ZAŚWIADCZENIE

O orzeczeniU w sprawie dotyczącej SKUTKÓW MAJĄTKOWYCH ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO

(art. 45 ust. 3 lit. b) rozporządzenia Rady (UE) 2016/1104 wdrażającego wzmocnioną współpracę w dziedzinie jurysdykcji, prawa właściwego oraz uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach dotyczących skutków majątkowych zarejestrowanych związków partnerskich (1))

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

2. Sąd lub właściwy organ wydający zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie sądu lub organu (*):

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.3. Numer telefonu (*):

2.4. Faks:

2.5. E-mail:

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić):

3. Sąd (2), który wydał orzeczenie (należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy jest to inny organ niż organ, o którym mowa w sekcji 2).

3.1. Nazwa i oznaczenie sądu (*):

3.2. Adres

(1) Dz.U. L 183 z 8.7.2016, s. 30.

(*) Informacje obowiązkowe.

(2) Zgodnie z art. 3 ust. 2 rozporządzenia Rady (UE) 2016/1104 definicja terminu „sąd” obejmuje w określonych okolicznościach oprócz organów sądowych także inne organy oraz przedstawicieli zawodów prawniczych właściwych w sprawach dotyczących skutków majątkowych zarejestrowanych związków partnerskich, którzy sprawują funkcje sądownicze lub działają na podstawie przekazania uprawnień przez organ sądowy lub pod kontrolą organu sądowego. Wykaz wspomnianych innych organów i przedstawicieli zawodów prawniczych opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

3.3. Numer telefonu (*):

3.4. Faks:

3.5. E-mail:

4. Orzeczenie

4.1. Data (dd/mm/rrrr) wydania orzeczenia (*):

4.2. Numer referencyjny orzeczenia (*):

4.3. Strony orzeczenia

4.3.1. Strona A

4.3.1.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

4.3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

4.3.1.3. Numer identyfikacyjny (1)

4.3.1.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

4.3.1.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

4.3.1.3.3. Inne (proszę określić):

4.3.1.4. Adres

4.3.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

4.3.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

4.3.1.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4.3.1.5. E-mail:

4.3.1.6. Rola w postępowaniu (*):

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

4.3.1.6.1. Powód

4.3.1.6.2. Pozwany

4.3.1.6.3. Inna (proszę określić):

4.3.2. Strona B

4.3.2.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

4.3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

4.3.2.3. Numer identyfikacyjny (1)

4.3.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

4.3.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

4.3.2.3.3. Inne (proszę określić):

4.3.2.4. Adres

4.3.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

4.3.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

4.3.2.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4.3.2.5. E-mail:

4.3.2.6. Rola w postępowaniu (*):

4.3.2.6.1. Powód

4.3.2.6.2. Pozwany

4.3.2.6.3. Inna (proszę określić):

4.4. Orzeczenie wydano zaocznie (*)

4.4.1. Tak (proszę podać datę (dd/mm/rrrr) doręczenia osobie, której postępowanie dotyczy, dokumentu wszczynającego postępowanie lub dokumentu równorzędnego):

4.4.2. Nie

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

4.5. Czy występuje się o wpis do rejestru publicznego?

4.5.1. Tak

4.5.2. Nie

4.6. Jeżeli w pkt 4.5.1. zaznaczono pole „Tak”, orzeczenie nie podlega już zwyczajnemu środkowi zaskarżenia, w tym żadnemu odwołaniu do sądu ostatniej instancji:

4.6.1. Tak

4.6.2. Nie

5. Wykonalność orzeczenia

5.1. Czy występuje się o wydanie zaświadczenia w celu wykonania orzeczenia w innym państwie członkowskim? (*)

5.1.1. Tak

5.1.2. Nie

5.1.3. Nie wiem

5.2. Jeżeli w pkt 5.1.1. zaznaczono pole „Tak”, orzeczenie jest wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków (*).

