WAŻNE INFORMACJE DLA WIERZYCIELI

Zgodnie z art. 54 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2015/848 z dnia 20 maja 2015 r. w sprawie postępowania upadłościowego informujemy wierzycieli, że przeciwko ich dłużnikowi (wskazanemu w pkt 1 niniejszego formularza) wszczęto postępowanie upadłościowe (1) w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej.

Prosimy o zgłoszenie wszelkich wierzytelności, jakie przysługują Państwu wobec dłużnika, zgodnie z informacjami przedstawionymi poniżej.

W późniejszym terminie mogą Państwo otrzymać osobne powiadomienie, w którym zostaną Państwo wezwani do zgłoszenia swoich wierzytelności wobec dłużnika, z zastrzeżeniem krajowych wymogów prawnych dotyczących zgłaszania takich wierzytelności.

Nie jest wymagane, aby zgłaszali Państwo swoje wierzytelności osobno.

Osoby wezwane do zgłoszenia swoich wierzytelności mogą skorzystać w tym celu ze standardowego formularza do zgłaszania wierzytelności, który

jest dołączony do niniejszego powiadomienia lub

można pobrać ze strony internetowej:

Język

Wierzytelności można zgłaszać w dowolnym języku urzędowym instytucji Unii Europejskiej. Niezależnie od tego, na późniejszym etapie mogą Państwo zostać poproszeni o dostarczenie tłumaczenia na język urzędowy państwa członkowskiego wszczęcia postępowania lub – jeżeli w tym państwie jest kilka języków urzędowych – na język urzędowy lub jeden z języków urzędowych miejsca, w którym wszczęto postępowanie upadłościowe, lub na inny język, który to państwo członkowskie wskazało jako język akceptowany (języki wskazane przez państwa członkowskie można znaleźć tutaj: [https://e-justice.europa.eu/content_insolvency-447-pl.do?init=true] (2)).

Informacje dodatkowe

Więcej informacji na temat postępowań upadłościowych w państwach członkowskich można znaleźć pod poniższym adresem internetowym: [https://e-justice.europa.eu/content_insolvency-447-pl.do?init=true (2)]

Ważne informacje dotyczące postępowania upadłościowego, którego dotyczy niniejsze powiadomienie, można śledzić na poniższej stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość”: […] (2) (3)

(1) „Postępowanie upadłościowe” oznacza postępowanie w rozumieniu art. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2015/848 z dnia 20 maja 2015 r. w sprawie postępowania upadłościowego (Dz.U. L 141 z 5.6.2015, s. 19). Wykaz tych postępowań znajduje się w załączniku A do tego rozporządzenia.

(2) Przy korzystaniu z niniejszego formularza prosimy zawsze zwrócić uwagę, czy hiperłącze rzeczywiście kieruje do strony internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość”.

(3) Proszę zwrócić uwagę, że ta usługa europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” zostanie wprowadzona z dniem 26 czerwca 2019 r. (zob. art. 92 rozporządzenia (UE) 2015/848).

WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE WYPEŁNIENIA NINIEJSZEGO FORMULARZA

Niniejszy standardowy formularz powiadomienia wypełnia sąd właściwy dla postępowania upadłościowego przeciwko dłużnikowi albo zarządca powołany przez ten sąd w takim postępowaniu.

Formularz należy przesłać znanym wierzycielom w innych państwach członkowskich.

Język formularza

Niniejszy formularz powiadomienia przekazywany jest w języku urzędowym państwa wszczęcia postępowania lub – jeżeli w tym państwie członkowskim jest kilka języków urzędowych – w języku urzędowym lub w jednym z języków urzędowych miejsca wszczęcia postępowania upadłościowego, lub w innym języku, który państwo to wskazało zgodnie z art. 55 ust. 5 rozporządzenia (UE) 2015/848, jako język akceptowany, jeżeli można zakładać, że język ten jest dla wierzycieli zagranicznych łatwiejszy do zrozumienia.

