1.

O presente pedido de decisão prejudicial é relativo à interpretação do artigo 56.o TFUE, do artigo 10.o ( 2 ) e do artigo 21.o, n.o 1, da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia (a seguir «Carta»), do artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento (CE) n.o 883/2004 do Parlamento Europeu e do Conselho de 29 de abril de 2004, relativo à coordenação dos sistemas de segurança social ( 3 ) e do artigo 8.o, n.o 5, da Diretiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho de 9 de março de 2011, relativa ao exercício dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços ( 4 ).

2.

As questões submetidas no presente pedido de decisão prejudicial exigem que o Tribunal de Justiça aprecie em que medida os Estados‑Membros, quando aplicam o artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 e os artigos 7.o e 8.o da Diretiva 2011/24, devem ter em consideração a escolha pessoal do doente no âmbito da prestação pública de cuidados de saúde transfronteiriços. O Tribunal de Justiça deve designadamente analisar a questão de saber em que medida a escolha do doente baseada em motivos religiosos deve ser aceite neste contexto — se for de todo possível — tendo especialmente em conta o disposto no artigo 10.o, n.o 1, da Carta ( 5 ) (que prevê que todas as pessoas têm direito à liberdade de religião) e no artigo 21.o, n.o 1, da Carta (que proíbe a discriminação em razão da religião) ( 6 ). Estas questões surgem no seguinte contexto.

3.

O pedido foi apresentado no litígio entre A, pai de um menor, B, e o Veselības ministrija (a seguir «Ministério da Saúde») da Letónia. B nasceu com uma doença cardiovascular cujo tratamento exigia uma operação cirúrgica. Esse tipo de operação podia ser realizado na Letónia, mas envolvia necessariamente uma transfusão de sangue. Além disso, a operação figurava entre os tratamentos previstos pela legislação letã relativa ao sistema nacional de saúde. Assim, o órgão jurisdicional de reenvio salientou que não existiam razões médicas para B não poder realizar a operação em causa na Letónia.

4.

A é Testemunha de Jeová e, por este motivo, opõe‑se a transfusões de sangue, mesmo quando, como sucede no presente processo, a operação em causa constituía um tratamento médico essencial para salvar a vida do seu filho menor, B. As Testemunhas de Jeová encaram a proibição de transfusões de sangue como uma imposição das Escrituras à luz da exortação constante dos Atos 15:29, que obriga os cristãos a «abster[em]‑se de coisas sacrificadas a ídolos, de sangue, do que foi estrangulado […]», mas também no sentido de que, quando são confrontadas com tal situação, lhes é colocado um teste de fé prático.

5.

Em primeiro lugar, pode dizer‑se que não é possível um tribunal laico como o Tribunal de Justiça ou o órgão jurisdicional de reenvio decidir em matérias deste tipo. A diversidade de convicções religiosas e filosóficas é a essência da liberdade de pensamento, de consciência e de religião garantida pelo artigo 10.o, n.o 1, da Carta. A própria letra desta disposição — que reflete um profundo compromisso, que também consta das Constituições dos Estados‑Membros relativamente à liberdade de pensamento filosófico e à liberdade religiosa — pressupõe que os Estados‑Membros não podem ser impositivos quanto ao que nesta matéria deve ser visto como ortodoxo ou normal.

6.

Isto significa que os órgãos jurisdicionais devem estar especialmente preparados para proteger a diversidade de pontos de vista em matérias de consciência, religião e liberdade de pensamento. É este o contexto geral do presente processo. No entanto, importa salientar que as questões relativas ao artigo 10.o, n.o 1, e ao artigo 21.o, n.o 1, da Carta são, não obstante, apresentadas de um modo ligeiramente difuso e menos aprofundado do que o que sucedeu em muitos processos anteriores submetidos à apreciação dos órgãos jurisdicionais nacionais que envolviam as Testemunhas de Jeová. Em muitos destes processos, a questão era relativa ao direito de os órgãos jurisdicionais nacionais intervirem e ordenarem a realização de uma transfusão de sangue a menores que necessitavam de uma intervenção cirúrgica para sobreviverem.

7.

Esta questão não se coloca no caso vertente uma vez que, felizmente, a operação para salvar a vida do menor foi efetivamente realizada, ainda que na Polónia e não na Letónia. De facto, a operação realizada na Polónia em abril de 2017 não exigia uma transfusão de sangue e foi por esta razão específica que B viajou para esse Estado‑Membro.

8.

Assim, a questão em causa é de certa forma mais prosaica, consistindo, nomeadamente, em saber se A tem o direito de pedir ao Serviço Nacional de Saúde lituano o reembolso de uma parte ou da totalidade dos custos da operação realizada na Polónia. Para o efeito, A pediu que o Serviço Nacional de Saúde lituano emitisse o designado «formulário S2» autorizando assim o seu filho a beneficiar de determinados cuidados de saúde realizados noutro Estado‑Membro da União Europeia, num Estado do Espaço Económico Europeu (EEE) ou na Suíça em conformidade com a legislação nacional que transpôs, nomeadamente, o artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004. Essa autorização teria garantido que os custos relacionados com a operação em causa na Polónia seriam suportados pelo orçamento estatal da Letónia. Contudo, a autorização foi recusada com base no facto de que a operação poderia ter sido realizada na Letónia — embora, ao contrário do que sucedeu na Polónia, isso tivesse implicado a utilização de uma transfusão de sangue — e de que não existiam fundamentos médicos que justificassem a realização da operação a B sem uma transfusão de sangue.

9.

A considera que sofreu uma discriminação indireta em razão da religião, uma vez que a maioria das pessoas e dos seus filhos podem beneficiar dos cuidados de saúde necessários sem comprometerem as suas convicções religiosas ou morais.

10.

Por conseguinte, o Tribunal de Justiça é chamado a conhecer da questão de saber se a alegada discriminação indireta em razão da religião pode ser legítima e, assim, necessária e proporcional, tendo particularmente em atenção o facto de a adaptação do tratamento médico a fim de ter em conta tais convicções religiosas poder criar um encargo acrescido para o orçamento global da saúde.

11.

O Tribunal de Justiça deve examinar, em particular, se os critérios médicos são os únicos que um Estado‑Membro está obrigado a ter em conta nos termos do artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 e do artigo 8.o, n.o 6, alínea d), da Diretiva 2011/24 ou se também devem ser equacionadas convicções religiosas genuínas.

12.

No entanto, antes de abordar estas questões, importa começar por referir a legislação relevante e outras disposições.

13.

O artigo 20.o do Regulamento n.o 883/2004, sob a epígrafe «Viagem com o objetivo de receber prestações em espécie — Autorização para receber tratamento adequado fora do Estado‑Membro de residência», estabelece:

«1.   Salvo disposição em contrário no presente regulamento, uma pessoa segurada que viaje para outro Estado‑Membro com o objetivo de receber prestações em espécie durante a estada deve pedir autorização à instituição competente.

2.   A pessoa segurada autorizada pela instituição competente a deslocar‑se a outro Estado‑Membro para aí receber o tratamento adequado ao seu estado beneficia das prestações em espécie concedidas, a cargo da instituição competente, pela instituição do lugar de estada, de acordo com as disposições da legislação por ela aplicada, como se fosse segurada de acordo com essa legislação. A autorização deve ser concedida sempre que o tratamento em questão figure entre as prestações previstas pela legislação do Estado‑Membro onde o interessado reside e onde esse tratamento não possa ser prestado dentro de um prazo clinicamente seguro, tendo em conta o seu estado de saúde atual e a evolução provável da doença.

3.   Os n.os 1 e 2 aplicam‑se, com as devidas adaptações, aos familiares da pessoa segurada.

[…]»

14.

