhého pododseku toho istého článku je stanoviť okolnosti, ktoré vylučujú, aby príslušná inštitúcia mohla podľa odseku 1 písm. c) odmietnuť udeliť požadované povolenie (pozri v tomto zmysle rozsudok Vanbraekel, už citovaný, bod 31).

40 V druhom rade je takisto potrebné pripomenúť, tak ako tvrdia vlády, ktoré v tejto veci predložili svoje pripomienky, že je nepochybné, že právo Únie nezasahuje do právomoci členských štátov organizovať svoje systémy sociálneho zabezpečenia a že pokiaľ chýba harmonizácia na úrovni Európskej únie, je na právnej úprave každého členského štátu, aby stanovila podmienky poskytovania dávok sociálneho zabezpečenia. Stále však platí, že pri výkone tejto právomoci musia členské štáty dodržiavať právo Únie, najmä ustanovenia o slobodnom poskytovaní služieb, ktoré členským štátom zakazujú zaviesť alebo zachovávať neodôvodnené obmedzenia výkonu týchto slobôd v oblasti zdravotnej starostlivosti (pozri najmä rozsudky Watts, už citovaný, bod 92 a tam citovanú judikatúru; z 19. apríla 2007, Stamatelaki, C‑444/05, Zb. s. I‑3185, bod 23, a Komisia/Španielsko, už citovaný, bod 53).

41 Aj keď také predchádzajúce povolenie, aké vyžaduje článok 36 zákona o zdravotnom poistení, predstavuje tak pre pacientov, ako aj pre poskytovateľov služieb prekážku slobodného poskytovania služieb (pozri v tomto zmysle rozsudky Kohll, už citovaný, bod 35; z 12. júla 2001, Smits a Peerbooms, C‑157/99, Zb. s. I‑5473, bod 69; z 13. mája 2003, Müller-Fauré a van Riet, C‑385/99, Zb. s. I‑4509, bod 44, ako aj Watts, už citovaný, bod 98), Súdny dvor rozhodol, že článok 49 ES nebráni tomu, aby bolo právo pacienta získať nemocničnú starostlivosť v inom členskom štáte na náklady systému, do ktorého patrí, podmienené predchádzajúcim povolením (pozri v tomto zmysle rozsudky Smits a Peerbooms, už citovaný, bod 82, ako aj Watts, už citovaný, bod 113).

42 Súdny dvor totiž rozhodol, že nemožno vylúčiť, že riziko závažného ohrozenia finančnej rovnováhy systému sociálneho zabezpečenia môže predstavovať naliehavý dôvod všeobecného záujmu, ktorý je spôsobilý odôvodniť obmedzenie slobodného poskytovania služieb. Súdny dvor rovnako uznal, že cieľ zachovania vyváženého zdravotného a nemocničného systému prístupného všetkým môže takisto patriť medzi výnimky z dôvodov verejného zdravia podľa článku 46 ES, pokiaľ taký cieľ prispieva k dosiahnutiu vysokej úrovne ochrany zdravia. Súdny dvor ďalej upresnil, že článok 46 ES umožňuje členským štátom obmedziť slobodné poskytovanie zdravotníckych a nemocničných služieb, pokiaľ je zachovanie liečebných kapacít alebo určitej úrovne medicíny na vnútroštátnom území podstatné pre verejné zdravie, alebo dokonca prežitie obyvateľstva (pozri v tomto zmysle rozsudky Kohll, už citovaný, body 41, 50 a 51; Smits a Peerbooms, už citovaný, body 72 až 74; Müller-Fauré a van Riet, už citovaný, body 67 a 73, ako aj Watts, už citovaný, body 103 až 105).