Sposoby powiadamiania

Aby zapewnić szybkie przekazywanie informacji wierzycielom mającym miejsce zamieszkania lub siedzibę w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, rozporządzenia (WE) nr 1393/2007 Parlamentu Europejskiego i Rady dotyczącego doręczania dokumentów (1) nie stosuje się w odniesieniu do obowiązku informowania wierzycieli.

Instrukcja dotycząca wypełnienia poszczególnych punktów formularza

Sekcję II formularza należy wypełnić tylko wówczas, gdy w niniejszym powiadomieniu sąd/zarządca wzywa jednocześnie wierzyciela do zgłoszenia wierzytelności wobec dłużnika. Jeżeli sekcja II nie zostanie wypełniona, sąd/zarządca ma obowiązek wystosować kolejne powiadomienie do wierzycieli zagranicznych w chwili, gdy na mocy właściwego prawa upadłościowego powstanie obowiązek dokonania przez tych wierzycieli osobnego zgłoszenia ich wierzytelności w postępowaniu.

Przy wypełnianiu poszczególnych sekcji formularza proszę zwrócić uwagę, że:

— Podanie informacji w punktach oznaczonych gwiazdką (*) jest obowiązkowe.

— Podanie informacji w punktach oznaczonych dwoma gwiazdkami (**) jest obowiązkowe, jeżeli spełniony jest określony warunek. Warunek ten jest wskazany w nawiasie w odpowiednim punkcie albo w zdaniu poprzedzającym dany punkt.

— Podanie informacji w punktach nieoznaczonych symbolem jest dobrowolne.

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw: Austria (AT) Belgia (BE) Bułgaria (BG) Cypr (CY) Republika Czeska (CZ) Niemcy (DE) Estonia (EE) Grecja (EL) Hiszpania (ES) Finlandia (FI) Francja (FR) Chorwacja (HR) Węgry (HU) Irlandia (IE) Włochy (IT) Litwa (LT) Luksemburg (LU) Łotwa (LV) Malta (MT) Niderlandy (NL) Polska (PL) Portugalia (PT) Rumunia (RO) Szwecja (SE) Słowenia (SI) Słowacja (SK) Zjednoczone Królestwo (UK)

W pkt 1.2 „numer w rejestrze” oznacza indywidualny numer identyfikacyjny nadany podmiotowi lub osobie zgodnie z prawem krajowym. Jeżeli dłużnik jest spółką lub osobą prawną, numerem tym jest numer nadany w odpowiednim rejestrze krajowym (przedsiębiorstw lub stowarzyszeń). Jeżeli dłużnik jest osobą fizyczną prowadzącą niezależną działalność gospodarczą lub zawodową („przedsiębiorcy”), numerem tym jest numer identyfikacyjny, pod którym prowadzi ona swoją działalność gospodarczą lub zawodową, nadany w państwie członkowskim, w którym wszczęto postępowanie upadłościowe. Jeżeli krajowe prawo upadłościowe państwa członkowskiego, w którym wszczęto postępowanie upadłościowe, przewiduje, że osobę fizyczną prowadzącą niezależną działalność gospodarczą lub zawodową identyfikuje się za pomocą numeru identyfikacji podatkowej lub osobistego numeru identyfikacyjnego dłużnika, należy podać ten numer.

(1) Rozporządzenie (WE) nr 1393/2007 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 13 listopada 2007 r. dotyczące doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych i handlowych (doręczanie dokumentów) oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1348/2000 (Dz.U. L 324 z 10.12.2007, s. 79).

W pkt 2.1 „typ postępowania upadłościowego” należy wskazać odpowiedni typ wszczętego postępowania, korzystając z wykazu krajowych postępowań znajdującego się w załączniku A do rozporządzenia (UE) 2015/848, a w odpowiednim przypadku także odpowiedni podtyp wszczętego postępowania zgodnie z prawem krajowym.

