(1)

Par lettres du 7 septembre 2005 et du 17 octobre 2005, enregistrées respectivement le 12 septembre 2005 et le 19 octobre 2005, la Commission a reçu une plainte à l’encontre de l’État belge concernant l’octroi présumé, depuis 1995, d’aides illégales et incompatibles avec le marché intérieur aux cinq hôpitaux publics (ci-après les “hôpitaux IRIS”) (1) du réseau IRIS (2) (ci-après “IRIS”) de la Région de Bruxelles-Capitale. La plainte a été déposée par deux associations [à savoir la Coordination bruxelloise d’institutions sociales et de santé (CBI) et l’Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP)] représentant des hôpitaux gérés par des personnes morales de droit privé (ci-après les “hôpitaux privés”) et, ut singuli, par plusieurs hôpitaux membres de ces associations (3).

(2)

La plainte se concentre sur les arguments suivants: i) l’absence ou le manque de clarté de la définition et du mandatement des missions de service public spécifiques conférées uniquement aux hôpitaux IRIS; ii) la compensation des pertes desdits hôpitaux par les autorités publiques; iii) la surcompensation des coûts liés aux missions de service public des hôpitaux IRIS par l’intermédiaire du Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales (ci-après le “FRBRTC”); iv) le manque de transparence dans le mode de financement public des hôpitaux IRIS; et v) l’existence de subventions croisées en faveur des activités non hospitalières des hôpitaux IRIS du fait des compensations reçues pour l’exercice de leurs missions hospitalières (4).

(3)

Faisant à la suite des informations complémentaires transmises par les autorités belges, le 10 janvier 2008, les services de la Commission ont informé les plaignants de leur avis préliminaire sur la plainte par courrier (5) et ont invité les plaignants à soumettre de nouvelles informations pour leur permettre de réexaminer l’appréciation préliminaire faite de la plainte, à défaut de quoi cette dernière serait considérée comme retirée. Après avoir reçu la réponse des plaignants, les services de la Commission ont confirmé leur appréciation préliminaire dans leur lettre du 10 avril 2008.

(4)

Par la suite, les plaignants ont informé la Commission qu’ils avaient introduit un recours en annulation auprès du Tribunal de première instance des Communautés européennes (ci-après le “TPICE”) contre la lettre du 10 janvier 2008, qu’ils considéraient comme une décision de la Commission (6). Par ailleurs, le 20 juin 2008, les plaignants ont introduit un recours en annulation contre la lettre des services de la Commission du 10 avril 2008 (7). Les deux procédures engagées devant le TPICE ont été suspendues par ce dernier jusqu’au 31 octobre 2009, la Commission ayant informé le Tribunal qu’elle avait l’intention d’adopter une décision en vertu du règlement (CE) no 659/1999 du Conseil (8). En vue d’adopter cette décision, les services de la Commission ont demandé des renseignements complémentaires aux autorités belges ainsi qu’aux plaignants.

(5)

Dans sa décision du 28 octobre 2009, la Commission a décidé de ne pas soulever d’objections à l’égard de l’aide au financement des hôpitaux publics du réseau IRIS de la région de Bruxelles-Capitale au motif que le financement en cause était jugé compatible avec le marché commun au regard des conditions énoncées dans la décision de la Commission du 28 novembre 2005 concernant l’application des dispositions de l’article 86, paragraphe 2, du traité CE aux aides d’État sous forme de compensations de service public octroyées à certaines entreprises chargées de la gestion de services d’intérêt économique général (ci-après la “Décision SIEG de 2005”) (9) ainsi que directement au regard de l’article 86, paragraphe 2, du traité CE (devenu l’article 106, paragraphe 2, du TFUE) pour ce qui est des missions de service public confiées avant l’entrée en vigueur de la décision SIEG de 2005 le 19 décembre de la même année.

(6)

Par la suite, les plaignants ont formé un recours en annulation de cette décision de la Commission devant le Tribunal de l’Union européenne (ci-après le “Tribunal”) (10). Ce dernier a annulé la décision de la Commission par son Arrêt du 7 novembre 2012, jugeant que cette décision avait été adoptée en violation des droits procéduraux des plaignants. En particulier, le Tribunal a conclu que la Commission aurait dû exprimer des doutes sérieux quant à la compatibilité des mesures en cause avec le marché intérieur, compte tenu des arguments avancés par les plaignants à cet égard. Selon le Tribunal, ces doutes auraient dû porter sur l’existence d’un mandat clairement défini relatif aux SIEG complémentaires spécifiques aux hôpitaux IRIS [voir le point (28) pour les SIEG en question], l’existence de paramètres de compensation clairs préalablement établis et l’existence de modalités permettant d’éviter toute surcompensation. Le Tribunal a, dès lors, conclu que la Commission était tenue d’ouvrir la procédure formelle d’examen, afin de recueillir tout élément pertinent pour la vérification de la compatibilité de l’ensemble des mesures d’aide en cause avec le marché intérieur, ainsi que de permettre aux plaignants et aux autres parties intéressées de présenter leurs observations dans le cadre de ladite procédure (11). Dans ce contexte, il convient de noter que ni les plaignants ni le Tribunal n’ont émis le moindre doute quant à la compatibilité avec le marché intérieur du financement public de la mission hospitalière dite “de base” [voir ci-dessous, les points (22), (87), (90) et (94)] qui est commune aux hôpitaux tant publics que privés en Belgique.

(7)

L’Arrêt en annulation du Tribunal oblige ainsi la Commission à ouvrir la procédure formelle d’examen prévue à l’article 108, paragraphe 2, du TFUE à l’égard des mesures de financement public des hôpitaux IRIS.

(8)

La présente décision concerne les hôpitaux publics de la Région de Bruxelles-Capitale qui font partie du réseau IRIS. Il s’agit plus précisément des cinq hôpitaux publics généraux suivants: le CHU Brugmann (CHU-B), le CHU Saint-Pierre (CHU-SP), l’Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (HUDERF), Iris-Sud (IS) et l’Institut Bordet (IB) (12). Ensemble, ces cinq hôpitaux publics (les hôpitaux IRIS) exploitent environ 2  600 des 8  800 lits d’hôpitaux que compte la Région de Bruxelles-Capitale et emploient près de 10  000 professionnels. Les hôpitaux IRIS donnent plus de un million de consultations médicales par an (13).

(9)

Les hôpitaux IRIS n’existent sous leur forme actuelle que depuis la fin de l’année 1995. Avant 1996, les hôpitaux publics bruxellois n’avaient pas de personnalité juridique propre et étaient placés sous la tutelle des Centres publics d’action sociale (ci-après “CPAS”), qui les géraient. Les CPAS sont des organismes publics, dotés d’une personnalité juridique, institués par la Loi organique du 8 juillet 1976 (14) (ci-après la “Loi CPAS”, voir également la section 2.3.2). Chaque commune belge a son propre CPAS. Ce dernier fournit une aide sociale aux personnes qui ne disposent pas des ressources nécessaires pour leur permettre de mener une vie conforme à la dignité humaine et qui ne peuvent pas bénéficier d’autres formes de sécurité sociale. Si le CPAS est en déficit, il revient à la commune dont il dépend de compenser ce dernier.

(10)

Les communes et les CPAS (15) de la Région de Bruxelles-Capitale présentaient tous des déficits financiers structurels, principalement causés par les déficits des hôpitaux publics placés sous leur tutelle. Afin de mettre un terme à cette situation de déficits permanents et pour garantir la continuité et la viabilité des hôpitaux publics bruxellois, en 1994, le gouvernement régional bruxellois a décidé de restructurer ces derniers. Les modalités juridiques et pratiques nécessaires à cette restructuration ont été adoptées en 1994 et 1995.

(11)

En ce qui concerne le volet structurel, le plan de restructuration prévoyait la liquidation des anciens hôpitaux publics et le transfert de leurs activités vers de nouvelles structures juridiques autonomes (à savoir les hôpitaux IRIS). Pour chacun de ces hôpitaux, une association de droit public a été établie sur la base des dispositions du Chapitre XII de la Loi CPAS. Les hôpitaux IRIS ont ainsi obtenu leur autonomie juridique et financière en janvier 1996. Pour chaque hôpital, ces associations ont été formées entre la ou les communes concernées, le ou les CPAS compétents, l’association représentant les médecins de l’hôpital et, là où il y avait lieu, l’Université libre de Bruxelles (ULB) et/ou la Vrije Universiteit Brussel (VUB). Chacun des cinq hôpitaux IRIS dispose d’une assemblée générale et d’un conseil d’administration au sein desquels ces différentes parties sont représentées, mais dans chaque cas, les représentants des pouvoirs publics (c’est-à-dire la commune et le CPAS) détiennent une grande majorité des sièges de ces organes de décision. Il ne fait donc aucun doute que chacun des hôpitaux IRIS est contrôlé par les autorités publiques.

(12)

Les hôpitaux IRIS sont membres d’IRIS, une organisation faîtière qui a été établie le 1er janvier 1996. IRIS contrôle et coordonne les activités de ces hôpitaux (16). IRIS est placée sous le contrôle des autorités locales et régionales (c’est-à-dire les communes, les CPAS et la Région de Bruxelles-Capitale), qui détiennent une large majorité des voix au sein de son assemblée générale et de son conseil d’administration. IRIS a pour principal objectif d’atteindre un équilibre financier durable pour les activités hospitalières exercées par les hôpitaux IRIS. En conséquence, ses tâches principales consistent à coordonner les activités des hôpitaux IRIS, à fixer un plan stratégique pour le réseau IRIS, à améliorer la qualité des services offerts et à contrôler le budget du réseau. Le volet financier de la restructuration sera décrit plus en détail à la section 2.4 de la présente décision.

(13)

La Loi du 7 août 1987 (17) (Loi coordonnée sur les hôpitaux, ci-après la “LCH”) décrit les différentes sources de financement des hôpitaux belges, qu’il s’agisse d’établissements publics ou privés. Au total, on distingue cinq sources de financement différentes pour les hôpitaux. Les frais d’exploitation des hôpitaux belges sont principalement couverts par les trois premières (18), tandis que les quatrième et cinquième sources de financement concernent les frais d’investissement des hôpitaux.

(14)

L’article 109 de la LCH (devenu l’article 125 de la LCH dans sa version du 10 juillet 2008) prévoit un mécanisme de financement complémentaire dont seuls peuvent bénéficier les hôpitaux publics (tels que les hôpitaux IRIS). Plus précisément, les déficits des hôpitaux publics doivent être couverts par les communes qui les contrôlent (par l’intermédiaire de leur CPAS ou de structures centrales telles qu’IRIS). Le principe de la couverture des déficits par les communes était déjà inclus dans la Loi qui a précédé la LCH, à savoir la Loi du 23 décembre 1963 (27), et a été confirmé par l’article 34 de la Loi du 28 décembre 1973 (28). Les critères à prendre en compte pour la fixation des déficits que les communes sont tenues de couvrir sont définis par Arrêté royal (29). Sur cette base, le Ministre fédéral en charge de la santé publique détermine chaque année le montant de ces déficits. Dans la pratique, le déficit qui doit être couvert tel que déterminé par le Ministre n’est pas exactement identique au déficit constaté dans les comptes de gestion de l’hôpital, étant donné que certains éléments de coûts (par exemple, le résultat des activités non hospitalières) contenus dans ces derniers sont exclus du premier (30).

(15)

Selon les plaignants, la Région de Bruxelles-Capitale a choisi de reprendre de facto le rôle des communes bruxelloises concernées pour ce qui est du financement des déficits. Si les plaignants ne remettent pas en cause la compétence de la Région de Bruxelles-Capitale sur ces communes, les plaignants considèrent toutefois que ce qu’ils qualifient de financement régional des hôpitaux IRIS va au-delà de ce que prévoit la couverture des déficits telle qu’établie par l’article 109 (devenu l’article 125) de la LCH.

(16)

En particulier, les plaignants mentionnent spécifiquement les interventions du Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales (ci-après le “FRBRTC”) (31). Ils avancent, en outre, que la Région de Bruxelles-Capitale elle-même aurait aussi octroyé des subventions spéciales aux communes (32) (jusqu’à 10 millions d’euros par an depuis 2003), qui, selon eux, auraient été versées aux hôpitaux en tant qu’aide. Les plaignants concluent que les hôpitaux IRIS ont largement bénéficié des financements régionaux accordés aux communes dans lesquelles ils sont situés, et que ces financements ne peuvent être justifiés sur la base du système fédéral de financement des hôpitaux.

(17)

La Commission fait observer que le mécanisme de financement du FRBRTC ne constitue vraisemblablement pas, en soi, un financement public des hôpitaux IRIS. À première vue, il semble que le FRBRTC redistribue simplement les fonds alloués par la Région de Bruxelles-Capitale aux communes responsables des hôpitaux IRIS, mais qu’aucun financement ne soit octroyé directement à ces derniers par le FRBRTC. De même, la Région de Bruxelles-Capitale accorde de toute évidence les subventions spéciales (jusqu’à 10 millions d’euros) uniquement aux communes et non aux hôpitaux IRIS eux-mêmes. Les mesures de financement en cause en l’espèce constituent de simples transferts de ressources publiques vers les hôpitaux IRIS et non des transferts de fonds entre la Région de Bruxelles-Capitale et les communes de Bruxelles. En conséquence, la Commission souhaite qu’il lui soit précisé si des fonds quelconques du FRBRTC, en l’occurrence les subventions spéciales, ont été directement transférés aux hôpitaux IRIS, ou si le FRBRTC et les subventions spéciales constituent de simples mécanismes de financement mis en place entre la Région de Bruxelles-Capitale et les communes de Bruxelles.

(18)

Tous les hôpitaux (tant publics que privés) sont soumis à certaines obligations en matière de comptabilité et de transparence. En particulier, chaque hôpital doit tenir une comptabilité distincte qui fait apparaître le prix de revient de chaque service et qui respecte certains éléments de la Loi du 17 juillet 1975 (33) relative à la comptabilité et aux comptes annuels des entreprises (34). Les activités non hospitalières doivent obligatoirement être enregistrées séparément dans la comptabilité, étant donné que ces activités ne sont pas admissibles aux mécanismes de financement prévus par la LCH. Les hôpitaux sont également tenus de désigner un réviseur d’entreprise ayant pour tâche de certifier leur comptabilité et leurs comptes annuels (35). Enfin, les hôpitaux sont tenus de communiquer certaines informations (financières) au Ministre fédéral en charge de la santé publique (36) et le Ministère de la santé publique est également chargé de contrôler le respect des dispositions de la LCH (37).

(19)

Les hôpitaux IRIS étant des hôpitaux publics, le cadre légal régissant leur fonctionnement est fixé par deux Lois organiques et leurs Arrêtés d’exécution. Il s’agit, en particulier, de la LCH et de la Loi CPAS. Alors que la première s’applique aux hôpitaux tant publics que privés, la seconde ne s’applique qu’aux hôpitaux publics.

(20)

En vertu de la LCH, tous les hôpitaux belges (à l’exception des hôpitaux militaires) sont chargés de certaines obligations de service public (38). L’article 2 de la LCH dispose que:

“Pour l’application de la présente Loi coordonnée sont considérés comme hôpitaux, les établissements de soins de santé où des examens et/ou des traitements spécifiques de médecine spécialisée, relevant de la médecine, de la chirurgie et éventuellement de l’obstétrique, peuvent être effectués ou appliqués à tout moment dans un contexte pluridisciplinaire, dans les conditions de soins et le cadre médical, médico-technique, paramédical et logistique requis et appropriés, pour ou à des patients qui y sont admises et peuvent y séjourner, parce que leur état de santé exige cet ensemble de soins afin de traiter ou de soulager la maladie, de rétablir ou d’améliorer l’état de santé ou de stabiliser les lésions dans les plus brefs délais”

(21)

Cette Loi définit plus précisément, entre autres, les types d’hôpitaux qui peuvent être agréés officiellement (39); les conditions de gestion d’un hôpital et la structure de l’activité médicale (40); la programmation hospitalière (41); les normes et conditions d’agrément des hôpitaux et des services hospitaliers (42); les rapports légaux entre un hôpital et les médecins hospitaliers, le statut pécuniaire des médecins hospitaliers, comprenant, notamment, la perception et la fixation des honoraires, le contenu des honoraires et l’affectation des honoraires perçus de façon centrale (43).

(22)

Les hôpitaux qui remplissent les obligations énoncées dans la LCH sont considérés par l’État belge comme chargés de la prestation d’un service d’intérêt économique général (ci-après le “SIEG”), c’est-à-dire de la prestation de services hospitaliers, et ont dès lors droit à une compensation de la part de l’État [pour une description des types de compensation, voir le point (13) ci-dessus] (44). Cette “mission hospitalière de base” est la mission de service public de base dont sont chargés tous les hôpitaux, qu’ils soient publics ou privés.

(23)

Étant donné que les hôpitaux IRIS sont contrôlés par les CPAS et leurs communes respectives, ils sont également soumis à la Loi CPAS (45). Les autorités belges expliquent que pour ces hôpitaux publics, la “mission hospitalière de base” s’inscrit dans un SIEG plus large, à savoir l’obligation de fournir l’aide sociale requise par la Loi CPAS, ou est complémentaire de ce SIEG. En substance, elles considèrent que la “mission hospitalière de base”, telle qu’elle est définie par la LCH, constitue une exigence minimale pour les hôpitaux publics, qui peut toutefois être complétée au niveau de chaque commune belge par des SIEG complémentaires sur le fondement de la Loi CPAS.

(24)

L’article 1er de la Loi CPAS dispose que toute personne a droit à l’aide sociale et crée des CPAS qui ont pour mission d’assurer cette aide. L’article 57 de cette même Loi précise que l’aide sociale peut prendre la forme d’une aide financière, d’une aide en nature (repas, vêtements, etc.), d’une aide sociale et relative au marché de l’emploi, ainsi que d’une aide médicale. L’article 60, paragraphe 6, de la Loi CPAS prévoit que le CPAS crée, là où cela se révèle nécessaire, des établissements ou services à caractère social, curatif ou préventif. C’est sur cette base qu’un CPAS peut établir un hôpital public (sous réserve de certaines conditions).

(25)

Dans ce contexte, les autorités belges font observer que lorsqu’un CPAS souhaite créer un hôpital (ou tout autre établissement nécessaire à la réalisation de ses missions), il doit remplir les conditions énoncées à l’article 60, paragraphe 6, de la Loi CPAS. En particulier, le CPAS doit établir la nécessité de créer un établissement (en l’espèce, un hôpital) en tenant compte, notamment, des besoins de la commune et/ou de la région et des établissements ou services similaires déjà en fonction. Selon les autorités belges, dans la pratique, cela signifie que si un CPAS décide que les établissements gérés par le secteur privé sont insuffisants, compte tenu de la répartition géographique des prestations de soins de santé, des besoins physiques et sociaux et de la liberté de choix des patients, ce CPAS est libre de décider de créer un hôpital. Les motifs qui justifient l’ouverture d’un hôpital constituent ensuite, selon les autorités belges, une contrainte pour le CPAS qui, pour fermer l’établissement, doit démontrer de la même façon que les raisons qui avaient justifié la décision initiale de le créer n’existent plus (46).

(26)

La Commission n’a, à ce stade, pas pu établir clairement en quoi l’obligation pour les CPAS d’établir la nécessité de créer un hôpital diffère du mécanisme belge de programmation hospitalière prévu par la LCH, qui s’applique tant aux hôpitaux publics qu’aux hôpitaux privés. Le mécanisme de programmation consiste à déterminer, sur la base d’un besoin évalué par le pouvoir fédéral, un nombre maximal de lits d’hôpitaux répartis par région géographique. Il en résulte qu’à moins que la demande de lits d’hôpitaux n’augmente, toute création de lits (et, en ce sens, toute création d’hôpital) n’est autorisée que si des lits sont supprimés ailleurs. Les autorités belges indiquent que la décision d’un CPAS de fermer un hôpital doit nécessairement découler du constat que le besoin de création d’un hôpital qu’il avait préalablement établi est satisfait ailleurs. Elles concluent en affirmant que la lecture combinée de la LCH et de la Loi CPAS implique que contrairement à un hôpital privé, un hôpital public ne pourra fermer s’il n’y a pas création simultanée d’une offre de soins équivalente, que celle-ci soit privée ou publique. La Commission souhaite des précisions sur la nature exacte de l’obligation prévue à l’article 60, paragraphe 6, de la Loi CPAS, sur les possibilités de fermeture d’un hôpital public et sur la différence avec le mécanisme de programmation hospitalière.

(27)

Le chapitre XII de la Loi CPAS (47) autorise les CPAS à former une association avec un ou plusieurs autres CPAS, avec d’autres pouvoirs publics et/ou avec des personnes morales sans but lucratif. L’organisation faîtière IRIS et les hôpitaux IRIS sont considérés comme de telles associations [voir le point (11)]. La Loi CPAS précise (48) que les statuts de ces associations doivent mentionner, entre autres, l’objet ou les objets en vue desquels elles sont formées. L’article 135 quinquies de la Loi CPAS prévoit, en outre, que les associations faîtières (telles qu’IRIS) arrêtent des plans stratégiques qui s’imposent aux hôpitaux IRIS, qui ne peuvent y déroger (ces derniers devant, pour leur part, élaborer des plans d’établissement et financiers). Les autorités belges affirment que les SIEG complémentaires confiés aux hôpitaux IRIS en plus du SIEG que constitue la “mission hospitalière de base” [telle que définie par la LCH, voir le point (22)] sont issus de la Loi CPAS, des statuts IRIS et des plans stratégiques IRIS, ainsi que des statuts des hôpitaux IRIS (49). La Commission observe à cet égard, que les CPAS et les hôpitaux IRIS ont aussi conclu des conventions “domicile de secours” (en 1996 ainsi qu’en 1998) qui pourraient être considérées comme déléguant certaines tâches des CPAS à ces hôpitaux.

(28)

Selon les autorités belges, les communes et CPAS concernés de Bruxelles ont choisi de confier aux hôpitaux IRIS les SIEG complémentaires  (50) suivants, qui contribuent au respect de l’obligation de fournir une aide sociale conforme à la Loi CPAS [voir le point (23) pour de plus amples informations]:

(29)

Pour résumer, on peut dire que, selon les autorités belges, tous les hôpitaux publics et privés sont investis, par la LCH, d’une “mission hospitalière de base”. Par ailleurs, seuls les hôpitaux publics sont réputés avoir des missions hospitalières complémentaires, à savoir la “mission de soins universelle” et la “mission multisite”. Conjointement avec la “mission hospitalière de base”, ces missions hospitalières complémentaires forment la “mission hospitalière étendue” des hôpitaux publics. Les hôpitaux publics sont également présentés comme investis d’une “mission sociale complémentaire” que les hôpitaux privés ne sont prétendument pas tenus d’assumer.

(30)

Enfin, pour être exhaustif, il convient de préciser que les hôpitaux publics exercent aussi un certain nombre d’activités non hospitalières (par exemple, transport de patients en ambulance entre les hôpitaux; maisons de repos et de retraite; écoles infirmières; location de chambres; habitations protégées; et maisons de soins psychiatriques; ci-après les “activités non hospitalières”), qui ne relèvent pas d’une obligation de service public. Ces activités non hospitalières comprennent certaines activités économiques/commerciales telles que la vente de boissons aux visiteurs, la location de téléviseurs aux patients, la location de chambres à des tiers, l’exploitation d’une cafétéria et d’un parking. Il convient de noter que tous les hôpitaux (tant publics que privés) ont la possibilité d’exercer ce type d’activités et que ces dernières ne représentent habituellement qu’un très faible pourcentage de leurs recettes. En tout état de cause, la législation belge exige que les produits et charges correspondant à ces activités soient enregistrés dans des comptes séparés [voir aussi le point (18)].

