FORMULAR DE DECLARAȚIE DE SUSȚINERE – PARTEA A (1)

(pentru statele membre în care nu este necesar să se prezinte un număr de identificare personal/numărul unui document de identificare personal)

Toate rubricile acestui formular sunt obligatorii, cu excepția cazului în care se specifică altfel.

SE COMPLETAZĂ, ÎN PREALABIL, DE CĂTRE ORGANIZATORI

1. Toți semnatarii din prezentul formular au:

Vă rugăm să bifați pentru fiecare listă un singur stat membru.

reședința în:

IE

UK

reședința sau cetățenia:

EE

NL

SK

FI

reședința sau cetățenia (în cazul cetățenilor cu reședința în altă țară, numai dacă și-au informat autoritățile naționale cu privire la locul lor de reședință):

BE

DK

DE

LU

2. Numărul de înregistrare atribuit de Comisia Europeană:

3. Data înregistrării:

4. Adresa de internet a propunerii de inițiativă cetățenească în registrul Comisiei Europene:

5. Titlul propunerii de inițiativă cetățenească:

6. Obiectul:

7. Obiectivele principale:

8. Numele și adresele de e-mail ale persoanelor de contact înregistrate:

9. Numele celorlalți organizatori înregistrați:

10. Pagina de internet a propunerii de inițiativă cetățenească (după caz):

A SE COMPLETA CU MAJUSCULE DE CĂTRE SEMNATARI

„Certific prin prezenta că informațiile prezentate în acest formular sunt corecte și că nu am mai susținut anterior această propunere de inițiativă cetățenească.”

PRENUMELE COMPLET

NUMELE (2)

REȘEDINȚA (strada, numărul, codul poștal, localitatea, țara) (3)

DATA ȘI LOCUL (4) NAȘTERII

CETĂȚENIE

DATA ȘI SEMNĂTURA (5)

(1) Formularul trebuie imprimat pe o singură filă. Organizatorii pot utiliza ambele părți ale filei.

(2) Pentru Țările de Jos și Slovacia, vă rugăm să precizați și numele la naștere.

(3) Pentru Finlanda, vă rugăm să precizați numai țara de reședință permanentă.

(4) Pentru Irlanda, Finlanda și Regatul Unit, vă rugăm să precizați doar data nașterii.

(5) Semnătura nu este obligatorie în cazul în care formularul este transmis electronic prin intermediul unui sistem de colectare online, astfel cum se prevede la articolul 6 din Regulamentul (UE) nr. 211/2011.

Declarație de confidențialitate: în conformitate cu articolul 10 din Directiva 95/46/CE a Parlamentului European și a Consiliului din 24 octombrie 1995 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, datele cu caracter personal prezentate în acest formular organizatorilor propunerii de inițiativă vor fi puse exclusiv la dispoziția autorităților competente în scopul verificării și al certificării numărului de declarații de susținere valabile primite pentru prezenta propunere de inițiativă cetățenească [a se vedea articolul 8 din Regulamentul (UE) nr. 211/2011 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 februarie 2011 privind inițiativa cetățenească] și, dacă este necesar, vor fi prelucrate în scopul unor proceduri juridice sau administrative referitoare la prezenta propunere de inițiativă cetățenească [a se vedea articolul 12 din Regulamentul (UE) nr. 211/2011]. Datele nu pot fi utilizate în niciun alt scop. Persoanele vizate au dreptul să obțină acces la datele lor cu caracter personal. Toate declarațiile de susținere vor fi distruse în termen de 18 luni de la data înregistrării propunerii de inițiativă cetățenească sau, în cazul desfășurării unor proceduri juridice sau administrative, în termen de o săptămână de la data încheierii procedurilor în cauză.

FORMULAR DE DECLARAȚIE DE SUSȚINERE – PARTEA B (1)

(pentru statele membre în care este necesar să se prezinte un număr de identificare personal/numărul unui document de identificare personal)

Toate rubricile acestui formular sunt obligatorii, cu excepția cazului în care se specifică altfel.

SE COMPLETAZĂ, ÎN PREALABIL, DE CĂTRE ORGANIZATORI

1. Toți semnatarii din prezentul formular dețin numere de identificare personale/numere ale documentelor de identificare personale din:

Vă rugăm să bifați pentru fiecare listă un singur stat membru.

BG

CZ

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

HU

MT

AT

PL

PT

RO

SI

SE

A se vedea partea C pentru numerele de identificare personale/numerele documentelor de identificare personale dintre care trebuie identificat unul singur.

2. Numărul de înregistrare atribuit de Comisia Europeană:

3. Data înregistrării:

4. Adresa de internet a propunerii de inițiativă cetățenească în registrul Comisiei Europene:

5. Titlul propunerii de inițiativă cetățenească:

6. Obiectul:

7. Obiectivele principale:

8. Numele și adresele de e-mail ale persoanelor de contact înregistrate:

9. Numele celorlalți organizatori înregistrați:

10. Pagina de internet a propunerii de inițiativă cetățenească (după caz):

A SE COMPLETA CU MAJUSCULE DE CĂTRE SEMNATARI

„Certific prin prezenta că informațiile prezentate în acest formular sunt corecte și că nu am mai susținut anterior această propunere de inițiativă cetățenească.”

PRENUMELE COMPLET

NUMELE (2)

REȘEDINȚA (strada, numărul, codul poștal, localitatea, țara) (3)

DATA ȘI LOCUL NAȘTERII (4)

CETĂȚENIE

NUMĂRUL DE IDENTIFICARE PERSONAL/TIPUL ȘI NUMĂRUL DE DOCUMENT DE IDENTIFICARE PERSONAL (5)

DATA ȘI SEMNĂTURA (6)

(1) Formularul trebuie imprimat pe o singură filă. Organizatorii pot utiliza ambele părți ale filei.