O artigo 7.o da Diretiva 2011/24, sob a epígrafe «Princípios gerais de reembolso dos custos», estabelece:

«1.   Sem prejuízo do Regulamento (CE) n.o 883/2004 e dos artigos 8.o e 9.o, o Estado‑Membro de afiliação assegura o reembolso dos custos suportados pela pessoa segurada que receba cuidados de saúde transfronteiriços se os cuidados de saúde em questão figurarem entre as prestações a que a pessoa segurada tem direito no Estado‑Membro de afiliação.

[…]

3.   Cabe ao Estado‑Membro de afiliação determinar, a nível local, regional ou nacional, os cuidados de saúde a cuja assunção de custos a pessoa segurada tem direito e o limite de assunção desses custos, independentemente do local de prestação dos cuidados de saúde em causa.

4.   Os custos dos cuidados de saúde transfronteiriços são reembolsados e pagos diretamente pelo Estado‑Membro de afiliação até ao limite que teria sido assumido pelo Estado‑Membro de afiliação caso esses cuidados tivessem sido prestados no seu território, sem exceder contudo os custos reais dos cuidados de saúde recebidos.

Caso a totalidade dos custos incorridos com cuidados de saúde transfronteiriços exceda o nível que os custos teriam tido se os cuidados de saúde tivessem sido prestados no seu território, o Estado‑Membro de afiliação pode, ainda assim, decidir reembolsar a totalidade dos custos.

[…]

8.   O Estado‑Membro de afiliação não pode sujeitar o reembolso dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços a autorização prévia, exceto nos casos previstos no artigo 8.o

9.   O Estado‑Membro de afiliação pode restringir a aplicação das regras relativas ao reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços com base em razões imperiosas de interesse geral, tais como requisitos de planeamento relacionados com o objetivo de garantir um acesso suficiente e permanente a uma gama equilibrada de tratamentos de elevada qualidade no Estado‑Membro em questão ou com o desejo de controlar os custos e evitar, tanto quanto possível, o desperdício de recursos financeiros, técnicos e humanos.

[…]»

15.

O artigo 8.o da Diretiva 2011/24, sob a epígrafe «Cuidados de saúde que podem ser sujeitos a autorização prévia», estabelece o seguinte:

«1.   O Estado‑Membro de afiliação pode prever um sistema de autorização prévia para o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços, nos termos do presente artigo e do artigo 9.o O sistema de autorização prévia, incluindo os critérios e a aplicação dos mesmos e as decisões individuais de recusa da concessão de autorização prévia, não deve ir além do necessário e deve ser proporcional ao objetivo visado e não pode constituir um meio de discriminação arbitrária ou um entrave injustificado à livre circulação dos doentes.

2.   Os cuidados de saúde que podem ser sujeitos a autorização prévia ficam limitados aos cuidados de saúde que:

[…]

5.   Sem prejuízo do disposto nas alíneas a) a c) do n.o 6, o Estado‑Membro de afiliação não pode recusar conceder uma autorização prévia se o doente tiver direito aos cuidados de saúde em questão, nos termos do artigo 7.o, e se os cuidados de saúde em causa não puderem ser prestados no seu território num prazo útil fundamentado do ponto de vista médico, com base numa avaliação objetiva da situação clínica do doente, da história e da evolução provável da sua doença, do grau de dor por ele suportado e/ou da natureza da sua incapacidade no momento em que foi apresentado ou renovado o pedido de autorização.

6.   O Estado‑Membro de afiliação pode recusar conceder uma autorização prévia pelas seguintes razões:

[…]

16.

O artigo 310.o do Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi Nr. 1529 «Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība» (Regulamento n.o 1529 do Conselho de Ministros, de 17 de dezembro de 2013, relativo à Organização e ao Financiamento dos Cuidados de Saúde) (a seguir «Regulamento n.o 1529») estabelece:

«310.o O Serviço Nacional de Saúde deve emitir o formulário S2 às pessoas que tenham o direito de beneficiar de cuidados de saúde cobertos pelo orçamento de Estado e que pretendam receber cuidados de saúde planeados noutro Estado‑Membro da [UE], no [EEE] ou na Suíça, se estiverem preenchidos os seguintes requisitos cumulativos:

310.o 1 Os cuidados de saúde devem estar abrangidos pelo orçamento de Estado em conformidade com as regras aplicáveis a tais cuidados;

310.o 2 À data da apreciação do pedido, nenhum dos prestadores de cuidados de saúde referidos no artigo 7.o deste regulamento puder garantir tais cuidados de saúde, tendo o prestador em causa emitido um parecer fundamentado nesse sentido;

310.o 3. Os cuidados em causa forem necessários para que as funções vitais ou o estado de saúde da pessoa não sofram uma deterioração irreversível, tendo em consideração o estado de saúde da pessoa no momento em que é examinada e a evolução previsível da doença.»

17.

O artigo 328.o do Regulamento n.o 1529 estabelece:

«328.o O [Serviço Nacional de Saúde] reembolsa as pessoas com direito a receber na Letónia cuidados de saúde cobertos pelo Tesouro Público das despesas de saúde que tenham suportado com os seus próprios recursos, por cuidados de saúde recebidos noutro Estado‑Membro da [EU] ou do [EEE] ou na Suíça;

328.o1. Nos termos do disposto no Regulamento n.o 883/2004 e no Regulamento n.o 987/2009 [do Parlamento Europeu e do Conselho, de 16 de setembro de 2009, que estabelece as modalidades de aplicação do Regulamento (CE) n.o 883/2004 l ( 7 )] e nas condições aplicadas aos custos dos cuidados de saúde pelo Estado em que as referidas pessoas tenham recebido os cuidados, e em conformidade com a informação recebida da instituição competente do Estado‑Membro da [EU] ou do [EEE] ou da Suíça relativamente ao montante a reembolsar às referidas pessoas, quando:

[…]

328.o 1.2. O [Serviço Nacional de Saúde] tenha adotado a decisão de emitir às referidas pessoas um formulário S2 mas estes tenham suportado com os seus próprios recursos os custos dos cuidados de saúde recebidos,

328.2. Em conformidade com a tabela de preços dos serviços de saúde em vigor no momento em que as referidas pessoas receberam esses serviços, ou em conformidade com o montante das compensações previsto na legislação sobre o procedimento de compensação pelos custos de aquisição de medicamentos e dispositivos médicos destinados a tratamentos ambulatórios no momento da aquisição dos medicamentos e dispositivos médicos em questão, quando:

328.2.1. As referidas pessoas tenham recebido cuidados de saúde planeados (incluindo os que necessitam de autorização prévia), com exceção da situação a que se refere o artigo 328.1.2., e, em conformidade com o procedimento previsto no presente regulamento, na República da Letónia os referidos cuidados de saúde sejam cobertos pelo Tesouro Público.

[…]»

18.

O filho (a seguir «B») do recorrente (a seguir «A») nasceu com uma doença cardiovascular fatal que exigia uma cirurgia para impedir uma deterioração irreversível da sua saúde. É pacífico entre as partes que a operação era medicamente necessária. Esta cirurgia específica podia ser realizada na Letónia e estava incluída na lista de tratamentos abrangidos pelo serviço público de saúde do Estado letão.

19.

Conforme referi, a questão coloca‑se por A ser Testemunha de Jeová e, por esta razão, não aceitar transfusões sanguíneas. Uma vez que na Letónia tal operação não pode ser realizada sem uma transfusão de sangue, A pediu ao Nacionālais veselības dienests (a seguir «Serviço Nacional de Saúde») que emitisse um formulário S2 ao seu filho de modo a que o tratamento médico e o seu respetivo pagamento fossem autorizados noutro Estado‑Membro. Por Decisão de 29 de março de 2016, o Serviço Nacional de Saúde recusou conceder a referida autorização. Esta decisão foi confirmada por Decisão de 15 de julho de 2016 do Ministério da Saúde.