(31)

Comme indiqué plus haut (voir la section 2.1.), la restructuration des hôpitaux publics bruxellois placés sous la tutelle des CPAS et gérés par ceux-ci comportait deux volets, l’un structurel et l’autre financier. L’intervention financière des pouvoirs publics avait pour but de réduire le passif des hôpitaux publics (tel qu’il se présentait à la date du 31 décembre 1995) et, en particulier, de couvrir les déficits générés durant la période 1989-1995. Cette intervention a consisté en un prêt de 4 milliards de francs belges (100 millions d’euros environ), d’une durée de 20 ans (51), accordé par la Région de Bruxelles-Capitale, par l’intermédiaire du FRBRTC mentionné plus haut, aux communes qui gèrent un hôpital public (par l’intermédiaire de leur CPAS). Ces communes ont ensuite reversé ces fonds à leurs hôpitaux publics afin de couvrir une partie de leur passif financier (le montant de 100 millions d’euros ne suffisant pas à couvrir la totalité de ce passif).

(32)

Le 6 juin 1996, la Région de Bruxelles-Capitale a décidé de ne pas exiger le remboursement du prêt et des intérêts à condition que les accords sur la restructuration soient pleinement mis en œuvre et que les plans financiers soient respectés. Ces conditions ont été inscrites le même jour dans six conventions conclues entre la Région de Bruxelles-Capitale, les six communes concernées (52) et leurs CPAS respectifs, ainsi que les hôpitaux publics. En 1999, le gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale a constaté que les communes avaient respecté les plans financiers et a par conséquent confirmé que le prêt de 100 millions d’euros environ ne serait pas recouvré. Les hôpitaux publics ont contribué à la restructuration et à la consolidation en réduisant leur déficit cumulé, qui était de près de 200 millions d’euros initialement (53) (fin 1995), pour parvenir à des budgets quasiment à l’équilibre à la fin de l’année 1999.

(33)

L’article 15, paragraphes 1 et 2, du règlement (CE) no 659/1999 du Conseil, tel que modifié, prévoit que les pouvoirs de la Commission en matière de récupération de l’aide sont soumis à un délai de prescription de dix ans. Ce délai affecte l’exercice des pouvoirs conférés à la Commission pour ce qui est de la récupération potentielle des aides illégales.

(34)

En outre, en vertu de l’article 15, paragraphe 3, de ce même règlement, tel que modifié, toute aide à l’égard de laquelle le délai de prescription a expiré est réputée être une aide existante.

(35)

Le délai de prescription commence le jour où l’aide illégale est accordée au bénéficiaire, à titre d’aide individuelle ou dans le cadre d’un régime d’aides. Toute mesure prise par la Commission à l’égard de l’aide illégale présumée interrompt le délai de prescription et fait courir de nouveau le délai.

(36)

L’aide à la restructuration a été octroyée le 6 juin 1996 [voir les points (31) et (32)]. La Commission a pris une première mesure à l’égard de cette aide le 26 octobre 2006 (54), soit après l’expiration du délai de prescription applicable le 6 juin 2006.

(37)

En ce qui concerne le financement récurrent des déficits [voir les points (14) à (16)] des hôpitaux IRIS, la Commission a pris une première mesure le 22 mars 2006 (55). Une récupération éventuelle de l’aide illégale ne pourrait par conséquent couvrir que la période débutant le 22 mars 1996.

(38)

Dans le cadre de la procédure formelle d’examen, la Commission ne se penchera par conséquent que sur le financement public reçu par les cinq hôpitaux publics généraux bruxellois visés par la plainte qui sont énumérés au point (8), à l’exclusion de l’aide à la restructuration de 1995, afin de déterminer si cette mesure constitue une aide d’État et, dans l’affirmative, si elle est compatible avec le marché intérieur.

(39)

L’article 107, paragraphe 1, du TFUE dispose que “sont incompatibles avec le marché intérieur, dans la mesure où elles affectent les échanges entre États membres, les aides accordées par les États ou au moyen de ressources d’État sous quelque forme que ce soit qui faussent ou qui menacent de fausser la concurrence en favorisant certaines entreprises ou certaines productions”. En conséquence, une mesure constitue une aide d’État si les quatre conditions cumulatives suivantes sont réunies (56):

(40)

L’octroi de fonds publics à une entité ne peut être qualifié d’aide d’État que si cette entité est une “entreprise” au sens de l’article 107, paragraphe 1, du TFUE. Selon une jurisprudence constante de la Cour de justice, les entités visées doivent exercer une activité économique (57). La qualification d’une entité en tant qu’entreprise dépend donc de la nature de son activité, indépendamment du statut juridique de cette entité ou de son mode de financement (58). Une activité doit généralement être considérée comme ayant un caractère économique dès lors qu’elle consiste à offrir des biens et des services sur un marché (59). Une entité exerçant à la fois des activités économiques et des activités non économiques doit être considérée comme une entreprise uniquement pour ce qui est des premières activités (60). Le simple fait qu’une entité ne poursuive pas de but lucratif ne signifie pas nécessairement que ses activités n’ont pas un caractère économique (61).

(41)

Lorsque des soins de santé sont fournis par des hôpitaux et d’autres prestataires de soins de santé contre rémunération (62), que celle-ci soit versée directement par les patients ou qu’elle émane d’autres sources, ces soins doivent généralement être considérés comme constituant une activité économique (63). Le financement dont bénéficient les hôpitaux IRIS par l’intermédiaire de diverses subventions des autorités fédérales ou locales [voir, par exemple, le point (13) a), b), d) et e), en ce qui concerne le financement public consenti à l’ensemble des hôpitaux et les points (14) à (17) pour ce qui est du financement complémentaire octroyé aux hôpitaux IRIS], auquel s’ajoutent les paiements directs des patients [voir le point (13) c)], rétribue les hôpitaux IRIS pour les services médicaux fournis et peut par conséquent, dans ce contexte, être considéré comme la contrepartie économique des services hospitaliers fournis. Un tel système implique un certain degré de concurrence entre les hôpitaux pour ce qui est de la prestation des services de soins de santé. Le fait qu’un hôpital fournissant de tels services contre rémunération soit un hôpital public ne supprime en rien le caractère économique de ces activités.

(42)

En l’espèce, les activités principales des hôpitaux IRIS sont des activités hospitalières consistant en la fourniture de services de soins de santé. Ces activités sont également exercées par d’autres types d’entités, et notamment par des cliniques, des hôpitaux privés et d’autres centres spécialisés, dont les hôpitaux privés des plaignants. Ces activités hospitalières, exercées par les hôpitaux IRIS contre rémunération et dans un environnement concurrentiel, doivent donc être considérées comme ayant un caractère économique.

(43)

Les éléments de solidarité sous-tendant le système national de santé belge ne remettent pas en cause le caractère économique de ces activités hospitalières. Il convient en effet de rappeler que le Tribunal a constaté, concernant un système national de santé géré par des Ministères et d’autres entités et fonctionnant “conformément au principe de solidarité dans son mode de financement par des cotisations sociales et autres contributions étatiques et dans sa prestation gratuite de services à ses affiliés sur la base d’une couverture universelle”, que les organismes de gestion en question n’agissaient pas en tant qu’entreprises dans leur activité de gestion du système national de santé (64). La Commission considère toutefois qu’il y a lieu d’établir une distinction entre la gestion du système de santé national, exercée par des organismes publics mettant en œuvre à cet effet des prérogatives d’autorité publique, et la prestation de soins hospitaliers contre rémunération dans un environnement concurrentiel [qui est en cause en l’espèce, comme indiqué aux points (41) et (42) ci-dessus].

(44)

En conséquence, en ce qui concerne la prestation des services de soins de santé et l’exercice des activités directement liées à ceux-ci [c’est-à-dire la mission hospitalière étendue ainsi que les activités non hospitalières, voir les points (29) et (30) ci-dessus], les hôpitaux IRIS doivent être considérés comme constituant des entreprises au sens de l’article 107, paragraphe 1, du TFUE

(45)

Comme expliqué aux points (23), (28) et (29) ci-dessus, les autorités belges considèrent que les hôpitaux IRIS sont tenus de fournir, et fournissent, des services dépassant le cadre de leur “mission hospitalière étendue”. En vertu de la Loi CPAS, en particulier, les hôpitaux IRIS sont supposés contribuer à l’objectif des CPAS, qui est d’apporter une aide sociale aux citoyens qui en ont besoin. En dehors de leurs activités hospitalières, les hôpitaux IRIS exerceraient donc aussi des activités non hospitalières à vocation sociale afin de fournir aux patients et à leurs proches, en fonction de leurs besoins, une aide socio-matérielle, socio-administrative ou psychosociale en sus d’une assistance médicale. Le caractère spécifique de ces services complémentaires implique que les acteurs qui peuvent les offrir disposent de ressources spécifiques, telles qu’un personnel spécifiquement formé à cet effet.

(46)

Il est indéniable que la mission sociale complémentaire que les hôpitaux IRIS sont prétendument dans l’obligation d’assumer sert un objectif exclusivement social. Néanmoins, ainsi qu’il ressort de la jurisprudence de la Cour de justice, la vocation purement sociale d’un système en vertu duquel une entité se voit confier des tâches spécifiques ne suffit pas en soi à exclure d’une manière générale un caractère économique en ce qui concerne lesdites tâches (65).

(47)

En l’espèce, toutefois, la Commission se demande si l’exercice des activités sociales complémentaires en question peut, à juste titre, être qualifié d’“offre de biens et de services sur un marché”. Bien qu’il semble théoriquement possible de proposer l’assistance sociale complémentaire prétendument fournie par les hôpitaux IRIS sur un marché concurrentiel, le contexte législatif particulier (à savoir, la Loi CPAS) dans lequel ces services sont fournis semble rendre l’existence d’un tel marché improbable. Les CPAS doivent, en particulier, offrir ces services gratuitement; les perspectives en matière de profits semblent donc très restreintes pour une entreprise qui souhaiterait proposer des services similaires.

(48)

En conclusion, les possibles spécificités du système d’assistance sociale et de l’environnement législatif de la Belgique requièrent une analyse approfondie de la nature (économique ou non économique) d’assistance sociale complémentaire fournie par les hôpitaux IRIS. Sur la base des informations disponibles à ce stade, la Commission peut difficilement déterminer le caractère économique ou non économique des activités concernées. Elle souhaite donc se pencher sur cette question dans le cadre d’une procédure formelle d’examen. Elle invite par conséquent les autorités belges et toute partie intéressée à lui communiquer des renseignements ou à formuler des observations sur le caractère (économique ou non économique) de cette assistance complémentaire.

(49)

La Commission observe à cet égard que, pour des raisons d’économie de procédure, les doutes concernant l’un des éléments d’une partie de la mesure examinée qui sont constitutifs d’une aide d’État ne l’empêchent pas de recueillir et d’examiner simultanément, dans le cadre de sa procédure formelle d’examen, toutes les informations concernant les autres éléments de ladite aide, ainsi que des renseignements utiles aux fins de l’appréciation de la compatibilité de cette potentielle aide avec le marché intérieur.

(50)

Un avantage, au sens de l’article 107, paragraphe 1, du TFUE, correspond à tout profit économique qu’une entreprise n’aurait pas obtenu dans les conditions normales du marché, c’est-à-dire sans l’intervention de l’État (66). Seul l’effet de la mesure sur l’entreprise est pertinent, et non la raison ni l’objectif de l’intervention de l’État (67). Un avantage existe dès lors que la situation financière d’une entreprise est améliorée du fait de l’intervention de l’État.

(51)

En l’espèce, dans la mesure où les hôpitaux IRIS constituent des entreprises au sens de l’article 107, paragraphe 1, du TFUE, il convient de noter que les divers systèmes de financement public couvrant les activités hospitalières générales et complémentaires, dont le financement des déficits, ont permis aux hôpitaux IRIS de bénéficier d’un ensemble de mesures visant à alléger les charges normalement supportées par les prestataires de ce type d’activités. En conséquence, les différentes mesures de financement public faisant l’objet de la présente décision doivent être considérées comme conférant aux hôpitaux IRIS un avantage économique que ceux-ci n’auraient pas obtenu dans les conditions normales du marché, c’est-à-dire sans l’intervention de l’État.

(52)

La Commission fait observer que le financement public des hôpitaux IRIS peut être considéré comme n’ayant conféré aucun avantage à ces derniers s’il a simplement consisté en l’octroi d’une compensation pour les services fournis par ces hôpitaux conformément aux obligations de service public leur incombant, dans la mesure où les conditions fixées dans l’Arrêt Altmark étaient réunies.

(53)

Dans cet Arrêt, la Cour de justice a précisé que la compensation accordée au moyen de ressources d’État pour les coûts liés à la fourniture d’un service d’intérêt économique général ne constitue pas un avantage pour autant que quatre conditions cumulatives soient réunies (68):

(54)

Les principes et considérations énoncés dans l’Arrêt Altmark s’appliquent ex tunc, c’est-à-dire qu’ils s’appliquent également aux rapports juridiques nés et constitués avant l’Arrêt en question (69). En conséquence, les critères d’évaluation exposés dans l’Arrêt Altmark sont pleinement applicables à la situation factuelle et juridique du cas d’espèce, même en ce qui concerne les aides accordées aux hôpitaux IRIS avant la date du prononcé de l’Arrêt Altmark  (70).

(55)

Aux fins de la présente décision, la Commission a décidé d’examiner en premier lieu le quatrième critère Altmark (pour lequel il convient de déterminer si le choix de l’entreprise qui fournit un SIEG a été effectué dans le cadre d’une procédure de marché public ou, à défaut, si la compensation versée pour ce SIEG a été déterminée sur la base d’une analyse des coûts supportés par une entreprise moyenne et bien gérée). La Commission constate que les hôpitaux IRIS n’ont pas été sélectionnés dans le cadre d’une procédure de marché public pour aucune des obligations de service public confiées par les autorités belges. En effet, ces obligations leur ont été conférées au moyen d’une procédure d’agrément (telle que prévue par la LCH) ou en vertu de conventions et d’autres documents (comme, par exemple, des plans stratégiques). On peut donc en conclure que la première partie du critère en question n’est pas satisfaite en l’espèce.

(56)

En ce qui concerne la deuxième partie du critère examiné, la Commission constate que les renseignements fournis tant par les autorités belges que par les plaignants ne suffisent pas à établir que les mécanismes de compensation des obligations de service public confiées aux hôpitaux IRIS respectent le critère de l’opérateur efficace au sens de la quatrième condition énoncée dans l’Arrêt Altmark. Rien n’indique que la compensation versée s’appuie sur une analyse des coûts d’une entreprise moyenne présentant les caractéristiques requises par la jurisprudence de la Cour de Justice de l’Union européenne. De même, il n’existe pas de preuves suffisantes de ce que les hôpitaux IRIS (ou, à cet égard, les hôpitaux privés qui ont déposé la plainte) peuvent eux-mêmes être considérés comme des entreprises moyennes, bien gérées et adéquatement équipées. Il ne semble pas avoir été tenu compte, aux fins de la détermination de la compensation octroyée, de considérations ayant trait à une gestion saine ou à l’adéquation des équipements. Enfin, il convient d’indiquer qu’un mécanisme de compensation couvrant le déficit des hôpitaux IRIS sans tenir compte de l’efficience avec laquelle ces hôpitaux sont gérés ne saurait satisfaire au quatrième critère Altmark.

(57)

La Commission considère par conséquent que le quatrième critère énoncé dans l’Arrêt Altmark n’est pas rempli en l’espèce. Comme les conditions énoncées dans ce dernier sont cumulatives, le non-respect d’une des quatre conditions conduit nécessairement à conclure que les mesures de financement examinées confèrent un avantage économique au sens de l’article 107, paragraphe 1, du TFUE.

(58)

Pour entrer dans le champ d’application de l’article 107, paragraphe 1, du TFUE, une mesure d’État doit favoriser “certaines entreprises ou certaines productions”. En conséquence, seules les mesures favorisant des entreprises qui confèrent un avantage de façon sélective relèvent de la notion d’aide.

(59)

La Commission fait observer que les mesures de financement public visant à couvrir les coûts afférents à l’exercice des activités hospitalières générales (soit la mission hospitalière de base) ne sont accordées qu’aux établissements de soins de santé qui sont des “hôpitaux” au sens de la législation applicable (et notamment de la LCH), ce qui exclut donc tout autre prestataire de soins de santé, ainsi que les opérateurs présents dans d’autres secteurs d’activité. Ces mesures ont par conséquent un caractère sélectif. Les mesures de financement public concernant les SIEG complémentaires que les hôpitaux IRIS sont prétendument chargés d’exécuter [voir le point (28) ci-dessus] sont également sélectives, puisque seuls les hôpitaux publics peuvent en bénéficier. En outre, le mécanisme de financement mis en place afin de couvrir les pertes des hôpitaux publics, mais non celles des hôpitaux privés, doit également être considéré comme ayant un caractère sélectif.

(60)

Pour qu’une mesure constitue une aide d’État au sens de l’article 107, paragraphe 1, du TFUE, elle doit être accordée par l’État ou au moyen de ressources d’État. Les ressources d’État comprennent toutes les ressources du secteur public (71), y compris les ressources des entités intra-étatiques (décentralisées, fédérées, régionales ou autres) (72).

(61)

En l’espèce, toutes les mesures de financement examinées sont accordées par les autorités publiques, en fonction de leurs compétences respectives, au moyen de ressources publiques, et sont imputables à l’État. Comme indiqué plus haut, les activités de service public prévues par la Loi fédérale sont principalement financées, pour les hôpitaux tant publics que privés, par compensation des coûts d’exploitation au moyen du BMF accordé par l’État, par les montants versés par la sécurité sociale par l’intermédiaire de l’INAMI (73), ainsi que par d’autres compensations et aides à l’investissement octroyées par l’État ou les autorités locales. Les fonds supplémentaires que les hôpitaux publics, dont les hôpitaux IRIS, peuvent recevoir de leurs communes respectives afin de couvrir les déficits générés par l’exercice des activités de service public à caractère hospitalier [financement en vertu de l’article 109 (devenu l’article 125) de la LCH] proviennent également de ressources publiques. Les missions sociales confiées par les CPAS aux hôpitaux IRIS seraient financées (en partie) par une subvention annuelle spéciale de 10 millions d’euros au maximum, versée par les communes respectives (qui bénéficient à cet effet de subventions spéciales de la Région de Bruxelles-Capitale) et qui peut s’inscrire dans le cadre du mécanisme de compensation des déficits [voir le point (92) ci-après].

(62)

Les aides publiques aux entreprises ne constituent des aides d’État au sens de l’article 107, paragraphe 1, du TFUE que si elles “faussent ou menacent de fausser la concurrence”, et ce uniquement dans la mesure où elles “affectent les échanges entre États membres”.

(63)

Une mesure octroyée par l’État est considérée comme faussant ou menaçant de fausser la concurrence lorsqu’elle est de nature à renforcer la position concurrentielle du bénéficiaire par rapport à d’autres entreprises concurrentes (74). Dans la pratique, une distorsion de la concurrence est donc présumée dès lors que l’État octroie un avantage financier à une entreprise dans un secteur libéralisé où la concurrence existe ou pourrait exister.

(64)

Compte tenu du fait qu’il existe un certain degré de concurrence entre les hôpitaux publics, les hôpitaux privés et d’autres établissements de soins de santé, le financement public accordé à certains établissements de soins de santé (dont les hôpitaux IRIS), aux fins du financement des activités hospitalières, qu’ils exercent en vertu des obligations de services publics leur incombant, est susceptible de fausser la concurrence. Il en va de même pour ce qui est des activités sociales complémentaires des hôpitaux IRIS (dans la mesure où elles constituent des activités économiques).

(65)

Selon la jurisprudence des juridictions européennes, toute aide octroyée à une entreprise exerçant ses activités dans le marché intérieur peut être susceptible d’affecter les échanges entre États membres (75). En ce qui concerne les règles en matière d’aides d’État, une incidence sur les échanges n’est a priori pas exclue du fait du caractère local ou régional du service fourni. Bien qu’il n’existe pas de seuil ou de pourcentage stricts en deçà desquels il peut être considéré que les échanges entre États membres ne sont pas affectés, la portée limitée de l’activité économique, telle qu’elle peut être attestée par un chiffre d’affaires très faible, rend une incidence sur le marché moins probable.

(66)

La Commission observe en l’espèce que le secteur des soins de santé, en général, et des soins de santé dispensés en milieu hospitalier, en particulier, fait l’objet d’échanges au sein de l’Union européenne. Les acteurs hospitaliers et les médecins du secteur privé d’autres États membres peuvent entrer sur le marché sur lequel les hôpitaux IRIS sont présents. Il s’ensuit que toute mesure améliorant la position concurrentielle de ces derniers est susceptible de limiter les possibilités qu’ont des entreprises établies dans d’autres États membres d’entrer sur le même marché belge que celui où ces hôpitaux exercent des activités, affectant en cela les échanges entre États membres.

(67)

La Commission note également que la mobilité transfrontière des patients croît. Certes, les soins de santé continuent de relever de la compétence des États membres, et la mobilité des patients fait l’objet de dispositions strictes régissant les interventions des systèmes de sécurité sociale nationaux. En effet, dans la pratique, les soins hospitaliers sont généralement fournis à proximité du lieu de résidence du patient, dans un environnement culturel qui lui est familier et qui lui permet d’établir une relation de confiance avec les médecins qui le soignent. Les déplacements transfrontières se produisent surtout dans les régions frontalières ou lorsque des patients souhaitent bénéficier d’un traitement hautement spécialisé pour un problème de santé spécifique. Enfin, l’étendue selon laquelle les aides consenties aux hôpitaux publics qui sont examinées en l’espèce sont susceptibles d’encourager la mobilité transfrontière des patients n’est pas clairement établie. Néanmoins, considérant que, parmi les hôpitaux IRIS, figurent des hôpitaux hautement spécialisés de renommée internationale (76) et que la Région de Bruxelles-Capitale accueille de très nombreux citoyens d’autres États membres ayant généralement le choix en ce qui concerne le lieu de prestation des services médicaux, la Commission considère que la mobilité des patients peut concourir à une éventuelle incidence des mesures examinées sur les échanges.

(68)

En conclusion, la Commission ne peut exclure en l’espèce que les mesures de financement des activités hospitalières des hôpitaux IRIS aient une incidence sur les échanges entre États membres.

(69)

Enfin, en ce qui concerne les activités sociales complémentaires des hôpitaux IRIS, à savoir les missions sociales déléguées par les CPAS, la Commission constate que, dans la mesure où ces activités peuvent présenter un caractère économique, et compte tenu du fait qu’elles sont étroitement liées aux activités hospitalières des hôpitaux, il y a tout lieu de présumer qu’elles sont exercées sur un marché ouvert aux entreprises d’autres États membres. Toute aide publique octroyée aux hôpitaux IRIS aux fins de l’exercice de ces activités est par conséquent susceptible d’affecter les échanges entre États membres.