W pkt 2.3 „sąd wszczynający postępowanie upadłościowe” oznacza organ sądowy lub inny właściwy organ państwa członkowskiego uprawniony na mocy prawa krajowego do wszczęcia postępowania upadłościowego, do potwierdzenia takiego wszczęcia lub do wydawania orzeczeń w toku takiego postępowania.

Data lub ostatni dzień terminu wskazane w pkt 5 nie mogą przypadać wcześniej niż po upływie 30 dni od dnia, w którym ogłoszono wszczęcie postępowania upadłościowego w rejestrze upadłości państwa członkowskiego wszczęcia postępowania, albo – jeżeli informacje dotyczące dłużnika nie znajdują się w krajowym rejestrze – od dnia otrzymania niniejszego powiadomienia przez wierzyciela.

SEKCJA I

Opis sprawy

1. DŁUŻNIK

1.1. Nazwa (*)

1.1.1. Nazwa (jeżeli dłużnik jest spółką lub osobą prawną):

lub

1.1.2. Nazwisko:

1.1.3. Imię (imiona):

(jeżeli dłużnik jest osobą fizyczną)

1.2. Numer w rejestrze (należy wypełnić, jeżeli taki numer istnieje na mocy przepisów prawa krajowego w państwie członkowskim, w którym wszczęto postępowanie upadłościowe): (**)

1.3. Adres (o ile nie stosuje się pkt 1.5) (**):

1.3.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.3.2. Miejscowość i kod pocztowy:

1.3.3. Państwo:

1.4. Inny adres:

1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

1.4.3. Państwo:

1.5. Data i miejsce urodzenia (należy wypełnić, jeżeli dłużnik jest osobą fizyczną, a jego adres jest zastrze- żony) (**):

1.6. Wszelkie dodatkowe informacje dotyczące tożsamości dłużnika:

1.6.1. Osobisty numer identyfikacyjny dłużnika:

1.6.2. Pełne nazwisko panieńskie matki:

1.6.3. Nazwisko ojca:

1.6.4. Obywatelstwo:

1.6.5. Inne (proszę określić):

Punkty oznaczone symbolem (*): podanie informacji jest obowiązkowe.

Punkty oznaczone symbolem (**): podanie informacji jest obowiązkowe, jeżeli spełniony jest określony warunek.

Punkty nieoznaczone symbolem: podanie informacji jest fakultatywne/nieobowiązkowe.

2. POSTĘPOWANIE UPADŁOŚCIOWE

2.1. Typ postępowania upadłościowego wszczętego wobec dłużnika (*):

2.2. Data wszczęcia postępowania upadłościowego (w rozumieniu rozporządzenia (UE) 2015/848) (*):

2.3. Sąd (*) wszczynający postępowanie upadłościowe (*):

2.3.1. Nazwa:

2.3.2. Adres:

2.3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy:

2.3.2.3. Państwo:

2.4. Sygnatura sprawy (należy wypełnić, jeżeli istnieje) (**):

2.5. Zarządca(-y) powołany(-i) w postępowaniu (należy wypełnić, jeżeli powołano) (**):

2.5.1. Nazwa:

2.5.2. Adres:

2.5.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.5.2.2. Miejscowość i kod pocztowy:

2.5.2.3. Państwo:

2.5.2.4. E-mail:

Punkty oznaczone symbolem (*): podanie informacji jest obowiązkowe.

Punkty oznaczone symbolem (**): podanie informacji jest obowiązkowe, jeżeli spełniony jest określony warunek.

Punkty nieoznaczone symbolem: podanie informacji jest fakultatywne/nieobowiązkowe.

(1) Termin „sąd” stosowany w niniejszym punkcie oznacza – zgodnie z art. 2 pkt 6 ppkt (ii) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2015/848 z dnia 20 maja 2015 r. w sprawie postępowania upadłościowego – organ sądowy lub inny właściwy organ państwa członkowskiego uprawniony do wszczęcia postępowania upadłościowego, do potwierdzenia takiego wszczęcia lub do wydawania orzeczeń w toku takiego postępowania.