43 Súdny dvor takisto rozhodol, že počet nemocničných zariadení, ich geografické rozmiestnenie, organizácia a ich vybavenie, dokonca aj charakter zdravotníckych služieb, ktoré sú schopné ponúkať, musia umožňovať plánovanie, ktoré vo všeobecnosti reaguje na rôzne obavy. Toto plánovanie na jednej strane sleduje cieľ zabezpečiť na území dotknutého členského štátu dostatočný a stály prístup k vyváženému rozsahu nemocničnej starostlivosti vysokej kvality. Na druhej strane pomáha pri napĺňaní úsilia kontrolovať náklady a vyhnúť sa v rámci možností akémukoľvek plytvaniu finančnými, technickými a ľudskými zdrojmi. Takéto plytvanie by totiž bolo škodlivejšie, pretože je nesporné, že oblasť nemocničnej starostlivosti si vyžaduje značné náklady a musí uspokojovať vzrastajúce požiadavky, pričom finančné zdroje, ktoré môžu byť venované zdravotnej starostlivosti, nie sú neobmedzené, a to bez ohľadu na použitý spôsob financovania (rozsudky Smits a Peerbooms, už citovaný, body 76 až 79, ako aj Watts, už citovaný, body 108 a 109).

44 V treťom rade treba tiež pripomenúť, že hoci právo Únie v zásade nebráni systému predchádzajúceho povolenia, aj tak je potrebné, aby podmienky poskytnutia takého povolenia boli odôvodnené s ohľadom na uvedené požiadavky, aby neprekročili rámec toho, čo je objektívne nevyhnutné na tento účel, a aby nemohli byť dosiahnuté rovnaké výsledky pomocou menej obmedzujúcich pravidiel. Taký systém musí byť v každom prípade založený na objektívnych, nediskriminačných a vopred známych kritériách spôsobom vymedzujúcim výkon právomoci posúdenia vnútroštátnych orgánov tak, aby nebol vykonávaný svojvoľne (pozri v tomto zmysle rozsudky Smits a Peerbooms, už citovaný, body 82 a 90; Müller‑Fauré a van Riet, už citovaný, body 83 až 85, ako aj Watts, už citovaný, body 114 až 116).

45 V tejto veci je potrebné konštatovať, že vnútroštátna právna úprava, ktorá v každom prípade vylučuje náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú bez predchádzajúceho povolenia, zbavuje poistenú osobu, ktorá z dôvodov týkajúcich sa jej zdravotného stavu alebo potreby prijať rýchlu starostlivosť v nemocničnom zariadení nemohla požiadať o takéto povolenie alebo čakať, ako G. I. Elčinov, na odpoveď príslušnej inštitúcie, nároku na náhradu nákladov na takú starostlivosť zo strany tejto inštitúcie, aj keby boli podmienky pre takú náhradu nákladov splnené.

46 Náhrada nákladov na takú starostlivosť v takých osobitných prípadoch, aké boli opísané v prechádzajúcom bode, však nemôže ohroziť uskutočnenie cieľov nemocničného plánovania uvedených v bode 43 tohto rozsudku a ani vážne ohroziť finančnú rovnováhu systému sociálneho zabezpečenia. Nezasahuje do zachovania vyváženého zdravotného a nemocničného systému prístupného všetkým viac ako do zachovania liečebných kapacít a určitej úrovne medicíny na vnútroštátnom území.

47 Z tohto dôvodu nie je taká právna úprava odôvodnená uvedenými požiadavkami a v každom prípade nespĺňa požiadavku proporcionality pripomínanú v bode 44 tohto rozsudku. Táto právna úprava tak obsahuje neodôvodnené obmedzenie slobodného poskytovania služieb.

48 Navyše, pokiaľ ide o uplatnenie článku 22 ods. 1 písm. c) nariadenia č. 1408/71 Súdny dvor v bode 34 už citovaného rozsudku Vanbraekel a i. rozhodol, že v prípade, ak príslušná inštitúcia odmietne žiadosť poistenej osoby o udelenie povolenia a následne sa buď prostredníctvom samotnej príslušnej inštitúcie alebo v rozhodnutí súdu preukáže, že toto zamietnutie nebolo dôvodné, má táto osoba právo na náhradu nákladov priamo voči príslušnej inštitúcii v rovnakej sume, aká by bola obvykle nahradená v prípade, ak by bolo povolenie udelené skôr, ako sa začalo s poskytovaním starostlivosti.