(70)

Eu égard aux considérations qui précèdent, la Commission estime que, en ce qui concerne les compensations versées pour les activités hospitalières exercées par les hôpitaux IRIS, les critères cumulatifs ayant trait aux aides d’État sont remplis et que cette partie du financement octroyé aux hôpitaux IRIS constitue par conséquent une aide d’État au sens de l’article 107, paragraphe 1, du TFUE.

(71)

Comme indiqué plus haut [voir le point (48)], la Commission, se fondant sur les informations dont elle dispose à ce stade, souhaite obtenir des précisions pour pouvoir déterminer si la mission sociale complémentaire assumée par les hôpitaux IRIS présente ou non un caractère économique. Elle invite donc les autorités belges et toute partie intéressée à lui fournir toute information utile et à formuler des observations permettant de déterminer le caractère économique ou non économique de ces activités.

(72)

La Commission constate que les mesures visées par la présente décision, en ce qu’elles constituent une aide d’État au sens de l’article 107, paragraphe 1, du TFUE, n’ont pas été notifiées conformément à l’article 108, paragraphe 3, du TFUE. Certaines pourraient toutefois être concernées par une décision d’exemption, comme cela sera expliqué plus en détail ci-après (voir la section 3.4.1).

(73)

Dans la mesure où le financement public des hôpitaux IRIS constitue une aide d’État au sens de l’article 107, paragraphe 1, du TFUE, il convient d’apprécier sa compatibilité avec le marché intérieur. Les raisons pour lesquelles une mesure d’aide d’État peut ou doit être déclarée compatible avec le marché intérieur sont énumérées à l’article 106, paragraphe 2, et à l’article 107, paragraphes 2 et 3, du TFUE.

(74)

Les autorités belges ayant affirmé avec constance que le financement public des hôpitaux IRIS constitue une compensation pour l’exercice de services d’intérêt économique général (SIEG), la compatibilité des mesures de financement avec le marché intérieur doit être évaluée principalement à la lumière de l’article 106, paragraphe 2, du TFUE. Celui-ci dispose que:

“les entreprises chargées de la gestion de services d’intérêt économique général ou présentant le caractère d’un monopole fiscal sont soumises aux règles des traités, notamment aux règles de concurrence, dans les limites où l’application de ces règles ne fait pas échec à l’accomplissement en droit ou en fait de la mission particulière qui leur a été impartie. Le développement des échanges ne doit pas être affecté dans une mesure contraire à l’intérêt de l’Union.”

(75)

La Commission a défini les conditions précises d’applicabilité de l’article 106, paragraphe 2, du TFUE dans divers instruments, dont les plus récents sont, notamment, l’Encadrement SIEG de 2012 (77) et la décision SIEG de 2012 (78) (ci-après dénommés conjointement le “Paquet SIEG de 2012”), après avoir adopté et appliqué l’Encadrement SIEG de 2005 (79) et la décision SIEG de 2005 (80). Toute mesure d’aide satisfaisant aux critères énoncés dans la décision SIEG de 2012 est considérée comme compatible avec le marché intérieur et ne doit pas être notifiée. Les mesures d’aide qui n’entrent pas dans le champ d’application de la décision SIEG de 2012 parce qu’elles ne remplissent pas tous les critères qui y sont fixés doivent être appréciées conformément à l’Encadrement SIEG de 2012 après avoir été notifiées.

(76)

En l’espèce, le financement public des hôpitaux IRIS qui est examiné remonte à 1996 et est donc antérieur à la décision et à l’Encadrement SIEG de 2012. Toutefois, le Paquet SIEG de 2012 fixe — à l’article 10 de la décision SIEG de 2012 et au point 69 de l’Encadrement SIEG de 2012 — des règles concernant son application également aux aides octroyées avant son entrée en vigueur, laquelle est intervenue le 31 janvier 2012. En vertu de ces dispositions, il convient de distinguer trois situations différentes, comme indiqué dans les points ci-après.

(77)

Premièrement, les aides octroyées avant le 19 décembre 2005: aux termes de l’article 10, point b), de la décision SIEG de 2012,

“toute aide octroyée avant l’entrée en vigueur de la présente décision, qui n’était pas compatible avec le marché intérieur ni exemptée de l’obligation de notification conformément à la décision 2005/842/CE [la décision SIEG de 2005] mais remplit les conditions énoncées dans la présente décision, est compatible avec le marché intérieur et exemptée de l’obligation de notification préalable”.

Les mesures d’aide qui ont été octroyées avant le 19 décembre 2005, date à laquelle la décision SIEG de 2005 est entrée en vigueur, ne peuvent être déclarées compatibles avec le marché intérieur ni être exemptées de l’obligation de notification conformément à la décision SIEG de 2005, étant donné que celle-ci ne s’applique pas rétroactivement. Pour être déclarées compatibles avec le marché intérieur et être exemptées de l’obligation de notification, ces mesures doivent par conséquent remplir toutes les conditions énoncées dans la décision SIEG de 2012, qui contient des dispositions sur l’application rétroactive des règles. Si elles ne satisfont pas aux conditions énoncées dans la décision de 2012, les mesures peuvent toujours être déclarées compatibles avec le marché intérieur — mais ne peuvent être exemptées de l’obligation de notification — conformément à l’Encadrement SIEG de 2012, à la lumière des points 61 et 69 de celui-ci.

(78)

Deuxièmement, les aides octroyées au cours de la période comprise entre le 19 décembre 2005 et le 31 janvier 2012: aux termes de l’article 10, point a), de la décision SIEG de 2012,

“tout régime d’aide octroyé avant l’entrée en vigueur de la présente décision, qui était compatible avec le marché intérieur et exempté de l’obligation de notification conformément à la décision 2005/842/CE, reste compatible avec le marché intérieur et est exempté de l’obligation de notification pendant une période supplémentaire de deux ans”.

Toutes les mesures qui ont été octroyées au cours de la période comprise entre le 19 décembre 2005 (date d’entrée en vigueur de la décision SIEG de 2005) et le 31 janvier 2012 (date d’entrée en vigueur de la décision SIEG de 2012) seront donc appréciées principalement à la lumière de la décision SIEG de 2005. Si les mesures en question satisfont aux conditions énoncées dans la décision SIEG de 2005, elles seront déclarées compatibles avec le marché intérieur et exemptées de l’obligation de notification, mais seulement à partir de la date à laquelle elles ont été octroyées jusqu’au 30 janvier 2014 inclus (elles devront alors, pour la période commençant le 31 janvier 2014, faire l’objet d’une appréciation à la lumière de la décision SIEG de 2012). Si les mesures en question ne remplissent pas les conditions fixées dans la décision SIEG de 2005, elles seront appréciées conformément à l’article 10, point b), de la décision SIEG de 2012 ou, si toutes les conditions de cette dernière décision ne sont pas réunies, à la lumière des points 61 et 69 de l’Encadrement SIEG de 2012.

(79)

Troisièmement, les aides qui ont été octroyées à partir du 31 janvier 2012: toutes les mesures d’aides qui ont été accordées après la date d’entrée en vigueur du Paquet SIEG de 2012 seront appréciées principalement à la lumière de la décision SIEG de 2012 et, si toutes les conditions de cette dernière ne sont pas remplies, du point 61 de l’Encadrement SIEG de 2012.

(80)

L’article 106, paragraphe 2, du TFUE et les Paquets SIEG fondés sur celui-ci ne s’appliquent qu’aux compensations versées à une entreprise chargée de la gestion d’un véritable service d’intérêt économique général. La Commission estime à première vue que les activités des hôpitaux IRIS bénéficiant du financement public (à savoir, la “mission hospitalière étendue” et la “mission sociale complémentaire”) peuvent être qualifiées de véritables services d’intérêt économique général, comme l’ont fait valoir les autorités belges.

(81)

La Commission considère en outre que l’octroi de fonds publics aux hôpitaux IRIS pour l’exécution de SIEG semble également à première vue entrer dans le champ d’application matériel des décisions SIEG de 2005 et de 2012, conformément à l’article 2 de celles-ci. Comme précisé à son article 2, paragraphe 1, points b) et c), la décision SIEG de 2012 s’applique aux aides d’État octroyées sous la forme de compensations de SIEG aux hôpitaux qui fournissent des soins médicaux (y compris l’exercice d’activités connexes directement liées aux activités principales) et aux entreprises qui fournissent des SIEG répondant à des besoins sociaux concernant, entre autres, les soins de santé et l’inclusion sociale des groupes vulnérables. De même, comme indiqué à son article 2, paragraphe 1, point b), la décision SIEG de 2005 s’applique aux aides d’État consistant en l’octroi de compensations de SIEG aux hôpitaux, notamment aux fins de la fourniture de services annexes (81). Comme les SIEG exécutés par les hôpitaux IRIS pour lesquels des fonds publics sont octroyés sont tous susceptibles d’entrer dans ces catégories d’activités, la Commission estime que les mesures de financement en cause en l’espèce semblent à première vue entrer dans le champ d’application matériel des décisions SIEG de 2005 et de 2012, conformément aux dispositions des articles 2 de ces deux décisions qui ont été mentionnés plus haut.

(82)

Avant d’examiner si le financement public octroyé aux hôpitaux IRIS constitue ou non une aide d’État compatible avec l’article 106, paragraphe 2, du TFUE, la Commission rappelle la conclusion du Tribunal concernant la nature spécifique du service public hospitalier. Le Tribunal a notamment précisé que “les États membres organisent leur système national de santé en fonction des principes qu’ils choisissent, en particulier, les obligations afférentes au service public hospitalier peuvent comprendre tant des obligations imposées à tout établissement hospitalier que des obligations complémentaires imposées uniquement aux établissements publics, compte tenu de leur importance accrue pour le bon fonctionnement du système national de santé” (82).

(83)

La Commission rappelle également la remarque liminaire du Tribunal selon laquelle “lorsque des exigences différentes incombent aux entités, publiques et privées, chargées du même service public, ce qui suppose un niveau différent des coûts et de la compensation, ces différences doivent ressortir clairement de leurs mandats respectifs” (83). Le Tribunal a également observé qu’“une aide d’État qui, par certaines de ses modalités, viole les principes généraux du droit de l’Union, tel le principe d’égalité de traitement, ne saurait être déclarée compatible avec le marché intérieur par la Commission” (84).

(84)

Comme mentionné plus haut [voir le point (81) ci-dessus], le financement public des hôpitaux IRIS relève, en principe, du champ d’application matériel des décisions SIEG de 2005 et 2012. Même si ce financement public ne respecte pas tous les critères de compatibilité établis dans ces deux décisions, il peut être déclaré compatible avec le marché intérieur sur le fondement de l’Encadrement SIEG de 2012 (au regard du point 61 de cet Encadrement), à condition qu’il soit nécessaire pour permettre au service d’intérêt économique général concerné de fonctionner et qu’il n’affecte pas le développement des échanges dans une mesure contraire à l’intérêt de l’Union.

(85)

Les conditions de compatibilité de base qui sous-tendent l’article 106, paragraphe 2, du TFUE et qui figurent dans les décisions SIEG de 2005 et de 2012 ainsi que dans l’Encadrement SIEG de 2012 sont notamment les suivantes:

(86)

À la lumière des conclusions du Tribunal (85), selon lesquelles il existe des doutes sérieux quant à la compatibilité avec le marché intérieur du financement public litigieux des hôpitaux IRIS au regard des critères relatifs à l’application de l’article 106, paragraphe 2, du TFUE, la Commission se doit d’ouvrir la procédure formelle d’examen. En conséquence, compte tenu des doutes exprimés par le Tribunal (86), la Commission invite les autorités belges, les plaignants et toute autre partie intéressée à communiquer toutes les informations pertinentes pour vérifier la compatibilité avec le marché intérieur du financement public litigieux, notamment en ce qui concerne les conditions essentielles des décisions SIEG de 2005 et 2012 et de l’Encadrement SIEG de 2012 rappelées ci-dessous.

(87)

La mission hospitalière de base est clairement définie à l’article 2 de la LCH [voir le point (20)] et dans les exigences connexes de la LCH [voir le point (21)]. En effet, la LCH fournit le cadre applicable à l’organisation du secteur hospitalier belge. Ce cadre comprend la programmation hospitalière, qui fixe des limites au nombre de lits d’hôpitaux, de services hospitaliers et d’appareils médicaux (comme les scanners) pouvant être mis en service et utilisés. Il existe, en outre, des conditions détaillées en matière d’agrément des hôpitaux et des services hospitaliers. Seuls les services hospitaliers agréés qui remplissent les conditions de la programmation sont admissibles au bénéfice d’un financement public. Par ailleurs, ni les plaignants ni le Tribunal n’ont émis de doutes quant à cette mission hospitalière de base (87) (concernant sa définition, son mandat ou sa compensation par un financement public). Toutefois, à la lumière des doutes soulevés par le Tribunal dans son Arrêt, la Commission demande d’autres éclaircissements au sujet des actes de mandatement pour ce qui est des SIEG complémentaires des hôpitaux IRIS [voir le point (28) ci-dessus].

(88)

En particulier, à ce stade, la Commission a identifié trois types de documents susceptibles d’être considérés, conjointement ou séparément, comme des actes de mandatement pertinents pour les SIEG complémentaires: la Loi CPAS, les plans stratégiques d’IRIS et les conventions “domicile de secours” (88).

(89)

En résumé, la Commission invite les autorités belges à fournir des éclaircissements supplémentaires sur la définition exacte de la mission de soins universelle, de la mission multisite et de la mission sociale complémentaire conférées aux hôpitaux IRIS. Les autorités belges sont, en outre, invitées à préciser si ces missions leur sont conférées par la Loi CPAS, les plans stratégiques IRIS, les conventions “domicile de secours” ou par tout autre document, le cas échéant [voir le point (27)], et à fournir les références précises des dispositions dans lesquelles sont définies et conférées les missions.

(90)

Les différents mécanismes de financement public pour la mission hospitalière de base sont clairement établis dans la LCH et les modalités d’application correspondantes. En particulier, la LCH fixe les principaux principes de détermination du BMF [voir le point (13)], l’Arrêté royal du 25 avril 2002 établissant, lui, des conditions plus détaillées par type de coûts. Ces règles précises permettent au Ministre fédéral en charge de la santé publique de calculer le BMF pour chaque hôpital. En ce qui concerne le financement accordé par l’intermédiaire de l’INAMI [voir le point (13) b)], la Loi du 14 juillet 1994 précise la manière de déterminer la nomenclature dressant la liste des services médicaux et des médicaments admissibles à une compensation par la sécurité sociale. Cette nomenclature, publiée au Moniteur belge, permet aussi de déterminer la contribution exacte de la sécurité sociale à chaque traitement médical. Comme ni les plaignants ni le Tribunal n’ont remis en cause les financements publics accordés par l’intermédiaire du BMF et de l’INAMI, la Commission ne demande pas d’autres éclaircissements au sujet de ces mesures.

(91)

Les autorités belges affirment que les SIEG complémentaires entraînent des coûts qui ne sont pas intégralement couverts par les sources de financement décrites dans la LCH. En conséquence, elles affirment que les SIEG complémentaires contribuent au déficit des hôpitaux IRIS que doivent supporter les communes concernées. Comme mentionné plus haut [voir le point (14) ci-dessus], l’article 109 (devenu l’article 125) de la LCH requiert que les communes couvrent une partie de ce déficit (calculée par le Ministre fédéral de la santé publique). Les autorités belges expliquent qu’en pratique, les communes bruxelloises concernées supportent l’intégralité du déficit comptable [même si celui-ci excède le déficit visé à l’article 109 (devenu l’article 125) de la LCH] sur la base des dispositions des statuts (92) de chaque hôpital IRIS (en particulier l’article 46, qui dispose que les déficits comptables de l’hôpital sont supportés par les CPAS et les communes concernés). En outre, l’article 61 de la Loi CPAS précise que le CPAS peut collaborer avec des établissements ou des services (publics ou privés) pour fournir l’aide requise aux citoyens. Cet article ajoute que le CPAS peut supporter les frais d’une telle collaboration s’ils ne sont pas couverts en exécution d’une autre Loi, d’un règlement, d’un contrat ou d’une décision judiciaire. Les autorités belges sont invitées à préciser sur lesquelles de ces bases (ou toute autre base, le cas échéant) sont compensés les déficits des hôpitaux IRIS (auxquels contribuent les coûts de chaque SIEG complémentaire) et à fournir les références précises des dispositions concernées des bases juridiques applicables qui établissent les modalités précises de cette compensation des déficits.

(92)

En ce qui concerne spécifiquement les paiements d’un montant maximal de 10 millions d’euros par an [voir le point (16) ci-dessus] apparemment destinés à financer principalement les missions sociales complémentaires, les autorités belges affirment que les communes utilisent ces montants pour pouvoir remplir leur obligation de compensation des déficits (découlant de l’article 46 des statuts des hôpitaux IRIS et/ou de l’article 109 de la LCH). Comme décrit plus haut [voir le point (17)], la Commission demande des éclaircissements quant à la question de savoir si ces paiements, d’un montant maximal de 10 millions d’euros, effectués par la Région de Bruxelles-Capitale en faveur des communes, peuvent ou non être considérés comme des transferts de ressources financières intra-étatiques. Elle demande également de lui préciser si le transfert de ces ressources des communes vers les hôpitaux IRIS peut ou non être considéré comme une opération distincte du mécanisme de couverture des déficits décrit plus haut [voir le point (91)]. Si ce transfert est considéré comme une opération distincte, la Commission demande aux autorités belges de fournir la base juridique applicable qui établit ses modalités précises.

(93)

Enfin, les autorités belges indiquent que, dans la pratique, le délai est long (jusqu’à dix ans) entre le moment où le déficit comptable est connu et celui où le déficit de l’hôpital est déterminé par le Ministre de la santé publique sur la base de l’article 109 (devenu l’article 125) de la LCH. Pour éviter que les hôpitaux IRIS doivent attendre aussi longtemps, les communes concernées ont décidé de compenser (partiellement) leurs déficits avant d’avoir reçu la lettre officielle du Ministre de la santé demandant ce paiement. Les autorités belges sont invitées à préciser si elles considèrent qu’il s’agit d’un mécanisme d’avances récupérables et à quel moment, de quelle manière, à quelles conditions et sur quelle base juridique (par exemple, l’article 46 des statuts des hôpitaux IRIS) ces paiements sont effectués (le cas échéant). Il est également demandé aux autorités belges d’indiquer si ces paiements (le cas échéant) sont considérés ou non comme une mesure d’aide distincte du mécanisme de couverture des déficits [voir le point (91) ci-dessus] et de préciser si ces avances (le cas échéant) ont été financées par l’intermédiaire du FRBRTC [voir le point (17) ci-dessus].

(94)

Les autorités belges ont fourni plusieurs éléments pour démontrer que le financement des hôpitaux par l’intermédiaire du BMF et de la sécurité sociale (INAMI) a été établi de façon à réduire le risque de surcompensation. En particulier, elles ont expliqué que le BMF consistait principalement en un financement forfaitaire fondé sur une moyenne des chiffres réels. Comme ces taux ont été fixés sur la base des coûts réels des hôpitaux des années précédentes (sans surcompensation) et ont peu évolué au fil du temps, le risque de surcompensation est considéré comme minimal. En outre, les autorités belges ont décrit les mécanismes en place pour détecter les surcompensations et en garantir le remboursement, le cas échéant. Cela concerne entre autres les contrôles effectués par les mutuelles (93) et par l’INAMI lui-même pour ce qui est du financement INAMI, et les contrôles et inspections effectués par le Ministère de la santé publique dans le cas du BMF. Ces mécanismes s’ajoutent aux obligations qu’ont les hôpitaux IRIS d’établir un système centralisé de facturation hospitalière et de fournir plusieurs types d’informations pour recevoir un financement de types INAMI et BMF. Enfin, la comptabilité et les comptes annuels de chaque hôpital doivent obligatoirement être contrôlés par un réviseur d’entreprise indépendant. Compte tenu de ces éléments, la Commission ne doute pas de l’existence de mécanismes permettant d’éviter les surcompensations ni de l’obligation de rembourser toute surcompensation en ce qui concerne le financement public de la mission hospitalière de base.

(95)

À la lumière des conclusions du Tribunal, la Commission demande toutefois des éclaircissements quant à l’existence ou non de mesures similaires (suffisantes) pour éviter toute surcompensation dans le cas des SIEG complémentaires, notamment par l’intermédiaire du mécanisme de couverture des déficits, en combinaison avec les avances récupérables [le cas échéant; voir le point (93) ci-dessus] (94). En conséquence, la Commission invite les autorités belges à lui transmettre des renseignements complémentaires sur les dispositions prévues pour éviter et récupérer toute surcompensation éventuelle, et en particulier sur l’obligation légale faite ou non aux hôpitaux IRIS de rembourser les avances qu’ils ont pu recevoir pour éviter toute surcompensation.

(96)

En ce qui concerne en particulier les paiements d’un montant maximal de 10 millions d’euros par an [voir le point (16) ci-dessus], la Commission a déjà demandé que lui soit précisé si ces paiements peuvent ou non être considérés comme une opération distincte de la compensation des déficits des hôpitaux IRIS [voir le point (92) ci-dessus]. S’ils sont effectivement considérés comme une opération distincte, la Commission demande également de plus amples renseignements sur l’existence ou non de mesures suffisantes pour garantir que la compensation n’excède pas ce qui est nécessaire pour couvrir les coûts occasionnés par l’exécution des obligations de service public (95).

(97)

La Commission demande enfin aux autorités belges de démontrer clairement que, dans les faits, aucune surcompensation n’a été octroyée aux hôpitaux IRIS depuis qu’ils ont commencé à exercer leurs activités en tant que structures juridiques indépendantes.

(98)

En plus des informations demandées plus haut, la Commission invite les autorités belges à fournir toute argumentation complémentaire utile éventuelle, accompagnée de documents spécifiques et détaillés indiquant pourquoi et dans quelle mesure les mesures de financement public des hôpitaux IRIS relèvent de la décision SIEG de 2012 ou de l’Encadrement SIEG de 2012 et si, pourquoi et dans quelle mesure tous les critères de compatibilité établis par ceux-ci sont remplis. Les autres parties intéressées sont également invitées à présenter leurs observations à cet égard.

(99)

La Commission note que la décision SIEG de 2005 contient de nombreuses conditions de compatibilité identiques à celles du Paquet SIEG de 2012, notamment celles mentionnées au point (85) ci-dessus (96). La Commission estime donc, pour les mêmes raisons que celles exposées pour le Paquet SIEG de 2012, qu’il convient de demander des éclaircissements quant au respect par le financement public des hôpitaux IRIS pour les SIEG complémentaires (définis au point (28) ci-dessus) de toutes les conditions fixées par la décision SIEG de 2005.

(100)

En plus des informations demandées plus haut, la Commission invite les autorités belges à fournir toute argumentation complémentaire utile éventuelle, accompagnée de documents spécifiques et détaillés indiquant pourquoi et dans quelle mesure les mesures de financement public des hôpitaux IRIS relèvent de la décision SIEG de 2005; et si, pourquoi et dans quelle mesure, tous les critères de compatibilité établis par celle-ci sont remplis. Les autres parties intéressées sont également invitées à présenter leurs observations à cet égard.