20.

A intentou uma ação no Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (Tribunal Administrativo de Primeira Instância, Secção de Riga, Letónia) na qual pedia a adoção de um ato administrativo que concedesse ao seu filho o direito a receber determinados cuidados de saúde planeados. Por sentença de 9 de novembro de 2016, este órgão jurisdicional julgou a ação improcedente.

21.

Após ter analisado o recurso do recorrente, e aderindo ao raciocínio do tribunal de primeira instância, o Administratīvā apgabaltiesa (Tribunal Regional Administrativo, Letónia) negou provimento ao recurso por acórdão de 10 de fevereiro de 2017. Este órgão jurisdicional declarou que a operação médica em causa constitui um tratamento financiado pelo orçamento de Estado e que é necessária para evitar um dano irreversível nas funções vitais ou na saúde do filho de A. A operação poderia ser realizada na Letónia, mas apenas mediante um procedimento que incluía uma transfusão de sangue. A alegou estar a ser discriminado com fundamento no facto de «a maioria das pessoas na sociedade poderem beneficiar de cuidados médicos sem renunciarem às suas convicções religiosas». Por esta razão, A afirmou estar numa situação diferente da de outros doentes.

22.

O Administratīvā apgabaltiesa (Tribunal Regional Administrativo) considerou que não estava preenchido um dos requisitos cumulativos necessários para a emissão do formulário S2 nos termos do artigo 310.o 2 do Regulamento n.o 1529. A este respeito, o órgão jurisdicional observou que o facto de os hospitais na Letónia utilizarem um método de tratamento que implica a transfusão de produtos sanguíneos e de A recusar tal tratamento não significa que estes hospitais não possam prestar os cuidados de saúde especificamente em causa.

23.

Em segundo lugar, este órgão jurisdicional afirmou que, uma vez que o método de tratamento se deve basear em critérios médicos, ao recusar emitir uma autorização para um tratamento que está disponível na Letónia, o Serviço Nacional de Saúde não limitou o direito de A a escolher no que diz respeito à receção de um tratamento para a doença do seu filho, e que a decisão do Serviço de Saúde não está relacionada com as convicções religiosas de A. Os doentes têm direito a recusar receber um tratamento específico e escolher outro, mas, nesse caso, o Estado não é obrigado a cobrir esse tratamento alternativo.

24.

Em terceiro lugar, para que os custos sejam reembolsados de acordo com os preços estabelecidos na Letónia, é necessário que o Serviço de Saúde emita uma autorização prévia, que A não pediu. Por conseguinte, A afirma erradamente que não é possível receber o reembolso do tratamento numa instituição de cuidados de saúde polaca, uma vez que não apresentou um pedido de autorização à autoridade pública em conformidade com o procedimento estabelecido.

25.

Em quarto lugar, a liberdade religiosa não é um direito absoluto e, em determinadas circunstâncias, é possível limitá‑la. Por outro lado, trata‑se da liberdade religiosa de A, e não da do seu filho, B. Além disso, a liberdade de os pais decidirem questões importantes pelos seus filhos pode ser limitada para proteger o superior interesse dos menores.

26.

A interpôs recurso no órgão jurisdicional de reenvio. Neste recurso indicou que, para evitar prejudicar a saúde do menor, a operação tinha sido efetivamente realizada, na Polónia, em 22 de abril de 2017.

27.

A alega, nomeadamente, que o Estado deve criar um sistema de cuidados de saúde adaptado à situação pessoal do doente, incluindo as convicções religiosas dos pais ou dos tutores dos menores. O tratamento dos doentes deve ser assegurado tomando plenamente em consideração a dignidade do doente, incluindo os seus valores morais e convicções religiosas. No entanto, segundo A, a Administratīvā apgabaltiesa (Tribunal Regional Administrativo) apenas analisou as referidas convicções no que diz respeito ao direito de os pais escolherem o tipo de tratamento médico que o seu filho receberá. Não foi analisada a questão de saber se, ao fazê‑lo, as autoridades não estão indiretamente a obrigar os pais a renunciar às suas convicções religiosas. A considera que foi violada a proibição de discriminação, afirmando que, embora tratando‑se de uma situação distinta, o Estado o tratou do mesmo modo que trata outros doentes ‑ que se encontram em circunstâncias diferentes e não precisam de uma adaptação dos métodos de tratamento.

28.

O Ministério da Saúde concorda com o Serviço Nacional de Saúde no que diz respeito ao facto de, para o formulário S2 poder ser emitido, o interessado ter de preencher uma série de requisitos cumulativos, concretamente: (i) que exista a obrigação de os cuidados de saúde em causa serem cobertos pelo Tesouro Público; (ii) que os cuidados sejam necessários para evitar a deterioração irreversível das funções vitais e; (iii) que aqueles cuidados de saúde específicos não possam ser prestados na Letónia. Essa disposição, prevista quer na legislação nacional quer no Regulamento n.o 883/2004, é imperativa e não deixa às autoridades qualquer poder discricionário na adoção do ato administrativo. Por conseguinte, o último destes requisitos não está preenchido, uma vez que, neste caso, o tratamento necessário pode ser prestado na Letónia, embora, por razões religiosas, A se oponha à transfusão de componentes sanguíneos. O Ministério da Saúde afirma que a legislação prevê limitações razoáveis à adaptação dos cuidados de saúde, a fim de assegurar, na medida do possível, a afetação racional dos recursos económicos e de proteger o interesse da sociedade em geral na existência de serviços de saúde de qualidade na Letónia.

29.

Além disso, o Ministério da Saúde afirma que não se justifica a aplicação da Diretiva 2011/24, uma vez que o recorrente não pediu a autorização prévia com o objetivo de receber um reembolso de acordo com os preços estabelecidos na Letónia. Por último, o Ministério da Saúde afirma que a jurisprudência do Tribunal de Justiça em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços se reflete na Diretiva 2011/24, que, no entanto, prevê o reembolso dos custos dos referidos serviços no montante estabelecido na Letónia e não de acordo com o preço estabelecido no Estado em que tenha sido recebido o serviço em questão.

30.

O órgão jurisdicional de reenvio afirma que é proibido aplicar as mesmas regras a situações diferentes, uma vez que tal equivaleria a uma discriminação indireta, salvo se tal aplicação for necessária para prosseguir um objetivo legítimo e se a medida for proporcional ao objetivo prosseguido. No caso em apreço, o objetivo da aplicação de um tratamento igual, ou de um critério aparentemente neutro, poderia ser a proteção da saúde pública e dos direitos de terceiros, ou seja, a necessidade de manter uma oferta suficiente, equilibrada e permanente de cuidados hospitalares de qualidade no território nacional, bem como a necessidade de garantir a estabilidade financeira do sistema de segurança social. Uma vez que, no entender do órgão jurisdicional de reenvio, da adaptação do tratamento às convicções religiosas pode decorrer um encargo acrescido para o orçamento global da saúde, tal poderia constituir um objetivo legítimo.

31.

No que diz respeito à relação de proporcionalidade, o órgão jurisdicional de reenvio declara que os cuidados hospitalares aos doentes estão associados a custos consideráveis e que o Estado dispõe de um amplo poder de apreciação, em especial na alocação dos recursos. No entanto, a fim de apreciar este princípio no contexto da liberdade de religião, há que determinar se foi alcançado um equilíbrio justo entre os interesses individuais e os interesses coletivos, mesmo que tal resulte em custos adicionais para o Estado. Em conclusão, o órgão jurisdicional de reenvio admite que, nos termos do artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004, interpretado à luz do artigo 21.o, n.o 1, da Carta, um Estado‑Membro pode recusar a autorização em questão quando o tratamento hospitalar que está disponível no Estado em que a pessoa em causa reside, e cuja eficácia médica não é contestada, for contrário às convicções religiosas da referida pessoa.