49 Z toho vyplýva, že právna úprava členského štátu nemôže v každom prípade vylúčiť náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte bez predchádzajúceho povolenia.

50 Pokiaľ ide o právnu úpravu vo veci samej, ako v podstate uviedol generálny advokát v bodoch 49 a 50 svojich návrhov, § 36 zákona o zdravotnom poistení je nejasný. V každom prípade vnútroštátny súd má vzhľadom na skutočnosti uvedené v tomto rozsudku povinnosť posúdiť súlad tohto článku s článkom 49 ES a článkom 22 nariadenia č. 1408/71 tak, ako ich vykladá Súdny dvor, a keďže uvedený § 36 môže byť vykladaný rôzne, má povinnosť podať jeho výklad v súlade s právom Únie (pozri v tomto zmysle rozsudok Melki a Abdeli, už citovaný, bod 50 a tam citovanú judikatúru).

51 Vzhľadom na uvedené je potrebné odpovedať na piatu otázku tak, že právna úprava členského štátu, ktorá sa vykladá v tom zmysle, že v každom prípade vylučuje náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte bez predchádzajúceho povolenia, odporuje článku 49 ES a článku 22 nariadenia č. 1408/71.

O prvej, druhej a štvrtej otázke týkajúcej sa podmienok stanovených v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71

52 V súvislosti so zdravotnou starostlivosťou, ktorá nemôže byť poistenej osobe poskytnutá v členskom štáte, na území ktorého má táto osoba bydlisko, sa vnútroštátny súd prostredníctvom svojej prvej, druhej a štvrtej otázky v podstate pýta, či sa článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 má vykladať v tom zmysle, že udelenie povolenia požadovaného podľa odseku 1 písm. c) bodu i) toho istého článku nemožno odmietnuť, ak na jednej strane právna úprava členského štátu stanovuje druh liečby, o ktorý ide, ale výslovne a konkrétne neuvádza metódu uplatňovanej liečby, a na druhej strane ak nemožno v tom istom členskom štáte vykonať včas alternatívnu liečbu, ktorá je rovnako účinná. Okrem toho sa vnútroštátny súd pýta, či sa ten istý článok má vykladať v tom zmysle, že bráni tomu, aby sa vnútroštátne orgány, ktoré majú povinnosť vyjadriť sa k žiadosti o predchádzajúce povolenie, pri uplatňovaní tohto ustanovenia domnievali, že nemocničná starostlivosť, ktorú nemožno poskytnúť v uvedenom členskom štáte, nepatrí medzi zdravotné výkony, ktorých náhradu stanovuje právna úprava tohto štátu a naopak, že nemocničnú starostlivosť, ktorá patrí medzi tieto zdravotné výkony, možno poskytnúť v tomto členskom štáte.

53 Článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 uvádza dve podmienky, ktorých splnenie má za následok vznik povinnosti príslušnej inštitúcie udeliť predchádzajúce povolenie, o ktoré sa žiada na základe odseku 1 písm. c) bodu i) toho istého článku (pozri v tomto zmysle rozsudky Inizan, už citovaný, bod 41 a Watts, už citovaný, bod 55).

54 Na splnenie prvej podmienky je potrebné, aby predmetná starostlivosť patrila medzi zdravotné výkony, ktoré sú stanovené právnymi predpismi členského štátu, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko, zatiaľ čo druhá podmienka je splnená len vtedy, ak starostlivosť, ktorú pacient plánuje dostať v inom členskom štáte než v tom, na území ktorého má bydlisko, mu nemôže byť so zreteľom na jeho súčasný zdravotný stav a pravdepodobný ďalší priebeh jeho ochorenia poskytnutá v čase zvyčajne potrebnom na poskytnutie tejto liečby na území členského štátu, v ktorom má bydlisko (rozsudky Inizan, už citovaný, body 42 a 44, a Watts, už citovaný, body 56 a 57).

