1.

Prezenta cerere de decizie preliminară privește interpretarea articolului 56 TFUE, a articolului 10 alineatul (1) ( 2 ) și a articolului 21 alineatul (1) din Carta drepturilor fundamentale a Uniunii Europene (denumită în continuare „carta”), a articolului 20 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială ( 3 ) și a articolului 8 alineatul (5) din Directiva 2011/24/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 9 martie 2011 privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere ( 4 ).

2.

Prin intermediul întrebărilor adresate prin prezenta cerere de decizie preliminară se solicită Curții să stabilească în ce măsură statele membre, atunci când pun în aplicare articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 și articolele 7 și 8 din Directiva 2011/24, trebuie să țină seama de alegerea personală a pacientului în contextul serviciilor publice de asistență medicală transfrontalieră. Mai precis, Curtea trebuie să examineze măsura în care, dacă este cazul, alegerea pacientului întemeiată pe motive de religie trebuie luată în considerare în acest context, având în vedere în special dispozițiile articolului 10 alineatul (1) din cartă ( 5 ) (care prevede că orice persoană are dreptul la libertatea de religie) și ale articolului 21 alineatul (1) din cartă (care interzice discriminarea pe motive de religie) ( 6 ). Aceste întrebări se ridică în următorul context.

3.

Cererea a fost formulată în cadrul unui litigiu între A, tatăl unui copil, B, pe de o parte, și Veselības ministrija (denumit în continuare „Ministerul Sănătății”) al Letoniei. B s‑a născut cu o boală cardiovasculară a cărei tratare a necesitat o intervenție chirurgicală. Acest tip de operație poate fi realizat în Letonia, dar el implică în mod necesar o transfuzie de sânge. În plus, operația se află printre tratamentele prevăzute de reglementarea letonă privind sistemul său național de sănătate. Instanța de trimitere a subliniat astfel că nu există niciun motiv medical pentru care B să nu poată realiza operația în cauză în Letonia.

4.

A este membru al Martorilor lui Iehova și, pentru acest motiv, se opune transfuziei de sânge, chiar și în cazul în care, precum în speță, operația în cauză corespunde unui tratament medical vital și esențial pentru B, fiul său de vârstă fragedă. Reiese că Martorii lui Iehova consideră abținerea de la sânge nu numai drept o poruncă biblică, în considerarea preceptului cuprins în Faptele Apostolilor 15:29 care impune creștinilor să se „abțin[ă] de la lucrurile jertfite idolilor, de la sânge, de la animale strangulate […]”, ci și drept o poruncă ce implică, atunci când se ivește ocazia, un test practic de credință.

5.

Se poate afirma de la bun început că o instanță laică precum Curtea sau instanța de trimitere nu poate decide cu privire la chestiuni de acest tip. Diversitatea opiniilor religioase și filozofice reprezintă esența libertății de gândire, de conștiință și de religie garantate la articolul 10 alineatul (1) din cartă. Însăși formularea dispoziției menționate, care se traduce printr‑un angajament profund, regăsit și în constituțiile statelor membre, față de libertatea de a adopta diverse poziții filozofice și de libertatea de religie, presupune că statele membre nu pot adopta dispoziții normative care să reglementeze ceea ce trebuie considerat corect sau normal în această materie.

6.

Aceasta înseamnă că instanțele trebuie să fie deosebit de pregătite pentru a proteja o diversitate de opinii în materie de conștiință, de religie și de libertate de gândire. Prin urmare, acesta este cadrul general al prezentei cauze. Este însă important să se precizeze că problemele legate de articolul 10 alineatul (1) și de articolul 21 alineatul (1) din cartă, în discuție în cauza de față, sunt totuși prezentate într‑o formă oarecum diluată și mai puțin critică decât în multe cauze anterioare care implicau Martorii lui Iehova și cu care au fost sesizate instanțele naționale. Multe dintre cauzele menționate se refereau la dreptul instanțelor naționale de a interveni și de a dispune administrarea unei transfuzii de sânge unor copii pentru care intervenția chirurgicală era necesară în scopul salvării vieții.

7.

Problema menționată nu se ridică în prezenta cauză, întrucât, din fericire, operația vitală a fost realizată efectiv asupra copilului, chiar dacă a avut loc în Polonia, iar nu în Letonia. Operația realizată în Polonia în luna aprilie 2017 nu a necesitat efectiv o transfuzie de sânge, acesta fiind motivul precis pentru care B a călătorit în Polonia.

8.

Problema astfel prezentată este una oarecum mai comună, și anume dacă A are dreptul de a solicita Serviciului Național de Sănătate leton rambursarea integrală sau parțială a costurilor operației realizate în Polonia. În acest scop, A a solicitat Serviciului Național de Sănătate leton să emită formularul denumit „S2”, autorizându‑l astfel pe fiul său să beneficieze de o anumită asistență medicală planificată într‑un alt stat membru al Uniunii Europene, al Spațiului Economic European (SEE) sau în Elveția, în conformitate cu o reglementare națională de transpunere, printre altele, a articolului 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004. Autorizația în discuție ar fi garantat că costurile aferente operației în cauză în Polonia ar fi fost suportate de bugetul de stat al Letoniei. Autorizația a fost însă refuzată pentru motivul că operația în discuție ar fi putut să fie realizată în Letonia – chiar dacă, spre deosebire de Polonia, aceasta ar fi presupus recurgerea la o transfuzie de sânge – și că nu existau motive medicale care să justifice ca operația la care urma să fie supus B să fie realizată fără o transfuzie de sânge.

9.

A consideră că a suferit o discriminare indirectă pe motive de religie, din moment ce majoritatea persoanelor și copiii acestora pot beneficia de serviciile de sănătate necesare fără a‑și compromite convingerile religioase sau morale.

10.

Curtea este astfel invitată să stabilească dacă o asemenea pretinsă discriminare indirectă pe motive de religie poate fi legitimă și, prin urmare, necesară și proporțională, mai ales având în vedere că adaptarea tratamentului medical pentru a ține seama de astfel de convingeri religioase poate genera o sarcină suplimentară pentru bugetul global alocat asistenței medicale.

11.

Curtea trebuie să examineze în special dacă criteriile medicale sunt singurele criterii de care un stat membru este obligat să țină seama în temeiul articolului 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 și al articolului 8 alineatul (6) litera (d) din Directiva 2011/24 sau dacă în ecuație trebuie de asemenea luate în calcul convingerile religioase sincere.

12.

Cu toate acestea, înainte de a analiza aspectele menționate, este necesar să se prezinte dispozițiile legislative și alte dispoziții relevante.

13.

Articolul 20 din Regulamentul nr. 883/2004, intitulat „Deplasarea în scopul beneficierii de prestații în natură. Autorizația de a primi un tratament adaptat în afara statului membru de reședință”, prevede:

„(1)   Cu excepția cazului în care prezentul regulament prevede altfel, o persoană asigurată care călătorește în alt stat membru pentru a beneficia de prestații în natură în timpul șederii sale trebuie să solicite autorizarea din partea instituției competente.

(2)   Persoana asigurată care este autorizată de către instituția competentă să se deplaseze în alt stat membru în scopul de a primi un tratament adaptat stării sale beneficiază de prestațiile în natură acordate, în numele autorității competente, de către instituția de la locul de ședere, în conformitate cu dispozițiile legislației pe care o aplică, ca și cum ar fi fost asigurată în temeiul legislației menționate. Autorizația se acordă în cazul în care tratamentul respectiv se află printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru pe teritoriul căruia este rezidentă persoana în cauză și în cazul în care acesteia nu i se poate acorda un astfel de tratament într‑un termen justificat din punct de vedere medical, avându‑se în vedere starea sa actuală de sănătate și evoluția probabilă a bolii sale.

(3)   Alineatele (1) și (2) se aplică mutatis mutandis membrilor de familie ai persoanei asigurate.