32.

O órgão jurisdicional de reenvio também tem dúvidas de que o requisito da proporcionalidade razoável esteja preenchido quando nenhum dos custos relacionados com cuidados de saúde recebidos pela pessoa noutro Estado‑Membro for reembolsado quando essa pessoa não puder receber o tratamento hospitalar necessário no Estado‑Membro de residência devido às suas convicções religiosas.

33.

O órgão jurisdicional de reenvio observa, a este respeito, que o artigo 7.o, n.o 1, da Diretiva 2011/24 dispõe que, sem prejuízo do Regulamento n.o 883/2004 e dos artigos 8.o e 9.o da mesma diretiva, o Estado‑Membro de afiliação deve reembolsar os custos dos cuidados de saúde transfronteiriços até ao montante dos custos que teriam sido cobertos no referido Estado‑Membro. No entanto, o tratamento hospitalar pode ser sujeito a autorização prévia nos termos do artigo 8.o da Diretiva 2011/24, a qual pode ser recusada quando um tratamento igualmente eficaz puder ser realizado no seu território. O órgão jurisdicional de reenvio observa que em conformidade com o artigo 7.o, n.o 4, da Diretiva 2011/24, os custos em causa não são superiores aos custos que o tratamento teria se fosse realizado na Letónia. Além disso, o considerando 29 da Diretiva 2011/24 prevê expressamente que a assunção de tais custos não deve ter qualquer efeito significativo no financiamento dos sistemas nacionais de saúde. Em contrapartida, as consequências negativas para doentes aos quais é recusado o reembolso podem ser desproporcionadamente elevadas.

34.

Neste contexto, o Augstākā tiesa (Senāts) (Supremo Tribunal, Letónia) decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça as seguintes questões prejudiciais:

35.

A, o Ministério da Saúde, os Governos letão, italiano e polaco, bem como a Comissão Europeia apresentaram observações escritas relativas às questões submetidas pelo Augstākā tiesa (Senāts) (Supremo Tribunal).

36.

Na audiência realizada no Tribunal de Justiça em 13 de fevereiro de 2020, A, o Ministério da Saúde, os Governos letão e polaco, bem como a Comissão apresentaram alegações.

37.

No presente processo está em causa a emissão do designado formulário S2 a B para que este possa beneficiar de cuidados de saúde transfronteiriços noutro Estado‑Membro. Aparentemente, a emissão deste formulário baseia‑se, nomeadamente, nas disposições nacionais que transpuseram o artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 e o artigo 26.o do Regulamento (CE) n.o 987/2009 do Parlamento Europeu e do Conselho de 16 de setembro de 2009, que estabelece as modalidades de aplicação do Regulamento (CE) n.o 883/2004, relativo à coordenação dos sistemas de segurança social ( 8 ) e não nas disposições da Diretiva 2011/24 ou mesmo no artigo 56.o TFUE. No entanto, uma vez que os cuidados de saúde transfronteiriços também podem ser reembolsados ao abrigo da Diretiva 2011/24, o órgão jurisdicional de reenvio considerou que é igualmente necessário ter em conta esta última diretiva e a sua segunda questão refere, nomeadamente, o artigo 56.o TFUE e o artigo 8.o, n.o 5, da Diretiva 2011/24 ( 9 ).

38.

O Ministério da Saúde e os Governos letão e polaco afirmam, no entanto, que a Diretiva 2011/24 não é relevante no presente processo, uma vez que A não pediu autorização prévia para cuidados de saúde transfronteiriços relativos a B de acordo com esta diretiva. Acresce que na audiência de 13 de fevereiro de 2020 foi igualmente afirmado que A não pediu o reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços recebidos por B no prazo de um ano, conforme exigido pela legislação nacional que transpôs a Diretiva 2011/24. Além disso, na sequência de várias questões colocadas às partes pelos membros do Tribunal de Justiça na audiência, afigura‑se que o sistema de autorização prévia previsto na legislação nacional que transpôs, nomeadamente, o artigo 8.o da Diretiva 2011/24 foi revogado a partir de 1 de setembro de 2018.

39.

O acima exposto parece sugerir que esta autorização prévia constituía um requisito para efeitos do reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços ( 10 ) ao abrigo da legislação nacional que transpunha o artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 e o artigo 8.o da Diretiva 2011/24 à data dos factos relevantes no processo principal. Na audiência, A afirmou contudo que, durante o período relevante, na Letónia não estava disponível informação adequada sobre as regras relativas à aplicação do artigo 8.o da Diretiva 2011/24 e ao requisito de autorização prévia ( 11 ).

40.

Em meu entender, estas matérias são questões de facto e de aplicação da legislação e prática nacionais, que compete exclusivamente ao órgão jurisdicional de reenvio apreciar. Por conseguinte não é possível afirmar que a interpretação pedida pelo órgão jurisdicional de reenvio em relação à sua segunda questão é necessariamente hipotética ( 12 ).

41.

Importa igualmente observar que a aplicabilidade do Regulamento n.o 883/2004 e da Diretiva 2011/24 ( 13 ) aos factos controvertidos e o facto de a legislação nacional poder estar em conformidade com as disposições desta legislação secundária não produzem o efeito de excluir esta legislação nacional do âmbito das disposições da TFUE e, por extensão, das regras relativas à liberdade de prestação de serviços ou mesmo, em meu entender, das disposições da Carta ( 14 ).

42.

Por conseguinte, considero que todas as disposições do direito da União referidas nas questões submetidas pelo órgão jurisdicional de reenvio são relevantes no caso em apreço ( 15 ). As questões submetidas exigem que se aprecie a natureza e o âmbito do requisito de obtenção de autorização (prévia) previsto no artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 e no artigo 8.o da Diretiva 2011/24 para determinar se existe o direito ao reembolso no Estado‑Membro de afiliação da totalidade ou de parte dos custos dos cuidados de saúde hospitalares transfronteiriços. A apreciação deve ser efetuada, em particular, à luz do direito à liberdade de religião previsto no artigo 10.o, n.o 1 e do direito à não discriminação em razão da religião previsto no artigo 21.o, n.o 1, da Carta.

43.

Resulta do pedido de decisão prejudicial que a recusa de emitir o formulário S2 para o tratamento de B se baseava apenas no facto de que o tratamento médico em causa poderia ter sido prestado na Letónia. Assim, as outras limitações ao direito a cuidados de saúde transfronteiriços que podem ser impostas ao direito de receber o reembolso no interesse geral são irrelevantes ( 16 ).

44.

Segundo jurisprudência assente as prestações médicas efetuadas mediante remuneração estão abrangidas pelo âmbito de aplicação das disposições relativas à livre prestação de serviços, inclusive quando os cuidados de saúde são dispensados em quadro hospitalar ( 17 ). A livre prestação de serviços inclui a liberdade de os destinatários de serviços, designadamente as pessoas que devam receber tratamento médico, se deslocarem a outro Estado‑Membro para aí beneficiarem desses serviços ( 18 ).

45.

O Tribunal de Justiça declarou que o requisito da autorização prévia ao qual está subordinada a tomada cargo, pela instituição competente, segundo o regime de cobertura em vigor no Estado‑Membro a que pertence, dos cuidados programados noutro Estado‑Membro constitui um entrave à livre prestação de serviços, tanto para os pacientes como para os prestadores, visto que esse sistema demove os ditos pacientes ou até os impede de se dirigirem a prestadores de serviços médicos estabelecidos noutro Estado‑Membro, para receber os cuidados em causa ( 19 ).