55 Predovšetkým je potrebné zaoberať sa štvrtou otázkou predloženou Súdnemu dvoru, ktorá sa týka prvej z týchto podmienok. Následne sa bude skúmať druhá otázka týkajúca sa druhej z týchto podmienok a napokon sa rozoberie prvá otázka, ktorá sa týka domnienky uvedenej v návrhu na začatie prejudiciálneho konania, pričom odpoveď na túto otázku vyplýva z odpovedí na predchádzajúce dve otázky.

– O štvrtej otázke týkajúcej sa prvej podmienky stanovenej v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71

56 Na účely určenia, či prvá podmienka stanovená v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71 bola splnená, je potrebné preskúmať, či „taká starostlivosť“, ktorou, ako vyplýva zo spisu predloženého Súdnemu dvoru, je liečba oka predpísaná na základe lekárskeho predpisu a spočívajúca v pripevnení rádioaktívnych aplikátorov alebo nasadení protónovej terapie, patrí medzi „výkony, ktoré stanovujú právne predpisy členského štátu, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko“, t. j. medzi výkony, v súvislosti s ktorými bulharský systém sociálneho zabezpečenia stanovuje náhradu nákladov.

57 V tejto súvislosti, tak ako sa pripomína v bode 40 tohto rozsudku, je potrebné uviesť, že právo Únie nezasahuje do právomoci členských štátov organizovať svoje systémy sociálneho zabezpečenia a pokiaľ chýba harmonizácia na úrovni Európskej únie, je na právnej úprave každého členského štátu, aby stanovila podmienky poskytovania dávok sociálneho zabezpečenia.

58 Ako už bolo rozhodnuté, nie je v zásade v rozpore s právom Únie, aby členský štát stanovil taxatívne zoznamy zdravotných výkonov, ktoré prepláca prostredníctvom svojho systému sociálneho zabezpečenia, a toto právo nemôže v zásade požadovať od členského štátu, aby rozšíril také zoznamy výkonov (pozri v tomto zmysle rozsudok Smits a Peerbooms, už citovaný, bod 87).

59 Z toho vyplýva, ako tvrdia vlády, ktoré v tejto veci predložili svoje pripomienky, že každému členskému štátu prináleží, aby stanovil zdravotné výkony, ktoré sa preplácajú z jeho vlastného systému sociálneho zabezpečenia. Na tieto účely má dotknutý členský štát možnosť stanoviť zoznam, na ktorom sú presne uvedené liečby a liečebné metódy alebo ktorý vo všeobecnosti uvádza kategórie, druhy alebo metódy liečby.

60 V tejto súvislosti prináleží jedine vnútroštátnym orgánom, ktoré majú povinnosť vyjadriť sa k žiadosti o povolenie na poskytnutie starostlivosti v inom členskom štáte, než je štát, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, aby stanovili, či táto starostlivosť patrí do pôsobnosti takého zoznamu. V tomto prípade vnútroštátnemu súdu prináleží, aby rozhodol, či starostlivosť poskytnutá G. I. Elčinovovi v Nemecku patrí medzi klinické liečebné postupy uvedené v prílohe č. 5 nariadenia č. 40.

61 Stále však platí, pričom členské štáty sú povinné dodržiavať pri výkone svojich právomocí právo Únie, že je potrebné dohliadať na to, aby sa článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 uplatňoval v súlade s uvedeným právom pri rešpektovaní požiadaviek pripomínaných v bode 44 tohto rozsudku.

62 Z toho vyplýva, že pokiaľ sa na zozname zdravotných výkonov, ktoré sa preplácajú, výslovne a konkrétne neuvádza metóda uplatňovanej liečby, ale uvádza sa len druh liečby, príslušnej inštitúcii členského štátu, v ktorom má poistená osoba bydlisko, na jednej strane prináleží, aby pri uplatnení obvyklých zásad výkladu a na základe objektívnych a nediskriminačných kritérií, pri zohľadnení príslušných lekárskych prvkov a dostupných vedeckých údajov posúdila, či táto metóda liečby zodpovedá výkonom stanoveným právnym poriadkom tohto členského štátu. Na druhej strane z toho vyplýva, že ak ide o taký prípad, žiadosť o predchádzajúce povolenie nemožno odmietnuť z dôvodu, že taká metóda liečby sa v členskom štáte, v ktorom má poistená osoba bydlisko, nevykonáva, pretože taký dôvod, ak by sa pripustil, by viedol k zúženiu rozsahu pôsobnosti článku 22 ods. 2 druhého pododseku nariadenia č. 1408/71.