SEKCJA II

Informacje dotyczące zgłaszania wierzytelności

3. ORGAN LUB INSTYTUCJA WŁAŚCIWY(-A) DO PRZYJMOWANIA ZGŁOSZEŃ WIERZYTELNOŚCI (*)

Sąd wskazany w pkt 2.3 niniejszego formularza;

lub

Zarządca wskazany w pkt 2.5 niniejszego formularza;

lub

Organ lub instytucja właściwy(-a) do przyjmowania zgłoszeń wierzytelności nie jest osobą wskazaną/organem wskazanym w pkt 2.3 lub 2.5 niniejszego formularza. Jego/jej dane są następujące:

3.1. Nazwa/Imię i nazwisko (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy organ lub instytucja właściwy(-a) do przyjmowania zgłoszeń nie jest sądem wskazanym w pkt 2.3 ani zarządcą wskazanym w pkt 2.5 niniejszego formularza) (**):

3.2. Adres (należy wypełnić tylko w przypadku, gdy organ lub instytucja właściwy(-a) do przyjmowania zgłoszeń nie jest sądem wskazanym w pkt 2.3 ani zarządcą wskazanym w pkt 2.5 niniejszego formularza) (**):

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.2.3. Państwo:

3.3. Telefon:

3.4. E-mail:

4. ŚRODKI KOMUNIKACJI, ZA POMOCĄ KTÓRYCH MOŻNA ZGŁOSIĆ WIERZYTELNOŚCI (*)

pocztą (na adres pocztowy wskazany w pkt 3)

tylko listem poleconym

lub

faksem (na poniższy numer faksu):

lub

mailem (na poniższy adres mailowy):

Punkty oznaczone symbolem (*): podanie informacji jest obowiązkowe.

Punkty oznaczone symbolem (**): podanie informacji jest obowiązkowe, jeżeli spełniony jest określony warunek.

Punkt nieoznaczony symbolem: podanie informacji jest fakultatywne/nieobowiązkowe.

tylko zgodnie z następującą normą techniczną (proszę wskazać):

lub

inne środki komunikacji (proszę określić):

5. TERMINY ZGŁASZANIA WIERZYTELNOŚCI (NALEŻY WYPEŁNIĆ, JEŻELI ISTNIEJĄ) (**):

wierzytelności należy zgłosić najpóźniej:

lub

odesłanie do kryteriów dotyczących obliczania terminu:

6. SKUTKI ZGŁOSZENIA WIERZYTELNOŚCI PO UPŁYWIE TERMINU OKREŚLONEGO W PKT 5 (*)

Będą Państwo musieli pokryć wszelkie dodatkowe koszty związane ze zgłoszeniem wierzytelności po upływie wyznaczonego terminu.

Zostaną Państwo wyłączeni z (częściowych lub ostatecznych) podziałów funduszów masy upadłości dokonanych przed zgłoszeniem (lub dopuszczeniem) Państwa wierzytelności.

Stracą Państwo prawo głosu w procesach podejmowania decyzji i na spotkaniach wierzycieli, które będą miały miejsce przed zgłoszeniem Państwa wierzytelności.

Będą Państwo musieli złożyć indywidualny wniosek do sądu o dopuszczenie Państwa wierzytelności.

Zobowiązanie dłużnika związane z Państwa wierzytelnością zostanie uznane za wygasłe w kontekście postępowania.

Państwa wierzytelność może nie zostać uwzględniona w postępowaniu.

Uchylone zostaną prawa do zabezpieczenia lub uprzywilejowanie związane z Państwa wierzytelnością.