(101)

La Commission rappelle l’observation du Tribunal selon laquelle le financement complémentaire reçu par les hôpitaux IRIS peut être “justifié […] par d’autres considérations que celles liées à l’existence de leurs obligations additionnelles” et la “compensation des déficits des hôpitaux publics peut s’avérer nécessaire pour des raisons d’ordres sanitaire et social en vue d’assurer la continuité et la viabilité du système hospitalier” (97).

(102)

Dans ce contexte, la Commission note que les autorités belges ont affirmé que la pérennité (continuité et viabilité) des hôpitaux publics devait toujours être garantie. Selon elles, c’est la raison pour laquelle lorsqu’un pouvoir local (comme une commune) décide de fournir des services de soins de santé [en établissant un hôpital public conformément à la Loi CPAS; voir aussi les points (24) à (25)], il est également tenu [sur la base de l’article 109 de la LCH; voir le point (14)] de supporter les déficits de son hôpital public afin de garantir la pérennité de ses services. Les autorités belges ont également souligné que l’objectif principal de la création du réseau IRIS était de garantir la pérennité de l’offre de services hospitaliers publics dans la Région de Bruxelles-Capitale [voir le point (10)].

(103)

À la lumière de ce qui précède, la Commission demande de plus amples renseignements sur la notion de pérennité, sa base juridique (en particulier au niveau d’IRIS et des hôpitaux IRIS), ses implications et la manière dont elle justifie les mécanismes de compensation des déficits dont bénéficient les hôpitaux IRIS. En outre, la Commission demande aux autorités belges et aux parties intéressées de s’exprimer sur l’existence (ou non) de raisons autres que celles mentionnées plus haut (à savoir l’existence de missions de SIEG complémentaires et la pérennité des hôpitaux publics) pouvant justifier le financement complémentaire octroyé aux hôpitaux IRIS.

(104)

Sur la base des informations actuellement disponibles, des conclusions du Tribunal [voir le point (6)] et des éléments décrits plus haut, la Commission souhaite obtenir des éclaircissements et/ou des observations, notamment au sujet des éléments suivants:

(105)

Par conséquence, la Commission est désormais tenue d’ouvrir la procédure formelle d’examen prévue à l’article 108, paragraphe 2, du TFUE en ce qui concerne le financement public reçu par les hôpitaux IRIS.

(106)

Une conclusion définitive sur ces questions ne pourra être établie que dans la décision de clôture, qui sera adoptée à l’issue de l’examen formel, lorsque toutes les informations disponibles (y compris les autres observations de l’État membre et des tiers) auront été collectées et auront fait l’objet d’une évaluation approfondie.

(1)

Bij brieven van 7 september 2005 en 17 oktober 2005, geregistreerd op respectievelijk 12 september 2005 en 19 oktober 2005, ontving de Commissie een klacht tegen de Belgische Staat met betrekking tot de vermeende toekenning van onrechtmatige en onverenigbare steun sinds 1995 aan de vijf openbare ziekenhuizen (hierna „de IRIS-ziekenhuizen” genoemd) (98) die behoren tot het IRIS-netwerk van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (99) (hierna „IRIS” genoemd). De klacht werd ingediend door twee verenigingen, namelijk Coördinatie van Brusselse instellingen voor welzijnswerk en gezondheidszorg (CBI) en Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP), die optreden als vertegenwoordigers van ziekenhuizen die door privaatrechtelijke rechtspersonen worden beheerd (hierna „de private ziekenhuizen” genoemd), en individueel door verschillende ziekenhuizen die lid zijn van die verenigingen (100).

(2)

De klacht is gebaseerd op een aantal argumenten die als volgt kunnen worden ingedeeld: i) geen of onvoldoende duidelijke omschrijving en toewijzing van de specifieke openbaredienstverplichtingen waarmee alleen de IRIS-ziekenhuizen zijn belast, ii) de compensatie van de verliezen van die ziekenhuizen door de overheidsinstanties, iii) de overcompensatie van de kosten van de uitvoering van de openbaredienstverplichtingen via het Brussels Gewestelijk Herfinancieringsfonds van de Gemeentelijke Thesaurieën (BGHGT), iv) het gebrek aan transparantie in de methode van overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen, en ten slotte v) de kruissubsidiëring ten gunste van de commerciële activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen via de overheidscompensatie voor de uitvoering van hun ziekenhuisopdrachten (101).

(3)

Nadat de Belgische autoriteiten nadere informatie hadden verstrekt, deelden de diensten van de Commissie de klagers bij brief van 10 januari 2008 hun voorlopige standpunt over de klacht mee (102) en vroegen zij de klagers nieuwe informatie in te dienen die hun voorlopige beoordeling van de klacht zou kunnen wijzigen, bij gebreke waarvan de klacht als ingetrokken zou worden beschouwd. Na het antwoord van de klager bevestigden de diensten van de Commissie hun voorlopige beoordeling in hun brief van 10 april 2008.

(4)

Vervolgens brachten de klagers de Commissie op de hoogte van het feit dat zij tegen de brief van 10 januari 2008, die zij als een beschikking van de Commissie beschouwden, een beroep tot nietigverklaring hadden ingesteld bij het Gerecht van eerste aanleg van de Europese Gemeenschappen (103). Voorts dienden de klagers op 20 juni 2008 een beroep tot nietigverklaring in tegen de brief van de diensten van de Commissie van 10 april 2008 (104). Beide gerechtelijke procedures werden door het Gerecht van eerste aanleg geschorst tot 31 oktober 2009, omdat de Commissie had meegedeeld dat zij voornemens was een beschikking te geven overeenkomstig Verordening (EG) nr. 659/1999 van de Raad (105). Om die beschikking te kunnen geven, verzochten de diensten van de Commissie de Belgische autoriteiten en de klager om aanvullende informatie.

(5)

In haar beschikking van 28 oktober 2009 besloot de Commissie geen bezwaar te maken tegen de steun voor de financiering van de openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, omdat de betrokken financiering verenigbaar werd geacht met de gemeenschappelijke markt onder de voorwaarden die waren vastgesteld in de beschikking van de Commissie van 28 november 2005 betreffende de toepassing van artikel 86, lid 2, van het EG-Verdrag op staatssteun in de vorm van compensatie voor de openbare dienst die aan bepaalde met het beheer van diensten van algemeen economisch belang belaste ondernemingen wordt toegekend (hierna „de DAEB-beschikking van 2005” genoemd) (106) en rechtstreeks met artikel 86, lid 2, van het EG-Verdrag (thans artikel 106, lid 2, VWEU) met betrekking tot de openbaredienstverplichtingen die vóór de inwerkingtreding van de DAEB-beschikking van 2005 op 19 december 2005 waren toegewezen.

(6)

Vervolgens stelden de klagers tegen deze beschikking van de Commissie een beroep tot nietigverklaring in bij het Gerecht van de Europese Unie (hierna „Gerecht” genoemd) (107). Het Gerecht verklaarde de beschikking van de Commissie nietig bij zijn arrest van 7 november 2012, op grond van de conclusie dat die beschikking was vastgesteld met schending van de procedurele rechten van de klagers. Het Gerecht concludeerde met name dat de Commissie ernstige twijfels had moeten hebben over de verenigbaarheid van de betrokken maatregelen met de interne markt gelet op de argumenten van de klagers met betrekking tot de verenigbaarheid. Volgens het Gerecht hebben die twijfels betrekking op het bestaan van duidelijk omschreven toewijzingsbesluiten voor de aanvullende diensten van algemeen economisch belang (hierna „DAEB” genoemd) die specifiek zijn voor de IRIS-ziekenhuizen (zie punt (28) voor die DAEB); het bestaan van duidelijke, vooraf vastgestelde parameters voor de berekening van de compensatie en het bestaan van methoden om overcompensatie te vermijden. Het Gerecht concludeerde derhalve dat de Commissie verplicht was de formele onderzoeksprocedure in te leiden om alle relevante gegevens te verzamelen voor de controle van de verenigbaarheid van alle betrokken steunmaatregelen met de interne markt en om de klagers en andere belanghebbenden de gelegenheid te bieden opmerkingen in te dienen in verband met die procedure (108). In dit verband moet worden opgemerkt dat noch de klagers noch het Gerecht twijfels hebben geuit over de verenigbaarheid van de overheidsfinanciering van de zogenaamde basisziekenhuisopdracht (zie de punten (22), (87), (90) en (94) hieronder), waarmee zowel de openbare als de private ziekenhuizen in België belast zijn.

(7)

Ten gevolge van het arrest van het Gerecht waarbij de beschikking nietig werd verklaard, is de Commissie nu dan ook verplicht de formele onderzoeksprocedure van artikel 108, lid 2, VWEU in te leiden ten aanzien van de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen.

(8)

Dit besluit heeft betrekking op de openbare ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest die deel uitmaken van het IRIS-netwerk. Het gaat met name om de volgende vijf openbare algemene ziekenhuizen: het UVC Brugmann (UVCB), het UMC Sint-Pieter (UMCSP), het Universitaire Kinderziekenhuis Koningin Fabiola (UKZKF), de IRIS Ziekenhuizen Zuid (IZZ) en het Instituut Jules Bordet (IB) (109). Samen exploiteren deze vijf openbare ziekenhuizen (d.w.z. de IRIS-ziekenhuizen) ongeveer 2  600 van de 8  800 ziekenhuisbedden die het Brussels Hoofdstedelijk Gewest telt, en hebben ze bijna 10  000 personeelsleden in dienst. De IRIS-ziekenhuizen verstrekken meer dan één miljoen medische raadplegingen per jaar (110).

(9)

De IRIS-ziekenhuizen bestonden niet in hun huidige vorm tot eind 1995. Vóór 1996 hadden de Brusselse openbare ziekenhuizen geen rechtspersoonlijkheid, maar stonden ze onder toezicht en rechtstreeks beheer van de Openbare Centra voor Maatschappelijk Welzijn (hierna „OCMW’s”). De OCMW’s zijn openbare instellingen, met rechtspersoonlijkheid, die zijn opgericht bij de organieke wet van 8 juli 1976 (111) (hierna „de OCMW-wet” genoemd, zie ook deel 2.3.2). Elke Belgische gemeente heeft haar eigen OCMW. De OCMW’s verstrekken sociale bijstand aan personen die niet over de middelen beschikken om in waardigheid te leven en die niet in aanmerking komen voor andere vormen van sociale zekerheid. Ingeval het OCMW verlies maakt, is de gemeente waarbij het behoort, verplicht die tekorten te dekken.

(10)

De gemeenten en de OCMW’s (112) van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest hadden allemaal structurele financiële tekorten, die in de eerste plaats werden veroorzaakt door de tekorten van de openbare ziekenhuizen die onder hun toezicht stonden. Om een einde te maken aan die voortdurende tekorten en de duurzaamheid en de levensvatbaarheid van de Brusselse openbare ziekenhuizen te garanderen, besloot de Brusselse Hoofdstedelijke regering in 1994 die ziekenhuizen te herstructureren. In de loop van 1994 en 1995 werden de nodige wettelijke en praktische regelingen uitgewerkt.

(11)

Het herstructureringsplan voorzag op structureel vlak in de opheffing van de oude openbare ziekenhuizen en de overdracht van hun activiteiten naar nieuwe autonome juridische structuren (d.w.z. de IRIS-ziekenhuizen). Voor elk van die ziekenhuizen werd een vereniging van publiek recht opgericht op grond van hoofdstuk XII van de OCMW-wet. Op die manier verkregen de IRIS-ziekenhuizen in januari 1996 juridische en financiële autonomie. Voor elk ziekenhuis werd die vereniging gevormd tussen de respectieve gemeente (of gemeenten), het respectieve OCMW (of OCMW’s), de vereniging die de artsen van het ziekenhuis vertegenwoordigt en, in sommige gevallen, de Université Libre de Bruxelles en/of de Vrije Universiteit Brussel. Elk van de vijf IRIS-ziekenhuizen heeft een algemene vergadering en een raad van bestuur, waarin die partijen vertegenwoordigd zijn, maar in alle gevallen hebben de vertegenwoordigers van de overheid (d.w.z. de gemeente en het OCMW) een ruime meerderheid van de zetels in die besluitvormingsorganen. Hieruit blijkt dat elk van de IRIS-ziekenhuizen door overheidsinstanties wordt beheerd.

(12)

De IRIS-ziekenhuizen maken deel uit van IRIS, een koepelorganisatie die op 1 januari 1996 is opgericht. IRIS oefent toezicht op de IRIS-ziekenhuizen uit en coördineert hun activiteiten (113). De plaatselijke en gewestelijke overheidsinstanties (d.w.z. de gemeenten, de OCMW’s en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest) hebben zeggenschap over IRIS via hun ruime meerderheid in de algemene vergadering en de raad van bestuur. De belangrijkste doelstelling van IRIS is het bereiken van een duurzaam financieel evenwicht voor de ziekenhuisactiviteiten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht. De belangrijkste taken van IRIS zijn derhalve de coördinatie van de activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen, de vaststelling van het strategisch plan voor het IRIS-netwerk, de verbetering van de kwaliteit van de aangeboden diensten en het toezicht op de begroting van het netwerk. Het financiële deel van de herstructurering zal nader worden beschreven in deel 2.4 van dit besluit.

(13)

In de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen van 7 augustus 1987 (114) (hierna „de gecoördineerde ziekenhuiswet” genoemd) worden de verschillende financieringsbronnen voor Belgische ziekenhuizen beschreven, ongeacht of ze openbare of private instellingen zijn. In totaal kunnen in de financiering van ziekenhuizen vijf verschillende bronnen worden onderscheiden. De werkingskosten van Belgische ziekenhuizen worden voornamelijk gedekt door de eerste drie financieringsbronnen (115), terwijl de vierde en de vijfde bron kunnen worden aangesproken voor de investeringskosten van ziekenhuizen.

a)

De eerste financieringsbron is het budget van financiële middelen (116), dat wordt opgesteld door de federale minister van Volksgezondheid, en betreft slechts activiteiten op het gebied van gezondheidszorg die onder de sociale zekerheid vallen. Het budget van financiële middelen wordt voor elk ziekenhuis vastgesteld binnen de grenzen van het globale budget voor het Rijk. Sinds 2002 wordt het budget van financiële middelen voor elk ziekenhuis voornamelijk vastgesteld op basis van het aantal verpleegdagen dat het ziekenhuis in het vorige jaar heeft verstrekt. Dit specifieke bedrag wordt vervolgens aan elk van de ziekenhuizen uitgekeerd op twee verschillende manieren. Ongeveer 85 % (het vaste gedeelte) van dit bedrag wordt maandelijks aan de ziekenhuizen betaald, terwijl de overige 15 % (het variabele gedeelte) wordt betaald op basis van de werkelijke opnamen en verpleegdagen in het ziekenhuis tijdens het jaar. Aan het einde van het jaar wordt het budget van financiële middelen herberekend op basis van de werkelijke cijfers voor het jaar en afhankelijk van het resultaat moet het ziekenhuis ofwel een bedrag ontvangen ofwel terugbetalen.

Het budget van financiële middelen is geregeld in het koninklijk besluit van 25 april 2002, waarin de modaliteiten voor de vaststelling van het budget van financiële middelen dat aan ziekenhuizen wordt toegekend, zijn vastgelegd. In het koninklijk besluit is met name bepaald hoe het budget van financiële middelen wordt vastgesteld, welke kosten worden aanvaard en welke criteria van toepassing zijn (117). Het budget van financiële middelen omvat onder meer een onderdeel B8, dat bestaat in een aanvullende (beperkte) financiering voor ziekenhuizen die een hoog aandeel minderbedeelde patiënten hebben. De financiering die op basis van onderdeel B8 van het budget van financiële middelen wordt toegekend, compenseert echter niet de werkelijke kosten die de ziekenhuizen hebben gemaakt. In plaats daarvan wordt aan de ziekenhuizen die aan de voorwaarden voldoen, een vast bedrag toegekend (op basis van de in het koninklijk besluit vastgestelde criteria) (118).

b)

De tweede financieringsbron zijn de socialezekerheidsbetalingen van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (hierna „RIZIV”) aan de ziekenhuizen voor de behandelingen die zij hun patiënten aanboden. Die financiering is gebaseerd op de wet inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, waarbij het Belgische socialezekerheidsstelsel met betrekking tot ziekte en invaliditeit werd ingesteld (119). De ziekenhuizen factureren een deel van de artsenhonoraria en de kosten van de medicatie van de patiënten rechtstreeks aan het RIZIV. Die betalingen dekken echter niet de volledige kosten die de ziekenhuizen maken bij het verrichten van hun gezondheidszorgactiviteiten.

c)

Een derde financieringsbron zijn rechtstreekse betalingen van de patiënten of hun private gezondheidsverzekeraars aan de ziekenhuizen. Die betalingen zijn nodig omdat de sociale zekerheid de artsenhonoraria, de medicatie en andere medische benodigdheden (bv. implantaten) niet voor 100 % dekt. Als patiënten daarnaast voor een eenpersoonskamer kiezen, kunnen supplementen worden gefactureerd bovenop de normale hospitalisatieprijs en bovenop het normale artsenhonorarium (d.w.z. meer dan de standaardtarieven die per behandeling van toepassing zijn). Ten slotte is het mogelijk dat patiënten moeten betalen voor het gebruik van aanvullende diensten (bv. huur van een televisietoestel, gebruik van de parking van het ziekenhuis, enz.).

Alle betalingen van patiënten of derden om de ziekenhuisartsen te vergoeden voor hun behandeling van gehospitaliseerde patiënten, moeten centraal worden geïnd (120). De ziekenhuizen en hun artsen sluiten overeenkomsten waarin wordt vastgelegd welke percentages van de honoraria de ziekenhuizen kunnen inhouden om hun inningskosten en andere kosten die niet door het budget van financiële middelen worden gefinancierd, te dekken (121). NET als bij de normale artsenhonoraria kan ook een deel van de bovengenoemde supplementen door het ziekenhuis worden ingehouden om een deel van zijn kosten te dekken (eveneens op basis van een overeenkomst tussen het ziekenhuis en zijn artsen). Een deel van de artsenhonoraria wordt dus niet aan de artsen uitbetaald, maar wordt in plaats daarvan aangewend om de werkingskosten van de ziekenhuizen te dekken.

d)

De vierde financieringsbron is specifiek bedoeld om investeringskosten te dekken die door ziekenhuizen worden gemaakt. De investeringen van ziekenhuizen worden voornamelijk door de staat gedekt (de federale overheid en de gewesten betalen elk een deel) en het overige deel wordt betaald uit de eigen middelen van de ziekenhuizen in combinatie met bankleningen. De overheidsfinanciering dient voor bouw- of renovatiekosten van een ziekenhuis of ziekendienst en de kosten van de eerste aankoop van uitrusting en medische hulpmiddelen (122). De investeringssubsidies zijn begrensd (bv. een vast bedrag per vierkante meter of per eenheid).

e)

De vijfde en laatste bron van overheidsfinanciering houdt verband met investeringen en betreft schadeloosstellingen voor studies en de uitwerking van bouwprojecten, maar ook de kosten die gepaard gaan met de sluiting of het niet in gebruik nemen van een ziekenhuis of ziekenhuisdienst (123).

(14)

Artikel 109 van de gecoördineerde ziekenhuiswet (thans artikel 125 van de gecoördineerde ziekenhuiswet van 10 juli 2008) voorziet in een aanvullend financieringsmechanisme waarvoor alleen openbare ziekenhuizen (zoals de IRIS-ziekenhuizen) in aanmerking komen. Meer specifiek moeten de tekorten van openbare ziekenhuizen worden gedekt door de gemeenten waardoor ze worden beheerd (d.w.z. via hun OCMW of via een centrale structuur zoals IRIS). Het beginsel van de dekking van het tekort door de gemeenten was al opgenomen in de voorganger van de gecoördineerde ziekenhuiswet, namelijk de wet van 23 december 1963 (124), en werd bevestigd door artikel 34 van de wet van 28 december 1973 (125). De criteria voor de berekening van de tekorten die door de gemeenten moeten worden gedekt, zijn vastgelegd in een koninklijk besluit (126). Op basis daarvan bepaalt de federale minister van Volksgezondheid elk jaar het tekort dat voor elk ziekenhuis moet worden gedekt. In de praktijk is het tekort dat moet worden gedekt zoals dat door de minister wordt bepaald, niet precies gelijk aan het tekort dat uit de boekhouding van het ziekenhuis blijkt, omdat bepaalde kostenelementen daarin (bv. het resultaat van niet-ziekenhuisactiviteiten) van het tekort worden uitgesloten (127).

(15)

Volgens de klagers heeft het Brussels Hoofdstedelijk Gewest de facto ervoor gekozen de rol van de betrokken Brusselse gemeenten in de financiering van tekorten op zich te nemen. Hoewel de klagers de bevoegdheid van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest ten aanzien van die gemeenten niet in twijfel trekken, zijn zij van mening dat het bedrag dat zij als de gewestelijke financiering van de IRIS-ziekenhuizen beschouwen, verder gaat dan wat als dekking van het tekort in de zin van artikel 109 (thans artikel 125) van de gecoördineerde ziekenhuiswet wordt beschouwd.

(16)

De klager verwijst met name specifiek naar de tussenkomsten van het Brussels Gewestelijk Herfinancieringsfonds van de Gemeentelijke Thesaurieën (BGHGT) (128). De klager voegt daaraan toe dat het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zelf ook bijzondere subsidies aan de gemeenten zou hebben toegekend (129) (d.w.z. bijna 10 miljoen EUR per jaar sinds 2003), die bedoeld zouden zijn om als steun aan de ziekenhuizen te worden overgedragen. De klagers concluderen dat de IRIS-ziekenhuizen beduidend profiteerden van de gewestelijke financiering die aan de gemeenten werd toegekend waar zij zijn gevestigd en dat die financiering niet kan worden gerechtvaardigd op basis van het federale stelsel van ziekenhuisfinanciering.

(17)

De Commissie merkt in dit verband op dat het financieringsmechanisme van het BGHGT als zodanig geen overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen lijkt te vormen. Op het eerste gezicht lijkt het BGHGT louter middelen van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest te herverdelen onder de gemeenten die de IRIS-ziekenhuizen onder hun bevoegdheid hebben, terwijl er via het BGHGT geen middelen rechtstreeks aan de IRIS-ziekenhuizen lijken te worden toegekend. Het Brussels Hoofdstedelijk Gewest lijkt ook de bijzondere subsidies (tot 10 miljoen EUR) slechts aan de gemeenten toe te kennen en niet aan de IRIS-ziekenhuizen zelf. De financieringsmaatregelen die hier worden onderzocht, zijn alleen overdrachten van overheidsmiddelen aan de IRIS-ziekenhuizen, geen overdrachten van middelen tussen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de Brusselse gemeenten. De Commissie wenst duidelijkheid over de vraag of middelen van het BGHGT respectievelijk bijzondere subsidies rechtstreeks aan de IRIS-ziekenhuizen werden toegekend, dan wel of het BGHGT en de bijzondere subsidies financieringsmechanismen zijn die alleen tussen het Brussels Hoofdstedelijke Gewest en de Brusselse gemeenten werken.