– O druhej otázke týkajúcej sa druhej podmienky stanovenej v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71

63 Na účely určenia, či druhá podmienka stanovená v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71 bola splnená, je potrebné preskúmať, či poistenej osobe môže byť vzhľadom na jej súčasný zdravotný stav alebo pravdepodobný ďalší priebeh ochorenia poskytnutá predmetná starostlivosť v lehote, ktorá je zvyčajne potrebná na jej poskytnutie v členskom štáte, v ktorom má bydlisko.

64 Vnútroštátny súd v tomto prípade uvádza, že predmetná liečba nemôže byť poskytnutá v členskom štáte, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko a v ktorom by podstúpila chirurgický zákrok, ktorý podľa vnútroštátneho súdu nemožno považovať za rovnakú alebo rovnako účinnú liečbu. Ak však skutočnosť, že liečba, ktorá sa má vykonať v inom členskom štáte, sa nevykonáva v členskom štáte, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko, sama osebe nepredstavuje splnenie druhej podmienky stanovenej v článku 22 ods. 2 druhom pododseku nariadenia č. 1408/71, je potrebné konštatovať, naopak, že takým je prípad, kedy liečbu, ktorá je rovnako účinná, nemožno vykonať včas.

65 Súdny dvor totiž už rozhodol, že článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 sa má vykladať v tom zmysle, že povolenie, na ktoré odkazuje toto ustanovenie, nemožno odmietnuť, pokiaľ sa zdá, že podmienka stanovená v tomto ustanovení bola splnená a rovnaká alebo rovnako účinná liečba nemôže byť včas poskytnutá v členskom štáte, na území ktorého má dotknutá osoba bydlisko (pozri v tomto zmysle rozsudky Inizan, už citovaný, body 45, 59 a 60, ako aj Watts, už citovaný, body 59 až 61).

66 Súdny dvor v tejto súvislosti upresnil, že na účely posúdenia toho, či liečbu s rovnakým stupňom účinnosti možno pacientovi poskytnúť v primeranom čase v členskom štáte bydliska, musí príslušná inštitúcia vziať do úvahy všetky okolnosti konkrétneho prípadu a dôkladne zohľadniť nielen pacientov zdravotný stav v čase žiadosti o povolenie, a v prípade potreby aj stupeň bolesti alebo charakter pacientovho postihnutia, ktoré by mohlo napríklad znemožniť alebo extrémne sťažiť vykonávanie zárobkovej činnosti, ale aj jeho zdravotné záznamy (rozsudky Inizan, už citovaný, bod 46 a Watts, už citovaný, bod 62).

67 Článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 totiž v súvislosti, kedy predmetnú starostlivosť nemožno poskytnúť v členskom štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, a výkony stanovené právnou úpravou tohto členského štátu nie sú predmetom konkrétneho výpočtu liečebných postupov alebo metód, ale sú predmetom všeobecnej definície kategórií, druhov alebo metód liečby, stanovuje, že v prípade, ak sa preukáže, že liečba, ktorá sa má vykonať v inom členskom štáte patrí do jednej z týchto kategórií alebo zodpovedá jednému z týchto druhov, príslušná inštitúcia má povinnosť udeliť poistenej osobe povolenie, ktoré je potrebné na účely náhrady nákladov na túto liečbu v prípade, že alternatívna liečba, ktorú možno poskytnúť včas v členskom štáte jej bydliska, nie je, tak ako to je v prípade, ktorý opísal vnútroštátny súd, rovnako účinná.