[…]”

14.

Articolul 7 din Directiva 2011/24, intitulat „Principii generale pentru rambursarea costurilor”, prevede:

„(1)   Fără a aduce atingere Regulamentului (CE) nr. 883/2004 și sub rezerva dispozițiilor articolelor 8 și 9, statul membru de afiliere asigură rambursarea costurilor suportate de o persoană asigurată care beneficiază de asistență medicală transfrontalieră, dacă asistența medicală respectivă se regăsește printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată în statul membru de afiliere.

[…]

(3)   Este responsabilitatea statului membru de afiliere să stabilească, la nivel local, regional sau național, asistența medicală pentru care persoana asigurată are dreptul la rambursarea costurilor și nivelul rambursării costurilor respective, indiferent de locul acordării asistenței medicale.

(4)   Costurile asistenței medicale transfrontaliere sunt rambursate sau plătite direct de către statul membru de afiliere până la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de statul membru de afiliere dacă asistența medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul său, fără a depăși costurile efective ale asistenței medicale primite.

În cazul în care costul total al asistenței medicale transfrontaliere depășește nivelul costurilor care ar fi fost suportate în cazul în care asistența medicală ar fi fost acordată pe teritoriul său, statul membru de afiliere poate cu toate acestea decide să ramburseze costul total.

[…]

(8)   Statul membru de afiliere nu supune autorizării prealabile rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere, cu excepția cazurilor prevăzute la articolul 8.

(9)   Statul membru de afiliere poate limita aplicarea normelor privind rambursarea pentru asistența medicală transfrontalieră pe baza unor motive imperative de interes general, cum ar fi cerințele de planificare referitoare la asigurarea unui acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de tratamente de înaltă calitate în statul membru în cauză sau la dorința de a controla costurile și de a evita, pe cât posibil, orice risipă de resurse financiare, tehnice și umane.

[…]”

15.

Articolul 8 din Directiva 2011/24, intitulat „Asistență medicală care poate face obiectul autorizării prealabile”, prevede următoarele:

„(1)   Statul membru de afiliere poate prevedea un sistem de autorizare prealabilă pentru rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere, în conformitate cu prezentul articol și cu articolul 9. Sistemul de autorizare prealabilă, inclusiv criteriile și aplicarea acestor criterii, precum și deciziile individuale de a refuza acordarea autorizației prealabile, se limitează la ceea ce este necesar și proporțional cu obiectivul care trebuie atins și nu poate constitui un mijloc de discriminare arbitrară sau un obstacol nejustificat în calea liberei circulații a pacienților.

(2)   Asistența medicală care poate face obiectul autorizării prealabile se limitează la asistență medicală care:

[…]

(5)   Fără a aduce atingere alineatului (6) literele (a)-(c), statul membru de afiliere nu poate refuza să acorde autorizare prealabilă dacă pacientul are dreptul la asistența medicală respectivă, în conformitate cu articolul 7, și dacă această asistență medicală nu poate fi acordată pe teritoriul său într‑un termen care este rezonabil din punct de vedere medical, pe baza unei evaluări medicale obiective a stării de sănătate a pacientului, a istoricului și a evoluției probabile a bolii pacientului, a intensității durerii pacientului sau a naturii handicapului pacientului în momentul în care a fost introdusă sau reînnoită cererea de autorizare.

(6)   Statul membru de afiliere poate refuza să acorde autorizare prealabilă din următoarele motive:

[…]

16.

Punctul 310 din Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi Nr. 1529 „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība’ (Regulamentul nr. 1529 al Consiliului de Miniștri din 17 decembrie 2013 privind organizarea și finanțarea asistenței medicale) (denumit în continuare „Regulamentul nr. 1529”) prevede:

„310. Serviciul Național de Sănătate eliberează formularul S2 unei persoane care are dreptul de a beneficia de servicii de sănătate acoperite de bugetul de stat și care dorește să primească asistență medicală planificată într‑un alt stat membru al [Uniunii], al [SEE] sau în Elveția, dacă sunt îndeplinite următoarele condiții cumulative:

310.1. serviciile de sănătate sunt suportate de bugetul de stat în conformitate cu normele aplicabile unor astfel de îngrijiri;

310.2. la data examinării cererii, niciunul dintre prestatorii de asistență medicală prevăzuți la articolul 7 din prezentul regulament nu poate asigura prestarea serviciilor de sănătate menționate, iar un aviz motivat în acest sens a fost obținut din partea prestatorului în cauză;

310.3 îngrijirile în cauză îi sunt necesare persoanei pentru a evita deteriorarea ireversibilă a funcțiilor sale vitale sau a stării de sănătate, având în vedere starea de sănătate a persoanei în momentul examinării acestora și evoluția previzibilă a bolii.”

17.

Punctul 328 din Regulamentul nr. 1529 prevede:

„328. [Serviciul Național de Sănătate] rambursează persoanelor care au dreptul de a beneficia în Letonia de asistență medicală al cărei cost este suportat de Finanțele publice cheltuielile medicale pe care le‑au achitat din propriile resurse pentru asistența medicală primită în alt stat membru al [Uniunii], al [SEE] sau în Elveția:

328.1. în temeiul prevederilor Regulamentului nr. 883/2004 și ale Regulamentului [(CE) nr. 987/2009 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 septembrie 2009 de stabilire a procedurii de punere în aplicare a Regulamentului nr. 883/2004 ( 7 )], precum și în conformitate cu condițiile tarifare aplicate asistenței medicale în statul în care persoanele în cauză au beneficiat de asistență medicală și în conformitate cu informațiile primite din partea instituției competente din statul membru al [Uniunii], al [SEE] sau din Elveția cu privire la suma care trebuie rambursată respectivelor persoane, cu condiția ca:

[…]

328.1.2. [Serviciul Național de Sănătate] să fi decis să emită respectivelor persoane un formular S2, însă acestea să fi achitat din resurse proprii costurile aferente asistenței medicale primite:

328.2. în conformitate cu baremul tarifelor pentru serviciile de asistență medicală stabilit în momentul în care persoanele în cauză au beneficiat de respectivele servicii sau în funcție de cuantumul compensațiilor stabilit în dispozițiile privind procedura de compensare a cheltuielilor de achiziție de medicamente și de dispozitive medicale destinate tratamentului ambulatoriu în momentul achiziției lor, cu condiția ca:

328.2.1 persoanele în cauză să fi primit asistență medicală planificată (inclusiv asistență pentru care este necesară obținerea unei autorizații prealabile), cu excepția cazului prevăzut la punctul 328.1.2., iar acest tratament să se afle printre cele plătite în Republica Letonia din fonduri publice, în conformitate cu procedura stabilită în prezentul regulament.

[…]”

18.

Fiul (denumit în continuare „B”) reclamantului (denumit în continuare „A”) s‑a născut cu o boală cardiovasculară potențial mortală, care a necesitat o intervenție chirurgicală în scopul prevenirii unei deteriorări ireversibile a sănătății lui B. Este cert că această operație a fost necesară din punct de vedere medical. Această formă specifică de operație poate fi efectuată în Letonia și figurează în lista tratamentelor care sunt acoperite de statul leton pentru serviciul său de sănătate publică.

19.

Astfel cum am arătat deja, această problemă se ridică întrucât A este membru al Martorilor lui Iehova și, pentru acest motiv, nu acceptă utilizarea transfuziilor de sânge. Având în vedere că, în Letonia, o asemenea operație nu poate avea loc fără transfuzie de sânge, A a solicitat Nacionālais veselības dienests (denumit în continuare „Serviciul Național de Sănătate”) să îi emită fiului său formularul S2, care autorizează tratamentul medical și plata acestuia, printre altele, în alt stat membru. Prin decizia din 29 martie 2016, Serviciul Național de Sănătate a refuzat acordarea autorizației. Prin decizia din 15 iulie 2016, Ministerul Sănătății a confirmat această decizie.