Inne (proszę określić):

7. INNE WARUNKI, KTÓRE MUSZĄ BYĆ SPEŁNIONE PRZY ZGŁASZANIU WIERZYTELNOŚCI

Prawo mające zastosowanie do postępowania upadłościowego wymaga, by kwota wierzytelności (pkt 6.1.8 standardowego formularza „Zgłoszenie wierzytelności”) i koszty związane z dochodzeniem tej wierzytelności (pkt 6.4.3 standardowego formularza „Zgłoszenie wierzytelności”) były podane w walucie państwa członkowskiego, w którym wszczęto postępowanie upadłościowe. Są to następujące waluty:

euro (EUR) lew bułgarski (BGN) korona czeska (CZK) kuna chorwacka (HRK) forint węgierski (HUF) złoty polski (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) funt brytyjski (GBP)

Punkty oznaczone symbolem (*): podanie informacji jest obowiązkowe.

Punkty oznaczone symbolem (**): podanie informacji jest obowiązkowe, jeżeli spełniony jest określony warunek.

Punkt nieoznaczony symbolem: podanie informacji jest fakultatywne/nieobowiązkowe.

Inne (proszę określić):

8. OBOWIĄZKI WIERZYCIELI, KTÓRYCH WIERZYTELNOŚCI SĄ UPRZYWILEJOWANE LUB ZABEZPIECZONE RZECZOWO (*)

Zgłaszając wierzytelności, muszą Państwo wyraźnie poinformować o ich szczególnym charakterze, lub

jest wymagane, aby zgłosili Państwo swoje wierzytelności, lub

nie jest wymagane, aby zgłosili Państwo swoje wierzytelności, lub

jest wymagane, aby zgłosili Państwo jedynie tę część swoich wierzytelności, która nie jest pokryta wartością zabezpieczenia lub nie ma uprzywilejowanego charakteru; lub

muszą Państwo wskazać kwotę, do wysokości której wierzytelności są prawdopodobnie zabezpieczone

inne (proszę określić):

9. WIERZYTELNOŚCI O NIŻSZYM STOPNIU UPRZYWILEJOWANIA

Wierzytelności o niższym stopniu uprzywilejowania i wierzytelności podporządkowane zgłasza się tylko na wyraźne żądanie sądu upadłościowego.

10. DODATKOWE INFORMACJE, KTÓRE MOGĄ ISTOTNE W PRZYPADKU DANEGO WIERZYCIELA

Punkty oznaczone symbolem (*): podanie informacji jest obowiązkowe.

Punkty oznaczone symbolem (**): podanie informacji jest obowiązkowe, jeżeli spełniony jest określony warunek.

Punkt nieoznaczony symbolem: podanie informacji jest fakultatywne/nieobowiązkowe.

SEKCJA III

Data i podpis

Niniejsze powiadomienie zostało wystosowane przez:

Nazwa/Imię i nazwisko:

jako

sąd właściwy dla postępowania upadłościowego

zarządca wyznaczony w postępowaniu upadłościowym

Sporządzono w , dnia

Podpis lub pieczęć

WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE WYPEŁNIENIA NINIEJSZEGO FORMULARZA

Niniejszy standardowy formularz zgłoszeniowy należy stosować do zgłaszania wierzytelności zgodnie z rozdzia- łem IV rozporządzenia (UE) 2015/848 w sprawie postępowania upadłościowego. Wnioski o wyłączenie niektórych przedmiotów z majątku dłużnika należy składać zgodnie z prawem krajowym.

Nie ma obowiązku stosowania niniejszego standardowego formularza zgłoszeniowego do zgłaszania wierzytelności. Zgłoszenie wierzytelności dokonane za pomocą innych środków niż niniejszy standardowy formularz musi jednak zawierać wszystkie informacje oznaczone jako obowiązkowe w formularzu.