(18)

Alle ziekenhuizen (d.w.z. openbare en private) moeten voldoen aan bepaalde eisen op het vlak van boekhouding en doorzichtigheid. Elk ziekenhuis moet met name een boekhouding voeren waaruit de kost van elke dienst blijkt en die voldoet aan bepaalde elementen van de wet van 17 juli 1975 (130) op de boekhouding (131). De niet-ziekenhuisactiviteiten moeten in een aparte boekhouding worden opgenomen, omdat die niet kunnen worden gedekt door de financieringsmechanismen waarin de gecoördineerde ziekenhuiswet voorziet. Ziekenhuizen moeten ook een bedrijfsrevisor aanstellen, die de boekhouding en de jaarrekening van het ziekenhuis controleert (132). Ten slotte moeten ziekenhuizen bepaalde (financiële) informatie indienen bij de federale minister van Volksgezondheid (133) en dat ministerie ziet ook toe op de naleving van de gecoördineerde ziekenhuiswet (134).

(19)

De IRIS-ziekenhuizen zijn openbare ziekenhuizen en als zodanig is het rechtskader waaronder ze werken, vastgelegd in twee organieke wetten en de bijbehorende uitvoeringsdecreten. Het gaat enerzijds om de gecoördineerde ziekenhuiswet en anderzijds om de OCMW-wet. De eerstgenoemde wet is van toepassing op de openbare en de private ziekenhuizen, maar de tweede wet is alleen van toepassing op de openbare ziekenhuizen.

(20)

Op grond van de gecoördineerde ziekenhuiswet zijn alle Belgische ziekenhuizen (met de uitzondering van de militaire ziekenhuizen) belast met bepaalde openbaredienstverplichtingen (135). Artikel 2 van de gecoördineerde ziekenhuiswet luidt als volgt:

(21)

Deze wet beschrijft onder meer de soorten ziekenhuizen die formeel kunnen worden erkend (136), de voorwaarden voor het beheer van een ziekenhuis en de structurering van de medische activiteit (137), de ziekenhuisprogrammatie (138), de voorwaarden voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten (139), de rechtsverhouding tussen een ziekenhuis en de ziekenhuisgeneesheren, het geldelijk statuut van de ziekenhuisgeneesheren, met inbegrip van onder meer de inning en de vaststelling van de honoraria, de inhoud van de honoraria en de aanwending van het bedrag van de centraal geïnde honoraria (140).

(22)

Ziekenhuizen die aan de eisen van de gecoördineerde ziekenhuiswet voldoen, worden door de Belgische Staat beschouwd als belast met een dienst van algemeen economisch belang (hierna „DAEB” genoemd), d.w.z. het verrichten van ziekenhuisdiensten, en hebben daarom recht op een compensatie van de staat (zie punt (13) hierboven voor een beschrijving van de soorten compensatie) (141). De „basisziekenhuisopdracht” is de basisopenbaredienstverplichting waarmee zowel de openbare als de private ziekenhuizen zijn belast.

(23)

Omdat de IRIS-ziekenhuizen door de OCMW’s en hun respectieve gemeenten worden beheerd, zijn ze ook onderworpen aan de OCMW-wet (142). Volgens de Belgische autoriteiten is de basisziekenhuisopdracht bij dergelijke openbare ziekenhuizen deel van of complementair met een ruimere DAEB, namelijk de verplichting sociale bijstand te verlenen die in de OCMW-wet is opgenomen. Zij voeren in wezen aan dat de basisziekenhuisopdracht, zoals die in de gecoördineerde ziekenhuiswet is omschreven, voor openbare ziekenhuizen een minimumeis is, die echter op het niveau van elke individuele Belgische gemeente op basis van de OCMW-wet kan worden aangevuld met aanvullende DAEB.

(24)

In artikel 1 van de OCMW-wet is bepaald dat elke persoon recht heeft op maatschappelijke dienstverlening en worden de OCMW’s opgericht die tot opdracht hebben die dienstverlening te verzekeren. In artikel 57 van dezelfde wet is bepaald dat de dienstverlening kan bestaan in financiële hulp, bijstand in natura (bv. maaltijden, kleding), sociale bijstand, bijstand op de arbeidsmarkt en geneeskundige bijstand. Op grond van artikel 60 § 6 van de OCMW-wet heeft het OCMW, waar de noodzakelijkheid zich voordoet, de opdracht diensten of inrichtingen op te richten met sociaal, curatief of preventief karakter. Op basis daarvan kan het OCMW een openbaar ziekenhuis oprichten (mits aan bepaalde voorwaarden voldaan is).

(25)

In dit verband merken de Belgische autoriteiten op dat wanneer een OCMW een ziekenhuis wenst op te richten (of een andere inrichting die nodig is om zijn taken uit te voeren), het moet voldoen aan de voorwaarden die in artikel 60 § 6 van de OCMW-wet zijn vastgesteld. Het OCMW moet met name aantonen dat er behoefte bestaat aan de oprichting van een faciliteit (in dit geval een ziekenhuis), rekening houdend met onder meer de behoeften van de gemeente en/of het gewest en alle faciliteiten of soortgelijke dienstverrichters die al aanwezig zijn. Volgens de Belgische autoriteiten betekent dit in de praktijk dat als een OCMW besluit dat de private faciliteiten ontoereikend zijn, gelet op de geografische verdeling van de verstrekking van gezondheidszorg, lichamelijke en sociale behoeften en de vrije keuze van patiënten, het dit OCMW vrij staat om een ziekenhuis op te richten. Dezelfde redenen die de opening van een ziekenhuis rechtvaardigen, zijn volgens de Belgische autoriteiten ook een beperking voor het OCMW: als een OCMW een ziekenhuis wenst te sluiten, zou het op dezelfde manier moeten aantonen dat de redenen die aan het oorspronkelijke besluit tot opening van dat ziekenhuis ten grondslag liggen, niet langer bestaan (143).

(26)

Het is voor de Commissie momenteel niet volledig duidelijk op welke manier de verplichting voor het OCMW aan te tonen dat er behoefte bestaat aan de oprichting van een ziekenhuis, verschilt van het Belgische mechanisme van ziekenhuisprogrammatie van de gecoördineerde ziekenhuiswet, die zowel op de openbare als de private ziekenhuizen van toepassing is. Het programmatiemechanisme bestaat in het bepalen van het maximumaantal ziekenhuisbedden per geografische regio op basis van de behoeften die door de federale regering zijn vastgesteld. Hieruit volgt dat, tenzij de vraag naar ziekenhuisbedden stijgt, er slechts nieuwe ziekenhuisbedden (en in die zin, een nieuw ziekenhuis) kunnen komen indien elders gelijktijdig bestaande bedden verdwijnen. De Belgische autoriteiten voeren aan dat het besluit van een OCMW om een ziekenhuis te sluiten, noodzakelijkerwijs moet voortvloeien uit de vaststelling dat elders aan de eerder voor dat ziekenhuis vastgestelde behoefte wordt voldaan. Op basis van de elementen in de gecoördineerde ziekenhuiswet en de OCMW-wet concluderen zij dat een openbaar ziekenhuis, anders dan een privaat ziekenhuis, niet zal sluiten tenzij er ter vervanging daarvan een gelijkwaardige gezondheidszorgdienst (openbaar of privaat) wordt opgericht. De Commissie wenst duidelijkheid over de precieze aard van de verplichting van artikel 60 § 6 van de OCMW-wet, het bestaan van de mogelijkheid dat een openbaar ziekenhuis wordt gesloten en het verschil met het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie.

(27)

Op grond van hoofdstuk XII van de OCMW-wet (144) kan het OCMW een vereniging tot stand brengen met één of meer andere OCMW’s, met andere openbare besturen en/of met rechtspersonen andere dan die welke winstoogmerken hebben. De koepelorganisatie IRIS en de IRIS-ziekenhuizen kunnen als dergelijke verenigingen worden aangemerkt (zie punt (11)). De OCMW-wet vereist verder (145) dat de statuten van die verenigingen onder meer het doel of de doeleinden waarvoor zij zijn opgericht, moeten vermelden. Daarenboven is in artikel 135quinquies van de OCMW-wet bepaald dat koepelverenigingen (zoals IRIS) strategische plannen moeten opstellen, die bindend zijn voor de IRIS-ziekenhuizen (die op hun beurt bedrijfsplannen en financiële plannen moeten opstellen). De Belgische autoriteiten voeren aan dat de IRIS-ziekenhuizen op grond van de OCMW-wet, de statuten en de strategische plannen van IRIS en de statuten van de IRIS-ziekenhuizen (146) zijn belast met aanvullende DAEB bovenop de „basisziekenhuis-DAEB” (zoals omschreven in de gecoördineerde ziekenhuiswet, zie punt (22) hierboven). De Commissie merkt in dit verband op dat de OCMW’s en de IRIS-ziekenhuizen ook zogenaamde onderstandsdomicilie-overeenkomsten hebben gesloten (in 1996 en ook in 1998), die zouden kunnen worden beschouwd als een delegatie van sommige OCMW-taken aan die ziekenhuizen.

(28)

Volgens de Belgische autoriteiten hebben de respectieve Brusselse gemeenten en OCMW’s ervoor gekozen de IRIS-ziekenhuizen te belasten met de volgende aanvullende DAEB  (147), die ertoe bijdragen dat de uit de OCMW-wet voortvloeiende verplichting maatschappelijke dienstverlening te verstrekken, wordt nagekomen (zie punt (23) hierboven voor nadere informatie):

a)

Verplichting medische bijstand te verlenen aan alle patiënten in alle omstandigheden (hierna „de universelezorgopdracht” genoemd): de IRIS-ziekenhuizen kunnen niet weigeren patiënten te behandelen die niet kunnen betalen, zelfs als zij geen dringende medische zorg behoeven. Private ziekenhuizen zouden alleen verplicht zijn patiënten te behandelen die dringende medische zorg behoeven, maar zouden daartoe niet verplicht zijn in niet-dringende situaties.

b)

Verplichting een volledig aanbod ziekenhuisdiensten te hebben op verschillende sites (hierna „de opdracht meerdere sites te hebben” genoemd): de gemeenten en de OCMW’s hebben bewust ervoor gekozen verschillende ziekenhuissites te handhaven met een volledig aanbod behandelingen, zodat de toegankelijkheid voor patiënten gegarandeerd is. Het alternatief, namelijk bedden en bijbehorende diensten hergroeperen op minder locaties om kosten te besparen, is bewust afgewezen. Die keuze is vooral relevant voor minderbedeelde patiënten en hun familieleden, omdat de IRIS-ziekenhuizen voornamelijk zijn gevestigd in of nabij wijken met een grote minderbedeelde bevolking.

c)

Verplichting patiënten en hun familieleden sociale diensten te verstrekken (hierna „de aanvullende sociale opdracht” genoemd): sociale assistenten helpen de minderbedeelde patiënten en hun familieleden bij het oplossen en beheren van financiële, administratieve, interpersoonlijke en sociale moeilijkheden. Daarnaast stellen de sociale assistenten voorafgaande sociale verslagen op om een financiële tussenkomst door het OCMW te vergemakkelijken. Hoewel alle openbare en private ziekenhuizen sociale assistenten in dienst moeten hebben voor bepaalde ziekenhuisdiensten (zoals geriatrie en psychiatrie), voeren de Belgische autoriteiten aan dat de IRIS-ziekenhuizen een specifieke aanvullende verplichting hebben die leidt tot een veel ruimer scala van sociale diensten en hogere kosten dan die welke overeenkomstig de gecoördineerde ziekenhuiswet worden gecompenseerd.

(29)

Samengevat kan worden gesteld dat volgens de Belgische autoriteiten alle openbare en private ziekenhuizen op grond van de gecoördineerde ziekenhuiswet een basisziekenhuisopdracht hebben. Daarnaast zouden alleen de openbare ziekenhuizen belast zijn met verdere ziekenhuisopdrachten, namelijk de universelezorgopdracht en de opdracht meerdere sites te hebben. Samen met de basisziekenhuisopdracht vormen die aanvullende ziekenhuisopdrachten de „uitgebreide ziekenhuisopdracht” van de openbare ziekenhuizen. De openbare ziekenhuizen zouden ook belast zijn met een aanvullende sociale opdracht, die private ziekenhuizen niet zouden moeten uitvoeren.

(30)

Ten slotte moet voor de volledigheid worden vermeld dat de openbare ziekenhuizen ook een aantal niet-ziekenhuisactiviteiten hebben (bv. vervoer van patiënten tussen ziekenhuizen met de ziekenwagen; rust- en verzorgingstehuizen; verpleegstersscholen; verhuur van zalen; beschermd wonen en psychiatrische verzorgingstehuizen) (hierna „de niet-ziekenhuisactiviteiten” genoemd), die echter niet gelijkstaan met een openbaredienstverplichting. De niet-ziekenhuisactiviteiten omvatten bepaalde economische/commerciële activiteiten, zoals de verkoop van drankjes aan bezoekers, de verhuur van tv’s aan patiënten, de verhuur van zalen aan derden, de exploitatie van een kantine en een parking. Opgemerkt zij dat alle ziekenhuizen (d.w.z. zowel openbare als private) de mogelijkheid hebben dergelijke activiteiten te verrichten, die normaal gezien slechts een erg beperkt percentage van hun inkomsten opleveren. In elk geval moeten de kosten en inkomsten van die activiteiten op grond van de Belgische wet in een aparte boekhouding worden opgenomen (zie ook punt (18)).

(31)

Zoals hierboven beschreven (zie deel 2.1), werden de Brusselse openbare ziekenhuizen die onder het beheer en het toezicht van de OCMW’s stonden, zowel structureel als financieel geherstructureerd. Het doel van de financiële tussenkomst van de overheid was de passiva van de openbare ziekenhuizen te verminderen (zoals die op 31 december 1995 bestonden), en met name de tekorten te dekken die in de periode 1989-1995 waren ontstaan. Die tussenkomst bestond in een lening van 4 miljard Belgische frank (ongeveer 100 miljoen EUR) met een looptijd van 20 jaar (148). De lening werd toegekend door het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, via het bovengenoemde BGHGT, aan de gemeenten die een openbaar ziekenhuis beheerden (via hun respectieve OCMW’s). De gemeenten kenden die middelen op hun beurt aan hun openbare ziekenhuizen toe om een deel van hun financiële passiva aan te zuiveren (het bedrag van 100 miljoen EUR volstond niet om de totale financiële passiva van de ziekenhuizen aan te zuiveren).

(32)

Op 6 juni 1996 besloot het Brussels Hoofdstedelijk Gewest om geen terugbetaling van de lening en rente te eisen, mits de herstructureringsovereenkomsten van de ziekenhuizen volledig werden uitgevoerd en de financiële plannen werden nageleefd. Op dezelfde dag werden die voorwaarden vastgelegd in zes overeenkomsten tussen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, de zes betrokken gemeenten (149) en hun respectieve OCMW’s, en de openbare ziekenhuizen. In 1999 stelde het Brussels Hoofdstedelijk Gewest vast dat de gemeenten de financiële plannen hadden nageleefd en bevestigde het derhalve dat de lening van ongeveer 100 miljoen EUR niet zou worden teruggevorderd. De openbare ziekenhuizen droegen aan de herstructurering en consolidatie bij door hun totale tekort van aanvankelijk bijna 200 miljoen EUR (150) (eind 1995) tegen eind 1999 te verminderen tot begrotingen die bijna in evenwicht waren.

(33)

In artikel 15, leden 1 en 2, van Verordening (EG) nr. 659/1999 van de Raad, als gewijzigd, is bepaald dat de bevoegdheden van de Commissie om steun terug te vorderen, verjaren na een termijn van tien jaar. Die verjaringstermijn heeft effect op de uitoefening van de bevoegdheden van de Commissie voor een potentiële terugvordering van onrechtmatige steun.

(34)

Voorts wordt volgens artikel 15, lid 3, van Verordening (EG) nr. 659/1999 van de Raad, zoals gewijzigd, steun ten aanzien waarvan de verjaringstermijn is verstreken, als bestaande steun beschouwd.

(35)

De verjaringstermijn gaat in op de dag waarop de onrechtmatige steun als individuele steun of in het kader van een steunregeling aan de begunstigden is verleend. Door elke maatregel van de Commissie ten aanzien van de vermeende steunmaatregel wordt de verjaring gestuit en begint de termijn van voren af aan te lopen.

(36)

De herstructureringssteun werd toegekend op 6 juni 1996 (zie de punten (31)-(32)). De eerste actie die de Commissie ten aanzien van die steun ondernam, vond plaats op 26 oktober 2006 (151), d.w.z. nadat de verjaringstermijn voor die steun op 6 juni 2006 verstreken was.

(37)

Ten aanzien van de weerkerende financiering van tekorten (zie de punten (14)-(16)) waarvan de IRIS-ziekenhuizen profiteerden, ondernam de Commissie voor het eerst actie op 22 maart 2006 (152). Een mogelijke terugvordering van onrechtmatige steun zou dus maar betrekking kunnen hebben op de periode die ingaat op 22 maart 1996.

(38)

In het kader van haar formele onderzoeksprocedure zal de Commissie derhalve slechts de overheidsfinanciering onderzoeken die is toegekend aan de vijf Brusselse algemene openbare ziekenhuizen die in de klacht zijn aangewezen en in punt (8) zijn genoemd, en niet de herstructureringssteun van 1995 — om te beoordelen of ze met staatssteun gelijkstaat en zo ja, of ze verenigbaar is met de interne markt.

(39)

In artikel 107, lid 1, VWEU is bepaald dat steunmaatregelen van de staten of in welke vorm ook met staatsmiddelen bekostigd, die de mededinging door begunstiging van bepaalde ondernemingen of bepaalde producties vervalsen of dreigen te vervalsen, onverenigbaar zijn met de interne markt, voor zover deze steun het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig beïnvloedt. Een maatregel vormt dus staatssteun indien aan de volgende vier cumulatieve voorwaarden is voldaan (153):

a)

de maatregel kent een selectief economisch voordeel toe aan een onderneming;

b)

de maatregel wordt gefinancierd door de staat of met staatsmiddelen bekostigd;

c)

de maatregel vervalst de mededinging of dreigt de mededinging te vervalsen;

d)

de maatregel kan het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig beïnvloeden.

(40)

Overheidsfinanciering voor een entiteit kan slechts als staatssteun worden aangemerkt indien die entiteit een „onderneming” is in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU. Volgens vaste rechtspraak van het Hof van Justitie zijn ondernemingen alle entiteiten die een economische activiteit verrichten (154). De kwalificatie van een entiteit als een onderneming hangt dus af van de aard van haar activiteit, ongeacht haar rechtsvorm en de wijze waarop zij wordt gefinancierd (155). Een activiteit moet algemeen als economisch van aard worden beschouwd wanneer zij bestaat in het aanbieden van goederen en diensten op een markt (156). Een entiteit die zowel economische als niet-economische activiteiten verricht, moet alleen voor die economische activiteiten als een onderneming worden beschouwd (157). Alleen het feit dat een entiteit geen winstoogmerk heeft, wil niet noodzakelijkerwijs zeggen dat de activiteiten die zij verricht, geen economisch karakter hebben (158).

(41)

Wanneer gezondheidszorg wordt verstrekt door ziekenhuizen en andere verstrekkers van gezondheidszorg tegen betaling (159), hetzij rechtstreeks van de patiënten of uit andere bronnen, moet zij algemeen worden geacht een economische activiteit te vormen (160). De financiering die de IRIS-ziekenhuizen ontvangen door middel van verschillende uitkeringen van de federale of plaatselijke overheidsinstanties (zie bv. punt (13), onder a), b), d) en e), met betrekking tot de overheidsfinanciering waarover alle ziekenhuizen kunnen beschikken en de punten (14)-(17) met betrekking tot de aanvullende financiering voor de IRIS-ziekenhuizen), samen met de rechtstreekse betalingen van patiënten (zie punt (13), onder c)), is de betaling van de medische diensten die door de IRIS-ziekenhuizen zijn verricht, en kan derhalve in deze context worden beschouwd als de economische vergoeding voor de verrichte ziekenhuisdiensten. In een dergelijk systeem is er een zekere mate van mededinging tussen ziekenhuizen op het gebied van het verrichten van diensten op het gebied van gezondheidszorg. Het feit dat een ziekenhuis dat dergelijke diensten tegen betaling verricht, een openbaar ziekenhuis is, leidt er niet toe dat de activiteiten van dat ziekenhuis niet-economisch van aard zijn.

(42)

In deze zaak zijn de belangrijkste activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen ziekenhuisactiviteiten die bestaan in het verrichten van diensten op het gebied van gezondheidszorg. Deze ziekenhuisactiviteiten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht, worden ook verricht door andere soorten organen of entiteiten, met name klinieken en andere gespecialiseerde centra, waaronder de private ziekenhuizen van de klagers. Daarom moeten deze ziekenhuisactiviteiten die door de IRIS-ziekenhuizen tegen betaling en in een concurrerende omgeving worden verricht, als economisch van aard worden beschouwd.

(43)

De solidariteitsaspecten waarop de Belgische nationale gezondheidszorg is gebaseerd, doen geen afbreuk aan de economische aard van dergelijke ziekenhuisactiviteiten. Het Gerecht van eerste aanleg heeft immers in verband met een nationaal gezondheidsstelsel, dat door ministeries en andere entiteiten wordt beheerd en werkt op basis van het solidariteitsbeginsel in die zin dat het wordt gefinancierd door sociale bijdragen en andere bijdragen van de overheid en het zijn leden op basis van een algemene dekking gratis diensten verleent, verklaard dat de betrokken beheersorganen niet als ondernemingen handelden in hun beheer van dat nationale gezondheidsstelsel (161). De Commissie is echter van oordeel dat er een onderscheid moet worden gemaakt tussen het beheer van het nationale gezondheidsstelsel, dat aan overheidsinstanties is toevertrouwd die daartoe de prerogatieven van de staat uitoefenen, en het verstrekken van ziekenhuiszorg tegen betaling in een concurrerende omgeving (wat in deze zaak aan de orde is, zoals uiteengezet in de punten (41)-(42) hierboven).

(44)

Wat het verrichten van gezondheidszorgdiensten en het verrichten van rechtstreeks daarmee verband houdende diensten (d.w.z. de uitgebreide ziekenhuisopdracht en ook de niet-ziekenhuisactiviteiten, zie de punten (29) en (30) hierboven) betreft, moeten de IRIS-ziekenhuizen dan ook worden beschouwd als ondernemingen in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU.

(45)

Zoals uitgelegd in de punten (23) en (28)-(29) hierboven, zijn de Belgische autoriteiten van mening dat de IRIS-ziekenhuizen een verplichting hebben, en dat ook in de praktijk doen, diensten te verrichten die verder gaan dan de uitgebreide ziekenhuisopdracht. Op basis van de OCMW-wet zouden de IRIS-ziekenhuizen met name moeten bijdragen tot de doelstelling van de OCMW’s, namelijk maatschappelijke dienstverlening aan te bieden voor de burgers die dat nodig hebben. Buiten hun ziekenhuisactiviteiten zouden de IRIS-ziekenhuizen derhalve ook niet-ziekenhuisactiviteiten van sociale aard verrichten, en patiënten en hun familieleden, als zij daaraan behoefte hebben, niet alleen medische bijstand verlenen, maar ook bijstand van psychosociale, sociaaladministratieve of sociaalmateriële aard. Omdat die aanvullende diensten specifiek van aard zijn, moeten de dienstverrichters over specifieke middelen beschikken, zoals speciaal opgeleid personeel.