20.

A a introdus o acțiune în fața Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (Tribunalului Administrativ Districtual, Secția Riga, Letonia) prin care urmărea obținerea unei decizii administrative favorabile cu privire la dreptul fiului său de a beneficia de anumite servicii de asistență medicală planificată. Prin hotărârea din 9 noiembrie 2016, această instanță a respins acțiunea lui A.

21.

În apel, Administratīvā apgabaltiesa (Curtea Administrativă Regională, Letonia) a confirmat raționamentul instanței de fond și, prin hotărârea din 10 februarie 2017, a respins apelul. Această instanță a precizat că intervenția medicală în cauză este un tratament finanțat de la bugetul de stat și este necesar pentru a evita afectarea ireversibilă a funcțiilor vitale sau a sănătății fiului lui A. Operația putea fi realizată în Letonia, dar numai prin recurgerea la o procedură care presupune transfuzia de sânge. A a susținut că era discriminat pe motivul că „majoritatea persoanelor din societate pot beneficia de îngrijiri medicale fără să renunțe la convingerile lor religioase”. Prin urmare, A a arătat că se afla într‑o situație diferită de cea a altor pacienți.

22.

Administratīvā apgabaltiesa (Curtea Administrativă Regională) a constatat, în primul rând, că una dintre condițiile cumulative de eliberare a formularului S2 nu fusese îndeplinită în raport cu punctul 310.2 din Regulamentul nr. 1529. În această privință, instanța menționată a arătat că faptul că spitalele din Letonia folosesc o metodă de tratament care presupune transfuzia produselor de sânge și că A refuză un asemenea tratament nu înseamnă că spitalele menționate nu pot acorda asistența medicală în cauză.

23.

În al doilea rând, această instanță a arătat că, întrucât metoda de tratament trebuie să se bazeze pe criterii medicale, serviciul de sănătate, prin faptul că a refuzat acordarea autorizației pentru un tratament disponibil în Letonia, nu a restrâns dreptul lui A de a alege în ceea ce privește primirea tratamentului pentru boala fiului său, și că decizia serviciului de sănătate nu are legătură cu convingerile religioase ale lui A. Potențialii pacienți au dreptul de a refuza primirea unui anumit tip de tratament și de a alege altul. În acest caz însă, statul nu este obligat să achite respectivul tratament alternativ.

24.

În al treilea rând, pentru ca o persoană să fie rambursată în conformitate cu tarifele stabilite în Letonia, este necesar ca serviciul de sănătate să emită o autorizație prealabilă, pe care A nu a solicitat‑o. Astfel, A susține în mod eronat că nu este posibil să fie rambursat pentru tratamentul efectuat într‑o instituție sanitară poloneză, întrucât nu a fost introdusă la autoritatea publică o cerere de autorizare în conformitate cu procedura prevăzută în acest sens.

25.

În al patrulea rând, libertatea de religie nu este un drept absolut și, prin urmare, în anumite împrejurări, aceasta poate fi restrânsă. Pe de altă parte, prezenta cauză privește libertatea de religie a lui A, iar nu pe cea a fiului său, B. În plus, libertatea părinților de a decide pentru copil în ceea ce privește aspecte importante poate fi restrânsă în scopul protejării interesului superior al copilului.

26.

A a formulat recurs în fața instanței de trimitere. În cerere, A a arătat că, pentru a evita ca sănătatea copilului său să fie afectată, operația a fost realizată efectiv la 22 aprilie 2017, în Polonia.

27.

A susține, printre altele, că statul trebuie să instituie un sistem de asistență medicală care să poată fi adaptat la situația personală a pacientului, ceea ce presupune luarea în considerare a convingerilor religioase ale părinților sau ale tutorilor unui pacient minor. Tratamentul pacienților trebuie asigurat ținând pe deplin seama de demnitatea pacientului, care include valorile sale morale și convingerile sale religioase. Or, potrivit lui A, Administratīvā apgabaltiesa (Curtea Administrativă Regională) a analizat respectivele convingeri numai în raport cu dreptul părinților de a face o alegere privind tipul de asistență medicală acordată copilului. Ea nu a analizat dacă, prin aceasta, autoritățile obligă indirect părinții să renunțe la convingerile lor religioase. A consideră că au fost încălcate dispozițiile care interzic discriminarea, întrucât, deși situația sa este diferită, statul l‑a tratat la fel ca pe pacienții care, având în vedere situația lor personală, nu au nevoie de o adaptare a metodelor de tratament.

28.

Ministerul Sănătății este de acord cu Serviciul Național de Sănătate în sensul că, în vederea emiterii formularului S2, persoana interesată trebuie să îndeplinească o serie de condiții cumulative: (i) să existe obligația ca serviciul de asistență medicală în cauză să fie plătit de Finanțele Publice; (ii) asistența să fie necesară pentru a se evita deteriorarea ireversibilă a funcțiilor vitale și (iii) respectiva asistență medicală specifică să nu poată fi acordată în Letonia. Această dispoziție, care se regăsește atât în dreptul național, cât și în Regulamentul nr. 883/2004, are caracter imperativ și nu permite autorităților nicio marjă discreționară în ceea ce privește adoptarea unui act administrativ. Prin urmare, nu este îndeplinită ultima dintre condițiile de mai sus, dat fiind că, în acest caz, tratamentul necesar poate fi acordat în Letonia chiar dacă, din motive de religie, A se opune transfuziilor de componente sanguine. Ministerul Sănătății precizează că în legislație sunt stabilite limite rezonabile pentru adaptarea asistenței medicale, cu scopul de a garanta pe cât posibil alocarea rațională a resurselor financiare și protejarea interesului întregii societăți, pentru ca în Letonia să existe asistență medicală de calitate.

29.

Totodată, Ministerul Sănătății arată că nu se justifică aplicarea dispozițiilor Directivei 2011/24, dat fiind că reclamantul nu a solicitat autorizația prealabilă cu scopul de a beneficia de rambursarea costurilor în conformitate de tarifele stabilite în Letonia. În sfârșit, Ministerul Sănătății indică faptul că jurisprudența Curții în materie de asistență medicală transfrontalieră a fost preluată în Directiva 2011/24, care prevede însă rambursarea costurilor respectivului tratament în conformitate cu tarifele stabilite în Letonia, iar nu cu sumele stabilite în statul în care a fost primit tratamentul în cauză.

30.

Instanța de trimitere precizează că aplicarea acelorași norme unor situații diferite este interzisă, întrucât aceasta echivalează cu o discriminare indirectă, cu excepția cazului în care aplicarea menționată este necesară pentru atingerea unui obiectiv legitim, iar măsura este proporțională cu obiectivul urmărit. În speță, obiectivul aplicării egalității de tratament sau a unor criterii aparent neutre ar putea fi protejarea sănătății publice și a drepturilor terților, adică necesitatea menținerii pe teritoriul național a unei oferte suficiente, echilibrate și permanente de tratament spitalicesc de calitate, precum și necesitatea garantării stabilității financiare a sistemului asigurărilor sociale. Potrivit instanței de trimitere, având în vedere că adaptarea tratamentului la convingerile religioase poate genera o sarcină suplimentară pentru bugetul global alocat asistenței medicale, aceasta ar putea constitui un obiectiv legitim.

31.

În ceea ce privește aprecierea proporționalității, instanța de trimitere subliniază că tratamentul spitalicesc al pacienților presupune costuri semnificative și că statul se bucură de o largă marjă de apreciere, în special în materie de alocare a resurselor. Cu toate acestea, pentru a evalua principiul proporționalității în contextul libertății de religie, este necesar să se verifice dacă s‑a realizat echilibrul corect între interesele individuale și cele colective, chiar dacă ar fi generate astfel costuri suplimentare pentru stat. În consecință, instanța de trimitere admite că un stat membru poate refuza, în conformitate cu articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004, interpretat în lumina articolului 21 alineatul (1) din cartă, să emită autorizația respectivă, în cazul în care tratamentul spitalicesc disponibil în statul membru de reședință a persoanei în cauză, a cărui eficacitate medicală nu este pusă la îndoială, nu este conform cu convingerile religioase ale acestei persoane.

