CERERE DE INTERVENȚIE (CI) COMUNITARĂ

1. Data de primire a cererii de intervenție de către serviciul vamal desemnat [în sensul articolului 5 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003]

ZZ/LL/AA: … /…/…

DREPTURI DE PROPRIETATE INTELECTUALĂ

CERERE DE INTERVENȚIE A AUTORITĂȚILOR VAMALE

în temeiul articolului 5 alineatul (4) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003

3. Coordonatele solicitantului [titular în sensul articolului 2 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003] (*):

NUME:

FUNCȚIA:

ADRESA:

LOCALITATEA:

COD POȘTAL:

ȚARA:

NUMĂRUL TVA:

TELEFON FIX:

TELEFON MOBIL:

FAX:

ADRESA ELECTRONICĂ:

ADRESA INTERNET:

2. Numele și adresa autorității competente la care a fost depusă cererea:

4. Statutul solicitantului [în sensul articolului 2 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003] (1):

Titularul (*)

Reprezentantul titularului (*)

Persoana autorizată să utilizeze dreptul (*)

Reprezentantul persoanei autorizate să utilizeze dreptul (*)

5. Tipul (tipurile) de drepturi pentru care este depusă cererea:

Marca comunitară (2)

Desene și modele comunitare (3)

Certificat suplimentar de protecție (4)

Indicație geografică protejată de Comunitate (5)

Denumire de origine protejată de Comunitate (5)

Protecția soiurilor de plante (6)

Denumiri geografice pentru băuturi spirtoase (7)

6. Statul membru (statele membre) în care este solicitată intervenția autorităților vamale:

BE

EE

IT

HU

PT

SE

BG

IE

CY

MT

RO

UK

CZ

EL

LV

NL

SI

DK

ES

LT

AT

SK

DE

FR

LU

PL

FI

7. Anexez date esențiale privind mărfurile autentice:

Numărul de documente anexate (8)

Numărul de fotografii anexate (8)

8. Anexez informații specifice privind tipul sau modalitatea de fraudă:

Numărul de documente anexate (8)

Numărul de fotografii anexate (8)

EXEMPLAR PENTRU STATUL MEMBRU

9. Anexez unul sau mai multe documente care atestă calitatea de titular a solicitantului pentru mărfurile în cauză, în sensul articolului 2 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003 (*):

Numărul de documente anexate (8)

10. Anexez angajamentul enunțat la articolul 6 din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003 și mă angajez să-mi asum responsabilitatea în situațiile prevăzute de articolul menționat anterior (*):

Angajament anexat:

11. Reprezentantul titularului care trebuie contactat în celelalte state membre în care este dorită intervenția (1):

PENTRU ASPECTELE ADMINISTRATIVE (avocat, de exemplu)

BE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

BG

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

CZ

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

DK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

DE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

EE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

IE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

EL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

ES

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

FR

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

IT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

CY

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LV

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LU

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

HU

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

MT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

NL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

AT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

PL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

PT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

RO

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SI

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

FI

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

UK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

12. Reprezentantul titularului care trebuie contactat în celelalte state membre în care este dorită intervenția (1):

PENTRU ASPECTELE TEHNICE (expert, de exemplu)

BE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

BG

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

CZ

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

DK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

DE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

EE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

IE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

EL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

ES

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

FR

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

IT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

CY

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LV

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LU

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

HU

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

MT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

NL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

AT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

PL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

PT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

RO

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SI

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

FI

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

UK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

13. Informații suplimentare cunoscute de titular, precum:

Țara sau țările de producție

Numărul de documente anexate (8)

Itinerare utilizate pentru trafic

Numărul de documente anexate (8)

Diferențierea tehnică între mărfuri autentice și mărfuri suspecte

Numărul de documente anexate (8)

Poziția tarifară (NC)

Alte informații utile

Numărul de documente anexate (8)

14. Data la care este depusă cererea:

Data redactării

Locul

Semnătura solicitantului (**)

ZZ/LL/AA: …/…/…

15. Decizia autorităților vamale [în sensul articolului 5 alineatele (7) și (8) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003]:

Cererea a fost aprobată

Numărul de înregistrare al CI:

Data

ZZ/LL/AA:

Locul

Semnătura și ștampila

Cererea de intervenție este valabilă până la: …/…/… Orice cerere de prelungire a valabilității va trebui adresată autorității competente menționate în caseta 2 cu cel puțin 30 de zile lucrătoare înainte de data expirării cererii de intervenție.