46.

Não obstante, o Tribunal de Justiça declarou igualmente que ainda que uma autorização prévia constitua, tanto para os pacientes como para os prestadores, um obstáculo à livre prestação de serviços, o artigo 56.o TFUE não se opõe, em princípio, a que o direito que assiste a um paciente de obter tratamentos hospitalares noutro Estado‑Membro a cargo do sistema pelo qual está abrangido seja submetido a um requisito de autorização prévia ( 20 ). Tais requisitos de autorização prévia destinam‑se a (i) evitar um risco grave para o equilíbrio financeiro do sistema de segurança social (ii) manter um serviço médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos (iii) manter capacidade de tratamento ou uma especialidade médica no território nacional e (iv) permitir uma planificação que garanta, no Estado‑Membro em causa, uma acessibilidade suficiente e permanente a uma gama equilibrada de cuidados hospitalares de qualidade ( 21 ).

47.

No n.o 44 do Acórdão de 5 de outubro de 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), o Tribunal de Justiça declarou que embora o direito da União não se oponha, em princípio, a um sistema de autorização prévia, é contudo necessário que as condições estabelecidas para a concessão dessa autorização sejam justificadas à luz dos imperativos acima referidos, que não excedam o que é objetivamente necessário a esse fim e que o mesmo resultado não possa ser obtido por regras menos restritivas. Um sistema desse tipo deve, além disso, ser fundamentado em critérios objetivos, não discriminatórios e conhecidos antecipadamente, de modo a enquadrar o exercício do poder de apreciação das autoridades nacionais, a fim de este não ser utilizado de modo arbitrário.

48.

Conforme já referi, o presente processo é relativo, nomeadamente, a dois regimes jurídicos estabelecidos pelo direito da União, nos termos dos quais uma pessoa segurada pode receber cuidados de saúde transfronteiriços, nomeadamente, o artigo 20.o do Regulamento n.o 883/2004 e os artigos 7.o e 8.o da Diretiva 2011/24. Não obstante, apesar das semelhanças, existem diferenças significativas entre estes regimes jurídicos.

49.

Nos termos do artigo 20.o, n.o 1, do Regulamento n.o 883/2004, uma pessoa segurada que viaje para outro Estado‑Membro com o objetivo de receber prestações deve ( 22 ) pedir autorização prévia à instituição competente. Apesar da linguagem imperativa utilizada nesta disposição, o Tribunal de Justiça declarou que o único objetivo do artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 é identificar as circunstâncias em que se exclui que a instituição competente possa recusar a autorização solicitada com base no artigo 20.o ( 23 ). Assim, o Tribunal de Justiça declarou no n.o 53 do Acórdão de 5 de outubro de 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), que o artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 estabelece duas condições cumulativas cujo preenchimento torna obrigatória a concessão, pela instituição competente, da autorização prévia pedida com base neste artigo.

50.

A primeira condição exige que o tratamento em causa figure entre as prestações previstas pela legislação do Estado‑Membro em cujo território reside o beneficiário da segurança social ( 24 ). Resulta do pedido de decisão prejudicial que o tratamento médico em causa no processo principal figura entre os tratamentos financiados pelo orçamento de Estado letão. A este respeito, importa observar que nada no pedido prejudicial nem nos autos apresentados no Tribunal de Justiça demonstra que o Ministério da Saúde tenha recusado reembolsar o tratamento de B com o fundamento de que esta condição não foi preenchida ( 25 ).

51.

O órgão jurisdicional de reenvio declarou que está em causa a segunda condição estabelecida no artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004. Esta condição exige que o tratamento que a pessoa segurada planeia realizar num Estado‑Membro distinto do Estado‑Membro de residência não possa ser prestado no prazo normalmente necessário para a obtenção do tratamento em causa neste último Estado‑Membro, tendo em conta o seu atual estado de saúde e a evolução provável da sua doença ( 26 ).

52.

Nos n.os 65 e 66 do Acórdão de 5 de outubro de 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:58), o Tribunal de Justiça declarou que a autorização não pode ser recusada quando a primeira condição está satisfeita e não pode ser prestado um tratamento idêntico ou que apresente o mesmo grau de eficácia em tempo útil no Estado‑Membro em cujo território a pessoa segurada reside. Para verificar se um tratamento que apresenta o mesmo grau de eficácia para o doente pode ser obtido em tempo útil no Estado‑Membro de residência, a instituição competente é obrigada a atender a todas as circunstâncias que caracterizam cada caso concreto, tendo devidamente em conta não apenas a situação médica do paciente no momento em que a autorização é solicitada e, eventualmente, o grau de dor ou a natureza da sua deficiência, que possa, por exemplo, tornar impossível ou excessivamente difícil o exercício de uma atividade profissional por parte dessa pessoa, mas igualmente os seus antecedentes clínicos ( 27 ).

53.

Quando as duas condições em causa estiverem preenchidas, o artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 estabelece que a pessoa segurada tem o direito ao reembolso do custo do tratamento em conformidade com as disposições da legislação do Estado em que o tratamento foi prestado. Se o montante do reembolso das despesas incorridas com serviços hospitalares fornecidos num Estado‑Membro diferente do da residência, que resulta da aplicação das regras em vigor neste Estado, for inferior ao montante que teria resultado da aplicação da legislação em vigor no Estado‑Membro de residência em caso de hospitalização neste último, deve ainda ser concedido pela instituição competente, por força do artigo 56.o TFUE conforme interpretado pelo Tribunal de Justiça, um reembolso complementar correspondente à diferença entre esses dois montantes ( 28 ).

54.

Em meu entender, a segunda condição imposta pelo artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 exige que o doente demonstre que os cuidados de saúde transfronteiriços têm de ser prestados devido a uma necessidade médica iminente. Assim, o Estado‑Membro de afiliação está obrigado a emitir o formulário S2 e a suportar os custos associados ( 29 ), uma vez que não pode atender adequadamente às necessidades médicas em causa em tempo útil apesar de se ter comprometido a satisfazê‑las, como evidenciado pelo facto de a primeira condição do artigo 20.o, n.o 2, ter sido preenchida. Deste modo, é possível afirmar que o regime previsto pelo Regulamento n.o 883/2004 diz exclusivamente respeito a necessidades médicas e não, enquanto tal, à escolha pessoal do doente em causa.

55.

Por conseguinte, daqui decorre que uma vez que a segunda condição prevista no Regulamento n.o 883/2004 diz exclusivamente respeito a uma necessidade médica genuína e não implica qualquer escolha pessoal (seja por razões religiosas ou outras), a decisão das autoridades letãs de recusarem emitir o formulário S2 não pode, em princípio e sob reserva da aplicação da Carta, ser criticada com base nesta condição específica.

56.

No entanto, isto não é necessariamente determinante no que diz respeito ao pedido de B relativo ao reembolso de custos de cuidados de saúde prestados na Polónia, uma vez que, em seguida, a situação deve ser apreciada à luz da Diretiva 2011/24.

57.

O efeito geral dos artigos 7.o e 8.o da Diretiva 2011/24 é simultaneamente codificar e desenvolver a jurisprudência do Tribunal de Justiça relativa ao reembolso dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços a fim de garantir maior segurança jurídica e transparência nesta matéria ( 30 ).

58.