32.

În același timp, instanța de trimitere are îndoieli cu privire la aspectul dacă condiția proporționalității este îndeplinită în mod rezonabil în cazul în care nu este rambursat niciunul dintre costurile aferente asistenței medicale primite de persoană în alt stat membru, dacă, din cauza convingerilor sale religioase, persoana menționată nu a putut primi tratamentul spitalicesc necesar în statul membru de reședință.

33.

În această privință, instanța de trimitere arată că articolul 7 alineatul (1) din Directiva 2011/24 prevede că, fără a aduce atingere Regulamentului nr. 883/2004 și sub rezerva dispozițiilor articolelor 8 și 9 din această directivă, statul membru de afiliere este obligat să ramburseze costurile asistenței medicale transfrontaliere până la concurența costurilor care ar fi fost acoperite în statul membru menționat. Tratamentul spitalicesc poate face însă obiectul autorizării prealabile, în temeiul articolului 8 din Directiva 2011/24, care poate fi refuzată în cazul în care pe teritoriul său poate fi acordat un tratament la fel de eficient. Instanța de trimitere arată că, potrivit articolului 7 alineatul (4) din Directiva 2011/24, costurile implicate nu trebuie să depășească costurile care ar fi fost suportate în situația în care tratamentul ar fi avut loc în Letonia. În plus, considerentul (29) al Directivei 2011/24 prevede în mod expres că suportarea unor astfel de costuri nu ar trebui să aibă niciun efect considerabil asupra finanțării sistemelor naționale de asistență medicală. În schimb, consecințele negative pentru pacienții cărora li se refuză rambursarea sunt probabil disproporționat de mari.

34.

În aceste condiții, Augstākās Tiesas (Senāts) (Senatul Curții Supreme, Letonia) a hotărât să suspende judecarea cauzei și să adreseze Curții următoarele întrebări preliminare:

35.

Întrebările preliminare adresate de Augstākā tiesa (Senāts) (Senatul Curții Supreme) au făcut obiectul unor observații scrise din partea lui A, a Ministerului Sănătății, a guvernelor italian, leton și polonez, precum și din partea Comisiei Europene.

36.

În ședința Curții din 13 februarie 2020, A, Ministerul Sănătății, guvernele leton și polonez, precum și Comisia au prezentat observații orale.

37.

Prezenta cauză privește emiterea formularului denumit „S2” în favoarea lui B, în vederea beneficierii de asistență medicală transfrontalieră într‑un alt stat membru. Eliberarea acestui formular pare să se întemeieze, printre altele, pe dispozițiile naționale de punere în aplicare a articolului 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 și a articolului 26 din Regulamentul nr. 987/2009 al Parlamentului European și al Consiliului din 16 septembrie 2009 de stabilire a procedurii de punere în aplicare a Regulamentului nr. 883/2004 ( 8 ), iar nu pe dispozițiile Directivei 2011/24 sau chiar pe articolul 56 TFUE. Cu toate acestea, dat fiind că asistența medicală transfrontalieră poate fi de asemenea rambursată în temeiul Directivei 2011/24, instanța de trimitere a considerat că trebuie să se țină seama și de directiva menționată, iar a doua întrebare formulată de respectiva instanță se referă, printre altele, la articolul 56 TFUE și la articolul 8 alineatul (5) din Directiva 2011/24 ( 9 ).

38.

Ministerul Sănătății, precum și guvernele leton și polonez susțin însă că Directiva 2011/24 nu este relevantă în contextul prezentei cauze, întrucât A nu a solicitat autorizația prealabilă pentru asistență medicală transfrontalieră pentru B în conformitate cu această directivă. Mai mult, în ședința din 13 februarie 2020 s‑a susținut de asemenea că A nu a solicitat rambursarea asistenței medicale transfrontaliere primite de B în termenul de un an de la aceasta, astfel cum se prevede în reglementarea națională de transpunere a Directivei 2011/24. În plus, ca urmare a mai multe întrebări adresate părților în ședință de Curte, reiese că sistemul de autorizare prealabilă în conformitate cu dreptul național de transpunere, printre altele, a articolului 8 din Directiva 2011/24 a fost abrogat cu efect de la 1 septembrie 2018.

39.

Prin urmare, toate aceste aspecte par să sugereze că, la data faptelor în discuție în litigiul principal, autorizarea prealabilă era o condiție de rambursare a asistenței medicale transfrontaliere ( 10 ), în temeiul reglementării naționale de transpunere atât a articolului 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004, cât și a articolului 8 din Directiva 2011/24. În ședință, A a arătat totuși că, la momentul respectiv, în Letonia, nu existau informații corespunzătoare cu privire la modalitățile de aplicare a articolului 8 din Directiva 2011/24 și la cerința autorizării prealabile ( 11 ).

40.

În opinia noastră, este vorba atât despre aspecte de fapt, cât și despre aplicarea dreptului și a practicii naționale, pe care instanța de trimitere este singura competentă să le verifice. Prin urmare, nu se poate considera că interpretarea solicitată de instanța de trimitere prin intermediul celei de a doua întrebări are în mod necesar un caracter ipotetic ( 12 ).

41.

De asemenea, trebuie menționat că aplicabilitatea Regulamentului nr. 883/2004 și chiar a Directivei 2011/24 ( 13 ) la situația de fapt din speță și faptul că o reglementare națională poate fi conformă cu dispozițiile de drept derivat menționate nu au ca efect excluderea, în privința acestei reglementări naționale, a aplicării dispozițiilor TFUE și, prin extensie, a normelor privind libera prestare a serviciilor sau, în opinia noastră, chiar a dispozițiilor cartei ( 14 ).

42.

În consecință, considerăm că toate dispozițiile de drept al Uniunii menționate în întrebările adresate de instanța de trimitere sunt relevante în prezenta cauză ( 15 ). Întrebările adresate necesită o examinare a naturii și a domeniului de aplicare al cerinței de a obține autorizație (prealabilă) în temeiul articolului 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 și al articolului 8 din Directiva 2011/24, pentru a avea dreptul la rambursare în statul membru de afiliere, în întregime sau în parte, a costurilor aferente asistenței medicale spitalicești transfrontaliere. Examinarea trebuie să fie efectuată, în special, în raport cu dreptul la libertatea de religie prevăzut la articolul 10 alineatul (1) și cu dreptul de a nu fi discriminat pe motive de religie prevăzut la articolul 21 alineatul (1) din cartă.

43.

Din cererea de decizie preliminară reiese că refuzul de a elibera formularul S2 pentru tratamentul lui B s‑a bazat exclusiv pe faptul că tratamentul medical respectiv ar fi putut fi acordat în Letonia. Alte restrângeri ale dreptului la asistență medicală transfrontalieră care pot fi impuse dreptului la rambursare în interesul general nu sunt, așadar, relevante ( 16 ).

44.

Potrivit unei jurisprudențe constante, prestațiile medicale furnizate în schimbul unei remunerații se încadrează în domeniul de aplicare al dispozițiilor referitoare la libera prestare a serviciilor, inclusiv în situația în care îngrijirile sunt acordate în cadrul unui spital ( 17 ). Libera prestare a serviciilor include libertatea destinatarilor serviciilor, printre care se numără persoanele care trebuie să primească îngrijiri medicale, de a călători într‑un alt stat membru pentru a beneficia de aceste servicii ( 18 ).

45.

