FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE APOIO — PARTE A (1)

(Para os Estados-Membros que não exigem a indicação de um número de identificação pessoal/número de um documento de identificação pessoal)

Salvo indicação em contrário, todos os campos deste formulário são de preenchimento obrigatório

A PREENCHER PREVIAMENTE PELOS ORGANIZADORES:

1. Todos os subscritores deste formulário são

Indicar apenas um Estado-Membro por lista.

residentes em:

IE

UK

residentes ou cidadãos de:

EE

NL

SK

FI

residentes ou cidadãos de (cidadãos residentes no estrangeiro, apenas se tiverem informado as autoridades dos seus países sobre o seu local de residência):

BE

DK

DE

LU

2. Número de registo atribuído pela Comissão Europeia:

3. Data de registo:

4. Endereço eletrónico da proposta de iniciativa de cidadania no registo da Comissão Europeia:

5. Título da proposta de iniciativa de cidadania:

6. Objeto:

7. Objetivos principais:

8. Nomes e endereços eletrónicos das pessoas de contacto registadas:

9. Nomes dos outros organizadores registados:

10. Sítio Internet da proposta de iniciativa de cidadania (se existir):

A PREENCHER PELOS SUBSCRITORES EM MAIÚSCULAS:

«Declaro que as informações prestadas no presente formulário são corretas e que esta é a primeira vez que dou o meu apoio a esta proposta de iniciativa de cidadania.»

NOMES PRÓPRIOS COMPLETOS

APELIDOS (2)

RESIDÊNCIA (rua, número, código postal, localidade, país) (3)

DATA E LUGAR DE NASCIMENTO (4)

NACIONALI-DADE

DATA E ASSINATURA (5)

(1) O formulário deve ser impresso numa folha. Os organizadores podem utilizar uma folha com frente e verso.

(2) No caso dos Países Baixos e da Eslováquia, indicar também o apelido de solteiro.

(3) Para a Finlândia, indicar apenas o país de residência permanente.

(4) Para a Irlanda, a Finlândia e o Reino Unido, indicar apenas a data de nascimento.

(5) A assinatura não é obrigatória se o formulário for apresentado por via eletrónica, através de um sistema de recolha em linha a que se refere o artigo 6.o do Regulamento (UE) n.o 211/2011.

Declaração de privacidade: nos termos do artigo 10.o da Diretiva 95/46/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 24 de outubro de 1995, relativa à proteção das pessoas singulares no que diz respeito ao tratamento de dados pessoais e à livre circulação desses dados, os dados pessoais fornecidos no presente formulário aos organizadores da proposta de iniciativa só serão comunicados às autoridades competentes para fins de verificação e certificação do número de declarações de apoio válidas recebidas para a presente proposta de iniciativa de cidadania [ver artigo 8.o do Regulamento (UE) n.o 211/2011 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 16 de fevereiro de 2011, sobre a iniciativa de cidadania] e, se necessário, tratados posteriormente para efeitos de processos administrativos ou judiciais relacionados com a iniciativa de cidadania proposta [ver artigo 12.o do Regulamento (UE) n.o 211/2011]. Os referidos dados não podem ser utilizados para quaisquer outros fins. Os titulares dos dados têm o direito de aceder aos seus dados pessoais. Todas as declarações de apoio serão destruídas no prazo máximo de 18 meses após a data de registo da iniciativa de cidadania proposta ou, em caso de processos administrativos ou judiciais, o mais tardar uma semana após a data de conclusão dos referidos processos.

FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE APOIO — PARTE B (1)

(Para os Estados-Membros que exigem a indicação de um número de identificação pessoal/número de um documento de identificação pessoal)

Salvo indicação em contrário, todos os campos deste formulário são de preenchimento obrigatório

A PREENCHER PREVIAMENTE PELOS ORGANIZADORES:

1. Todos os subscritores do presente formulário são portadores de números de identificação pessoal/números de documentos de identificação pessoal de:

Indicar apenas um Estado-Membro por lista.

BG

CZ

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

HU

MT

AT

PL

PT

RO

SI

SE

Ver na parte C os números de identificação pessoal/números de documentos de identificação pessoal que devem ser indicados.

2. Número de registo atribuído pela Comissão Europeia:

3. Data de registo:

4. Endereço eletrónico da proposta de iniciativa de cidadania no registo da Comissão Europeia:

5. Título da proposta de iniciativa de cidadania:

6. Objeto:

7. Objetivos principais:

8. Nomes e endereços eletrónicos das pessoas de contacto registadas:

9. Nomes dos outros organizadores registados:

10. Sítio Internet da proposta de iniciativa de cidadania (se existir):

A PREENCHER PELOS SUBSCRITORES EM MAIÚSCULAS:

«Declaro que as informações prestadas no presente formulário são corretas e que esta é a primeira vez que dou o meu apoio a esta proposta de iniciativa de cidadania».

NOMES PRÓPRIOS COMPLETOS

APELIDOS (2)

RESIDÊNCIA (rua, número, código postal, localidade, país) (3)

DATA E LUGAR DE NASCIMENTO (4)

NACIONALI-DADE

NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO PESSOAL/TIPO E NÚMERO DO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO PESSOAL (5)

DATA E ASSINATURA (6)

(1) O formulário deve ser impresso numa folha. Os organizadores podem utilizar uma folha com frente e verso.