O artigo 7.o, n.o 1, da Diretiva 2011/24 estabelece que o Estado‑Membro de afiliação assegura o reembolso dos custos suportados pela pessoa segurada que receba cuidados de saúde transfronteiriços se os cuidados de saúde em questão figurarem entre as prestações a que a pessoa segurada tem direito no Estado‑Membro de afiliação.

59.

Ao contrário do artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004, o primeiro parágrafo do artigo 7.o, n.o 4, da Diretiva 2011/24 estabelece que os custos cuidados de saúde transfronteiriços são reembolsados e pagos diretamente pelo Estado‑Membro de afiliação até ao limite que teria sido assumido por este Estado‑Membro, sem exceder contudo os custos reais dos cuidados de saúde recebidos ( 31 ).

60.

Assim, uma pessoa segurada pode pedir o reembolso até ao montante dos custos que o seu Estado‑Membro de afiliação teria suportado em relação, por exemplo, à consulta de um médico generalista ou de um dentista noutro Estado‑Membro desde que os cuidados de saúde em causa figurem entre as prestações a que a pessoa segurada tem direito no Estado‑Membro de afiliação ( 32 ).

61.

Deste modo, o artigo 7.o, n.o 1, da Diretiva 2011/24 confirma que os doentes, em princípio, têm a possibilidade de efetuar uma escolha real e efetiva do Estado‑Membro em que podem receber cuidados de saúde. Daqui resulta que, desde que os cuidados de saúde em causa figurem entre as prestações a que a pessoa segurada tem direito no Estado‑Membro de afiliação, devem ser reembolsados como se esta escolha tivesse sido efetuada nesse Estado‑Membro. Com efeito, os doentes têm o direito de receber cuidados de saúde transfronteiriços e, em meu entender, as suas escolhas a este respeito não necessitam de ser exclusivamente motivadas por razões médicas.

62.

Há uma clara diferença entre o funcionamento do Regulamento n.o 883/2004, por um lado, e o funcionamento da Diretiva 2011/24, por outro.

63.

Por conseguinte, em virtude do regime estabelecido pela Diretiva 2011/24 um doente pode deslocar‑se a um Estado‑Membro distinto do Estado‑Membro de afiliação e receber cuidados de saúde, por exemplo, por razões de proximidade ou de simples preferência, ou, como sucede no presente processo, por razões de convicções religiosas ( 33 ). É evidente que muitos doentes podem escolher não beneficiar de cuidados de saúde transfronteiriços por várias razões. Muitas destas razões são provavelmente do foro pessoal do doente. Podem decidir, por exemplo, receber tratamento médico no seu Estado de origem por razões de conveniência pessoal ou de familiaridade geral com o sistema médico e o seu pessoal.

64.

No entanto, uma vez que o reembolso nos termos da Diretiva 2011/24 é limitado ao montante que seria reembolsado no Estado‑Membro de afiliação, o Tribunal de Justiça declarou que estas circunstâncias são suscetíveis de limitar o eventual impacto financeiro no sistema de segurança social de um Estado‑Membro e, por exemplo, suprimir a exigência de autorização prévia no que respeita aos cuidados dispensados no consultório do médico estrangeiro ( 34 ).

65.

Apesar do caráter aberto do artigo 7.o, n.o 1, da Diretiva 2011/24, o artigo 8.o, n.o 1, desta diretiva dispõe, não obstante, que um Estado‑Membro de afiliação pode ( 35 ) prever um sistema de autorização prévia para o reembolso dos custos de determinados cuidados de saúde transfronteiriços, especialmente cuidados que impliquem internamento hospitalar ou cuidados que exijam o recurso a equipamentos altamente especializados ( 36 ). Todavia, em conformidade com artigo 8.o, n.o 1, da Diretiva 2011/24, as limitações impostas não devem ir além do necessário e devem ser proporcionais ao objetivo visado. Tais restrições não podem constituir um meio de discriminação arbitrária ou um entrave injustificado à livre circulação dos doentes. Resulta da linguagem utilizada no artigo 8.o, n.o 1, da Diretiva 2011/24 que o sistema de autorização prévia — e, assim, a possibilidade de restringir o acesso a cuidados de saúde transfronteiriços — tem uma natureza excecional e, por conseguinte, deve ser interpretada de forma restritiva.

66.

A este respeito, o artigo 8.o, n.o 2, alínea a), da Diretiva 2011/24 estabelece que os cuidados de saúde que podem ser sujeitos a autorização prévia ficam limitados aos cuidados de saúde que, nomeadamente, estejam sujeitos a requisitos de planeamento relacionados com o objetivo de garantir um acesso suficiente e permanente a uma gama equilibrada de tratamentos de elevada qualidade no Estado‑Membro em questão ou com o desejo de controlar os custos e evitar, tanto quanto possível, o desperdício de recursos financeiros, técnicos e humanos, e que impliquem o internamento hospitalar do doente durante, pelo menos, uma noite, ou exijam o recurso a infraestruturas ou equipamentos médicos altamente especializados e onerosos ( 37 ).

67.

Em todo o caso, o artigo 8.o, n.o 5, da Diretiva 2011/24 estabelece, nomeadamente, que o Estado‑Membro de afiliação não pode recusar conceder uma autorização prévia se o doente tiver direito aos cuidados de saúde em questão, nos termos do artigo 7.o, e se os cuidados de saúde em causa não puderem ser prestados no seu território num prazo útil fundamentado do ponto de vista médico ( 38 ). Assim, nos termos do artigo 8.o, n.o 6, alínea d), da Diretiva 2011/24, o Estado‑Membro de afiliação pode recusar conceder uma autorização prévia se os cuidados de saúde em causa puderem ser prestados no seu território num prazo útil fundamentado do ponto de vista médico.

68.

Por conseguinte, daqui decorre que os Estados‑Membros podem incorrer em diferentes obrigações financeiras consoante estejam em causa o artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 ou os artigos 7.o e 8.o da Diretiva 2011/24. Trata‑se de mais uma diferença entre estes dois regimes jurídicos.

69.

Conforme observei, todas as partes concordam que a operação de B era necessária para evitar uma deterioração irreversível do seu estado de saúde. Embora não exista uma razão médica para que B, filho de A, não pudesse beneficiar do tratamento disponível na Letónia, já vimos que as convicções religiosas de A proibiam B de receber os cuidados de saúde em causa ( 39 ). Assim, o processo principal diz respeito ao reembolso, por parte do Ministério da Saúde letão, dos custos dos cuidados de saúde hospitalares recebidos por B na Polónia ao abrigo do artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004, na medida em que o Ministério da Saúde recusou conceder a autorização prévia em relação a estes cuidados de saúde através da recusa de emissão do formulário S2, e, possivelmente, ao abrigo dos artigos 7.o e 8.o da Diretiva 2011/24 ( 40 ).

70.

Importa recordar que, para que os cuidados de saúde transfronteiriços possam ser reembolsados, tanto o artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 como o artigo 7.o, n.o 1, da Diretiva 2011/24 exigem que os cuidados de saúde em causa figurem entre as prestações previstas pelo Estado‑Membro de afiliação. Uma vez que no caso da operação realizada a B esta condição estava satisfeita, não se trata de exigir a um Estado‑Membro, no presente processo a República da Letónia, o pagamento de um tratamento a que uma pessoa segurada (no caso em apreço, B) não teria direito no Estado‑Membro de afiliação.

71.

Por conseguinte, daqui decorre que a questão de saber se um Estado‑Membro como a República da Letónia pode eventualmente ser chamado a assumir obrigações financeiras adicionais e, eventualmente, dispendiosas, mediante a prestação de cuidados de saúde que não figuram entre as prestações previstas pelo Estado‑Membro de afiliação para garantir efetivamente o direito de uma pessoa a praticar a sua religião ou a não sofrer outro tipo de discriminação em razão da religião, simplesmente não se coloca no presente processo, uma vez que a primeira condição do artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 estava, em todo o caso, satisfeita.