Curtea a statuat că cerința unei autorizări prealabile de care este condiționată suportarea de către instituția competentă, potrivit regimului de acoperire care este în vigoare în statul membru de care aceasta aparține, a cheltuielilor cu privire la îngrijirile medicale programate într‑un alt stat membru constituie o restricție privind libera prestare a serviciilor atât pentru pacienți, cât și pentru prestatorii de servicii, de vreme ce un astfel de sistem descurajează sau chiar îi împiedică pe respectivii pacienți să se adreseze prestatorilor de servicii medicale stabiliți într‑un alt stat membru pentru a primi tratamentele în discuție ( 19 ).

46.

Cu toate acestea, Curtea a declarat de asemenea că, deși o autorizație prealabilă constituie, atât pentru pacienți, cât și pentru prestatori, un obstacol în calea liberei prestări a serviciilor, articolul 56 TFUE nu se opune în principiu ca dreptul unui pacient de a primi îngrijiri spitalicești în alt stat membru, cu rambursarea acestora de sistemul la care este afiliat, să fie supus unei cerințe de autorizare prealabilă ( 20 ). O astfel de cerință de autorizare prealabilă ar putea urmări (i) să nu compromită grav echilibrul financiar al unui sistem de securitate socială, (ii) să mențină un serviciu medical și spitalicesc echilibrat și accesibil tuturor, (iii) să mențină o capacitate de îngrijire sau o competență medicală pe teritoriul național și (iv) să permită o planificare pentru a garanta un acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de îngrijiri spitalicești de calitate în statul membru în cauză ( 21 ).

47.

La punctul 44 din Hotărârea din 5 octombrie 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), Curtea a statuat că, deși dreptul Uniunii nu se opune în principiu unui sistem de autorizare prealabilă, este totuși necesar ca toate condițiile stabilite în vederea acordării unei astfel de autorizări să fie justificate în raport cu imperativele sus‑menționate, ca acestea să nu depășească ceea ce este în mod obiectiv necesar în vederea realizării acestui scop și ca același rezultat să nu poată fi obținut prin norme mai puțin constrângătoare. În plus, un astfel de sistem trebuie să fie întemeiat pe criterii obiective, nediscriminatorii și cunoscute în mod anticipat, astfel încât să limiteze exercitarea puterii de apreciere a autorităților naționale pentru ca aceasta să nu fie utilizată în mod arbitrar.

48.

Astfel cum am arătat deja, prezenta cauză privește, printre altele, două acte normative adoptate în temeiul dreptului Uniunii în temeiul cărora o persoană asigurată poate beneficia de asistență medicală transfrontalieră, și anume articolul 20 din Regulamentul nr. 883/2004, precum și articolele 7 și 8 din Directiva 2011/24. În pofida asemănărilor, între aceste acte normative există totuși diferențe semnificative.

49.

Conform articolului 20 alineatul (1) din Regulamentul nr. 883/2004, o persoană asigurată care călătorește în alt stat membru pentru tratament medical trebuie ( 22 ) să solicite autorizarea prealabilă din partea instituției competente. În pofida limbajului imperativ utilizat în această dispoziție, Curtea a statuat că, în ceea ce privește alineatul (2) al doilea paragraf al aceluiași articol, acesta are drept unic obiect identificarea împrejurărilor în care este exclus ca instituția competentă să poată refuza autorizația solicitată în temeiul articolului 20 ( 23 ). Astfel, Curtea a declarat, la punctul 53 din Hotărârea din 5 octombrie 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), că articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 enunță două condiții cumulative, a căror îndeplinire face obligatorie eliberarea de către instituția competentă a autorizației prealabile solicitate în temeiul articolului menționat.

50.

Prima condiție impune ca îngrijirile despre care este vorba să se numere printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru pe teritoriul căruia are reședința asiguratul social ( 24 ). Din cererea de decizie preliminară reiese că tratamentul medical în discuție în litigiul principal este înscris în lista tratamentelor finanțate de la bugetul de stat al Letoniei. În această privință, este necesar să se constate că nu reiese nici din cererea de decizie preliminară, nici din dosarul de care dispune Curtea că Ministerul Sănătății ar fi refuzat să ramburseze tratamentul acordat lui B pentru motivul că nu era îndeplinită condiția menționată ( 25 ).

51.

Instanța de trimitere a precizat că în discuție este a doua condiție prevăzută la articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004. Această condiție impune ca îngrijirile pe care asiguratul social intenționează să le primească în alt stat membru decât statul al cărui rezident este, ținând seama de starea sa actuală de sănătate și de evoluția probabilă a bolii sale, să îi fie acordate în termenul în mod normal necesar pentru a obține tratamentul despre care este vorba în acest din urmă stat membru ( 26 ).

52.

La punctele 65 și 66 din Hotărârea din 5 octombrie 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:58), Curtea a precizat că autorizația nu poate fi refuzată atunci când prima condiție este îndeplinită și un tratament identic sau care prezintă același grad de eficacitate nu poate fi obținut în timp util în statul membru al cărui rezident este persoana interesată. În scopul de a aprecia dacă un tratament care prezintă același grad de eficacitate pentru pacient poate fi obținut în timp util în statul membru al cărui rezident este persoana interesată, instituția competentă este obligată să ia în considerare toate împrejurările care caracterizează fiecare caz concret, ținând seama în mod adecvat nu numai de situația medicală a pacientului la momentul când este solicitată autorizația și, dacă este cazul, de gradul de suferință sau de natura handicapului acestuia din urmă, care ar putea, de exemplu, să facă imposibilă sau excesiv de dificilă pentru persoana în cauză exercitarea unei activități profesionale, ci și de antecedentele medicale ale acestuia ( 27 ).

53.

Dacă sunt îndeplinite cele două condiții în cauză, persoana asigurată are dreptul, conform articolului 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004, la rambursarea costului tratamentului potrivit dispozițiilor reglementării statului pe teritoriul căruia a fost acordat tratamentul. În cazul în care cuantumul rambursării cheltuielilor suportate pentru serviciile spitalicești furnizate într‑un alt stat membru decât cel al cărui rezident este asiguratul, rezultat din aplicarea normelor în vigoare în acesta, este inferior celui care ar rezulta din aplicarea legislației în vigoare în statul membru al cărui rezident este asiguratul în cazul în care spitalizarea ar fi fost asigurată în acest din urmă stat, trebuie să se acorde în plus de către instituția competentă, în temeiul articolului 56 TFUE, astfel cum a fost interpretat de Curte, o rambursare suplimentară corespunzătoare diferenței dintre cele două valori ( 28 ).

54.

În opinia noastră, a doua condiție prevăzută la articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 impune pacientului să demonstreze că asistența medicală transfrontalieră este necesară ca urmare a unei nevoi medicale iminente. Statul membru de afiliere este așadar obligat să emită formularul S2 și să suporte costurile aferente ( 29 ), în măsura în care nu poate răspunde în mod adecvat nevoii medicale respective în timp util, în pofida faptului că s‑a angajat să satisfacă această nevoie, astfel cum atestă faptul că prima condiție prevăzută la articolul 20 alineatul (2) era îndeplinită. Prin urmare, se poate considera că regimul prevăzut de Regulamentul nr. 883/2004 privește în mod exclusiv nevoia medicală, iar nu, ca atare, alegerea personală a pacientului în cauză.

55.

În consecință, întrucât a doua condiție prevăzută de Regulamentul nr. 883/2004 privește strict nevoia medicală reală și nu presupune niciun aspect legat de alegerea personală (fie din motive de religie, fie din alte motive), decizia autorităților letone de a refuza eliberarea formularului S2 nu poate, în principiu și sub rezerva aplicării cartei, să fie criticată în raport cu această condiție specială.

56.

Totuși, acest aspect nu este în mod necesar un factor determinant în ceea ce privește cererea lui B de rambursare a costurilor asistenței medicale suportate în Polonia, întrucât este necesar în continuare ca situația lui să fie analizată din perspectiva Directivei 2011/24.