– O prvej otázke týkajúcej sa domnienky uvedenej v návrhu na začatie prejudiciálneho konania

68 Na podporu tejto otázky vnútroštátny súd na základe údajov, ktoré vo veci samej poskytol Varhoven administrativen sad uvádza, že ak zamýšľanú nemocničnú starostlivosť nemožno poskytnúť v Bulharsku, je potrebné domnievať sa, že uvedená starostlivosť nepatrí medzi klinické liečebné postupy, ktoré prepláca NZOK, a naopak, ak uvedenú starostlivosť prepláca táto inštitúcia, je potrebné domnievať sa, že táto starostlivosť môže byť poskytnutá v Bulharsku. Tento súd sa pýta na súlad takej domnienky s článkom 22 nariadenia č. 1408/71, pričom táto domnienky podľa vnútroštátneho súdu vedie k tomu, že podmienky stanovené v odseku 2 druhom pododseku toho istého článku môžu byť splnené len v prípade, ak sa rovnako účinná starostlivosť vykonáva v členskom štáte bydliska, avšak nemožno ju vykonať včas.

69 V tejto súvislosti je potrebné konštatovať, že z výkladu článku 22 ods. 2 druhého pododseku nariadenia č. 1408/71, ktorý bol podaný v rámci skúmania štvrtej a druhej otázky, vyplýva, že rozhodnutie týkajúce sa žiadosti o udelenie povolenia požadovaného podľa odseku 1 písm. c) bodu i) toho istého článku sa nemôže zakladať na takej domnienke.

70 Po prvé z toho, čo sa uvádza v bode 62 tohto rozsudku, totiž vyplýva, že v každom prípade je potrebné pri uplatnení obvyklých zásad výkladu a na základe objektívnych a nediskriminačných kritérií, pri zohľadnení príslušných lekárskych prvkov a dostupných vedeckých údajov posúdiť, či metóda liečby zodpovedá výkonom stanoveným právnym poriadkom, a že žiadosť o predchádzajúce povolenie nemôže byť odmietnutá z dôvodu, že taká metóda liečby sa v členskom štáte bydliska poistenej osoby nevykonáva.

71 Po druhé z toho, čo sa uvádza v bodoch 64 až 67 tohto rozsudku, vyplýva, že žiadosť o povolenie nemožno odmietnuť, pokiaľ rovnakú alebo rovnako účinnú starostlivosť nemožno v členskom štáte bydliska poskytnúť včas, čo je potrebné takisto v každom prípade overiť.

72 Okrem toho, že domnienka uvedená v rámci prvej otázky vnútroštátneho súdu by viedla k zúženiu pôsobnosti článku 22 ods. 2 druhého pododseku nariadenia č. 1408/71, vytvorila by prekážku slobodného poskytovania služieb v oblasti zdravia, ktorú neodôvodňujú požiadavky uvedené v bodoch 42 a 43 tohto rozsudku.

73 Vzhľadom na tieto úvahy je potrebné na prvú, druhú a štvrtú otázku odpovedať tak, že, pokiaľ ide o zdravotnú starostlivosť, ktorá nemôže byť poskytnutá v členskom štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, článok 22 ods. 2 druhý pododsek nariadenia č. 1408/71 sa má vykladať v tom zmysle, že povolenie požadované podľa odseku 1 písm. c) bodu i) toho istého článku nemožno odmietnuť:

– ak – v prípade, že výkony stanovené vnútroštátnou právnou úpravou sa nachádzajú na zozname, na ktorom sa výslovne a konkrétne neuvádza metóda uplatňovanej liečby, ale uvádza sa len druh liečby, ktorú prepláca príslušná inštitúcia – sa pri uplatnení obvyklých zásad výkladu a na základe objektívnych a nediskriminačných kritérií, pri zohľadnení príslušných lekárskych prvkov a dostupných vedeckých údajov preukáže, že táto metóda liečby zodpovedá druhom liečebných postupov uvedeným na tomto zozname, a

– ak nemožno v členskom štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, vykonať včas alternatívnu liečbu, ktorá je rovnako účinná.