Język

Wierzytelności można zgłaszać w dowolnym języku urzędowym instytucji Unii Europejskiej. Niezależnie od tego, na późniejszym etapie mogą Państwo zostać poproszeni o dostarczenie tłumaczenia na język urzędowy państwa członkowskiego wszczęcia postępowania lub – jeżeli w tym państwie jest kilka języków urzędowych – na język urzędowy lub jeden z języków urzędowych miejsca, w którym wszczęto postępowanie upadłościowe, lub na inny język, który to państwo członkowskie wskazało jako język akceptowany (języki wskazane przez państwa członkowskie można znaleźć tutaj: [https://e-justice.europa.eu/content_insolvency-447-pl.do?init=true (1)]

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw: Austria (AT) Belgia (BE) Bułgaria (BG) Cypr (CY) Republika Czeska (CZ) Niemcy (DE) Estonia (EE) Grecja (EL) Hiszpania (ES) Finlandia (FI) Francja (FR) Chorwacja (HR) Węgry (HU) Irlandia (IE) Włochy (IT) Litwa (LT) Luksemburg (LU) Łotwa (LV) Malta (MT) Niderlandy (NL) Polska (PL) Portugalia (PT) Rumunia (RO) Szwecja (SE) Słowenia (SI) Słowacja (SK) Zjednoczone Królestwo (UK)

Przy wypełnianiu poszczególnych sekcji formularza proszę zwrócić uwagę, że:

— Podanie informacji w punktach oznaczonych gwiazdką (*) jest obowiązkowe.

— Podanie informacji w punktach oznaczonych dwoma gwiazdkami (**) jest obowiązkowe, jeżeli spełniony jest określony warunek. Warunek ten jest podany w nawiasie w danym punkcie.

— Podanie informacji w punktach nieoznaczonych symbolem jest dobrowolne.

Jeżeli mają Państwo do zgłoszenia większą liczbę wierzytelności, konieczne jest wypełnienie pkt 6–10 osobno dla każdej wierzytelności.

Ważne informacje dotyczące pkt 1 i 2 mogą Państwo znaleźć w sekcji I formularza powiadomienia o wszczęciu zagranicznego postępowania upadłościowego. Formularz ten jest opatrzony nagłówkiem „powiadomienie o postępowaniu upadłościowym” i został Państwu przesłany przez zagraniczny sąd, który wszczął postępowanie upadłościowe, lub przez zarządcę powołanego przez ten sąd w postępowaniu upadłościowym.

W pkt 1.1 „sąd wszczynający postępowanie” oznacza organ sądowy lub inny właściwy organ państwa członkowskiego uprawniony na mocy prawa krajowego do wszczęcia postępowania upadłościowego, do potwierdzenia takiego wszczęcia lub do wydawania orzeczeń w toku takiego postępowania.

Pkt 1.2 należy wypełnić tylko wówczas, gdy postępowanie upadłościowe ma sygnaturę sprawy w państwie członkowskim, w którym zostało wszczęte. Pkt 1.3 należy wypełnić tylko wtedy, gdy w sprawie powołano zarządcę.

W pkt 2.2 i 3.3 „numer w rejestrze” oznacza indywidualny numer identyfikacyjny nadany podmiotowi lub osobie zgodnie z prawem krajowym. Jeżeli dłużnik jest spółką lub osobą prawną, numerem tym jest numer nadany w odpowiednim rejestrze krajowym (przedsiębiorstw lub stowarzyszeń). Jeżeli dłużnik jest osobą fizyczną prowadzącą niezależną działalność gospodarczą lub zawodową (przedsiębiorcy), numerem tym jest numer identyfikacyjny, pod którym prowadzi ona swoją działalność gospodarczą lub zawodową, nadany w państwie członkowskim, w którym wszczęto postępowanie upadłościowe. Jeżeli krajowe prawo upadłościowe państwa członkowskiego, w którym wszczęto postępowanie upadłościowe, przewiduje, że osobę fizyczną prowadzącą niezależną działalność gospodarczą lub zawodową identyfikuje się za pomocą numeru identyfikacji podatkowej lub osobistego numeru identyfikacyjnego dłużnika, należy podać ten numer.

(1) Przy korzystaniu z niniejszego formularza prosimy zawsze zwrócić uwagę, czy hiperłącze rzeczywiście kieruje do strony internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość”.