57.

Articolele 7 și 8 din Directiva 2011/24 au ca efect, în general, atât codificarea, cât și dezvoltarea jurisprudenței Curții referitoare la rambursarea cheltuielilor ocazionate de asistența medicală transfrontalieră în vederea asigurării unei mai mari securități juridice și transparențe în materie ( 30 ).

58.

Articolul 7 alineatul (1) din Directiva 2011/24 prevede că statul membru de afiliere asigură rambursarea costurilor suportate de o persoană asigurată care beneficiază de asistență medicală transfrontalieră, dacă asistența medicală respectivă se regăsește printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată în statul membru de afiliere.

59.

Spre deosebire de articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004, articolul 7 alineatul (4) primul paragraf din Directiva 2011/24 prevede că costurile asistenței medicale transfrontaliere sunt rambursate sau plătite direct de către statul membru de afiliere până la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de acest stat membru dacă asistența medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul său, fără a depăși costurile efective ale asistenței medicale primite ( 31 ).

60.

O persoană asigurată poate solicita astfel rambursarea până la nivelul la care statul membru de afiliere al acesteia ar fi suportat cheltuielile efectuate într‑un alt stat membru cum ar fi, de exemplu, o consultație la un medic generalist sau la un dentist, cu condiția ca asistența medicală în cauză să se afle printre prestațiile la care persoana asigurată are dreptul în statul membru de afiliere ( 32 ).

61.

Articolul 7 alineatul (1) din Directiva 2011/24 confirmă astfel că pacienții dispun, în principiu, de o alegere reală și efectivă a statului membru în care pot primi asistență medicală. Rezultă că, cu condiția ca asistența medicală în cauză să se afle printre prestațiile la care persoana asigurată are dreptul în statul membru de afiliere, aceștia trebuie să fie rambursați ca și cum alegerea menționată ar fi fost exercitată în acest stat membru. Astfel, pacienții dispun de un drept de a primi asistență medicală transfrontalieră și, în opinia noastră, alegerile lor în această privință nu trebuie să fie motivate exclusiv de motive medicale.

62.

Există aici o diferență clară între modul de funcționare a Regulamentului nr. 883/2004, pe de o parte, și a Directivei 2011/24, pe de altă parte.

63.

Astfel, în temeiul regimului prevăzut de Directiva 2011/24, un pacient poate să se deplaseze în alt stat membru decât statul membru de afiliere și să primească asistență medicală, de exemplu, pentru motive de proximitate ori de simplă preferință sau, în prezenta cauză, pentru motive legate de convingeri religioase ( 33 ). Desigur, este adevărat că mulți pacienți pot alege să nu beneficieze de asistența medicală transfrontalieră din diverse motive. Multe dintre aceste motive sunt probabil personale pacienților. Aceștia pot alege, de exemplu, să primească tratament medical în statul de origine din motive legate de interese personale sau de familiaritate generală cu respectivul sistem medical și cu personalul acestuia.

64.

Având însă în vedere faptul că rambursarea în temeiul Directivei 2011/24 se limitează la suma care ar fi rambursată în statul membru de afiliere, Curtea a precizat că astfel de elemente pot limita eventualele consecințe financiare asupra sistemului de securitate socială al unui stat membru și, de exemplu, pot elimina cerința autorizării prealabile pentru îngrijirile acordate în cabinetele practicienilor străini ( 34 ).

65.

În pofida caracterului deschis al articolului 7 alineatul (1) din Directiva 2011/24, articolul 8 alineatul (1) din aceasta prevede însă că un stat membru de afiliere poate ( 35 ) prevedea un sistem de autorizare prealabilă pentru rambursarea costurilor unei anumite asistențe medicale transfrontaliere, în special îngrijirile care presupun internarea în spital și îngrijirile care necesită utilizarea unui echipament medical foarte specializat ( 36 ). Restricțiile impuse trebuie, potrivit articolului 8 alineatul (1) din Directiva 2011/24, să se limiteze la ceea ce este necesar și proporțional cu obiectivul care trebuie atins. Orice asemenea restricții nu pot constitui un mijloc de discriminare arbitrară sau un obstacol nejustificat în calea liberei circulații a pacienților. Din însuși modul de redactare a articolului 8 alineatul (1) din Directiva 2011/24 reiese cu claritate că sistemul de autorizare prealabilă – și, astfel, posibilitatea de a restrânge accesul la asistența medicală transfrontalieră – are caracter excepțional și, prin urmare, trebuie interpretat în mod restrictiv.

66.

În această privință, articolul 8 alineatul (2) litera (a) din Directiva 2011/24 prevede că asistența medicală care poate face obiectul autorizării prealabile se limitează la asistență medicală care, printre altele, face obiectul unor cerințe de planificare referitoare la asigurarea unui acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de tratamente de înaltă calitate în statul membru în cauză sau la dorința de a controla costurile și de a evita, pe cât posibil, orice risipă de resurse financiare, tehnice și umane și presupune internarea în spital a pacientului în cauză pentru cel puțin o noapte, sau necesită utilizarea unei infrastructuri sau a unui echipament medical foarte specializat și costisitor ( 37 ).

67.

În orice caz, articolul 8 alineatul (5) din Directiva 2011/24 prevede, printre altele, că statul membru de afiliere nu poate refuza să acorde autorizare prealabilă dacă pacientul are dreptul la asistența medicală respectivă, în conformitate cu articolul 7, și dacă această asistență medicală nu poate fi acordată pe teritoriul său într‑un termen care este rezonabil din punct de vedere medical ( 38 ). Astfel, în conformitate cu articolul 8 alineatul (6) litera (d) din Directiva 2011/24, statul membru de afiliere poate refuza să acorde autorizare prealabilă în cazul în care asistența medicală poate fi acordată pe teritoriul său într‑un termen care este rezonabil din punct de vedere medical.

68.

În consecință, rezultă că statele membre pot avea obligații financiare diferite după cum în discuție sunt articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 sau, alternativ, articolele 7 și 8 din Directiva 2011/24. Este vorba despre încă o diferență între cele două acte normative.

69.

Astfel cum am arătat deja, toate părțile admit că operația la care a fost supus B, fiul lui A, a fost necesară pentru a evita o deteriorare ireversibilă a stării sale de sănătate. Deși nu există niciun motiv medical pentru care B nu a putut să beneficieze de tratamentul disponibil în Letonia, după cum am observat deja, convingerile religioase ale lui A l‑au împiedicat pe B să primească asistența medicală în cauză ( 39 ). Litigiul principal privește, prin urmare, rambursarea de către Ministerul Sănătății leton a cheltuielilor cu asistența medicală spitalicească primită de B în Polonia, în temeiul articolului 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 – dat fiind că Ministerul Sănătății a refuzat să acorde autorizația prealabilă pentru această asistență medicală, refuzând să emită formularul S2 – și posibil, în egală măsură, în temeiul articolelor 7 și 8 din Directiva 2011/24 ( 40 ).

70.

Trebuie amintit că, pentru ca asistența medicală transfrontalieră să fie rambursată, atât articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004, cât și articolul 7 alineatul (1) din Directiva 2011/24 impun ca asistența medicală în cauză să se afle printre prestațiile furnizate de statul membru de afiliere. Din moment ce această condiție era îndeplinită în cazul operației la care a fost supus B, nu se poate pune problema obligării unui stat membru, în speță Republica Letonia, să achite tratamentul pe care o persoană asigurată (în speță, B) nu ar fi avut dreptul să îl primească în statul membru de afiliere.

71.

În consecință, rezultă că aspectul dacă un stat membru precum Republica Letonia ar putea fi totuși obligat să își asume obligații financiare suplimentare pozitive și, uneori chiar costisitoare, prin acordarea unei asistențe medicale care nu se află printre prestațiile furnizate de statul membru de afiliere, în vederea garantării efective a dreptului unei persoane de a‑și practica religia sau de a nu suferi într‑un alt mod o discriminare pe motive de religie nu este pus în discuție în speță, dat fiind că, în orice caz, prima condiție din articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 era îndeplinită.