72.

Quanto à segunda condição prevista no artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 e aos termos do artigo 8.o, n.o 6, alínea d), da Diretiva 2011/24, trata‑se de disposições que efetivamente permitem aos Estados‑Membros recusar autorizar ou reembolsar cuidados de saúde transfronteiriços caso não exista uma necessidade médica iminente. Considero que a redação destas disposições é inequívoca e que os únicos critérios nelas especificamente previstos têm natureza médica.

73.

No entanto, importa salientar que em conformidade com o artigo 51.o, n.o 1, da Carta, os Estados‑Membros, quando apliquem o direito da União, devem respeitar os direitos, observar os princípios e promover a aplicação das disposições da Carta, incluindo os artigos 10.o, n.o 1, e 21.o, n.o 1 ( 41 ).

74.

Afigura‑se, cabendo ao órgão jurisdicional de reenvio verificá‑lo, que as normas nacionais em causa no processo principal — baseadas, nomeadamente, no artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 e no artigo 8.o, n.o 6, alínea d), da Diretiva 2011/24 —, relativas ao requisito de existência de uma necessidade médica iminente para que os custos do tratamento de B na Polónia sejam reembolsados, não constituem diretamente um entrave à prática da religião nem dão origem a uma discriminação direta em razão da religião. Tais regras são perfeitamente neutras a este respeito.

75.

Cabe ao órgão jurisdicional de reenvio apreciar se estas regras nacionais constituem indiretamente um entrave à prática da religião ou introduzem uma diferença de tratamento que é indiretamente baseada na religião ou em convicções ( 42 ). No entanto, é evidente que as regras em causa não constituem um entrave injustificado à prática da religião nem correspondem a uma discriminação indireta, se forem objetivamente justificadas por uma finalidade legítima, e se os meios para atingir esta finalidade forem adequados e necessários ( 43 ).

76.

Em última análise, cabe ao órgão jurisdicional de reenvio apreciar esta questão ( 44 ). No entanto, considero que a jurisprudência do Tribunal de Justiça relativa à necessidade de autorização prévia e de livre circulação de serviços médicos nos termos do artigo 56.o TFUE fornece orientações significativas sobre esta matéria.

77.

A este respeito, importa recordar que segundo jurisprudência assente ( 45 ) o artigo 56.o TFUE não se opõe, em princípio, a que o direito que assiste a um paciente de obter tratamentos hospitalares noutro Estado‑Membro a cargo do sistema pelo qual está abrangido seja submetido a uma autorização prévia ( 46 ) com vista (i) a não implicar um risco grave para o equilíbrio financeiro do sistema de segurança social (ii) a manter um serviço médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos (iii) a manter capacidade de tratamento ou uma especialidade médica no território nacional e (iv) a permitir uma planificação que garanta, no Estado‑Membro em causa, uma acessibilidade suficiente e permanente a uma gama equilibrada de cuidados hospitalares de qualidade ( 47 ).

78.

Deixando de lado, por um momento, o primeiro critério, que é puramente financeiro e que se refere ao custo da prestação de cuidados de saúde, os outros critérios, em meu entender, têm natureza organizacional ou estrutural e são relativos à prestação organizada e equilibrada de cuidados de saúde eficazes pelo Estado‑Membro de afiliação a todas as pessoas seguradas ( 48 ). Os critérios em causa são igualmente aplicáveis no que diz respeito à justificação da autorização prévia para reembolso sendo que as razões para a sua recusa constam simultaneamente do artigo 20.o, n.os 1 e 2, do Regulamento n.o 883/2004 e do artigo 8.o, n.os 2 e 6, alínea d), da Diretiva 2011/24.

79.

Tendo em conta que aparentemente a República da Letónia suprimiu o requisito de autorização prévia em conformidade com a legislação nacional que transpôs o artigo 8.o da Diretiva 2011/24 em 1 de setembro de 2018 ( 49 ), é no mínimo discutível, circunstância que cabe ao órgão jurisdicional de reenvio verificar, se a recusa do Ministério da Saúde de emitir um formulário S2 ( 50 ) a B por Decisão de 29 de março de 2016 — menos de 18 meses antes — poderia efetivamente ser justificada por razões organizacionais ou estruturais ( 51 ).

80.

Em meu entender, se não existirem razões organizacionais ou estruturais suscetíveis de justificar uma limitação à livre prestação de serviços de cuidados de saúde garantida pelo artigo 56.o TFUE, considero improvável que semelhantes critérios possam justificar uma limitação do direito de praticar uma religião ou de não sofrer uma discriminação em razão da religião, garantido pela Carta, exceto se tal for suscetível de originar um aumento dos pedidos para cuidados de saúde transfronteiriços baseados em motivos religiosos e for suscetível de afetar de forma significativa a prestação organizada e equilibrada de cuidados de saúde na Letónia.

81.

A este respeito, importa observar que, nas alegações escritas apresentadas no Tribunal de Justiça, o Ministério da Saúde e o Governo letão invocaram, a título principal, os recursos financeiros limitados disponíveis na República da Letónia para cuidados de saúde como justificação para a recusa de autorização prévia. As razões organizacionais ou estruturais, enquanto tais, não constituíam uma justificação para a recusa de autorização de cuidados de saúde transfronteiriços em caso de inexistência de uma necessidade médica iminente.

82.

O custo é um fator importante no âmbito do presente processo. Ainda que a liberdade de religião seja essencial numa sociedade livre em que as diferenças de convicções religiosas e crenças filosóficas devem, sempre que possível, ser admitidas e protegidas pelos Estados‑Membros, a concessão de apoio financeiro por parte do Tesouro Público para esses fins é uma questão completamente diferente. As garantias de liberdade religiosa mais amplas — tais como as que figuram no artigo 10.o, n.o 1, da Carta, no artigo 9.o da CEDH e, com efeito, nas Constituições nacionais dos Estados‑Membros —, por si só, não obrigam estes Estados a instituir um sistema de apoio financeiro que permita aos indivíduos praticarem as suas convicções religiosas. Não é possível defender, por exemplo, que um Estado‑Membro está obrigado a fornecer transporte para que um praticante idoso e sem recursos de uma determinada fé participe em serviços religiosos, mesmo que seja plausivelmente possível demonstrar que, se não o fizer, este praticante não consegue cumprir suas obrigações religiosas.

83.

Por conseguinte, o custo é um fator que deve ser necessariamente tido em conta para avaliar se, e em que medida, as convicções religiosas devem ser incluídas na complexa equação entre cuidados de saúde transfronteiriços e reembolso dos respetivos custos.

84.

Quanto à questão do custo, é possível estabelecer uma clara distinção entre o requisito de autorização prévia para cuidados de saúde transfronteiriços em conformidade com artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004, por um lado, e o artigo 8.o da Diretiva 2011/24, por outro. O encargo financeiro que o Estado‑Membro de afiliação pode ter de suportar relativamente aos cuidados de saúde transfronteiriços que tenham sido autorizados em conformidade com artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 é potencialmente mais oneroso do que o encargo financeiro que resultaria da aplicação dos artigos 7.o e 8.o da Diretiva 2011/24.

85.

Ao abrigo do artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004, o Estado‑Membro de afiliação deve suportar os custos destes cuidados de saúde prestados no Estado‑Membro de tratamento, ao passo que no caso dos artigos 7.o e 8.o da Diretiva 2011/24, as obrigações do Estado‑Membro de afiliação visam simplesmente cobrir os custos que o seu sistema público de saúde teria de qualquer modo de suportar se o tratamento fosse prestado neste Estado‑Membro.