Cererea a fost refuzată

Decizia motivată a acestui refuz, precum și informațiile privind procedura de recurs sunt anexate la prezentul document.

Data

ZZ/LL/AA:

Locul

Semnătura și ștampila

16. Confirmare de primire

Privind cererea depusă de (numele solicitantului)

BE BG CZ DK DE

EE IE EL ES FR

IT CY LV LT LU

HU MT NL AT PL

PT RO SI SK FI

SE UK

NUME:

LOCUL ȘI DATA PRIMIRII:

SEMNĂTURA ȘI ȘTAMPILA:

(*) A se vedea caseta 9 (pentru mai multe informații, a se vedea notele de utilizare, anexa II-A).

(**) Dacă solicitantul este un reprezentant al titularului dreptului, trebuie să facă dovada împuternicirii sale.

(1) Se bifează caseta (casetele) corespunzătoare.

(2) Regulamentul (CE) nr. 40/94 al Consiliului (JO L 11, 14.1.1994, p. 1).

(3) Regulamentul (CE) nr. 6/2002 al Consiliului (JO L 3, 5.1.2002, p. 1).

(4) Regulamentul (CEE) nr. 1768/92 al Consiliului (JO L 182, 2.7.1992, p. 1) sau Regulamentul (CE) nr. 1610/96 al Parlamentului European și al Consiliului (JO L 198, 8.8.1996, p. 30).

(5) Regulamentul (CEE) nr. 2081/92 al Consiliului (JO L 208, 24.7.1992, p. 1) sau Regulamentul (CE) nr. 1493/1999 al Consiliului (JO L 179, 14.7.1999, p. 1).

(6) Regulamentul (CE) nr. 2100/94 al Consiliului (JO L 227, 1.9.1994, p. 1).

(7) Regulamentul (CEE) nr. 1576/89 al Consiliului (JO L 160, 12.6.1989, p. 1).

(8) A se indica numărul corespunzător; în cazul în care nu există niciun document, a se indica 0.

CERERE DE INTERVENȚIE (CI) COMUNITARĂ

1. Data de primire a cererii de intervenție de către serviciul vamal desemnat [în sensul articolului 5 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003]

ZZ/LL/AA: … /…/…

DREPTURI DE PROPRIETATE INTELECTUALĂ

CERERE DE INTERVENȚIE A AUTORITĂȚILOR VAMALE

în temeiul articolului 5 alineatul (4) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003

3. Coordonatele solicitantului [titular în sensul articolului 2 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003] (*):

NUME:

FUNCȚIA:

ADRESA:

LOCALITATEA:

COD POȘTAL:

ȚARA:

NUMĂRUL TVA:

TELEFON FIX:

TELEFON MOBIL:

FAX:

ADRESA ELECTRONICĂ:

ADRESA INTERNET:

2. Numele și adresa autorității competente la care a fost depusă cererea:

4. Statutul solicitantului [în sensul articolului 2 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003] (1):

Titularul (*)

Reprezentantul titularului (*)

Persoana autorizată să utilizeze dreptul (*)

Reprezentantul persoanei autorizate să utilizeze dreptul (*)

5. Tipul (tipurile) de drepturi pentru care este depusă cererea:

Marca comunitară (2)

Desene și modele comunitare (3)

Certificat suplimentar de protecție (4)

Indicație geografică protejată de Comunitate (5)

Denumire de origine protejată de Comunitate (5)

Protecția soiurilor de plante (6)

Denumiri geografice pentru băuturi spirtoase (7)

6. Statul membru (statele membre) în care este solicitată intervenția autorităților vamale:

BE

EE

IT

HU

PT

SE

BG

IE

CY

MT

RO

UK

CZ

EL

LV

NL

SI

DK

ES

LT

AT

SK

DE

FR

LU

PL

FI

7. Anexez date esențiale privind mărfurile autentice:

Numărul de documente anexate (8)

Numărul de fotografii anexate (8)

8. Anexez informații specifice privind tipul sau modalitatea de fraudă:

Numărul de documente anexate (8)

Numărul de fotografii anexate (8)

EXEMPLAR PENTRU TITULAR

9. Anexez unul sau mai multe documente care atestă calitatea de titular a solicitantului pentru mărfurile în cauză, în sensul articolului 2 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003 (*):

Numărul de documente anexate (8)

10. Anexez angajamentul enunțat la articolul 6 din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003 și mă angajez să-mi asum responsabilitatea în situațiile prevăzute de articolul menționat anterior (*):

Angajament anexat:

11. Reprezentantul titularului care trebuie contactat în celelalte state membre în care este dorită intervenția (1):

PENTRU ASPECTELE ADMINISTRATIVE (avocat, de exemplu)

BE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

BG

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

CZ

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

DK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

DE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

EE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

IE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

EL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

ES

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

FR

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

IT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

CY

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LV

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LU

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

HU

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

MT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

NL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

AT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

PL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

PT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

RO

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SI

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

FI

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

UK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

12. Reprezentantul titularului care trebuie contactat în celelalte state membre în care este dorită intervenția (1):

PENTRU ASPECTELE TEHNICE (expert, de exemplu)

BE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

BG

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

CZ

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

DK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

DE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

EE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

IE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

EL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

ES

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

FR

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

IT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

CY

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LV

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

LU

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

HU

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

MT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

NL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

AT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

PL

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

PT

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

RO

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SI

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

FI

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

SE

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

UK

Nume:

Adresă:

Telefon fix:

Telefon mobil:

Fax:

Adresa electronică:

a se vedea lista anexată

13. Informații suplimentare cunoscute de titular, precum:

Țara sau țările de producție

Numărul de documente anexate (8)

Itinerare utilizate pentru trafic

Numărul de documente anexate (8)

Diferențierea tehnică între mărfuri autentice și mărfuri suspecte

Numărul de documente anexate (8)

Poziția tarifară (NC)

Alte informații utile

Numărul de documente anexate (8)

14. Data la care este depusă cererea:

Data redactării

Locul

Semnătura solicitantului (**)

ZZ/LL/AA: …/…/…

15. Decizia autorităților vamale [în sensul articolului 5 alineatele (7) și (8) din Regulamentul (CE) nr. 1383/2003]:

Cererea a fost aprobată

Numărul de înregistrare al CI:

Data

ZZ/LL/AA:

Locul

Semnătura și ștampila

Cererea de intervenție este valabilă până la: …/…/… Orice cerere de prelungire a valabilității va trebui adresată autorității competente menționate în caseta 2 cu cel puțin 30 de zile lucrătoare înainte de data expirării cererii de intervenție.

Cererea a fost refuzată

Decizia motivată a acestui refuz, precum și informațiile privind procedura de recurs sunt anexate la prezentul document.

Data

ZZ/LL/AA:

Locul

Semnătura și ștampila

16. Confirmare de primire

Privind cererea depusă de (numele solicitantului)

BE BG CZ DK DE

EE IE EL ES FR

IT CY LV LT LU

HU MT NL AT PL

PT RO SI SK FI

SE UK

NUME:

LOCUL ȘI DATA PRIMIRII:

SEMNĂTURA ȘI ȘTAMPILA:

(*) A se vedea caseta 9 (pentru mai multe informații, a se vedea notele de utilizare, anexa II-A).

(**) Dacă solicitantul este un reprezentant al titularului dreptului, trebuie să facă dovada împuternicirii sale.

(1) Se bifează caseta (casetele) corespunzătoare.

(2) Regulamentul (CE) nr. 40/94 al Consiliului (JO L 11, 14.1.1994, p. 1).

(3) Regulamentul (CE) nr. 6/2002 al Consiliului (JO L 3, 5.1.2002, p. 1).

(4) Regulamentul (CEE) nr. 1768/92 al Consiliului (JO L 182, 2.7.1992, p. 1) sau Regulamentul (CE) nr. 1610/96 al Parlamentului European și al Consiliului (JO L 198, 8.8.1996, p. 30).

(5) Regulamentul (CEE) nr. 2081/92 al Consiliului (JO L 208, 24.7.1992, p. 1) sau Regulamentul (CE) nr. 1493/1999 al Consiliului (JO L 179, 14.7.1999, p. 1).

(6) Regulamentul (CE) nr. 2100/94 al Consiliului (JO L 227, 1.9.1994, p. 1).

(7) Regulamentul (CEE) nr. 1576/89 al Consiliului (JO L 160, 12.6.1989, p. 1).

(8) A se indica numărul corespunzător; în cazul în care nu există niciun document, a se indica 0.”