72.

În ceea ce privește a doua condiție prevăzută la articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 și formularea articolului 8 alineatul (6) litera (d) din Directiva 2011/24, aceste dispoziții permit astfel statelor membre să refuze autorizarea sau rambursarea asistenței medicale transfrontaliere în lipsa unei nevoi medicale iminente. Considerăm că modul de redactare a dispozițiilor menționate este lipsit de ambiguitate și că singurele criterii avute în vedere în mod specific sunt de natură medicală.

73.

Trebuie subliniat însă că, în conformitate cu articolul 51 alineatul (1) din cartă, statele membre, în cazul în care pun în aplicare dreptul Uniunii, respectă drepturile și principiile și promovează aplicarea dispozițiilor cartei, printre care se numără articolul 10 alineatul (1) și articolul 21 alineatul (1) din aceasta ( 41 ).

74.

Rezultă că, sub rezerva verificării de către instanța de trimitere, normele naționale în discuție în litigiul principal – care se întemeiază, printre altele, pe articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 și pe articolul 8 alineatul (6) litera (d) din Directiva 2011/24 – privind cerința unei nevoi medicale iminente în vederea rambursării lui B a costurilor tratamentului său în Polonia, nu împiedică în mod direct practicarea religiei și nu dă naștere unei discriminări directe pe motive de religie. Aceste norme sunt absolut neutre în această privință.

75.

Revine instanței de trimitere sarcina de a verifica dacă aceste norme naționale împiedică indirect practicarea religiei sau introduc un tratament diferențiat bazat indirect pe religie sau pe convingere ( 42 ). Totuși, este cert că normele în cauză nu ar împiedica în mod nejustificat practicarea religiei și nu ar constitui o discriminare indirectă, dacă ar fi obiectiv justificate de un obiectiv legitim, iar mijloacele de realizare a acestui obiectiv ar fi adecvate și necesare ( 43 ).

76.

Revine însă instanței de trimitere sarcina de a verifica acest aspect ( 44 ). Totuși, considerăm că jurisprudența Curții referitoare la necesitatea autorizării prealabile și la libera circulație a serviciilor medicale în temeiul articolului 56 TFUE oferă orientări substanțiale cu privire la acest aspect.

77.

În această privință, trebuie amintit că, potrivit unei jurisprudențe constante ( 45 ), articolul 56 TFUE nu se opune în principiu ca dreptul unui pacient de a primi îngrijiri spitalicești în alt stat membru, cu rambursarea acestora de sistemul la care este afiliat, să fie supus unei autorizări prealabile ( 46 ) pentru (i) a nu compromite grav echilibrul financiar al unui sistem de securitate socială, (ii) a menține un serviciu medical și spitalicesc echilibrat și accesibil tuturor, (iii) a menține o capacitate de îngrijire sau o competență medicală pe teritoriul național și (iv) a permite o planificare pentru a garanta un acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de îngrijiri spitalicești de calitate în statul membru în cauză ( 47 ).

78.

Lăsând deoparte pentru un moment primul criteriu, care este pur financiar și se referă la costul furnizării asistenței medicale, celelalte criterii sunt, în opinia noastră, de natură organizatorică sau structurală și se referă la acordarea organizată și echilibrată a unei asistențe medicale eficiente de către statul membru de afiliere tuturor asiguraților ( 48 ). Criteriile în cauză se aplică în egală măsură în ceea ce privește justificarea autorizării prealabile pentru rambursare și motivele refuzului acesteia, cuprinse atât în articolul 20 alineatele (1) și (2) din Regulamentul nr. 883/2004, cât și în articolul 8 alineatele (2) și (6) litera (d) din Directiva 2011/24.

79.

Dat fiind că Republica Letonia pare să fi eliminat la 1 septembrie 2018 cerința autorizării prealabile în conformitate cu dreptul național de transpunere a articolului 8 din Directiva 2011/24 ( 49 ), este cel puțin îndoielnic, sub rezerva verificării de către instanța de trimitere, ca refuzul Ministerului Sănătății de a elibera un formular S2 ( 50 ) lui B prin decizia din 29 martie 2016 – cu mai puțin de 18 luni mai devreme – să poată fi efectiv justificat de motive organizatorice sau structurale ( 51 ).

80.

În opinia noastră, deși nu există niciun motiv organizatoric sau structural de natură să justifice o restrângere a liberei circulații a serviciilor de asistență medicală garantate de articolul 56 TFUE, considerăm că este puțin probabil ca o restrângere a dreptului de a‑și practica religia sau de a nu suferi o discriminare pe motive de religie garantate de cartă să poată fi justificată de criterii similare, cu excepția cazurilor în care aceasta ar putea conduce la o creștere a cererilor de asistență medicală transfrontalieră întemeiate pe motive de religie și ar fi de natură să afecteze în mod semnificativ acordarea organizată și echilibrată a unei asistențe medicale eficiente în Letonia.

81.

În această privință, remarcăm că, în înscrisurile depuse în fața Curții, Ministerul Sănătății și guvernul leton au invocat în principal resursele financiare limitate disponibile pentru asistența medicală în Republica Letonia, ca o justificare pentru refuzul autorizării prealabile. Motivele organizatorice sau structurale nu au constituit, ca atare, o justificare a refuzului de a autoriza asistența medicală transfrontalieră în lipsa unei nevoi medicale iminente.

82.

Costul este un element important în ceea ce privește prezenta cauză. Astfel, deși libertatea de religie este esențială într‑o societate liberă, în care diferențele de credință religioasă și de convingere filosofică trebuie, în măsura în care este posibil, luate în considerare și protejate de statele membre, acordarea în acest scop a unui sprijin financiar provenind din fonduri publice constituie o cu totul altă problemă. Garanțiile cele mai extinse ale libertății de religie – precum cele cuprinse la articolul 10 alineatul (1) din cartă, la articolul 9 CEDO și chiar în constituțiile naționale ale statelor membre – nu ar obliga, prin ele însele, aceste state să asigure un sistem de sprijin financiar care să permită persoanelor practicarea credințelor lor religioase. Nimeni nu ar sugera, de exemplu, că un stat membru este obligat să asigure transportul pentru a permite unui adept vârstnic și nevoiaș al unei anumite confesiuni să asiste la slujbele de la biserică, deși ar putea fi dovedit în mod plauzibil că acesta nu ar putea altfel să își îndeplinească obligațiile religioase.

83.

În consecință, costul este un element care trebuie să fie luat în considerare în mod necesar pentru a aprecia dacă și în ce măsură convingerile religioase trebuie să fie luate în calcul în ecuația complexă a asistenței medicale transfrontaliere și a rambursării costurilor aferente acesteia.

84.

În ceea ce privește costul, poate fi făcută o distincție clară între cerința autorizării prealabile a asistenței medicale transfrontaliere în conformitate cu articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004, pe de o parte, și cu articolul 8 din Directiva 2011/24, pe de altă parte. Astfel, sarcina financiară care poate fi suportată de statul membru de afiliere pentru asistența medicală transfrontalieră care a fost autorizată conform articolului 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 este potențial mai oneroasă decât cea care ar putea fi generată în cadrul articolelor 7 și 8 din Directiva 2011/24.

85.

În temeiul articolului 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004, statul membru de afiliere este obligat să suporte costurile acestei asistențe medicale din statul membru de tratament, în timp ce, în cadrul articolelor 7 și 8 din Directiva 2011/24, obligațiile statului membru de afiliere se rezumă la a achita costul pe care sistemul său de sănătate publică ar fi trebuit în orice caz să îl suporte, dacă tratamentul ar fi avut loc în statul membru menționat.