(2) Pentru Bulgaria și Grecia, vă rugăm să precizați și numele patronimic. Pentru Grecia, vă rugăm să precizați și numele la naștere.

(3) Numai pentru Franța, Croația, Italia, Austria, Polonia și România.

(4) Pentru Grecia, Spania, Malta, Portugalia și România, vă rugăm să precizați numai data nașterii. Pentru Franța, Italia, Austria și Slovenia, vă rugăm să precizați atât data, cât și locul nașterii. Pentru celelalte state membre, vă rugăm să nu precizați nimic.

(5) Pentru documentele de identificare italiene, vă rugăm să precizați și autoritatea emitentă.

(6) Semnătura nu este obligatorie în cazul în care formularul este transmis electronic prin intermediul unui sistem de colectare online, astfel cum se prevede la articolul 6 din Regulamentul (UE) nr. 211/2011.

Declarație de confidențialitate: în conformitate cu articolul 10 din Directiva 95/46/CE a Parlamentului European și a Consiliului din 24 octombrie 1995 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, datele cu caracter personal prezentate în acest formular organizatorilor propunerii de inițiativă vor fi puse exclusiv la dispoziția autorităților competente în scopul verificării și al certificării numărului de declarații de susținere valabile primite pentru prezenta propunere de inițiativă cetățenească [a se vedea articolul 8 din Regulamentul (UE) nr. 211/2011 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 februarie 2011 privind inițiativa cetățenească] și, dacă este necesar, vor fi prelucrate în scopul unor proceduri juridice sau administrative referitoare la prezenta propunere de inițiativă cetățenească [a se vedea articolul 12 din Regulamentul (UE) nr. 211/2011]. Datele nu pot fi utilizate în niciun alt scop. Persoanele vizate au dreptul să obțină acces la datele lor cu caracter personal. Toate declarațiile de susținere vor fi distruse în termen de 18 luni de la data înregistrării propunerii de inițiativă cetățenească sau, în cazul desfășurării unor proceduri juridice sau administrative, în termen de o săptămână de la data încheierii procedurilor în cauză.

1. Numele complet, adresa poștală și adresa de e-mail ale persoanelor de contact (reprezentantul și supleantul său din cadrul comitetului cetățenilor):

2. Titlul propunerii de inițiativă cetățenească:

3. Numărul de înregistrare atribuit de Comisie:

4. Data înregistrării:

5. Numărul de semnatari provenind din (numele statului membru):

6. Numărul total de declarații de susținere colectate:

7. Numărul de state membre în care pragul respectiv a fost atins:

8. Anexe:

[Includeți toate declarațiile de susținere din partea semnatarilor, care urmează să fie verificate de statul membru corespunzător.

Dacă este cazul, includeți certificatul (certificatele) relevant(e) de conformitate a sistemului de colectare online cu Regulamentul (UE) nr. 211/2011 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 februarie 2011 privind inițiativa cetățenească]

9. Declar prin prezenta că informațiile prezentate în acest formular sunt corecte și că declarațiile de susținere au fost colectate în conformitate cu articolul 5 din Regulamentul (UE) nr. 211/2011.

10. Data și semnătura uneia dintre persoanele de contact (reprezentant/supleant) (1):

(1) A se elimina după caz.

1. Titlul inițiativei cetățenești:

2. Numărul de înregistrare atribuit de Comisie:

3. Data înregistrării:

4. Numărul de declarații de susținere valabile primite (trebuie să fie cel puțin 1 milion):

5. Numărul de semnatari certificat pentru fiecare stat membru:

BE

BG

CZ

DK

DE

EE

IE

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

LU

Numărul de semnatari

HU

MT

NL

AT

PL

PT

RO

SI

SK

FI

SE

UK

TOTAL

Numărul de semnatari

6. Numele complet, adresa poștală și adresa de e-mail ale persoanelor de contact (reprezentantul și supleantul său din cadrul comitetului cetățenilor) (1):

7. Precizați toate sursele de sprijin și de finanțare ale inițiativei, inclusiv valoarea contribuțiilor financiare în momentul prezentării (1):

8. Declar prin prezenta că informațiile prezentate în acest formular sunt corecte și că au fost respectate toate procedurile și condițiile relevante prevăzute în Regulamentul (UE) nr. 211/2011 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 februarie 2011 privind inițiativa cetățenească.

Data și semnătura uneia dintre persoanele de contact (reprezentant/supleant) (2):

9. Anexe:

(Includeți toate certificatele)

(1) Declarație de confidențialitate: în conformitate cu articolul 11 din Regulamentul (CE) nr. 45/2001 al Parlamentului European și al Consiliului din 18 decembrie 2000 privind protecția persoanelor fizice cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal de către instituțiile și organele comunitare și privind libera circulație a acestor date, persoanele vizate sunt informate cu privire la faptul că aceste date cu caracter personal sunt compilate de Comisie în scopul procedurii aferente inițiativei cetățenești. În registrul online al Comisiei sunt puse la dispoziția publicului numai numele complete ale organizatorilor, adresele de e-mail ale persoanelor de contact și informațiile referitoare la sursele de sprijin și de finanțare. Persoanele vizate au dreptul să se opună publicării datelor lor cu caracter personal invocând motive imperioase și legitime referitoare la situația lor specifică și să solicite rectificarea acestor date în orice moment și eliminarea acestora din registrul online al Comisiei după expirarea termenului de doi ani de la data înregistrării propunerii de inițiativă cetățenească.

(2) A se elimina după caz.