W pkt 4 należy zaznaczyć pierwsze pole wyboru (informacja, że osobą zgłaszającą wierzytelność jest sam kredytodawca, wskazany w pkt 3) tylko wówczas, gdy wierzyciel jest osobą fizyczną. Jeżeli zaznaczone zostanie drugie pole wyboru (informacja, że osobą zgłaszającą wierzytelność jest inna osoba niż wierzyciel wskazany w pkt 3), należy wypełnić pkt 4.1–4.6, przy czym pkt 4.1, 4.2 i 4.6 są polami obowiązkowymi.

W pkt 6.2 „data powstania wierzytelności” oznacza punkt w czasie, w którym powstało zobowiązanie dłużnika wobec wierzyciela (zawarcie umowy, wystąpienie szkody na mieniu lub na osobie). W pkt 6.3 „data, z którą wierzytelność stała się wymagalna” oznacza punkt w czasie, w którym na dłużniku spoczął obowiązek spełnienia świadczenia z tytułu zobowiązania (płatność stała się wymagalna). Ustawowej kary za zwłokę w płatności, której wysokość oblicza się jako odsetek kwoty głównej wierzytelności, należy dochodzić w postaci odsetek ustawowych (zob. pkt 6.1.3).

W pkt 7, jeżeli są Państwo wierzycielem uprzywilejowanym, Państwa wierzytelności mają, na mocy prawa krajowego, wyższą kolejność zaspokojenia niż inne kategorie wierzytelności. W pkt 8 zabezpieczenie rzeczowe oznacza wszelkie zabezpieczenia, jakie posiadają Państwo na pokrycie swojej wierzytelności wobec dłużnika. Takie zabezpieczenie może mieć różne formy, takie jak zastaw ścisły na określonym składniku majątkowym lub zastaw nieskonkretyzowany na zbiorze aktywów.

W pkt 9 dotyczącym potrącenia, jeżeli wierzyciel jest instytucją finansową i wnioskuje o dokonanie potrącenia z wierzytelnościami dłużnika, należy również podać dane odpowiednich rachunków. Pkt 9.1–9.5 należy wypełnić tylko wówczas, gdy wnioskują Państwo o dokonanie potrącenia.

Pkt 10: do formularza muszą być dołączone kopie dokumentów potwierdzających zgłaszaną wierzytelność.

ZAŁĄCZNIK II

1. POSTĘPOWANIE UPADŁOŚCIOWE

1.1. Nazwa sądu wszczynającego postępowanie upadłościowe (*):

1.2. Sygnatura sprawy (należy wypełnić, jeżeli istnieje) (**):

1.3. Imię i nazwisko zarządcy(-ów) powołanego(-ych) w postępowaniu (należy wypełnić, jeżeli powołano) (**):

2. DŁUŻNIK

2.1. Nazwa (*)

2.1.1. Nazwa (jeżeli dłużnik jest spółką lub osobą prawną):

lub

2.1.2. Nazwisko:

2.1.3. Imię (imiona):

(jeżeli dłużnik jest osobą fizyczną)

2.2. Numer w rejestrze (należy wypełnić, jeżeli taki numer istnieje na mocy przepisów prawa krajowego w państwie członkowskim, w którym dłużnik ma główny ośrodek podstawowej działalności) (**):

2.3. Adres (o ile nie stosuje się pkt 2.4) (**)

2.3.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.3.2. Miejscowość i kod pocztowy:

2.3.3. Państwo:

2.4. Data i miejsce urodzenia (należy wypełnić, jeżeli dłużnik jest osobą fizyczną, a jego adres jest zastrze- żony) (**):

3. INFORMACJE DOTYCZĄCE WIERZYCIELA, KTÓRY POSIADA WIERZYTELNOŚĆ/WIERZYTELNOŚCI

3.1. Nazwa (*):

3.1.1. Nazwa:

3.1.2. Przedstawiciel prawny:

(jeżeli wierzyciel jest spółką lub osobą prawną)

lub

3.1.3. Nazwisko:

3.1.4. Imię (imiona):

(jeżeli wierzyciel jest osobą fizyczną)

Punkty oznaczone symbolem (*): podanie informacji jest obowiązkowe.