(2) No caso da Bulgária e da Grécia, indicar igualmente o nome do pai. No caso da Grécia, indicar igualmente o apelido de solteiro.

(3) Apenas para França, Croácia, Itália, Áustria, Polónia e Roménia.

(4) Para Grécia, Espanha, Malta, Portugal e Roménia, indicar apenas a data de nascimento. Para França, Itália, Áustria e Eslovénia, indicar a data e o local de nascimento. Para os outros Estados-Membros, não indicar nada.

(5) No caso de documentos de identificação italianos, indicar igualmente a autoridade emissora.

(6) A assinatura não é obrigatória se o formulário for apresentado por via eletrónica, através de um sistema de recolha em linha a que se refere o artigo 6.o do Regulamento (UE) n.o 211/2011.

Declaração de privacidade: nos termos do artigo 10.o da Diretiva 95/46/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 24 de outubro de 1995, relativa à proteção das pessoas singulares no que diz respeito ao tratamento de dados pessoais e à livre circulação desses dados, os dados pessoais fornecidos no presente formulário aos organizadores da proposta de iniciativa só serão comunicados às autoridades competentes para fins de verificação e certificação do número de declarações de apoio válidas recebidas para a presente proposta de iniciativa de cidadania [ver artigo 8.o do Regulamento (UE) n.o 211/2011 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 16 de fevereiro de 2011, sobre a iniciativa de cidadania] e, se necessário, tratados posteriormente para efeitos de processos administrativos ou judiciais relacionados com a iniciativa de cidadania proposta [ver artigo 12.o do Regulamento (UE) n.o 211/2011]. Os referidos dados não podem ser utilizados para quaisquer outros fins. Os titulares dos dados têm o direito de aceder aos seus dados pessoais. Todas as declarações de apoio serão destruídas no prazo máximo de 18 meses após a data de registo da iniciativa de cidadania proposta ou, em caso de processos administrativos ou judiciais, o mais tardar uma semana após a data de conclusão dos referidos processos.

1. Nome completo, endereço postal e endereço eletrónico das pessoas de contacto (representante e substituto do comité de cidadãos):

2. Título da proposta de iniciativa de cidadania:

3. Número de registo atribuído pela Comissão Europeia:

4. Data de registo:

5. Número de subscritores provenientes de (designação do Estado-Membro):

6. Número total de declarações de apoio recolhidas:

7. Número de Estados-Membros onde o limiar foi atingido:

8. Anexos:

[Incluir todas as declarações de apoio dos subscritores a verificar pelo Estado-Membro em questão.

Se for caso disso, incluir o(s) certificado(s) que ateste(m) a conformidade do sistema de recolha por via eletrónica com o Regulamento (UE) n.o 211/2011 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 16 de fevereiro de 2011, sobre a iniciativa de cidadania.]

9. Declaro que as informações fornecidas no presente formulário são corretas e que as declarações de apoio foram recolhidas em conformidade com o artigo 5.o do Regulamento (UE) n.o 211/2011.

10. Data e assinatura de uma das pessoas de contacto (representante/substituto (1)):

(1) Riscar o que não interessa

1. Título da iniciativa de cidadania:

2. Número de registo atribuído pela Comissão:

3. Data de registo:

4. Número de declarações de apoio válidas recebidas (deve ser pelo menos de um milhão):

5. Número de subscritores certificados por Estado-Membro:

BE

BG

CZ

DK

DE

EE

IE

EL

ES

FR

HR

IT

CY

LV

LT

LU

Número de subscrito-res

HU

MT

NL

AT

PL

PT

RO

SI

SK

FI

SE

UK

TOTAL

Número de subscrito-res

6. Nome completo, endereço postal e endereço eletrónico das pessoas de contacto (representante e substituto do comité de cidadãos) (1).

7. Indicar todas as fontes de apoio e financiamento da iniciativa, incluindo o montante do apoio financeiro no momento da sua apresentação (1):

8. Declaro que as informações fornecidas no presente formulário são corretas e que foram respeitadas todas as normas processuais e condições estabelecidas no Regulamento (UE) n.o 211/2011 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 16 de fevereiro de 2011, sobre a iniciativa de cidadania.

Data e assinatura de uma das pessoas de contacto (representante/substituto (2)):

9. Anexos:

(Incluir todos os certificados)

(1) Declaração de privacidade: nos termos do artigo 11.o do Regulamento (CE) n.o 45/2001 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 18 de dezembro de 2000, relativo à proteção das pessoas singulares no que diz respeito ao tratamento de dados pessoais pelas instituições e pelos órgãos comunitários e à livre circulação desses dados, as pessoas em causa são informadas de que estes dados pessoais são recolhidos pela Comissão para efeitos do processo relativo à proposta de iniciativa de cidadania. Só serão publicados no registo eletrónico da Comissão os nomes completos dos organizadores, os endereços eletrónicos das pessoas de contacto e as informações relativas às fontes de apoio e financiamento. As pessoas em causa têm o direito de se opor à publicação dos seus dados pessoais por razões imperiosas e legítimas relacionadas com a sua situação particular, e de requerer a retificação desses dados em qualquer momento, bem como o seu apagamento do registo eletrónico da Comissão depois de expirado o prazo de dois anos a contar da data do registo da proposta de iniciativa de cidadania.

(2) Riscar o que não interessa