5.2.1. Tak (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

5.2.2. Tak, ale wyłącznie w odniesieniu do części orzeczenia (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

5.2.3. Zobowiązanie (zobowiązania) jest (są) wykonalne wobec następującej osoby (następujących osób):

5.2.3.1. Strona A

(*) Informacje obowiązkowe.

5.2.3.2. Strona B

5.2.3.3. Inne (proszę określić):

6. Odsetki

6.1. Czy występuje się o odzyskanie odsetek? (*)

6.1.1. Tak

6.1.2. Nie

6.2. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 6.1.1. zaznaczono pole „Tak” (*)

6.2.1. Odsetki

6.2.1.1. Nie określono w orzeczeniu

6.2.1.2. Tak, określono w orzeczeniu jak następuje:

6.2.1.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

6.2.1.2.2. Kwota ostateczna:

6.2.1.2.3. Metoda obliczania odsetek

6.2.1.2.3.1. Stopa procentowa: %

6.2.1.2.3.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

6.2.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

6.2.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

6.2.2.2. Metoda obliczania odsetek

6.2.2.2.1. Stopa procentowa: %

6.2.2.2.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

6.2.2.2.2.1. Pierwszy dzień semestru, w którym dłużnik zalega z płatnością

6.2.2.2.2.2. Inne zdarzenie (proszę określić):

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) W przypadku większej liczby okresów należy dodać konieczną liczbę okresów.

6.2.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):

6.2.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

korona szwedzka (SEK) inna (proszę podać kod ISO):

7. Koszty lub wydatki

7.1. Strony, którym przyznano całkowitą lub częściową pomoc prawną:

7.1.1. Strona A

7.1.2. Strona B

7.1.3. Inne strony (proszę określić):

7.2. Strony, którym przyznano zwolnienie z kosztów i wydatków:

7.2.1. Strona A

7.2.2. Strona B

7.2.3. Inne strony (proszę określić):

7.3. Czy występuje się o odzyskanie kosztów lub wydatków? (*)

7.3.1. Tak (1)

7.3.2. Nie

7.4. Jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole „Tak”, koszty lub wydatki zasądzono od następującej strony (następujących stron), wobec której (których) występuje się o wykonanie orzeczenia: (*)

7.4.1. Strona A

7.4.2. Strona B

7.4.3. Inne strony (proszę określić):

7.4.4. Jeżeli koszty lub wydatki ma ponieść więcej niż jedna osoba, czy można pobrać całą kwotę od dowolnej z nich?

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Punkt ten obejmuje również sytuacje, w których koszty lub wydatki zasądza się w oddzielnym orzeczeniu.

7.4.4.1. Tak

7.4.4.2. Nie

7.5. Jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole „Tak”, koszty lub wydatki, w odniesieniu do których występuje się o odzyskanie, są następujące (jeżeli koszty lub wydatki można odzyskać od kilku osób, należy oddzielnie wstawić podział dla każdej z nich) (*).

7.5.1. Koszty lub wydatki zostały określone w orzeczeniu w postaci całkowitej kwoty (proszę określićkwotę):

7.5.2. Koszty lub wydatki zostały ustalone w orzeczeniu w postaci odsetka kosztów całkowitych (proszę określić wysokość odsetka kwoty całkowitej): %.

7.5.3. Odpowiedzialność za koszty lub wydatki została określona w orzeczeniu, a dokładne kwoty są następujące:

7.5.3.1. Opłaty sądowe:

7.5.3.2. Koszty zastępstwa procesowego:

7.5.3.3. Koszt doręczenia dokumentów:

7.5.3.4. Inne (proszę określić):

7.5.4. Inne (proszę określić):

7.6. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole „Tak” (*)

7.6.1. Odsetki od kosztów lub wydatków

7.6.1.1. Nie określono w orzeczeniu

7.6.1.2. Tak, określono w orzeczeniu jak następuje:

7.6.1.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

7.6.1.2.2. Kwota ostateczna:

7.6.1.2.3. Metoda obliczania odsetek

7.6.1.2.3.1. Stopa procentowa: %

7.6.1.2.3.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: ) obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.6.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) W przypadku większej liczby okresów należy dodać konieczną liczbę okresów.