(46)

Het valt niet te ontkennen dat de aanvullende sociale opdracht die de IRIS-ziekenhuizen zouden moeten uitvoeren, een louter sociale doelstelling dient. In zijn rechtspraak heeft het Hof van Justitie nietttemin verklaard dat een louter sociale functie van een stelsel waarin een organisatie met specifieke taken wordt belast, op zichzelf niet volstaat om algemeen de economische aard van die taken uit te sluiten (162).

(47)

In deze zaak wil de Commissie echter duidelijkheid over de vraag of het verrichten van de genoemde aanvullende sociale activiteiten eigenlijk wel kan worden aangemerkt als „het aanbieden van goederen en diensten op een markt”. Hoewel het theoretisch mogelijk lijkt dat de aanvullende sociale diensten die de IRIS-ziekenhuizen zouden verrichten, op een concurrerende markt worden aangeboden, komt het bestaan van een dergelijke markt onwaarschijnlijk voor, gelet op het bijzondere rechtskader waarin ze worden verricht (d.w.z. de OCMW-wet). De OCMW’s moeten die diensten namelijk gratis aanbieden, wat weinig winstvooruitzichten lijkt te bieden voor een onderneming die mogelijkerwijs belangstelling heeft voor het verstrekken van soortgelijke diensten.

(48)

De conclusie luidt dat, gelet op de potentiële eigen kenmerken van het Belgische stelsel van sociale diensten en het Belgische rechtskader, een diepgaande analyse moet worden gemaakt van de aard (economisch of niet) van de aanvullende sociale diensten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht. Op basis van de in deze fase beschikbare informatie heeft de Commissie twijfels over de vraag of de betrokken activiteiten economisch of niet-economisch van aard zijn. De Commissie zou derhalve deze vraag in een formele onderzoeksprocedure willen onderzoeken. De Commissie nodigt de Belgische autoriteiten en alle belanghebbenden uit alle informatie en opmerkingen over de aard (economisch of niet-economisch) van de aanvullende diensten in te dienen.

(49)

De Commissie merkt in dit verband op dat de twijfels over één van de constitutieve bestanddelen van staatsteun van een deel van de onderzochte maatregel, omwille van de proceseconomie voor de Commissie geen beletsel vormen om tegelijkertijd in haar formele onderzoeksprocedure informatie te verzamelen en te onderzoeken over de overige bestanddelen van staatssteun, evenals informatie die relevant is voor de beoordeling van de verenigbaarheid met de interne markt van dergelijke mogelijke staatssteun.

(50)

Een voordeel in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU is een economisch voordeel dat een onderneming onder normale marktvoorwaarden, d.w.z. zonder tussenkomst van de staat, niet zou hebben verkregen (163). Slechts het effect van de maatregel op de onderneming is relevant, niet de oorzaak of de doelstelling van de tussenkomst van de staat (164). Als de financiële situatie van de onderneming verbeterd is als gevolg van de tussenkomst van de staat, is er sprake van een voordeel.

(51)

In deze zaak moet, voor zover de IRIS-ziekenhuizen ondernemingen vormen in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU, worden opgemerkt dat de IRIS-ziekenhuizen door de verschillende systemen van overheidsfinanciering tot dekking van de algemene ziekenhuisactiviteiten en de aanvullende activiteiten, waaronder ook de financiering van tekorten, konden profiteren van een pakket maatregelen om ervoor te zorgen dat ze minder lasten moesten dragen dan die welke normaal gezien door de verrichters van dergelijke activiteiten worden gedragen. De verschillende overheidsfinancieringen waarop dit besluit betrekking heeft, moeten derhalve worden geacht een economisch voordeel voor de IRIS-ziekenhuizen te vormen dat ze onder normale marktvoorwaarden, d.w.z. zonder tussenkomst van de staat, niet zouden hebben verkregen.

(52)

De Commissie merkt op dat de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen voor hen geen voordeel zou vormen als ze niet meer zou bedragen dan de compensatie voor diensten die de IRIS-ziekenhuizen verrichten op grond van openbaredienstverplichtingen waarmee ze zijn belast, en voor zover voldaan is aan de voorwaarden die in de Altmark-rechtspraak zijn vastgesteld.

(53)

In zijn arrest Altmark verduidelijkte het Hof van Justitie dat een compensatie uit staatsmiddelen voor kosten die zijn gemaakt om een dienst van algemeen economisch belang te verrichten, geen voordeel vormt wanneer aan vier cumulatieve voorwaarden is voldaan (165):

a)

in de eerste plaats moet de begunstigde onderneming daadwerkelijk belast zijn met de uitvoering van openbaredienstverplichtingen en moeten die verplichtingen duidelijk omschreven zijn;

b)

de parameters op basis waarvan de compensatie wordt berekend, moeten vooraf op objectieve en doorzichtige wijze worden vastgesteld;

c)

de compensatie mag niet hoger zijn dan nodig is om de kosten van de uitvoering van de openbaredienstverplichtingen, rekening houdend met de opbrengsten alsmede met een redelijke winst uit de uitvoering van die verplichtingen, geheel of gedeeltelijk te dekken;

d)

wanneer een met de uitvoering van openbaredienstverplichtingen belaste onderneming niet is gekozen in het kader van een openbare aanbesteding, waarbij de kandidaat kan worden geselecteerd die deze diensten tegen de laagste kosten voor de gemeenschap kan leveren, moet de noodzakelijke compensatie worden vastgesteld op basis van een analyse van de kosten die een gemiddelde, goed beheerde en goed uitgeruste onderneming zou hebben gemaakt om deze verplichtingen uit te voeren.

(54)

De in het arrest Altmark vastgestelde beginselen en overwegingen zijn van toepassing met terugwerkende kracht, d.w.z. ook op de rechtsbetrekkingen die dateren van vóór het betrokken arrest (166). De beoordelingscriteria die in het arrest Altmark zijn vastgesteld, zijn bijgevolg volledig van toepassing op de feitelijke en juridische situatie van deze zaak, zelfs met betrekking tot steun die vóór de datum van het arrest Altmark aan de IRIS-ziekenhuizen werd toegekend (167).

(55)

In deze zaak heeft de Commissie besloten eerst het vierde Altmark-criterium te analyseren (namelijk of de onderneming die een DAEB verricht, gekozen is in een openbare aanbesteding, en indien niet, of de voor de DAEB toegekende compensatie gebaseerd is op de kosten van een gemiddelde, goed beheerde onderneming). De Commissie merkt op dat de IRIS-ziekenhuizen niet in een openbare aanbesteding zijn gekozen voor de openbaredienstverplichtingen waarmee zij volgens de Belgische autoriteiten zijn belast. De openbaredienstverplichtingen werden aan de betrokken openbare ziekenhuizen toegewezen via een erkenningsprocedure (waarin de gecoördineerde ziekenhuiswet voorziet) of via overeenkomsten en andere documenten (zoals bv. strategische plannen). Er kan dus worden geconcludeerd dat in deze zaak niet is voldaan aan het eerste deel van het betrokken criterium.

(56)

Wat het tweede deel van het onderzochte criterium betreft, merkt de Commissie op dat de informatie die door de Belgische autoriteiten en de klagers is verstrekt, niet volstaat om aan te tonen dat de systemen van compensatie voor de openbaredienstverplichtingen waarmee de IRIS-ziekenhuizen zouden zijn belast, voldoen aan het criterium van een efficiënte marktdeelnemer in de zin van de vierde Altmarkt-voorwaarde. Er is geen aanwijzing dat de toegekende compensatie gebaseerd is op een analyse van de kosten van een gemiddelde onderneming met de kenmerken die door de EU-rechtspraak worden opgelegd. Er is evenmin voldoende informatie waaruit blijkt dat de IRIS-ziekenhuizen (of net zozeer de private ziekenhuizen die de klacht hebben ingediend) kunnen worden beschouwd als gemiddelde, goed beheerde en voldoende uitgeruste ondernemingen. Bij de bepaling van de toegekende compensatie lijken er geen overwegingen van goed beheer of voldoende uitrusting in aanmerking te zijn genomen. Ten slotte moet worden opgemerkt dat een compensatiemechanisme om het tekort van de IRIS-ziekenhuizen te dekken, waarbij geen rekening wordt gehouden met de vraag of die ziekenhuizen efficiënt worden beheerd, niet aan het vierde Altmark-criterium kan voldoen.

(57)

De Commissie is bijgevolg van oordeel dat in deze zaak niet is voldaan aan het vierde criterium van het arrest Altmark. Omdat de in het arrest Altmark vastgestelde voorwaarden cumulatief zijn, leidt de omstandigheid dat aan één van de vier voorwaarden niet is voldaan, noodzakelijkerwijs tot de conclusie dat de onderzochte financieringsmaatregelen een economisch voordeel toekennen in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU.

(58)

Om binnen het toepassingsgebied van artikel 107, lid 1, VWEU te vallen, moet een overheidsmaatregel „bepaalde ondernemingen of bepaalde producties” begunstigen. Bijgevolg vallen slechts de maatregelen die ondernemingen op een selectieve manier begunstigen, onder het begrip steun.

(59)

De Commissie merkt op dat de overheidsfinanciering waarmee de kosten van het verrichten van de algemene ziekenhuisactiviteiten (d.w.z. de basisziekenhuisopdracht) wordt gedekt, slechts bestemd is voor gezondheidsinrichtingen die als „ziekenhuizen” worden omschreven in de zin van de desbetreffende wetgeving (met name de gecoördineerde ziekenhuiswet), waardoor andere verstrekkers van gezondheidszorg en marktdeelnemers uit andere sectoren worden uitgesloten. Die maatregelen zijn derhalve door hun aard selectief. De overheidsfinancieringen voor de aanvullende DAEB waarmee de IRIS-ziekenhuizen zouden zijn belast (zie punt (28) hierboven), zijn ook selectief, aangezien alleen openbare ziekenhuizen daarvan kunnen profiteren. Daarenboven moet ook het financieringsmechanisme dat is opgezet om de tekorten van de openbare ziekenhuizen te dekken, maar niet die van de private ziekenhuizen, als selectief van aard worden beschouwd.

(60)

Een maatregel kan slechts staatssteun vormen in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU, als hij door de staat is toegekend of uit staatsmiddelen is bekostigd. Staatsmiddelen omvatten alle overheidsmiddelen (168), waaronder middelen van lichamen binnen de staat (gedecentraliseerde, federatieve, gewestelijke of andere) (169).

(61)

In deze zaak worden alle onderzochte financieringsmaatregelen toegekend door overheidsinstanties, overeenkomstig hun respectieve bevoegdheden, uit overheidsmiddelen en kunnen ze aan de staat worden toegerekend. Zoals hierboven gezegd, worden de openbaredienstactiviteiten die op grond van de federale wet moeten worden verricht, zowel voor de openbare als de private ziekenhuizen, voornamelijk gefinancierd door de exploitatiekosten te compenseren via het budget van financiële middelen dat door de staat wordt toegekend, door de bedragen uit de sociale zekerheid via het RIZIV (170), alsook uit andere compensaties en investeringssubsidies die worden toegekend door de staat of door plaatselijke overheidsinstanties. De financiering die openbare ziekenhuizen, waaronder de IRIS-ziekenhuizen, aanvullend kunnen ontvangen van hun respectieve gemeenten om tekorten te dekken die voortvloeien uit het verrichten van ziekenhuisgebonden openbaredienstactiviteiten (financiering gebaseerd op artikel 109 van de gecoördineerde ziekenhuiswet, thans artikel 125 van de gecoördineerde ziekenhuiswet), komt ook uit overheidsmiddelen. De sociale taken die door de OCMW’s aan de IRIS-ziekenhuizen zijn gedelegeerd, zouden (gedeeltelijk) gefinancierd zijn door een bijzondere jaarlijkse subsidie van bijna 10 miljoen EUR van de respectieve gemeenten (die voor de financiering daarvan bijzondere subsidies van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest ontvingen), die een onderdeel zou kunnen zijn van het mechanisme om tekorten te compenseren (zie punt (92) hieronder).

(62)

Steunmaatregelen van de staten voor ondernemingen zijn slechts staatssteun in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU, als daardoor de mededinging wordt vervalst of dreigt te worden vervalst en slechts voor zover het handelsverkeer tussen de lidstaten daardoor ongunstig wordt beïnvloed.

(63)

Een door de staat toegekende maatregel wordt geacht de mededinging te vervalsen of het risico daartoe in te houden wanneer daarmee de concurrentiepositie van de begunstigde onderneming ten opzichte van andere, concurrerende ondernemingen wordt versterkt (171). Praktisch gezien wordt een vervalsing van de mededinging dus aangenomen zodra een staat een financieel voordeel verleent aan een onderneming in een geliberaliseerde sector waar er concurrentie is of zou kunnen zijn.

(64)

Omdat er een zekere mate van mededinging bestaat tussen openbare ziekenhuizen, private ziekenhuizen en andere inrichtingen voor gezondheidszorg, kan de mededinging worden vervalst door overheidsfinanciering die aan bepaalde gezondheidsinrichtingen (waaronder de IRIS-ziekenhuizen) wordt toegekend om de ziekenhuisactiviteiten te financieren die zij op grond van hun openbaredienstverplichtingen moeten verrichten. Hetzelfde geldt voor de aanvullende sociale activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen (voor zover die met een economische activiteit gelijkstaan).

(65)

In de rechtspraak van de Europese gerechten is vastgesteld dat alle toekenning van steun aan een onderneming die haar activiteiten op de interne markt verricht, het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig kan beïnvloeden (172). Op het gebied van de staatssteunregels wordt een ongunstige beïnvloeding van het handelsverkeer niet a priori uitgesloten door de omstandigheid dat de verrichte dienst plaatselijk of regionaal van aard is. Hoewel er geen strikte drempel of strikt percentage is waaronder mag worden aangenomen dat het handelsverkeer tussen de lidstaten niet ongunstig wordt beïnvloed, kan de omstandigheid dat de economische activiteit een beperkt bereik heeft, wat kan blijken uit een erg lage omzet, het minder aannemelijk maken dat het handelsverkeer ongunstig wordt beïnvloed.

(66)

In deze zaak merkt de Commissie op dat de sector van de gezondheidszorg in het algemeen en de intramurale patiëntenzorg die door ziekenhuizen wordt verstrekt in het bijzonder, onder het handelsverkeer binnen de EU valt. Ziekenhuisexploitanten en private gezondheidszorgverstrekkers uit andere lidstaten kunnen de markt betreden waarop de IRIS-ziekenhuizen actief zijn. Alle maatregelen waardoor de concurrentiepositie van de IRIS-ziekenhuizen wordt verbeterd, kunnen er bijgevolg toe leiden dat in andere lidstaten gevestigde ondernemingen minder kansen hebben om de markt te betreden waarop de IRIS-ziekenhuizen actief zijn België, wat het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig kan beïnvloeden.

(67)

De Commissie merkt ook op dat de grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten toeneemt. Weliswaar blijft gezondheidszorg een bevoegdheid van de lidstaten en wordt de mobiliteit van patiënten geregeld door strenge bepalingen inzake de tussenkomsten van de nationale socialezekerheidsstelsels. Intramurale patiëntenzorg wordt doorgaans verstrekt in de buurt van de woonplaats van de patiënt in een culturele omgeving waarmee hij vertrouwd is, waardoor hij een vertrouwensband kan opbouwen met de artsen die hem behandelen. Er is vooral grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten in grensgebieden, of om een uiterst gespecialiseerde behandeling te krijgen voor specifieke aandoeningen. Ten slotte is het niet duidelijk in welke mate de onderzochte steunmaatregelen voor de openbare ziekenhuizen tot grensoverschrijdende mobiliteit van patiënten kunnen leiden. Omdat sommige IRIS-ziekenhuizen uiterst gespecialiseerde ziekenhuizen met een internationale reputatie (173) zijn en er in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zeer veel burgers uit andere lidstaten wonen waar juist wel kan worden gekozen waar men medische diensten laat verrichten, is de Commissie niettemin van oordeel dat patiëntenmobiliteit kan bijdragen tot de ongunstige beïnvloeding van het handelsverkeer die door de onderzochte maatregelen kan worden veroorzaakt.

(68)

Concluderend kan de Commissie in deze zaak niet uitsluiten dat het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig wordt beïnvloed door de financiering van de ziekenhuisactiviteiten van de IRIS-ziekenhuizen.

(69)

Wat ten slotte de aanvullende sociale activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen betreft, d.w.z. de sociale taken die door de OCMW’s zijn gedegelegeerd, merkt de Commissie op dat, voor zover die activiteiten economisch van aard kunnen zijn en rekening houdend met de nauwe band met de algemene ziekenhuisactiviteiten van de IRIS-ziekenhuizen, moet worden aangenomen dat die activiteiten worden verricht op een markt die openstaat voor ondernemingen uit andere lidstaten. Op basis daarvan kunnen alle overheidsmaatregelen ten gunste van de IRIS-ziekenhuizen voor het verrichten van die activiteiten het handelsverkeer tussen de lidstaten ongunstig beïnvloeden.

(70)

Op grond van de bovenstaande overwegingen is de Commissie van oordeel dat de compensaties die worden toegekend voor de ziekenhuisactiviteiten van de IRIS-ziekenhuizen, voldoen aan de cumulatieve staatssteuncriteria en dat dit onderdeel van de financiering van de IRIS-ziekenhuizen dus staatssteun vormt in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU.

(71)

Zoals hierboven beschreven (zie punt (48)), wenst de Commissie, op basis van de informatie die in deze fase beschikbaar is, met betrekking tot de aanvullende sociale opdracht die door de IRIS-ziekenhuizen wordt uitgevoerd, meer informatie te krijgen, zodat zij kan bepalen of die opdracht van economische of niet-economische aard is. De Commissie nodigt de Belgische autoriteiten en alle belanghebbenden uit alle relevante informatie en opmerkingen over de aard (economisch of niet-economisch) van die activiteiten in te dienen.

(72)

De Commissie merkt op dat de maatregelen waarop dit besluit betrekking heeft, voor zover ze staatssteun vormen in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU, niet zijn aangemeld overeenkomstig artikel 108, lid 3, VWEU. Sommige van de maatregelen kunnen niettemin onder een vrijstellingsbesluit vallen, zoals hieronder nader toegelicht (zie deel 3.4.1).

(73)

Voor zover de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen staatssteun vormt in de zin van artikel 107, lid 1, VWEU, moet worden beoordeeld of die verenigbaar is met de interne markt. De redenen waarom een steunmaatregel van een staat verenigbaar met de interne markt kan of moet worden verklaard, zijn opgenomen in artikel 106, lid 1, artikel 107, lid 2, en artikel 107, lid 3, VWEU.

(74)

Omdat de Belgische autoriteiten altijd zijn blijven aanvoeren dat de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen de compensatie is voor het verrichten van DAEB, moet de verenigbaarheid van de financieringsmaatregelen met de interne markt eerst worden getoetst aan artikel 106, lid 2, VWEU. In dat artikel is het volgende bepaald:

(75)

De Commissie heeft de precieze voorwaarden waaronder artikel 106, lid 2, door haar wordt toegepast, vastgelegd in een reeks instrumenten, meest recentelijk in, onder meer, de DAEB-kaderregeling van 2012 (174) en het DAEB-besluit van 2012 (175) (hierna samen „het DAEB-pakket van 2012” genoemd). Eerder had de Commissie de DAEB-kaderregeling van 2005 (176) en de DAEB-beschikking van 2005 (177) vastgesteld en toegepast. Een steunmaatregel die voldoet aan de criteria die in het DAEB-besluit van 2012 zijn vastgesteld, wordt verenigbaar geacht met de interne markt en van aanmelding vrijgesteld. Steunmaatregelen die niet binnen het toepassingsgebied van het DAEB-besluit van 2012 vallen omdat ze niet voldoen aan alle daarin vastgestelde criteria, moeten na aanmelding worden beoordeeld volgens de DAEB-kaderregeling van 2012.

(76)

In deze zaak gaat de onderzochte overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen terug tot 1996, dus vroeger in de tijd dan het DAEB-besluit van 2012 en de DAEB-kaderregeling van 2012. Het DAEB-pakket bevat echter bepalingen — artikel 10 van het DAEB-besluit van 2012 en punt 69 van de DAEB-kaderregeling van 2012 — waardoor het ook van toepassing is op steun die is toegekend vóór de inwerkingtreding van het DAEB-pakket van 2012 op 31 januari 2012. Op grond van die bepalingen moeten drie verschillende situaties worden onderscheiden, die in de volgende punten worden uiteengezet.

(77)

Ten eerste, steun die was toegekend vóór 19 december 2005: in artikel 10, onder b), van het DAEB-besluit van 2012 is dienaangaande het volgende bepaald:

(78)

Ten tweede, steun die was toegekend in de periode van 19 december 2005 tot 31 januari 2012: in artikel 10, onder a), van het DAEB-besluit van 2012 is dienaangaande het volgende bepaald:

(79)

Ten derde, steun die was toegekend in de periode vanaf 31 januari 2012: alle steunmaatregelen die werden toegekend na de datum waarop het DAEB-pakket van 2012 in werking trad, zullen eerst worden beoordeeld op basis van het DAEB-besluit van 2012 en, indien niet aan alle voorwaarden van dat besluit is voldaan, op basis van punt 61 van de DAEB-kaderregeling van 2012.

(80)

Artikel 106, lid 2, VWEU en de daarop gebaseerde DAEB-pakketten zijn alleen van toepassing op compensatie die is betaald aan een onderneming die belast is met het beheer van een reële dienst van algemeen economisch belang. De Commissie stelt op het eerste gezicht vast dat de activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen die overheidsfinanciering genieten (d.w.z. de uitgebreide ziekenhuisopdracht en de aanvullende sociale opdracht), als reële diensten van algemeen economisch belang kunnen worden aangemerkt, zoals door de Belgische autoriteiten wordt aangevoerd.

(81)

De Commissie is voorts van oordeel dat de overheidsfinanciering voor de DAEB die aan de IRIS-ziekenhuizen is toegekend, op het eerste gezicht ook binnen het materiële toepassingsgebied lijkt te vallen van de DAEB-beschikking van 2005 en het DAEB-besluit van 2012, zoals dat in artikel 2 van die beschikking en dat besluit is omschreven. Volgens artikel 2, lid 1, onder b) en c), van het DAEB-besluit van 2012 is dat besluit van toepassing op staatssteun in de vorm van compensatie voor de openbare dienst die wordt verleend aan ziekenhuizen die medische zorg bieden (daaronder begrepen daarmee verband houdende ondersteunende activiteiten) en ondernemingen die DAEB verstrekken waarmee wordt voldaan aan sociale behoeften wat betreft onder meer gezondheidszorg en sociale inclusie van kwetsbare groepen. Op dezelfde manier is in artikel 2, lid 1, onder b), van de DAEB-beschikking van 2005 bepaald dat die beschikking van toepassing is op DAEB-compensatie voor ziekenhuizen, daaronder begrepen een compensatie voor de daarmee verband houdende ondersteunende diensten (178). Omdat de door de overheid gefinancierde DAEB die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht, allemaal in deze categorieën van activiteiten zouden kunnen vallen, is de Commissie van oordeel dat de in deze zaak onderzochte financieringsmaatregelen op het eerste gezicht binnen het materiële toepassingsgebied lijken te vallen van de DAEB-beschikking van 2005 en het DAEB-besluit van 2012, zoals dat in de hierboven vermelde bepalingen van de artikelen 2 van die beschikking en dat besluit is omschreven.