Punkty oznaczone symbolem (**): podanie informacji jest obowiązkowe, jeżeli spełniony jest określony warunek.

Punkt nieoznaczony symbolem: podanie informacji jest fakultatywne/nieobowiązkowe.

ZAŁĄCZNIK II

3.2. Adres pocztowy (*):

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.2.3. Państwo:

3.3. Osobisty numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze (jeżeli istnieją):

3.4. Osoba wyznaczona do kontaktów

3.4.1. Imię i nazwisko (jeżeli jest to osoba inna niż wierzyciel):

3.4.2. E-mail:

3.4.3. Numer telefonu:

3.5. Numer referencyjny wierzyciela:

4. INFORMACJE O OSOBIE, KTÓRA ZGŁASZA WIERZYTELNOŚĆ W IMIENIU WIERZYCIELA WSKAZANEGO W PKT 3

ta sama osoba, którą wskazano w pkt 3;

lub

inna osoba niż wierzyciel wskazany w pkt 3. Dane tej osoby są następujące:

4.1. Nazwa (*):

4.2. Adres pocztowy (*):

4.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.2.2. Miejscowość i kod pocztowy:

4.2.3. Państwo:

4.3. E-mail:

4.4. Numer telefonu:

4.5. Faks:

4.6. Relacja z wierzycielem wskazanym w pkt 3 (*):

prawnik (działający na podstawie pełnomocnictwa); lub

członek zarządu wierzyciela lub inny przedstawiciel wierzyciela upoważniony do działania w jego imieniu na mocy obowiązujących przepisów prawa spółek; lub

Punkty oznaczone symbolem (*): podanie informacji jest obowiązkowe.

Punkty oznaczone symbolem (**): podanie informacji jest obowiązkowe, jeżeli spełniony jest określony warunek.

Punkt nieoznaczony symbolem: podanie informacji jest fakultatywne/nieobowiązkowe.

ZAŁĄCZNIK II

pracownik wierzyciela; lub

stowarzyszenie ochrony wierzycieli; lub

zarządca powołany w ubocznym/wtórnym postępowaniu upadłościowym; lub

zarządca powołany w głównym postępowaniu upadłościowym; lub

inna (proszę określić):

5. DANE RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY NALEŻY PRZELAĆ WSZELKIE KWOTY Z PODZIAŁU FUNDUSZÓW MASY UPADŁOŚCI Z TYTUŁU ZGŁOSZONYCH WIERZYTELNOŚCI

5.1. Nazwa/Imię i nazwisko posiadacza rachunku:

5.2. Państwo członkowskie, w którym prowadzony jest rachunek bankowy (proszę podać kod ISO):

5.3. Numer rachunku:

5.3.1. IBAN:

5.3.2. BIC:

6. ZGŁASZANA WIERZYTELNOŚĆ:

6.1. Kwota wierzytelności (*):

6.1.1. Kwota główna (*):

6.1.2. Czy roszczenie obejmuje odsetki? (*)

Nie

Tak

6.1.3. Jeżeli tak, czy odsetki są:

umowne, czy też

ustawowe

Jeżeli odsetki są ustawowe, należy je obliczyć zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

6.1.4. Odsetki należne: od (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie).

6.1.5. Stopa procentowa

6.1.5.1. ... % od (data) do (data)

6.1.5.2. ... % od (data) do (data)

6.1.5.3. ... % od (data) do (data)

Punkty oznaczone symbolem (*): podanie informacji jest obowiązkowe.

Punkty oznaczone symbolem (**): podanie informacji jest obowiązkowe, jeżeli spełniony jest określony warunek.

Punkt nieoznaczony symbolem: podanie informacji jest fakultatywne/nieobowiązkowe.