O šiestej a siedmej otázke týkajúcej sa spôsobov náhrady nákladov, ktoré poistená osoba vynaložila na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte

74 Svojou šiestou a siedmou otázkou sa vnútroštátny súd pýta, či vnútroštátny súd musí uložiť príslušnej inštitúcii povinnosť vydať poistenej osobe formulár E 112, ak sa domnieva – hoci poskytovanie nemocničnej starostlivosti bolo ukončené v čase jeho rozhodovania –, že odmietnutie vydať tento dokument je protiprávne. Navyše sa pýta, či náklady na nemocničnú starostlivosť má v tomto prípade povinnosť preplatiť poistenej osobe príslušná inštitúcia alebo inštitúcia v mieste poskytnutia starostlivosti a v akom rozsahu sa nahrádzajú náklady, pokiaľ sa výška nákladov na výkony stanovené právnou úpravou členského štátu bydliska poistenej osoby líši od výšky nákladov na výkony stanovené členským štátom, na území ktorého sa poskytla starostlivosť.

75 V tejto súvislosti je potrebné uviesť, že vydanie takého predchádzajúceho povolenia, aké má formu formulára E 112, sa nezdá byť užitočné, pokiaľ už bola poistenej osobe nemocničná starostlivosť poskytnutá, okrem prípadu, ak by táto starostlivosť nebola zatiaľ dotknutej osobe vyúčtovaná alebo dotknutou osobou uhradená. Mimo tohto prípadu, tak ako sa uvádza v bode 48 tohto rozsudku, má poistená osoba právo na náhradu nákladov priamo voči príslušnej inštitúcii v rovnakej sume, aká by sa obvykle nahradila v prípade, ak by bolo povolenie udelené skôr, ako sa začala poskytovať starostlivosť.

76 V každom prípade vnútroštátnemu súdu podľa vnútroštátnych procesných pravidiel prináleží zaviazať príslušnú inštitúciu na náhradu nákladov v sume uvedenej v predchádzajúcom bode.

77 Táto suma je rovnaká ako suma stanovená na základe ustanovení vnútroštátnej právnej úpravy, ktorá je pre inštitúciu členského štátu, na území ktorého bola poskytnutá nemocničná starostlivosť, záväzná (pozri v tomto zmysle rozsudok Vanbraekel a i., už citovaný, bod 32).

78 Ak je výška náhrady nákladov vynaložených na služby nemocničnej starostlivosti v inom členskom štáte, ako je štát bydliska, ktorá je vypočítaná podľa predpisov účinných v tomto štáte, nižšia ako suma, ktorá by osobe podrobujúcej sa nemocničnej starostlivosti v tomto štáte patrila pri uplatnení právnej úpravy účinnej v členskom štáte bydliska, je príslušná inštitúcia povinná podľa článku 49 ES, tak ako ho vykladá Súdny dvor, poskytnúť poistenej osobe dodatočnú náhradu nákladov zodpovedajúcu tomuto rozdielu (pozri v tomto zmysle rozsudky Vanbraekel a i., už citovaný, body 38 až 52, ako aj Komisia/Španielsko, už citovaný, body 56 a 57).

79 Súdny dvor upresnil, že ak právna úprava príslušného členského štátu stanovuje bezplatnosť nemocničnej starostlivosti poskytovanej v rámci vnútroštátneho zdravotníckeho systému, a ak právna úprava členského štátu, v ktorom bolo alebo malo byť pacientovi patriacemu do tohto systému udelené povolenie s tým, aby mu bola poskytnutá nemocničná liečba na náklady tohto systému, nestanovuje úplné prevzatie nákladov na túto liečbu, musí príslušná inštitúcia poskytnúť tomuto pacientovi náhradu zodpovedajúcu prípadnému rozdielu medzi objektívne vyčíslenou sumou nákladov na porovnateľnú liečbu v zariadení patriacom do tohto systému, obmedzenou v prípade potreby výškou celkovej sumy vyúčtovanej za liečbu poskytnutú v členskom štáte pobytu, a sumou, ktorú je povinná nahradiť inštitúcia tohto členského štátu podľa článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71 na účet príslušnej inštitúcie podľa ustanovení právnej úpravy tohto členského štátu (rozsudok Watts, už citovaný, bod 143).

80 Je potrebné doplniť, že ako uviedol generálny advokát v bode 85 svojich návrhov, poistené osoby, ktorým bola poskytnutá nemocničná starostlivosť v inom členskom štáte, ako je štát ich bydliska, bez predchádzajúceho povolenia podľa článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71, sa môžu podľa článku 49 ES domáhať náhrady nákladov uvedenej starostlivosti len v rozsahu krytia poskytnutého systémom nemocenského poistenia v členskom štáte, v ktorom je poistenec poistený (pozri v tomto zmysle rozsudok Müller-Fauré a van Riet, body 98 a 106). To isté platí aj v prípade, ak bolo predchádzajúce povolenie požadované podľa uvedeného článku 22 dôvodne odmietnutý.

81 Vzhľadom na tieto úvahy treba na šiestu a siedmu otázku odpovedať takto:

– Pokiaľ sa preukáže, že odmietnutie udeliť povolenie požadované podľa článku 22 ods. 1 písm. c) bodu i) nariadenia č. 1408/71 nebolo dôvodné, zatiaľ čo nemocničná starostlivosť bola ukončená a poistenej osoba vznikli s tým súvisiace náklady, vnútroštátny súd je povinný podľa vnútroštátnych procesných pravidiel zaviazať príslušnú inštitúciu na náhradu nákladov, ktoré vznikli poistenej osobe, v sume, ktorú by obvykle zaplatila táto inštitúcia, ak by bolo povolenie riadne udelené.

– Táto suma je rovnaká ako suma stanovená na základe ustanovení právnej úpravy, ktorá je pre inštitúciu členského štátu, na území ktorého bola poskytnutá nemocničná starostlivosť, záväzná. V prípade, ak je táto suma nižšia ako suma, ktorá by vyplývala z uplatnenia právnej úpravy účinnej v členskom štáte bydliska v prípade nemocničnej starostlivosti v tomto členskom štáte bydliska, je príslušná inštitúcia povinná poskytnúť poistenej osobe dodatočnú náhradu nákladov zodpovedajúcu tomuto rozdielu, a to v rozsahu skutočne vynaložených nákladov.

O trovách

82 Vzhľadom na to, že konanie pred Súdnym dvorom má vo vzťahu k účastníkom konania vo veci samej incidenčný charakter a bolo začaté v súvislosti s prekážkou postupu v konaní pred vnútroštátnym súdom, o trovách konania rozhodne tento vnútroštátny súd. Iné trovy konania, ktoré vznikli v súvislosti s predložením pripomienok Súdnemu dvoru a nie sú trovami uvedených účastníkov konania, nemôžu byť nahradené.

Z týchto dôvodov Súdny dvor (veľká komora) rozhodol takto:

1. Právo Únie bráni tomu, aby právne posúdenie súdu vyššieho stupňa bolo pre vnútroštátny súd, ktorý má rozhodnúť vo veci po tom, čo mu súd vyššieho stupňa, na ktorý bol podaný opravný prostriedok, vrátil vec na ďalšie konanie, v súlade s vnútroštátnym procesným právom záväzné, ak sa tento vnútroštátny súd v súvislosti s výkladom, o ktorý požiadal Súdny dvor, domnieva, že uvedené posúdenie nie je v súlade s právom Únie.

2. Právna úprava členského štátu, ktorá sa vykladá v tom zmysle, že v každom prípade vylučuje náhradu nákladov na nemocničnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte bez predchádzajúceho povolenia, odporuje článku 49 ES a článku 22 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 zo 14. júna 1971 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov a ich rodiny, ktorí sa pohybujú v rámci spoločenstva, v znení zmenenom, doplnenom a aktualizovanom nariadením Rady (ES) č. 118/97 z 2. decembra 1996, zmeneným a doplneným nariadením Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 1992/2006 z 18. decembra 2006.

– ak nemožno v členskom štáte, na území ktorého má poistená osoba bydlisko, vykonať včas alternatívnu liečbu, ktorá je rovnako účinná.

Podpisy

* Jazyk konania: bulharčina.