86.

În ipoteza în care instanța de trimitere ar constata pe baza examinării unor astfel de factori financiari că sistemul de asistență medicală leton, în vederea luării în considerare a convingerilor religioase, mai degrabă decât a nevoii medicale iminente ( 52 ), ar fi riscat astfel să fie supus unor presiuni care ar fi determinat o creștere potențial semnificativă a costurilor în detrimentul acordării unei asistențe medicale altor persoane, o asemenea luare în considerare a convingerilor religioase nu ar fi așadar nici necesară, nici proporțională.

87.

În astfel de împrejurări, neluarea în considerare a convingerilor religioase în temeiul articolului 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 nu ar constitui în sine un obstacol nejustificat în calea dreptului de a practica o religie și nu ar constitui o discriminare indirectă pe motive de religie. Acest aspect ar fi mai degrabă obiectiv justificat de un obiectiv legitim, iar mijloacele de realizare a acestui obiectiv ar fi adecvate și necesare.

88.

În consecință, considerăm că, în asemenea împrejurări, statele membre nu sunt obligate să își asume obligații financiare pozitive, care s‑ar adăuga celor întemeiate pe o nevoie medicală existentă ( 53 ).

89.

În opinia noastră, rezultă că articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004 coroborat cu articolul 10 alineatul (1) și cu articolul 21 alineatul (1) din cartă trebuie interpretat în sensul că un stat membru poate refuza acordarea autorizației prevăzute la articolul 20 alineatul (1) din acest regulament, atunci când, în statul membru de afiliere a persoanei, este disponibil un tratament spitalicesc, a cărui eficacitate medicală nu este pusă la îndoială, însă metoda de tratament folosită nu este conformă cu convingerile religioase ale persoanei menționate, dacă refuzul este obiectiv justificat de un obiectiv legitim, iar mijloacele de realizare a acestui obiectiv sunt adecvate și necesare. În lipsa unor cerințe organizatorice sau structurale referitoare la acordarea organizată și echilibrată a unei asistențe medicale eficiente de către statul membru de afiliere, statul membru respectiv poate refuza, în temeiul celei de a doua condiții prevăzute la articolul 20 alineatul (2) din Regulamentul nr. 883/2004, să țină seama de convingerile religioase, dacă aceasta ar putea determina o creștere semnificativă a costurilor pentru statul membru de afiliere în detrimentul acordării unei asistențe medicale eficiente altor persoane. Revine instanței de trimitere sarcina de a verifica acest aspect.

90.

În ceea ce privește justificarea refuzului de a acorda autorizarea prealabilă pe baza criteriului financiar, având în vedere că, în conformitate cu articolul 7 alineatul (4) din Directiva 2011/24, Republica Letonia (statul membru de afiliere) trebuie să se asigure că costurile suportate de B, care a primit asistență medicală transfrontalieră, sunt rambursate până la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de acest stat membru dacă asistența medicală respectivă ar fi fost primită pe teritoriul său, rezultă, tot sub rezerva verificării de către instanța de trimitere, că nu exista nicio justificare financiară a refuzului de a acorda autorizarea prealabilă lui B, în conformitate cu articolul 8 din Directiva 2011/24 ( 54 ).

91.

Se poate aminti că atât articolul 7, cât și articolul 8 din Directiva 2011/24 au la bază, în principiu, alegerea liberă ( 55 ) a persoanei care primește asistență medicală transfrontalieră ( 56 ). În acest sens, Directiva 2011/24 diferă de articolul 20 din Regulamentul nr. 883/2004, cu excepția cazului în care, astfel cum am observat, articolul 8 alineatul (6) litera (d) din această directivă permite – însă nu obligă – statelor membre să impună cerințe de autorizare prealabilă pentru motive organizatorice și structurale.

92.

În speță, având în vedere lipsa aparentă a oricărui motiv financiar, organizatoric sau structural de refuz al acordării autorizației (prealabile) lui B de a primi asistență medicală transfrontalieră în temeiul Directivei 2011/24, această autorizație (prealabilă) nu putea fi refuzată în mod valabil pentru simplul motiv că operația era disponibilă și putea fi furnizată de sistemul de sănătate publică leton.

93.

O soluție diferită ar însemna că problema alegerii pacientului, fie din motive de convingere religioasă, fie din alte motive, pur și simplu nu s‑ar ridica. Or, având în vedere lipsa aparentă a oricărui motiv financiar, organizatoric sau structural de refuz al acordării autorizației (prealabile) lui B de a primi asistență medicală transfrontalieră în temeiul articolelor 7 și 8 din Directiva 2011/24, un astfel de refuz nu ar fi nici necesar în interesul general, nici proporțional, astfel cum prevede articolul 52 alineatul (1) din cartă.

94.

În speță, există mai multe incertitudini factuale referitoare la aspectul dacă A ar fi putut solicita o autorizație (prealabilă) pentru tratamentul lui B în Polonia în conformitate cu dispozițiile naționale de transpunere a articolului 8 din Directiva 2011/24 și dacă o cerere de rambursare ulterioară ar fi tardivă, ca urmare a depășirii termenului de un an menționat în ședință.

95.

Dacă, în schimb, în speță s‑ar fi introdus, înainte de luna septembrie 2018, o cerere de autorizare prealabilă în temeiul sistemului în vigoare în Letonia, potrivit articolului 8 alineatul (6) din Directiva 2011/24, atunci, având în vedere prioritatea alegerii pacientului prevăzută de această directivă, precum și motivele importante ale alegerii menționate în ceea ce privește prezenta cauză, este puțin probabil ca autoritățile letone să fi putut refuza în mod valabil admiterea unei astfel de cereri.

96.

În aceste condiții, instanța de trimitere ar trebui să abordeze chestiunea generală a rambursării, ridicând problema dacă sistemul leton permitea, fie în teorie, fie în practică, cereri tardive de autorizare în temeiul Directivei 2011/24 a tratamentului transfrontalier care presupunea operații complexe și internarea în spital într‑un alt stat membru.

97.

În cazul unui răspuns afirmativ, instanța de trimitere ar trebui să anuleze decizia de refuz al rambursării în raport cu prioritatea alegerii pacientului în temeiul Directivei 2011/24 (și a motivelor importante ale exercitării acesteia în speță), cu excepția cazului în care instanța menționată este convinsă că în anul 2016 existau veritabile rațiuni de ordin administrativ și organizatoric de natură să justifice în prezent refuzul autorităților letone de sănătate publică de a admite o astfel de cerere tardivă.

98.

În consecință, considerăm că, în lipsa unor cerințe organizatorice sau structurale referitoare la acordarea organizată și echilibrată a unei asistențe medicale eficiente de către statul membru de afiliere, articolul 56 TFUE și articolul 8 alineatele (2), (5) și (6) litera (d) din Directiva 2011/24 coroborate cu articolul 10 alineatul (1) și cu articolul 21 alineatul (1) din cartă trebuie interpretate în sensul că statul membru de afiliere nu poate refuza acordarea autorizației prevăzute la articolul 8 alineatul (1) din această directivă, atunci când, în statul membru de afiliere a persoanei, este disponibil un tratament spitalicesc, a cărui eficacitate medicală nu este pusă la îndoială, însă metoda de tratament folosită nu este conformă cu convingerile religioase sincere ale persoanei menționate, decât dacă o asemenea conduită poate să determine o creștere a cererilor de asistență medicală transfrontalieră întemeiate pe motive de religie, care ar fi susceptibilă să aducă atingere în mod semnificativ acordării organizate și echilibrate a unei asistențe medicale eficiente în statul membru respectiv. Revine instanței de trimitere sarcina de a verifica acest aspect.

99.

În consecință, propunem să se răspundă la cele două întrebări preliminare formulate de Augstākā tiesa (Senāts) (Senatul Curții Supreme, Letonia) după cum urmează: