ANEXA I
FORMULARUL I
Certificat eliberat în conformitate cu articolul 5 din Regulamentul (UE) nr. 606/2013 al Parlamentului European și al Consiliului privind recunoașterea reciprocă a măsurilor de protecție în materie civilă (1)
1. Data dispunerii măsurii de protecție (zz/ll/aaaa):
2. Data la care măsura de protecție a devenit executorie, în cazul în care datele sunt diferite [opțional] (zz/ll/aaaa):
3. Numărul de referință al măsurii de protecție [opțional]:
4. Autoritatea care a dispus măsura de protecție, dacă diferă de autoritatea care emite certificatul [opțional]
4.1. Denumire oficială:
4.2. Adresa completă
4.2.1. Strada și numărul/căsuță poștală:
4.2.2. Orașul:
4.2.3. Codul poștal:
4.2.4. Statul membru
AT
BE
BG
CY
CZ
DE
EE
EL
ES
FI
FR
HR
HU
IE
IT
LT
LU
LV
MT
NL
PL
PT
RO
SE
SI
SK
UK
Alt stat:
4.3. Telefon:
4.4. Fax [opțional]:
4.5. E-mail [opțional]:
4.6. Persoana de contact [opțional]
4.6.1. Numele și prenumele:
5. Data eliberării certificatului (zz/ll/aaaa):
(1) Pe portalul e-justiție sunt disponibile informații suplimentare privind măsurile naționale de protecție dispuse în materie civilă în statele membre ale UE, astfel cum au fost oferite/prezentate de către statele membre în cadrul Rețelei judiciare europene.
6. Numărul de înregistrare al certificatului:
7. Autoritatea care a emis certificatul
7.1. Denumire oficială:
7.2. Adresa completă
7.2.1. Strada și numărul/căsuță poștală:
7.2.2. Orașul:
7.2.3. Codul poștal:
7.2.4. Statul membru
AT
BE
BG
CY
CZ
DE
EE
EL
ES
FI
FR
HR
HU
IE
IT
LT
LU
LV
MT
NL
PL
PT
RO
SE
SI
SK
UK
Alt stat:
7.3. Telefon:
7.4. Fax [opțional]:
7.5. E-mail [optional]:
7.6. Persoana de contact [opțional]
7.6.1. Numele și prenumele:
7.6.2. Telefon [opțional]:
7.6.3. Fax [opțional]:
7.6.4. E-mail [opțional]:
7.6.5. Vă rugăm să indicați limba (limbile) care ar putea fi folosită (folosite) în eventualele comunicări cu autoritatea emitentă în afară de limbile oficiale în care trebuie făcută transcrierea sau traducerea certificatului [opțional]
BG
ES
CS
DE
ET
EL
EN
FR
GA
HR
IT
LV
LT
HU
MT
NL
PL
PT
RO
SK
SL
FI
SV
Altă limbă:
8. Informații privind persoana protejată
8.1. Numele și prenumele:
8.2. Data nașterii (zz/ll/aaaa):
8.3. Locul nașterii [opțional]:
8.4. Codul numeric personal [opțional]:
8.5. Adresă poștală în scopul notificării persoanei protejate. Vă semnalăm că această adresă poate fi divulgată persoanei care reprezintă amenințarea.
8.5.1. Strada și numărul/căsuță poștală:
8.5.2. Orașul:
8.5.3. Codul poștal:
8.5.4. Țara
AT
BE
BG
CY
CZ
DE
EE
EL
ES
FI
FR
HR
HU
IE
IT
LT
LU
LV
MT
NL
PL
PT
RO
SE
SI
SK
UK
Altă țară:
8.5.5. E-mail [opțional]:
9. Informații privind persoana care reprezintă amenințarea
9.1. Numele și prenumele:
9.2. Data nașterii (zz/ll/aaaa) [opțional]:
9.3. Locul nașterii [opțional]:
9.4. Codul numeric personal [opțional]:
9.5. Adresa poștală în scopul notificării
9.5.1. Strada și numărul/căsuță poștală:
9.5.2. Orașul:
9.5.3. Cod poștal:
9.5.4. Țara
AT
BE
BG
CY
CZ
DE
EE
EL
ES
FI
FR
HR
HU
IE
IT
LT
LU
LV
MT
NL
PL
PT
RO
SE
SI
SK
UK
Altă țară
9.5.5. E-mail [optional]:
10. Descrierea măsurii de protecție vizate de certificat
10.1. Care dintre următoarele obligații a fost impusă prin măsura de protecție persoanei care reprezintă amenințarea? (Măsura de protecție ar putea conține mai multe tipuri de obligații).
10.1.1.
O interdicție sau reglementare a accesului la locul (locurile) în care persoana protejată își are reședința, în care muncește sau pe care îl frecventează sau în care locuiește cu regularitate
10.1.1.1. Vă rugăm să indicați adresa locului în care se aplică interdicția sau reglementarea, dacă este disponibilă o adresă specifică [opțional]
10.1.1.1.1. Adresa completă
10.1.1.1.1.1. Strada și numărul/căsuță poștală:
10.1.1.1.1.2. Orașul:
10.1.1.1.1.3. Codul poștal:
10.1.1.1.1.4. Statul membru
AT
BE
BG
CY
CZ
DE
EE
EL
ES
FI
HR
HU
IE
IT
LT
LU
LV
MT
NL
PL
PT
RO
SE
SI
SK
UK
Alt stat
10.1.1.2. Vă rugăm să indicați funcția pe care o îndeplinește locul desemnat sau dimensiunile zonei care face obiectul măsurii de protecție
10.1.1.2.1. reședința persoanei protejate
10.1.1.2.2. locul de muncă al persoanei protejate
10.1.1.2.3. locul pe care persoana protejată îl frecventează sau în care locuiește cu regularitate
Vă rugăm să specificați tipul locului:
10.1.1.2.3.1. școală/instituție educativă
10.1.1.2.3.2. reședință a rudelor sau a prietenilor
10.1.1.2.3.3. lăcaș de cult
10.1.1.2.3.4. spital sau instituție medicală
10.1.1.2.3.5. alt tip:
10.1.1.3. Vă rugăm să indicați dacă obligația dispusă prin măsura de protecție asupra persoanei care reprezintă amenințarea se aplică unei anumite zone circumscrise
10.1.1.3.1. Nu, măsura de protecție se aplică doar adresei specificate, astfel cum a fost indicată
10.1.1.3.2. Da, măsura de protecție se aplică într-o rază aproximativă în jurul adresei specificate (metri):
10.1.1.4 Dacă măsura de protecție conține numai reglementarea condițiilor de intrare în locul indicat anterior, vă rugăm să specificați conținutul acestei reglementări:
În cazul în care doriți să adăugați un alt loc, vă rugăm să completați o foaie de hârtie separată și să o atașați la prezentul formular
10.1.2.
O interdicție sau reglementare a contactului, sub orice formă, cu persoana protejată, inclusiv prin telefon, poștă electronică sau obișnuită, fax sau orice alt mijloc
10.1.2.1. Vă rugăm să precizați dacă măsura de protecție conține o reglementare a contactului prin care persoana care reprezintă amenințarea este autorizată să contacteze persoana protejată
10.1.2.1.1. Nu, măsura de protecție conține o interdicție globală, care include toate formele de contact
10.1.2.1.2. Da, măsura de protecție permite anumite forme de contact (se pot bifa mai multe rubrici)
10.1.2.1.2.1. Vă rugăm să specificați care este forma de contact permis:
telefonic
poștal
prin fax
prin e-mail sau prin alte mijloace electronice de comunicare
prin terți
altă formă:
Da, măsura de protecție permite contactul în anumite circumstanțe
10.1.2.1.2.2. Vă rugăm să precizați aceste circumstanțe
10.1.2.1.2.2.1. Modalități practice de exercitare a dreptului de vizită în ceea ce privește copilul (copiii) persoanei protejate
10.1.2.1.2.2.2. Dispoziții referitoare la indemnizația de întreținere acordată persoanei protejate sau copilului (copiilor) persoanei protejate)
10.1.2.1.2.2.3. Altă circumstanță:
10.1.3.