(82)

Alvorens de vraag te beoordelen of de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen al dan niet verenigbare staatsssteun vormt op grond van artikel 106, lid 2, VWEU, herinnert de Commissie aan de verklaring van het Gerecht dat „de lidstaten hun nationaal gezondheidsstelsel [organiseren] aan de hand van de beginselen die zij zelf kiezen, en in het bijzonder kunnen de verplichtingen van openbare dienst ter zake van ziekenhuiswerkzaamheden zowel de aan elk ziekenhuis opgelegde verplichtingen omvatten als aanvullende verplichtingen die alleen aan de openbare ziekenhuizen worden opgelegd, gelet op het grotere belang van laatstgenoemde ziekenhuizen voor de goede werking van het nationale gezondheidsstelsel” (179).

(83)

De Commissie herinnert ook aan de voorafgaande opmerking van het Gerecht dat wanneer aan met een zelfde openbare dienst belaste openbare en particuliere entiteiten verschillende eisen worden gesteld — wat een verschillende hoogte van de kosten en van de compensatie impliceert — deze verschillen duidelijk blijken uit de respectieve opdrachten van deze entiteiten (180). Het Gerecht merkte ook op dat staatssteun die wegens enkele van haar modaliteiten indruist tegen de algemene beginselen van het recht van de Unie, zoals het beginsel van gelijke behandeling, door de Commissie niet verenigbaar met de interne markt kan worden verklaard (181).

(84)

Zoals hierboven vastgesteld (zie punt (81) hierboven), valt de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen in beginsel binnen het materiële toepassingsgebied van de DAEB-beschikking van 2005 en het DAEB-besluit van 2012. Indien die overheidsfinanciering niet voldoet aan alle verenigbaarheidscriteria die in die beschikking en dat besluit zijn vastgesteld, kan ze nog verenigbaar met de interne markt worden verklaard op grond van de DAEB-kaderregeling van 2012 (gelet op punt 61 van die kaderregeling), mits ze noodzakelijk is voor het beheer van de betrokken dienst van algemeen economisch belang en de ontwikkeling van het handelsverkeer niet wordt beïnvloed in een mate die strijdig is met de belangen van de Unie.

(85)

De basisverenigbaarheidsvoorwaarden die aan artikel 106, lid 2, VWEU ten grondslag liggen, kunnen worden gevonden in de DAEB-beschikking van 2005 en het DAEB-besluit van 2012, alsook in de DAEB-kaderregeling van 2012. Het gaat onder meer om de volgende voorwaarden:

a)

de betrokken onderneming moet met het beheer van de DAEB worden belast door middel van één of meer besluiten, waarvan de vorm door elke lidstaat kan worden bepaald. Dat besluit moet duidelijk de inhoud en de duur van de openbaredienstverplichtingen vermelden, de betrokken onderneming en, in voorkomend geval, het betrokken grondgebied, en de aard van alle uitsluitende of bijzondere rechten die de onderneming zijn verleend (zie artikel 4, onder a) tot en met c), van de DAEB-beschikking van 2005 en het DAEB-besluit van 2012, en punt 16, onder a) tot en met c), van de DAEB-kaderregeling van 2012);

b)

het toewijzingsbesluit moet een beschrijving bevatten van het compensatiemechanisme en de parameters voor de berekening, monitoring en herziening van de compensatie (zie artikel 4, onder d), van de DAEB-beschikking van 2005 en het DAEB-besluit van 2012, en punt 16, onder d), van de DAEB-kaderregeling van 2012);

c)

er moeten regelingen ingevoerd zijn om eventuele overcompensatie te vermijden en terug te vorderen en er mag in feite geen overcompensatie worden toegekend (zie artikel 4, onder e), en artikel 5 van de DAEB-beschikking van 2005 en het DAEB-besluit van 2012, en punt 16, onder e), en deel 2.8 van de DAEB-kaderregeling van 2012).

(86)

In het licht van de conclusies van het Gerecht (182) dat er ernstige twijfels bestaan over de verenigbaarheid met de interne markt van de betwiste overheidsfinanciering die aan de IRIS-ziekenhuizen op grond van artikel 106, lid 2, VWEU is toegekend, is de Commissie verplicht de formele onderzoeksprocedure in te leiden. Op grond van de door het Gerecht geuite twijfels (183) nodigt de Commissie de Belgische autoriteiten, de klagers en alle andere belanghebbenden derhalve uit alle relevante informatie te verstrekken om de verenigbaarheid van de betwiste overheidsfinanciering te controleren, met name over de volgende essentiële voorwaarden van de DAEB-beschikking van 2005 en het DAEB-besluit van 2012, en de DAEB-kaderregeling van 2012:

(87)

De basisziekenhuisopdracht is duidelijk omschreven in artikel 2 van de gecoördineerde ziekenhuiswet (zie punt (20)) en andere in die wet opgenomen verplichtingen (zie punt (21)). De gecoördineerde ziekenhuiswet vormt immers het kader voor de organisatie van de Belgische ziekenhuissector. Deze wet omvat de ziekenhuisprogrammatie, waarbij plafonds worden vastgesteld voor het aantal ziekenhuisbedden, ziekenhuisdiensten en medische hulpmiddelen (zoals scanners) die kunnen worden aangekocht en geëxploiteerd. Daarnaast worden in de gecoördineerde ziekenhuiswet gedetailleerde voorwaarden voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten vastgesteld. Alleen erkende ziekenhuisdiensten die aan de programmatievoorwaarden voldoen, komen voor overheidsfinanciering in aanmerking. Voorts bestaan noch bij de klagers noch bij het Gerecht twijfels over die basisziekenhuisopdracht (184) (d.w.z. niet over de omschrijving, de toewijzing of de compensatie daarvan door middel van overheidsfinanciering). Gezien de twijfels die het Gerecht in zijn arrest heeft geuit, wenst de Commissie momenteel echter nog altijd meer duidelijkheid over de toewijzingsbesluiten voor de aanvullende DAEB van de IRIS-ziekenhuizen (zie punt (28) hierboven).

(88)

De Commissie heeft tot dusver met name drie soorten documenten gevonden die gezamenlijk of apart als de toewijzingsbesluiten voor de aanvullende DAEB kunnen worden beschouwd: de OCMW-wet, de strategische plannen van IRIS en de onderstandsdomicilie-overeenkomsten (185).

—

Wat de universelezorgopdracht betreft, merkt de Commissie op dat een deel van die opdracht (met name het verstrekken van zorg aan personen die OCMW-bijstand genieten en wier kosten door het OCMW worden betaald), lijkt te zijn toegewezen door de onderstandsdomicilie-overeenkomst. Tegelijkertijd concludeerde het Gerecht dat er ernstige twijfels bestonden over het bestaan van duidelijk omschreven openbaredienstverplichtingen waardoor specifiek de IRIS-ziekenhuizen met die opdracht waren belast (186). De Commissie wenst derhalve meer duidelijkheid over de toewijzing van de universelezorgopdracht.

—

Wat de opdracht meerdere sites te hebben betreft (de verplichting op meerdere sites ziekenhuizen te hebben), wenst de Commissie op basis van de opmerkingen van het Gerecht (187) momenteel meer duidelijkheid over de precieze omschrijving van die opdracht in de strategische plannen en alle andere relevante documenten waarin die aanvullende DAEB wordt omschreven.

—

Wat ten slotte de aanvullende sociale opdracht betreft, wenst de Commissie in het licht van de conclusies van het Gerecht (188) van de Belgische autoriteiten meer duidelijkheid over de precieze inhoud van de aanvullende sociale opdracht en de wettelijke bepalingen waarbij die opdracht aan de IRIS-ziekenhuizen wordt toegewezen.

(89)

Samenvattend nodigt de Commissie de Belgische autoriteiten uit verdere uitleg te verstrekken over de precieze omschrijving van de universelezorgopdracht, de opdracht meerdere sites te hebben en de aanvullende sociale opdracht die aan de IRIS-ziekenhuizen zijn toegewezen. Daarnaast moeten de Belgische autoriteiten verduidelijken of die toewijzingen kunnen worden gebaseerd op de OCMW-wet, de strategische plannen van IRIS, de onderstandsdomicilie-overeenkomsten of andere documenten indien van toepassing (zie punt (27)), en gedetailleerde referenties geven van de bepalingen waarbij de opdrachten zijn omschreven en toegewezen.

(90)

De verschillende mechanismen voor overheidsfinanciering van de basisziekenhuisopdracht zijn duidelijk vastgesteld in de gecoördineerde ziekenhuiswet en de bijbehorende uitvoeringswetgeving. In de gecoördineerde ziekenhuiswet zijn de belangrijkste beginselen vastgelegd om het budget van financiële middelen te bepalen (zie punt (13), onder a)), terwijl meer gedetailleerde voorwaarden per type kost zijn vastgesteld in het koninklijk besluit van 25 april 2002. Op grond van die precieze regels kan de federale minister van Volksgezondheid het budget van financiële middelen voor elk individueel ziekenhuis berekenen. Met betrekking tot de financiering via het RIZIV (zie punt (13), onder b)) is in de wet van 14 juli 1994 vastgesteld hoe de nomenclatuur wordt bepaald waarin de medische diensten en medicijnen zijn opgenomen die voor terugbetaling door de sociale zekerheid in aanmerking komen. Met die nomenclatuur, die in het Belgisch Staatsblad wordt gepubliceerd, kan ook worden bepaald wat de precieze bijdrage van de sociale zekerheid voor elke medische behandeling is. Omdat noch de klagers noch het Gerecht twijfels hebben over de overheidsfinanciering via het budget van financiële middelen en het RIZIV, behoeft de Commissie niet meer duidelijkheid over die maatregelen.

(91)

De Belgische autoriteiten voeren aan dat de aanvullende DAEB kosten met zich brengen die niet volledig zijn gedekt door de financieringsbronnen die in de gecoördineerde ziekenhuiswet zijn beschreven. Zij voeren aan dat de aanvullende DAEB daardoor bijdragen aan het tekort van de IRIS-ziekenhuizen, dat door de respectieve gemeenten moet worden gedekt. Zoals hierboven besproken (zie punt (14) hierboven), moeten de gemeenten op grond van artikel 109 (thans artikel 125) van de gecoördineerde ziekenhuiswet dat tekort deels dekken (zoals berekend door de federale minister van Volksgezondheid). De Belgische autoriteiten leggen uit dat de respectieve Brusselse gemeenten in de praktijk het volledige boekhoudkundige tekort dekken (zelfs als dit meer bedraagt dan het tekort van artikel 109 (thans artikel 125) van de gecoördineerde ziekenhuiswet), op grond van de statuten (189) van elk IRIS-ziekenhuis waarin met name in artikel 46 is bepaald dat de boekhoudkundige tekorten van het ziekenhuis worden gedekt door de respectieve OCMW’s en gemeenten. Daarnaast is in artikel 61 van de OCMW-wet bepaald dat het OCMW een beroep kan doen op de medewerking van inrichtingen of diensten (ongeacht of ze openbaar of privaat zijn) om de vereiste bijstand aan burgers te verlenen. In dat artikel is daaraan toegevoegd dat het OCMW de eventuele kosten van deze samenwerking kan dragen wanneer deze niet in uitvoering van een andere wet, een reglement, een overeenkomst of een rechterlijke beslissing worden gedekt. De Belgische autoriteiten wordt verzocht te verduidelijken op welke van deze grondslagen (of een andere grondslag indien van toepassing) de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen (die mede ontstaan door de kosten van elk van de aanvullende DAEB) worden gecompenseerd, en om de precieze referenties te geven van de relevante bepalingen van de toepasselijke rechtsgrondslagen waarin de precieze modaliteiten van deze compensatie van tekorten zijn vastgelegd.

(92)

Wat specifiek de betalingen tot 10 miljoen EUR per jaar betreft (zie punt (16) hierboven), waarmee voornamelijk de aanvullende sociale opdracht wordt gefinancierd, voeren de Belgische autoriteiten aan dat de gemeenten dit bedrag gebruiken om hun verplichting tot dekking van het tekort (die voortvloeit uit artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen en/of artikel 109 van de gecoördineerde ziekenhuiswet) te kunnen nakomen. Zoals hierboven beschreven (zie punt (17)), wenst de Commissie meer duidelijkheid over de vraag of die betalingen tot 10 miljoen EUR van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest aan de gemeenten kunnen worden beschouwd als een overdracht van middelen binnen de staat. Ook wenst de Commissie meer duidelijkheid over de vraag of de overdracht van die middelen door de gemeenten aan de IRIS-ziekenhuizen al dan niet kan worden beschouwd als een verrichting die los staat van het hierboven beschreven mechanisme om tekorten te dekken (zie punt (91)). Ingeval de overdracht als een aparte verrichting wordt beschouwd, vraagt de Commissie de Belgische autoriteiten om de toepasselijke rechtsgrondslag te verstrekken waarin de precieze modaliteiten zijn vastgesteld.

(93)

Ten slotte voeren de Belgische autoriteiten aan dat er in de praktijk veel tijd verloopt (d.w.z. tot tien jaar) tussen het ogenblik waarop het boekhoudkundig tekort bekend is en de bepaling van het ziekenhuistekort door de minister van Volksgezondheid op basis van artikel 109 (thans artikel 125) van de gecoördineerde ziekenhuiswet. Om te voorkomen dat de IRIS-ziekenhuizen zo lang zouden moeten wachten, hebben de betrokken gemeenten besloten om hun tekorten (gedeeltelijk) te compenseren in afwachting van de officiële brief van de minister van Volksgezondheid waarin hun gevraagd wordt die betaling te verrichten. De Belgische autoriteiten wordt gevraagd te verduidelijken of zij dit als een mechanisme van terugbetaalbare voorschotten beschouwen, alsook wanneer, hoe, onder welke voorwaarden en op grond van welke wettelijke bepaling (bv. artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen) dergelijke betalingen worden (of werden) gedaan (als er worden of werden gedaan). De Belgische autoriteiten wordt ook gevraagd om aan te geven of dergelijke betalingen al dan niet worden beschouwd als een steunmaatregel die los staat van het mechanisme om tekorten te dekken (zie punt (91) hierboven), en om te verduidelijken of dergelijke voorschotten (als die werden betaald) via het BGHGT werden gefinancierd (zie punt (17) hierboven).

(94)

De Belgische autoriteiten verstrekten verschillende elementen om aan te tonen dat de ziekenhuisfinanciering via het budget van financiële middelen en de sociale zekerheid (RIZIV) zodanig is opgezet dat het risico van overcompensatie wordt verminderd. Zij leggen met name uit dat het budget van financiële middelen voornamelijk opgevat is als een vaste financiering op basis van gemiddelde werkelijke cijfers. Omdat die tarieven werden vastgesteld op basis van de werkelijke ziekenhuiskosten in de voorbije jaren (zonder overcompensatie) en mettertijd weinig zijn veranderd, wordt aangevoerd dat het risico van overcompensatie miniem is. Daarnaast beschreven de Belgische autoriteiten de mechanismen die zijn ingevoerd om overcompensatie op te sporen en in voorkomend geval ervoor te zorgen dat een eventuele overcompensatie wordt terugbetaald. Het gaat onder meer om controles door de ziekenfondsen (190) en het RIZIV zelf voor de financiering van het RIZIV, en controles en inspecties door het ministerie van Volksgezondheid voor het budget van financiële middelen. Die mechanismen komen bovenop de eigen verplichtingen van de IRIS-ziekenhuizen om een gecentraliseerd factureringssysteem op te richten en verschillende soorten informatie te verstrekken om de financiering van het RIZIV en uit het budget van financiële middelen te ontvangen. Ten slotte is er verplichte controle van de boekhouding en de jaarrekening van elk ziekenhuis door een onafhankelijke bedrijfsrevisor. Gelet op deze elementen heeft de Commissie geen twijfels over het bestaan van mechanismen om overcompensatie te vermijden en de verplichting overcompensatie terug te betalen met betrekking tot de overheidsfinanciering van de basisziekenhuisopdracht.

(95)

Op basis van de conclusies van het Gerecht wenst de Commissie echter nog altijd meer duidelijkheid over de vraag of er (voldoende) soortgelijke maatregelen zijn ingevoerd om overcompensatie van de aanvullende DAEB te vermijden, met name via het mechanisme om tekorten te dekken in combinatie met de terugbetaalbare voorschotten (indien daarvan sprake is; zie punt (93) hierboven) (191). De Commissie verzoekt de Belgische autoriteiten dus aanvullende informatie te verstrekken over de bepalingen die zijn ingevoerd om mogelijke overcompensatie te vermijden en terug te vorderen, en in het bijzonder over de vraag of de IRIS-ziekenhuizen al dan niet wettelijk verplicht zijn ontvangen voorschotten terug te betalen om overcompensatie te vermijden.

(96)

Wat specifiek de betaling tot 10 miljoen EUR per jaar betreft (zie punt (16) hierboven), heeft de Commissie al duidelijkheid gevraagd over de vraag of die betalingen kunnen worden beschouwd als een verrichting die los staat van de compensatie van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen (zie punt (92) hierboven). Ingeval die betalingen inderdaad als een aparte verrichting moeten worden beschouwd, wenst de Commissie ook meer duidelijkheid over de vraag of er voldoende maatregelen zijn getroffen om ervoor te zorgen dat de compensatie niet hoger is dan nodig is om de kosten te dekken die bij de uitvoering van openbaredienstverplichtingen worden gemaakt (192).

(97)

De Commissie vraagt de Belgische autoriteiten ten slotte om duidelijk aan te tonen dat de IRIS-ziekenhuizen geen overcompensatie hebben ontvangen sinds ze autonome juridische structuren geworden zijn.

(98)

Naast de hierboven gevraagde informatie wenst de Commissie van de Belgische autoriteiten verdere concrete, specifieke en gedetailleerde argumenten en documentatie te ontvangen in verband met de vraag of, waarom en in welke mate de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen onder het DAEB-besluit van 2012 of de DAEB-kaderregeling van 2012 valt, en of, waarom en in welke mate aan alle daarin vastgestelde verenigbaarheidscriteria zou zijn voldaan. Andere belanghebbenden wordt ook gevraagd hun opmerkingen dienaangaande in te dienen.

(99)

De Commissie merkt op dat heel wat van de verenigbaarheidsvoorwaarden in de DAEB-beschikking van 2005 en het DAEB-pakket van 2012 dezelfde zijn, met name die welke in punt (85) hierboven zijn opgenomen (193). De Commissie wenst derhalve, om dezelfde redenen als die welke met betrekking tot het DAEB-pakket van 2012 zijn gegeven, duidelijkheid over de vraag of de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen voor de aanvullende DAEB (zoals omschreven in punt (28) hierboven) voldoet aan alle voorwaarden van de DAEB-beschikking van 2005.

(100)

Naast de hierboven gevraagde informatie wenst de Commissie van de Belgische autoriteiten verdere concrete, specifieke en gedetailleerde argumenten en documentatie te ontvangen in verband met de vraag of, waarom en in welke mate de overheidsfinanciering voor de IRIS-ziekenhuizen onder de DAEB-beschikking van 2005 valt, en of, waarom en in welke mate aan alle daarin opgenomen verenigbaarheidscriteria zou zijn voldaan. Andere belanghebbenden wordt ook gevraagd hun opmerkingen dienaangaande in te dienen.

(101)

De Commissie herinnert aan de opmerking van het Gerecht dat de aanvullende financiering die de IRIS-ziekenhuizen ontvangen, haar rechtvaardiging kan vinden in andere overwegingen dan die in verband met extra verplichtingen, en dat de compensatie van de tekorten van de openbare ziekenhuizen met name om redenen van volksgezondheid of om sociale redenen noodzakelijk kan blijken te zijn om de continuïteit en het voortbestaan van het ziekenhuisstelsel te verzekeren (194).

(102)

In dit verband merkt de Commissie op dat de Belgische autoriteiten hebben aangevoerd dat het voortbestaan (d.w.z. de continuïteit en de levensvatbaarheid) van openbare ziekenhuizen altijd gegarandeerd moet zijn. Zij voeren aan dat dit de reden is waarom een plaatselijke overheid (zoals een gemeente) die besloten heeft gezondheidszorgdiensten te verstrekken (door overeenkomstig de OCMW-wet een openbaar ziekenhuis op te richten, zie ook de punten (24)-(25)), ook verplicht is (op grond van artikel 109 van de gecoördineerde ziekenhuiswet, zie punt (14)) de tekorten van haar openbaar ziekenhuis te dekken om het voortbestaan van zijn diensten te garanderen. De Belgische autoriteiten wezen er ook op dat het IRIS-netwerk in de eerste plaats werd opgericht om het voortbestaan van het verrichten van openbare ziekenhuisdiensten in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest te garanderen (zie punt (10)).

(103)

In dit licht wenst de Commissie meer duidelijkheid over het begrip voortbestaan, de rechtsgrondslag daarvan (met name op het niveau van IRIS en de IRIS-ziekenhuizen), de gevolgen van dat begrip en hoe dat begrip een rechtvaardiging is voor de mechanismen om tekorten van de IRIS-ziekenhuizen te dekken. De Commissie vraagt de Belgische autoriteiten en belanghebbenden voorts opmerkingen in te dienen over het bestaan (of niet) van andere redenen dan de hierboven uiteengezette redenen (d.w.z. het bestaan van aanvullende DAEB-opdrachten en het voortbestaan van de openbare ziekenhuizen) die een rechtvaardiging kunnen zijn voor de aanvullende financiering die aan de IRIS-ziekenhuizen wordt toegekend.

(104)

Op basis van de momenteel voorhanden zijnde informatie, de conclusies van het Gerecht (zie punt (6)) en de hierboven beschreven elementen, wenst de Commissie nog altijd meer duidelijkheid en/of opmerkingen over met name de volgende vragen:

—

Werden al dan niet middelen van het BGHGT respectievelijke bijzondere subsidies rechtstreeks aan de IRIS-ziekenhuizen overgedragen, of zijn het BGHGT en de bijzondere subsidies alleen financieringsmechanismen tussen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de Brusselse gemeenten (zie punt (17) hierboven)?

—

Wat is de precieze aard van artikel 60 § 6 van de OCMW-wet, bestaat de mogelijkheid dat een openbaar ziekenhuis wordt gesloten en wat is het verschil met het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie (zie punt (26) hierboven)?

—

Zijn de aanvullende sociale diensten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht, economisch van aard of niet (zie punt (48) hierboven)?

—

Wat is de precieze omschrijving van de aanvullende DAEB van de IRIS-ziekenhuizen (d.w.z. de universele zorgopdracht, de opdracht meerdere sites te hebben en de aanvullende sociale opdracht) en op welke documenten is de toewijzing van die aanvullende DAEB gebaseerd (zie de punten (87)-(89) hierboven)?

—

Wat is de rechtsgrondslag voor de compensatie van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen (die mede ontstaan door de kosten van elk van de aanvullende DAEB) (zie punt (91) hierboven)?

—

Kan de overdracht van de bijzondere subsidies (van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest aan de gemeenten) door de gemeenten aan de IRIS-ziekenhuizen al dan niet worden beschouwd als een verrichting die los staat van het mechanisme om tekorten te dekken (zie punt (92) hierboven) en zo ja, in welke rechtsgrondslag zijn de precieze modaliteiten daarvan vastgesteld?