7.6.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

7.6.2.2. Metoda obliczania odsetek

7.6.2.2.1. Stopa procentowa: %

7.6.2.2.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.6.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):

7.6.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

korona szwedzka (SEK) inna (proszę podać kod ISO):

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe strony, należy podać całkowitą liczbę stron (*):

Sporządzono w (*): dnia (*): (dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć sądu lub właściwego organu wydającego zaświadczenie (*):

(1) W przypadku większej liczby okresów należy dodać konieczną liczbę okresów.

(*) Informacje obowiązkowe.

ZAŚWIADCZENIE

O dokumenCIE urzędowYM w sprawie dotyczącej SKUTKÓW MAJĄTKOWYCH ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO

(art. 58 ust. 1 oraz art. 59 ust. 2 rozporządzenia Rady (UE) 2016/1104 wdrażającego wzmocnioną współpracę w dziedzinie jurysdykcji, prawa właściwego oraz uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach dotyczących skutków majątkowych zarejestrowanych związków partnerskich (1))

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

2. Organ, który sporządził dokument urzędowy i który wydaje zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie organu (*):

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.3. Numer telefonu*:

2.4. Faks:

2.5. E-mail:

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić):

3. Dokument urzędowy

3.1. Data (dd/mm/rrrr) sporządzenia dokumentu urzędowego (*):

3.2. Numer referencyjny dokumentu urzędowego:

3.3. Data (dd/mm/rrrr):

3.3.1 rejestracji dokumentu urzędowego w rejestrze w państwie członkowskim pochodzenia LUB

3.3.2 przedłożenia dokumentu urzędowego w rejestrze w państwie członkowskim pochodzenia LUB

(1) Dz.U. L 183 z 8.7.2016, s. 30.

(*) Informacje obowiązkowe.

(3.3.1 lub 3.3.2 należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy data ta jest inna niż data wskazana w pkt 3.1. i jeżeli datą rejestracji/przedłożenia w rejestrze określa się skutki prawne danego dokumentu)

3.3.3. Numer referencyjny w rejestrze:

3.4. Strony dokumentu urzędowego (1)

3.4.1. Strona A

3.4.1.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

3.4.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

3.4.1.3. Numer identyfikacyjny (2)

3.4.1.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

3.4.1.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

3.4.1.3.3. Inne (proszę określić):

3.4.1.4. Adres

3.4.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.4.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.4.1.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3.4.2. Strona B

3.4.2.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

3.4.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

3.4.2.3. Numer identyfikacyjny (2)

3.4.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

3.4.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

3.4.2.3.3. Inne (proszę określić):

3.4.2.4. Adres

(1) Jeżeli dokument urzędowy dotyczy większej liczby stron postępowania niż dwie, należy dołączyć dodatkową kartę.

(*) Informacje obowiązkowe.

(2) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

3.4.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.4.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.4.2.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4. Przyjmowanie dokumentu urzędowego (art. 58 rozporządzenia Rady (UE) 2016/1104)

4.1. Czy występuje się o przyjęcie dokumentu urzędowego? (*)

4.1.1. Tak

4.1.2. Nie

4.2. Autentyczność dokumentu ((*) należy wypełnić, jeżeli w pkt 4.1.1. zaznaczono pole „Tak”)

4.2.1. Zgodnie z przepisami prawa państwa członkowskiego pochodzenia dokument urzędowy wywołuje określone skutki dowodowe w porównaniu z innymi dokumentami w formie pisemnej (*).