O interdicție sau reglementare a apropierii de persoana protejată la o distanță mai mică decât cea stabilită
10.1.3.1. Vă rugăm să precizați distanța pe care persoana care reprezintă o amenințare trebuie să o păstreze față de persoana protejată (metri):
10.1.3.2. Dacă măsura de protecție conține numai reglementarea apropierii de persoana protejată, vă rugăm să specificați conținutul acestei reglementări:
10.2 Alte observații referitoare la informațiile furnizate anterior [opțional]:
11. Durata măsurii de protecție
Vă rugăm să indicați durata obligației (obligațiilor) impuse persoanei care reprezintă amenințarea în ceea ce privește:
11.1. o interdicție sau reglementare a accesului la locul în care persoana protejată își are reședința, în care muncește sau pe care îl frecventează sau în care locuiește cu regularitate
— an(i):
— lună (luni):
— zile:
— altă durată:
Dacă ați adăugat alte locuri la rubrica 10.1.1, vă rugăm să indicați durata măsurilor de protecție pentru fiecare loc pe o foaie de hârtie separată și să o atașați la prezentul formular
11.2. o interdicție sau reglementare a contactului, sub orice formă, cu persoana protejată, inclusiv prin telefon, poștă electronică sau obișnuită, fax sau orice alt mijloc
— an(i):
— lună (luni):
— zile:
— altă durată:
11.3. o interdicție sau reglementare a apropierii de persoana protejată la o distanță mai mică decât cea stabilită
— an(i)::
— lună (luni):
— zile:
— altă durată:
12. Durata efectelor recunoașterii (2)
Vă rugăm să indicați data la care expiră efectele recunoașterii pe baza metodei prevăzute la articolul 4 alineatul (4) [12 luni începând cu data eliberării certificatului (a se vedea rubrica 5), dar fără a se depăși durata măsurii inițiale de protecție (a se vedea rubrica 11)] (zz/ll/aaaa):
13. Informații privind cerințele de emitere a certificatului prevăzute la articolul 6 din Regulamentul (UE) nr. 606/2013
Vă rugăm să luați notă de faptul că rubricile 13.1 și 13.2 nu pot fi bifate simultan
13.1. Măsura de protecție a fost dispusă în lipsă
13.1.1. Vă rugăm să declarați dacă persoanei care reprezintă amenințarea i s-a comunicat actul de instituire a procedurii sau un document echivalent sau aceasta a fost informată în alt mod cu privire la inițierea procedurii în timp util și în așa fel încât să i se permită persoanei respective să își pregătească apărarea
(2) În cazul prelungirii duratei unei măsuri inițiale de protecție limitate în timp trebuie eliberat un nou certificat.
13.1.1.1. Da
13.1.1.2. Nu (vă atragem atenția că certificatul nu poate fi emis)
13.2. Măsura de protecție a fost dispusă în cadrul unei proceduri care nu prevede obligația ca această măsură să îi fie adusă la cunoștință, în prealabil, persoanei care reprezintă amenințarea (procedură ex parte)
13.2.1. Vă rugăm să precizați dacă persoana care reprezintă amenințarea a avut dreptul de a contesta măsura de protecție
13.2.1.1. Da
13.2.1.2. Nu (vă atragem atenția că certificatul nu poate fi emis)
13.3. măsura de protecție i-a fost adusă la cunoștință persoanei care reprezintă amenințarea
13.3.1. Da
13.3.2. Nu (vă atragem atenția că certificatul nu poate fi emis)
14. Informații privind drepturile acordate în temeiul articolelor 9 și 13 din Regulamentul (UE) nr. 606/2013
14.1. Vă atragem atenția asupra faptului că, în conformitate cu articolul 9 din regulament, persoana protejată sau persoana care reprezintă amenințarea au dreptul să solicite autorității emitente din statul membru de origine rectificarea certificatului (în cazul în care, din cauza unei erori materiale, există o discrepanță între măsura de protecție și certificat) sau retragerea certificatului (în cazul în care este evident că certificatul a fost emis în mod greșit, având în vedere cerințele enunțate la articolul 6 și domeniul de aplicare al regulamentului).
O astfel de rectificare și/sau retragere poate fi decisă, din aceleași motive, și din propria inițiativă a autorității emitente din statul membru de origine.
14.2. Vă informăm că persoana care reprezintă amenințarea își poate exercita dreptul conferit în temeiul articolului 13 din regulament: dreptul de a solicita refuzul recunoașterii sau al executării măsurii de protecție în cazul în care recunoașterea sau executarea este: (a) vădit contrară ordinii publice în statul membru solicitat; sau (b) ireconciliabilă cu o hotărâre pronunțată sau recunoscută în statul membru solicitat. Se aplică legislația din statul membru (statele membre) solicitat(e). Refuzul nu poate fi motivat de faptul că în temeiul legislației statului membru solicitat nu s-ar fi putut adopta o astfel de măsură pe baza acelorași fapte.
15. Altele
15.1. Indicați dacă persoana protejată a primit asistență judiciară în statul membru emitent în conformitate cu Directiva 2003/8/CE a Consiliului din 27 ianuarie 2003 de îmbunătățire a accesului la justiție în litigiile transfrontaliere prin stabilirea unor norme minime comune privind asistența judiciară acordată în astfel de litigii [opțional].
15.1.1. Da
15.1.2. Nu
Eliberat la:
În scopul recunoașterii, certificatul trebuie însoțit de o copie a măsurii de protecție care întrunește condițiile necesare în vederea stabilirii autenticității acesteia [articolul 4 alineatul (2) litera (a)].
Vă rugăm să imprimați formularul în limba (limbile) oficială (oficiale) pe care statul membru solicitat a indicat-o (le-a indicat) ca putând fi acceptată (acceptate) și să îl ștampilați sau să îl autentificați în alt mod.