—

Bestaat er al dan niet een mechanisme van voorschotten, wat is de rechtsgrondslag daarvoor en hoe worden dergelijke betalingen gedaan (indien er worden gedaan), en worden die voorschotten al dan niet beschouwd als een steunmaatregel die los staat van het mechanisme om tekorten te dekken? Werden die voorschotten (indien er werden betaald) gefinancierd via het BGHGT (zie punt (93) hierboven)?

—

Zijn er (voldoende) maatregelen getroffen om overcompensatie van de aanvullende DAEB te vermijden, met name via het mechanisme om tekorten te compenseren in combinatie met de terugbetaalbare voorschotten (indien er werden betaald), en zijn de IRIS-ziekenhuizen wettelijk verplicht voorschotten die ze zouden hebben ontvangen, terug te betalen om overcompensatie te vermijden (zie punt (95) hierboven)?

—

Zijn er, ingeval de betalingen tot 10 miljoen EUR per jaar moeten worden beschouwd als een verrichting die los staat van de compensatie van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen, voldoende maatregelen getroffen om ervoor te zorgen dat de compensatie niet hoger is dan nodig is om de kosten te dekken die bij de uitvoering van openbaredienstverplichtingen worden gemaakt (zie punt (96) hierboven)?

—

Hebben de IRIS-ziekenhuizen in feite geen overcompensatie ontvangen sinds ze autonome juridische structuren geworden zijn (zie punt (97) hierboven)?

—

Zijn er verdere concrete, specifieke en gedetailleerde argumenten en documentatie over de vraag of, waarom en in welke mate de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen onder het DAEB-besluit van 2012 of de DAEB-kaderregeling van 2012 (zie punt (98) hierboven) respectievelijk de DAEB-beschikking van 2005 (zie punt (100) hierboven) valt, en of, waarom en in welke mate aan alle daarin opgenomen verenigbaarheidscriteria zou zijn voldaan?

—

Wat houdt het begrip voortbestaan in, wat is de rechtsgrondslag daarvan (met name op het niveau van IRIS en de IRIS-ziekenhuizen), welke gevolgen heeft dat begrip en hoe is dat begrip een rechtvaardiging voor de mechanismen om de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen te dekken (zie de punten (102)-(103) hierboven)?

—

Zijn er andere redenen dan de hierboven genoemde (d.w.z. het bestaan van aanvullende DAEB-opdrachten en het voortbestaan van de openbare ziekenhuizen) die de aanvullende financiering van de IRIS-ziekenhuizen kunnen rechtvaardigen (zie punt (103) hierboven)?

(105)

De Commissie is derhalve thans verplicht de formele onderzoeksprocedure van artikel 108, lid 2, VWEU in te leiden ten aanzien van de overheidsfinanciering die de IRIS-ziekenhuizen ontvangen.

(106)

De eindconclusie over deze vragen zal pas worden getrokken in het eindbesluit dat na afloop van de formele onderzoeksprocedure zal worden vastgesteld, nadat alle beschikbare informatie (daaronder begrepen verdere opmerkingen van de lidstaat en opmerkingen van derden) is verzameld en aan een diepgaande beoordeling is onderworpen.

(1)

Die Europäische Kommission hat die Beihilfen Maßnahme ‚Siebtes Gesetz zur Änderung des Filmfördergesetzes‘ (im Folgenden: ‚die Maßnahme‘) geprüft. Aufgrund der Informationen, die durch Ihre Behörden übermittelt wurden in Bezug auf die Massnahme zur Förderung des Filmvertriebs mittels audiovisueller Mediendienste auf Abruf, hat sie beschlossen, das Verfahren nach Artikel 108 Absatz 2 AEU-Vertrag einzuleiten.

(2)

Am 4. März 2014 meldete Deutschland bei der Kommission eine Änderung des Filmförderungsgesetzes an. Dieses Förderprogramm für audiovisuelle Medien läuft bis Ende 2016 und wurde von der Kommission mit Beschluss vom 3. Dezember 2013 genehmigt, da es mit Artikel 107 Absatz 3 Buchstabe d des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) (4) vereinbar ist. Die Kommission übermittelte Deutschland am 24. März und 23. Juni 2014 Auskunftsersuchen, die von Deutschland mit den bei der Kommission am 17. April bzw. 16. Juli 2014 eingegangenen Schreiben beantwortet wurden.

(3)

Rechtsgrundlage der Regelung ist das Filmförderungsgesetz in der Fassung des siebten Änderungsgesetzes (FFG), in dem die Voraussetzungen für die Förderung audiovisueller Werke durch die Filmförderanstalt (FFA) dargelegt sind.

(4)

Die Bundesregelung zur Förderung von Filmproduktion, -vertrieb und -vorführung wird über eine Sonderabgabe für Unternehmen der Kino- und der Videowirtschaft sowie für Fernsehveranstalter finanziert. Die Abgabepflicht gilt für Filmtheaterbetreiber sowie Anbieter von Bildträgern und Videoabrufdiensten und richtet sich in ihrer Höhe nach den jeweiligen Umsätzen aus der Filmverwertung. Filmtheaterbetreiber zahlen eine Pflichtabgabe, die auf dem Kassenumsatz pro Spielstelle beruht. Anbieter von Bildträgern und Videoabrufdiensten zahlen eine Abgabe, die auf dem Netto-Jahresumsatz basiert, sofern dieser 50  000 EUR übersteigt (5).

(5)

Die Maßnahme, die Deutschland einzuführen gedenkt, betrifft die Finanzierung der Filmverbreitung über Videoabrufdienste. Bislang waren ausschließlich Anbieter von Videoabrufdiensten mit Sitz oder Niederlassung in Deutschland förderfähig. Künftig sind auch Anbieter von Videoabrufdiensten ohne Sitz oder Niederlassung in Deutschland für ihre an Kunden in Deutschland gerichteten Internet-Angebote in deutscher Sprache förderfähig.

(6)

Ferner wird § 66a Absatz 2 FFG dahingehend geändert, dass die Art und Weise der Finanzierung der Regelung diese Änderung berücksichtigt und gewährleistet ist, dass Anbieter von Videoabrufdiensten mit Sitz oder Niederlassung außerhalb Deutschlands im Gegenzug für ihre Förderfähigkeit auch der Abgabenpflicht unterliegen. Die Abgabe wird auf den Umsatz erhoben, den sie mit förderfähigen Produkten erzielen, d. h. mit Angeboten über einen Internetauftritt in deutscher Sprache für Kunden in Deutschland, sofern diese Umsätze nicht am Ort des Unternehmenssitzes für einen vergleichbaren finanziellen Beitrag zur Förderung von Kinofilmen herangezogen werden.

(7)

Was die Verwendung der Mittel angeht, die über die Abgabe für inländische und ausländische Videoanbieter eingenommen werden, so sind 30 % für die Förderung des Filmevertriebs über Bildträger oder Videoabrufdienste vorbehalten; der Rest wird gemeinsam mit den Abgaben von Kinobetreibern und Fernsehveranstaltern über andere Kanäle in die Förderung der Filmproduktion und des Filmvertriebs fließen. Bei den vorbehaltenen 30 % handelt es sich um die einzigen Fördermittel für den Videovertrieb.

(8)

Die angemeldete Maßnahme tritt am Tag ihrer Genehmigung durch die Kommission in Kraft und gilt bis zum 31. Dezember 2016. Durch die Abgabe dürften jährlich etwa 13 Mio. EUR eingenommen werden.

(9)

Nach Artikel 107 Absatz 1 AEUV sind staatliche oder aus staatlichen Mitteln gewährte Beihilfen gleich welcher Art, die durch die Begünstigung bestimmter Unternehmen oder Produktionszweige den Wettbewerb verfälschen oder zu verfälschen drohen, mit dem Binnenmarkt unvereinbar, soweit sie den Handel zwischen Mitgliedstaaten beeinträchtigen. Um eine Beihilfe darzustellen, muss eine Maßnahme alle der folgenden Voraussetzungen erfüllen: Sie muss aus staatlichen Mitteln gewährt werden, sie muss Unternehmen einen wirtschaftlichen Vorteil verschaffen, dieser Vorteil muss selektiv sein und den Wettbewerb verfälschen oder zu verfälschen drohen, und die Maßnahme muss den Handel zwischen Mitgliedstaaten beeinträchtigen.

(10)

Die im FFG vorgesehene Förderung wird über Fonds gewährt, die sich aus Einnahmen aus in diesem Gesetz festgelegten steuerähnlichen Abgaben speisen. Bewilligungsbehörde ist die Filmförderungsanstalt, eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, die die Einnahmen aus der Abgabe für die Filmproduktion und den Filmvertrieb als Fördermittel vergibt. Somit wird die Maßnahme aus staatlichen Mitteln finanziert und ist dem Staat zuzurechnen.

(11)

Die Beihilfeempfänger im Rahmen der in Rede stehenden Regelung — Filmproduzenten, Drehbuchautoren, Filmvertreiber, Filmtheaterbetreiber — üben eine wirtschaftliche Tätigkeit aus und sind folglich Unternehmen im Sinne des Artikels 107 Absatz 1 AEUV. Die Unterstützung, die die Beihilfeempfänger durch direkte Zuschüsse und zinsfreie Darlehen erhalten, stellt einen Vorteil dar, den sie unter normalen Marktbedingungen nicht erhalten hätten. Somit entsteht Unternehmen aus den Maßnahmen in Rahmen der Regelung ein wirtschaftlicher Vorteil. Die Regelung ist zudem selektiv, da nur Unternehmen, die sich der Produktion, dem Vertrieb und dem Abspielen von Filmen befassen, Beihilfen erhalten können.

(12)

Der Markt für Filmproduktion und Filmvertrieb ist international. Die Beihilfeempfänger stehen international im Wettbewerb mit Produzenten und Vertreibern in anderen Mitgliedstaaten. Daher verfälscht diese Maßnahme zur Unterstützung von Filmproduktion, -vertrieb und -förderung den Wettbewerb und den Handel zwischen Mitgliedstaaten und stellt nach Artikel 107 Absatz 1 AEUV eine staatliche Beihilfe dar.

(13)

Ferner ist die Änderung der bestehenden Regelung, die von Deutschland angestrebt wird, nicht unerheblich. Sie erweitert den Anwendungsbereich der in Frage stehenden Abgabe. Es scheint, dass diese Änderung nicht ganz losgelöst von der bestehenden Regelung betrachtet werden kann, die bereits von der Kommission genehmigt wurde, da die neue Finanzierungsquelle zu den verschiedenen Aspekten der Unterstützung von Filmproduktion und Filmvertrieb beiträgt.

(14)

Bei der geplanten Maßnahme handelt es sich um eine Änderung der Regelung, die von der Kommission bis zum 31. Dezember 2016 genehmigt wurde. Die Kriterien für die Bewertung staatlicher Beihilfen haben sich seit der letzten Genehmigung der Regel nicht verändert, und die in Rede stehende Änderung betrifft lediglich Beihilfen für den Filmvertrieb über Videoabrufdienste und die von ihnen zu entrichtende Abgabe.

(15)

Die Finanzierung von Anbietern von Videoabrufdiensten ohne Sitz oder Niederlassung in Deutschland und die von ihnen erhobene Abgabe bilden gegenüber der Regelung in ihrer bisherigen Fassung ein neues Element. Beihilfen für den Vertrieb von Filmen über Videoabrufdienste wurden von der Kommission bereits geprüft und für mit Artikel 107 Absatz 3 Buchstabe d AEUV für vereinbar erklärt (6). Die Ausweitung des Kreises der in Frage kommenden Beihilfeempfänger auf nicht in Deutschland ansässige Unternehmen wirkt sich nicht negativ auf das Ergebnis der nach diesem Artikel durchgeführten Vereinbarkeitsprüfung aus.

(16)

Die Ausweitung der Abgabe, die der Finanzierung der Förderung für die Videowirtschaft dient, auf Anbieter von Videoabrufdiensten mit Sitz oder Niederlassung außerhalb Deutschlands könnte sich hingegen als problematisch erweisen. Es ist möglich, dass die Abgabe nicht mit Artikel 110 AEUV vereinbar ist, dem zufolge die Mitgliedstaaten auf Waren aus anderen Mitgliedstaaten keine Abgaben erheben dürfen, die sie für gleichartige inländische Waren nicht erheben.

(17)

Ferner weist Deutschland in seiner Anmeldung auf die Tatsache hin, dass diese Abgabe im Rahmen der Anwendung der Richtlinie über audiovisuelle Mediendienste (7) (im Folgenden: AVMD-RL) Fragen aufwerfen könnte in Bezug auf die Rechtshoheit über Anbieter audiovisueller Mediendienste auf Abruf, die in anderen Mitgliedstaaten niedergelassen sind.

(18)

Ob sich die beihilferechtliche Würdigung der Kommission auch auf die Vereinbarkeit der Finanzierung der Beihilfemaßnahme mit anderen Bestimmungen des EU-Rechts als den Wettbewerbsvorschriften erstrecken muss, hängt davon ab, ob die Abgabe einen festen Bestandteil der Beihilfemaßnahme darstellt. Eine Abgabe ist dann als fester Bestandteil einer Beihilfemaßnahme anzusehen, wenn zwischen der Abgabe und der Beihilfe ein Verwendungszusammenhang in dem Sinne besteht, dass das Abgabenaufkommen zwingend zur Finanzierung der Beihilfe verwendet wird und die Höhe der Abgabe sich unmittelbar auf die Höhe der staatlichen Beihilfe auswirkt (8). Wenn dann eine Abgabe, die speziell zur Finanzierung einer Beihilfe bestimmt ist, gegen andere Bestimmungen des Vertrags verstößt, so kann die Kommission die Beihilferegelung, zu der auch diese Abgabe gehört, für mit dem Binnenmarkt unvereinbar erklären (9). Folglich kann die Art und Weise der Finanzierung einer Beihilfemaßnahme dazu führen, dass sie mit dem Binnenmarkt unvereinbar ist.

(19)

Die angemeldete Regelung sieht vor, dass 30 % der Einnahmen aus der Abgabe zur Finanzierung der Förderung der Videowirtschaft eingesetzt werden. Für die Finanzierung dieser Art von Beihilfen stehen keine anderweitigen Mittel zur Verfügung. Damit entsteht ein Zusammenhang zwischen der Finanzierung der Videowirtschaft und den Einnahmen aus der Abgabe, denn die Einnahmen aus der Abgabe, die die Videowirtschaft entrichten muss, stellen die einzige Finanzierungsquelle für die Förderung der Videowirtschaft dar und wirken sich somit unmittelbar auf die Höhe der für die Beihilfen verfügbaren Mittel aus. Daher ist ein zwingender Verwendungszusammenhang zwischen der Abgabe und der Förderung gegeben und es muss folglich geprüft werden, dass die Maßnahme auch mit anderen Bestimmungen des EU-Rechts als den Wettbewerbsvorschriften im Einklang steht. Deutschland und die Beteiligten sind auch eingeladen, zur Frage Stellung zu nehmen, ob die anderen 70 % der Abgabe auf einheimische und fremde Anbieter audiovisueller Mediendienste auf Abruf, die zur Unterstützung der Filmproduktion und des Filmvertriebs über andere Vertriebswege beitragen, als integrierte Steuer im Sinne der Régie Networks  (10) — Rechtsprechung angesehen werden könnte.

(20)

Eine Abgabe ist mit Artikel 110 unvereinbar und mithin verboten, soweit sie das eingeführte Erzeugnis in diskriminierender Weise benachteiligt, also die Belastung des erfassten inländischen Erzeugnisses teilweise ausgleicht (11).

(21)

Dementsprechend können steuerähnliche Abgaben wie die im Rahmen der Regelung erhobene Abgabe mit Artikel 110 AEUV unvereinbar sein, wenn über die Regelung ausschließlich inländische Dienstleister gefördert werden können oder wenn inländische Dienstleister stärker gefördert werden als Wettbewerber in anderen Mitgliedstaaten. In einem solchen Fall dürfen eingeführte Dienstleistungen nicht mit der Abgabe belastet werden, da sonst ein Verstoß gegen den AEUV vorläge. Können die eingeführten Dienstleistungen der Anbieter in anderen Mitgliedstaaten, die der Abgabepflicht unterliegen, hingegen tatsächlich im Rahmen der Regelung in derselben Weise gefördert werden wie die inländischen Anbieter, liegt kein Verstoß gegen Artikel 110 AEUV vor.

(22)

Wenn, wie im vorliegenden Fall, eine Regelung vorsieht, dass ausländische Anbieter in nicht diskriminierender Weise ebenfalls gefördert werden können, ist das an sich noch nicht hinreichend. Vielmehr muss ausgeschlossen sein, dass die Förderbedingungen in der Praxis strukturell inländische Betreiber begünstigen.

(23)

Im vorliegenden Fall können ausländische Anbieter von Videoabrufdiensten auch in der Praxis die Förderung in gleicher Weise in Anspruch nehmen. Deutschland weist darauf hin, dass in der Regelung wirksame Vorkehrungen vorgesehen sind, die dafür sorgen, dass ausländische Unternehmen für Filme, die der Abgabe unterliegen, in gleicher Weise eine Förderung beantragen können wie ihre Konkurrenten in Deutschland. So ist insbesondere sichergestellt, dass ausländische Unternehmen in derselben Weise über diese Förderungsmöglichkeit informiert sind wie in Deutschland ansässige Unternehmen. Durch die Tatsache, dass sie in einen Fonds einzahlen müssen, über den in Deutschland die Fördermittel für den Filmvertrieb zur Verfügung gestellt werden, werden sie einzeln auch auf die Fördermöglichkeit aufmerksam gemacht. Zudem muss die Förderung grundsätzlich beantragt werden, und die Anträge der ausländischen Unternehmen werden genauso behandelt wie jene deutscher Unternehmen. Außerdem dürfte anzunehmen sein, dass die ausländischen Anbieter deutschsprachiger Filme, wie ihre deutschen Wettbewerber auch, indirekt von der Förderung für die Filmproduktion in Deutschland profitieren. Sie stellt eine andauernde Produktion von Filmen sicher, die von Deutschland gefördert wurden und die sie in ihr Angebot aufnehmen können. Es sollte auch darauf hingewiesen werden, dass 70 % der Abgabe auf einheimische und fremde Anbieter audiovisueller Mediendienste auf Abruf zur Unterstützung der Filmproduktion und des Filmvertriebs über andere Vertriebswege beitragen werden.

(24)

Die Kommission nimmt diese rechtlichen und verwaltungstechnischen Vorkehrungen zur Kenntnis und lädt Deutschland und die Beteiligten ein, Stellung zu nehmen und die Tatschen mitzuteilen, die für die Vereinbarkeit der Maßnahme mit Artikel 110 AEUV von Bedeutung sind.

(25)

Die notifizierte Maßnahme unterwirft in anderen Mitgliedstaaten niedergelassene Anbieter audiovisueller Mediendienste auf Abruf einer Abgabenpflicht auf der Grundlage des Umsatzes, den sie mit audiovisuellen Mediendiensten auf Abruf auf dem deutschen Markt erzielen.

(26)

Gemäß Artikel 13 AVMD-RL haben die Mitgliedstaaten im Rahmen des praktisch Durchführbaren und mit angemessenen Mitteln dafür zu sorgen, dass Anbieter audiovisueller Mediendienste auf Abruf die Produktion europäischer Werke und den Zugang hierzu fördern. Als Beispiele hierfür erwähnt Artikel 13 AVMD-RL finanzielle Beiträge zu der Produktion von und den Erwerb von Rechten an europäischen Werken und den Anteil und/oder die Herausstellung europäischer Werke in von audiovisuellen Mediendiensten auf Abruf angebotenen Programmkatalogen. Es sollte mithin geklärt werden, ob das FFG als eine Maßnahme zur Umsetzung des Artikel 13 AVMD-RL angesehen werden kann.

(27)

In diesem Zusammenhang wird zu klären sein, wer die Adressaten der Abgabepflicht sind, welcher Anteil an den Abgabeerlösen der Förderung europäischer Werke in audiovisuellen Mediendiensten auf Abruf dient und worin letztlich der Zweck der Abgabe besteht.

(28)

Das FFG wirft auch die Frage auf, inwieweit Deutschland Rechtshoheit in Bezug auf in anderen Mitgliedstaaten niedergelassene Anbieter audiovisueller Mediendienste auf Abruf zukommt. Gemäß Artikel 2 Absatz 1, Artikel 2 Absatz 2 lit. a und Artikel 2 Absatz 3 AVMD-RL kommt jedem Mitgliedstaat die Rechtshoheit zu, audiovisuelle Mediendienste zu regulieren, die von in dem betreffenden Mitgliedstaat niedergelassenen Mediendiensteanbietern übertragen werden. Darüber hinaus bestimmt Artikel 3 Absatz 1 AVMD-RL Folgendes: ‚Die Mitgliedstaaten gewährleisten den freien Empfang und behindern nicht die Weiterverbreitung von audiovisuellen Mediendiensten aus anderen Mitgliedstaaten in ihrem Hoheitsgebiet aus Gründen, die Bereiche betreffen, die durch diese Richtlinie koordiniert sind.‘ Folglich obliegt es dem Mitgliedstaat, in dem ein Mediendiensteanbieter niedergelassen ist, die Einhaltung der unter seiner Rechtshoheit auf Anbieter audiovisueller Mediendienste anwendbaren Regeln sicherzustellen. Hinsichtlich audiovisueller Mediendienste auf Abruf listet Artikel 3 Absatz 4 lit. a AVMD-RL abschließend Ausnahmen von diesem Grundsatz auf.

(29)

Das FFG scheint von der Abgabepflicht jene Anbieter auszunehmen, deren über einen Internetauftritt in deutscher Sprache mit Kunden in Deutschland erzielte Umsätze ‚am Ort des Unternehmenssitzes zu einem vergleichbaren finanziellen Beitrag zur Förderung von Kinofilmen durch eine Filmförderungseinrichtung‘ herangezogen werden. Es wird zu klären sein, welche Auswirkungen dieser Umstand auf die Vereinbarkeit der Abgabe mit der AVMD-RL hat.

(30)

Folglich hat die Kommission Zweifel an der Vereinbarkeit mit der AVMD-RL der Beihilfe an den Filmvertrieb mittels Video, die aus einem Fonds finanziert wird, der Abgaben von außerhalb Deutschlands niedergelassenen Anbietern audiovisueller Mediendienste auf Abruf beinhaltet.

(31)

Die Kommission hegt Zweifel an der Vereinbarkeit der notifizierten Änderung der bestehenden staatlichen Beihilfemaßnahme ‚Siebtes Gesetz zur Änderung des Filmfördergesetzes‘ mit dem Binnenmarkt. Die notifizierte Maßnahme unterwirft in anderen Mitgliedstaaten niedergelassene Anbieter audiovisueller Mediendienste auf Abruf einer Abgabe, die auf ihrem mit audiovisuellen Mediendiensten auf Abruf erzielten Umsatz auf dem deutschen Markt basiert. Diese Abgabe könnte Artikel 13 Absatz 1 AVMD-RL in Verbindung mit Artikeln 2 und 3 AVMD-RL zuwiderlaufen. Da die Abgabe einen integralen Bestandteil der Beihilfe an den Filmvertrieb mittels Video darstellt, wirkt sich die mögliche Inkompatibilität der Maßnahme mit dem Vertrag auf die Zulässigkeit der Beihilfe selbst aus.