4.2.1.1. Określone skutki dowodowe dotyczą następujących elementów (*):

4.2.1.1.1. daty sporządzenia dokumentu urzędowego

4.2.1.1.2. miejsca sporządzenia dokumentu urzędowego

4.2.1.1.3. pochodzenia podpisów stron dokumentu urzędowego

4.2.1.1.4. treści oświadczeń stron

4.2.1.1.5. faktów, w odniesieniu do których organ stwierdza, że zostały zweryfikowane w jego obecności

4.2.1.1.6. działań, w odniesieniu do których organ stwierdza, że je przeprowadził

4.2.1.1.7. inne (proszę określić):

4.2.2. Zgodnie z przepisami prawa państwa członkowskiego pochodzenia dokument urzędowy przestaje wywoływać skutki dowodowe na podstawie (proszę zaznaczyć, jeżeli dotyczy):

4.2.2.1. orzeczenia sądowego wydanego w ramach:

4.2.2.1.1. zwykłego postępowania sądowego

4.2.2.1.2. szczególnego postępowania sądowego przewidzianego do tego celu w przepisach prawa (proszę wskazać nazwę lub odpowiednie odniesienia prawne):

(*) Informacje obowiązkowe.

4.2.2.2. Inne (proszę określić):

4.2.3. Zgodnie z informacjami posiadanymi przez organ autentyczność dokumentu urzędowego nie została zakwestionowana w państwie członkowskim pochodzenia (*).

4.3. Czynności prawne i stosunki prawne stwierdzone w dokumencie urzędowym ((*) jeżeli w pkt 4.1.1. zaznaczono pole „Tak”)

4.3.1. Zgodnie z informacjami posiadanymi przez organ dokument urzędowy (*):

4.3.1.1. nie jest kwestionowany pod względem stwierdzonych czynności prawnych lub stosunków prawnych

4.3.1.2. jest kwestionowany pod względem stwierdzonych czynności prawnych lub stosunków prawnychw odniesieniu do określonych punktów nieobjętych niniejszym zaświadczeniem (proszę określić):

4.3.2. Inne istotne informacje (proszę określić):

5. Inne informacje

5.1. W państwie członkowskim pochodzenia dokument urzędowy stanowi ważny dokument do celów dokonywania wpisów prawa do nieruchomości lub ruchomości do rejestrów tego państwaczłonkowskiego (1).

5.1.1. Tak (proszę określić):

5.1.2. Nie

6. Wykonalność dokumentu urzędowego (art. 59 rozporządzenia Rady (UE) 2016/1104)

6.1. Czy występuje się o wykonanie dokumentu urzędowego? (*)

6.1.1. Tak

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Dokonywanie wpisu prawa do nieruchomości lub ruchomości do rejestru podlega przepisom prawa państwa członkowskiego,w którym prowadzony jest dany rejestr.

6.1.2. Nie

6.2. Jeżeli w pkt 6.1.1. zaznaczono pole „Tak”, to czy dokument urzędowy jest wykonalny w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków? (*)

6.2.1. Tak (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

6.2.2. Tak, ale wyłącznie w odniesieniu do części dokumentu urzędowego (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

6.2.3. Zobowiązanie (zobowiązania) jest (są) wykonalne wobec następującej osoby (następujących osób) (*):

6.2.3.1. Strona A

6.2.3.2. Strona B

6.2.3.3. Inne (proszę określić):

7. Odsetki

7.1. Czy występuje się o odzyskanie odsetek? (*)

7.1.1. Tak

7.1.2. Nie

7.2. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 7.1.1. zaznaczono pole „Tak” (*)

7.2.1. Odsetki

7.2.1.1. Nie określono w dokumencie urzędowym

7.2.1.2. Tak, określono w dokumencie urzędowym jak następuje

7.2.1.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) W przypadku większej liczby okresów należy dodać konieczną liczbę okresów.

7.2.1.2.2. Kwota ostateczna:

7.2.1.2.3. Metoda obliczania odsetek

7.2.1.2.3.1. Stopa procentowa: %

7.2.1.2.3.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.2.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

7.2.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

7.2.2.2. Metoda obliczania odsetek

7.2.2.2.1. Stopa procentowa: %

7.2.2.2.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.2.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):

7.2.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

korona szwedzka (SEK) inna (proszę podać kod ISO):

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty, należy podać całkowitą liczbę stron (*):

Sporządzono w (*): dnia (*): (dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć organu wydającego zaświadczenie (*):

(1) W przypadku większej liczby okresów należy dodać konieczną liczbę okresów.

(*) Informacje obowiązkowe.