86.

Se o órgão jurisdicional de reenvio concluir, após apreciação desses fatores financeiros, que, para satisfazer convicções religiosas e não necessidades médicas iminentes ( 52 ), o sistema de cuidados de saúde letão corre o risco de ficar sob pressão, daí resultando um potencial aumento significativo dos custos em prejuízo da prestação de cuidados de saúde a terceiros, isto significa que tal satisfação de convicções religiosas não é necessária nem proporcional.

87.

Nestas circunstâncias, o facto de as convicções religiosas não serem tomadas em consideração ao abrigo do artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004 não constitui, por si só, um entrave injustificado ao direito a praticar uma religião nem corresponde a uma discriminação indireta em razão da religião. Pelo contrário, tal é objetivamente justificável por uma finalidade legítima sendo os meios para alcançá‑la adequados e necessários.

88.

Por conseguinte, considero que, em tais circunstanciais, os Estados‑Membros não estão obrigados a assumir obrigações financeiras positivas que acresceriam àquelas que se baseiam numa necessidade médica existente ( 53 ).

89.

Daqui decorre, em meu entender, que o artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004, em conjugação com o artigo 10.o, n.o 1, e com o artigo 21.o, n.o 1, da Carta deve ser interpretado no sentido de que um Estado‑Membro pode recusar conceder a autorização referida no artigo 20.o, n.o 1, deste regulamento quando cuidados hospitalares, cuja eficácia médica não é contestada, estiverem disponíveis no Estado‑Membro de afiliação da pessoa em causa, mesmo que o método de tratamento utilizado seja contrário às convicções religiosas desta pessoa, desde que a recusa tenha um objetivo legítimo e os meios para alcançar este objetivo sejam adequados e necessários. Na falta de requisitos organizacionais e estruturais relativos à prestação organizada e equilibrada de cuidados de saúde eficazes no Estado‑Membro de afiliação, este Estado‑Membro pode recusar, nos termos da segunda condição prevista pelo artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004, ter em consideração as convicções religiosas se daí puder resultar um aumento significativo dos custos para o Estado‑Membro de afiliação em prejuízo da prestação de cuidados de saúde eficazes a terceiros. Trata‑se de uma questão de facto que cabe ao órgão jurisdicional de reenvio apreciar.

90.

Quanto à justificação da recusa de conceder autorização prévia com base no critério financeiro, tendo em conta que em conformidade com o artigo 7.o, n.o 4, da Diretiva 2011/24, a República da Letónia (o Estado‑Membro de afiliação) tem de assegurar que os custos suportados por B, que recebeu cuidados de saúde transfronteiriços, são reembolsados até ao limite que teria sido assumido por este Estado‑Membro caso estes cuidados tivessem sido prestados no seu território, afigura‑se, cabendo igualmente ao órgão jurisdicional de reenvio verificá‑lo, que não existia uma justificação financeira para recusar a autorização prévia a B em conformidade com o artigo 8.o da Diretiva 2011/24 ( 54 ).

91.

Importa recordar que tanto o artigo 7.o como o artigo 8.o da Diretiva 2011/24 são norteados, em princípio, pela liberdade de escolha ( 55 ) da pessoa que recebe cuidados de saúde transfronteiriços ( 56 ). Nesta medida, a Diretiva 2011/24 distingue‑se do artigo 20.o do Regulamento n.o 883/2004, salvo no que se refere, conforme vimos, ao facto de o artigo 8.o, n.o 6, alínea d), desta diretiva permitir — mas não obrigar — que os Estados‑Membros imponham requisitos de autorização prévia por razões organizacionais e estruturais.

92.

No processo principal, tendo em conta a aparente inexistência de qualquer razão financeira, organizacional ou estrutural para recusar conceder a autorização (prévia) a B para receber cuidados de saúde transfronteiriços nos termos da Diretiva 2011/24, esta autorização (prévia) não poderia legitimamente ter sido recusada apenas com base no facto de a operação estar disponível e poder ter sido realizada pelo sistema público de saúde letão.

93.

Concluir o contrário significaria que a questão da escolha do doente, independentemente de ter por base razões de convicções religiosas ou outras, não seria simplesmente tida em consideração. No entanto, dada a aparente inexistência de qualquer razão financeira, organizacional ou estrutural para recusar conceder a autorização (prévia) a B para receber cuidados de saúde transfronteiriços nos termos dos artigos 7.o e 8.o da Diretiva 2011/24, afigura‑se que tal recusa não é necessária no interesse geral, nem proporcional, conforme exigido pelo artigo 52.o, n.o 1, da Carta.

94.

No processo principal, existem várias incertezas quanto à matéria de facto relacionadas com a questão de saber se A poderia ter pedido a autorização (prévia) para o tratamento de B na Polónia em conformidade com as disposições nacionais que transpuseram o artigo 8.o da Diretiva 2011/24 e se um pedido posterior de reembolso seria extemporâneo por ter decorrido o prazo de um ano referido na audiência.

95.

Contudo, se no processo principal tivesse sido apresentado um pedido de autorização prévia em conformidade com o sistema em vigor na Letónia, antes de setembro de 2018, como permite o artigo 8.o, n.o 6, da Diretiva 2011/24, então, tendo em conta a primazia da escolha do doente prevista nesta diretiva e as razões profundas subjacentes a esta escolha no processo principal, é muito pouco provável que as autoridades letãs pudessem legitimamente ter recusado deferir tal pedido.

96.

Nestas circunstâncias, para apreciar a questão geral do reembolso, o órgão jurisdicional de reenvio deve perguntar‑se se o sistema letão permitia, na teoria ou na prática, pedidos extemporâneos de autorização para tratamentos transfronteiriços nos termos da Diretiva 2011/24 que implicavam operações complexas e internamento hospitalar noutro Estado‑Membro.

97.

Em caso de resposta afirmativa a esta questão, o órgão jurisdicional de reenvio deve anular a decisão de recusa do reembolso à luz da primazia da escolha do doente nos termos da Diretiva 2011/24 (e das razões profundas para o seu exercício no processo principal), a menos que este órgão jurisdicional considere que, em 2016, existiam razões administrativas e organizacionais genuínas no processo principal como aquelas que atualmente justificam a recusa das autoridades de saúde pública letãs admitirem um pedido extemporâneo deste tipo.

98.

Por conseguinte, considero que, na falta de requisitos organizacionais ou estruturais relativos à prestação organizada e equilibrada de cuidados de saúde eficazes no Estado‑Membro de afiliação, o artigo 56.o TFUE, o artigo 8.o, n.os 2, 5, e 6, alínea d), da Diretiva 2011/24, em conjugação com o artigo 10.o, n.o 1, e com o artigo 21.o, n.o 1, da Carta deve ser interpretado no sentido de que o Estado‑Membro de afiliação não pode recusar conceder a autorização referida no artigo 8.o, n.o 1, desta diretiva quando cuidados hospitalares, cuja eficácia médica não é contestada, estiverem disponíveis no Estado‑Membro de afiliação da pessoa em causa, mas o método de tratamento utilizado for contrário às convicções religiosas genuínas desta pessoa, exceto se tal puder dar origem a um aumento dos pedidos para cuidados de saúde transfronteiriços baseados em motivos religiosos suscetível de pôr em causa de forma significativa a prestação organizada e equilibrada de cuidados de saúde neste Estado‑Membro. Trata‑se de uma questão de facto que cabe ao órgão jurisdicional de reenvio apreciar.

99.

Tendo em consideração o exposto, proponho responder às duas questões prejudiciais submetidas pelo Augstākā tiesa (Senāts) (Senado do Supremo Tribunal, Letónia) o seguinte: