—

Nazwisko

—

Imię

—

Data urodzenia

—

Płeć: mężczyzna/kobieta/nieznana

—

Osobisty numer identyfikacyjny

—

Miejsce urodzenia

—

Obywatelstwo

—

Osoba legalnie zamieszkuje w państwie członkowskim (dotyczy obywateli państw trzecich)

—

Adres w państwie zamieszkania (co najmniej miejscowość, kod pocztowy, kraj)

—

Adres w państwie pobytu (co najmniej miejscowość, kod pocztowy, kraj)

—

Adres kontaktowy

—

Nazwa stanowiska/Zawód/Branża

—

Pracodawca

—

Działalność na własny rachunek

—

Data rozpoczęcia/zakończenia pracy

—

Pracodawca (administracja zatrudniająca)

—

Miejsce lub miejsca pracy za granicą (proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne)

—

Data rozpoczęcia pracy za granicą

—

Data zakończenia pracy za granicą

—

Pracodawca

—

Nazwa statku

—

Państwo, pod którego banderą pływa statek

—

Wynagrodzenie wypłaca przedsiębiorstwo, którego siedziba lub miejsce prowadzenia działalności znajduje się w innym państwie: tak/nie

—

Data rozpoczęcia pracy

—

Data zakończenia pracy

—

Pracodawca

—

Miejsce, w którym znajduje się port macierzysty

—

Data rozpoczęcia pracy

—

Data zakończenia pracy

—

Pracodawca w państwie delegującym

—

Przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwa) w państwie przyjmującym/miejscu (miejscach) delegowania

—

Data rozpoczęcia delegowania

—

Data zakończenia delegowania

—

Pracownik podlegał ustawodawstwu państwa delegującego przez okres jednego miesiąca przed delegowaniem: tak/nie

—

Szczegółowe informacje na temat działalności wykonywanej w miesiącu bezpośrednio poprzedzającym delegowanie

—

Charakter działalności w państwie delegującym

—

Charakter działalności w państwie przyjmującym

—

Pracownik jest delegowany w celu zastąpienia innego pracownika delegowanego: tak/nie

—

Jeżeli tak, proszę wskazać, dlaczego to zastępstwo uznaje się za niezbędne

—

Pracownik już pracował w przyjmującym państwie członkowskim tak/nie

—

Jeżeli tak, proszę wskazać poprzednie okresy delegowania (data rozpoczęcia, data zakończenia)

—

Liczba pracowników zatrudnionych przez pracodawcę w państwie delegującym (z wyjątkiem pracowników administracyjnych)

—

liczba pracowników administracyjnych w państwie delegującym

—

Liczba pracowników delegowanych

—

Liczba umów wykonywanych w państwie delegującym

—

Liczba umów wykonywanych w państwie przyjmującym

—

Obrót w państwie delegującym (w %)

—

Obrót w przyjmującym państwie członkowskim (w %)

—

Pracodawca w państwie delegującym może podjąć decyzję o rozwiązaniu umowy z pracownikami w okresie ich delegowania: tak/nie

—

Pracodawca w państwie delegującym może podejmować decyzje dotyczące kluczowych aspektów pracy wykonywanej w państwie przyjmującym: tak/nie

—

Umowa o pracę zostaje zawarta z: pracodawcą w państwie delegującym/przedsiębiorstwem w państwie przyjmującym

—

Pracownik będzie opłacany przez: pracodawcę w państwie delegującym/przedsiębiorstwo w państwie przyjmującym

—

Czy w okresie delegowania będzie w dalszym ciągu trwał stosunek pracy? tak/nie

—

Czy przedsiębiorstwo, do którego delegowany jest pracownik, oddaje go do dyspozycji innego przedsiębiorstwa: tak/nie

—

Działalność na własny rachunek w państwie delegującym

—

Działalność na własny rachunek w państwie przyjmującym/miejscu delegowania

—

Data rozpoczęcia delegowania

—

Data zakończenia delegowania

—

Osoba prowadząca działalność na własny rachunek już pracowała w przyjmującym państwie członkowskim: tak/nie

—

Jeżeli tak, proszę wskazać poprzednie okresy delegowania (data rozpoczęcia, data zakończenia)

—

Struktura działalności w państwie delegującym zostanie utrzymana w okresie delegowania, tak aby z chwilą powrotu z zagranicy działalność gospodarcza mogła zostać wznowiona: tak/nie

—

Działalność gospodarcza zostanie wznowiona z chwilą powrotu z przyjmującego państwa członkowskiego

—

Charakter działalności w państwie delegującym

Charakter działalności w państwie przyjmującym

—

Pracodawca

—

Państwa, w których wykonywana jest praca

—

Szczegółowe informacje dotyczące miejsca lub miejsc pracy (proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne)

—

Państwa, w których wykonywana jest aktywność zajmująca mniej niż 5 % zwykłego czasu pracy lub przekładająca się na mniej niż 5 % całkowitego wynagrodzenia

—

Data rozpoczęcia pracy w każdym z przedsiębiorstw

—

Data zakończenia pracy w każdym z przedsiębiorstw

—

Pracodawca lub pracodawcy (proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne)

—

Statystyczna klasyfikacja działalności gospodarczej we Wspólnocie Europejskiej, w odniesieniu do pracodawcy, wg NACE

—

Państwa, w których wykonywana jest praca

—

Szczegółowe informacje dotyczące miejsca lub miejsc pracy (proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne)

—

Państwa, w których wykonywana jest aktywność zajmująca mniej niż 5 % zwykłego czasu pracy lub przekładająca się na mniej niż 5 % całkowitego wynagrodzenia

—

Państwa, w których wykonywana jest aktywność zajmująca co najmniej 25 % zwykłego czasu pracy lub przekładająca się na co najmniej 25 % całkowitego wynagrodzenia

—

Data rozpoczęcia pracy w każdym z przedsiębiorstw

—

Data zakończenia pracy w każdym z przedsiębiorstw

—

Działalność na własny rachunek

—

Statystyczna klasyfikacja działalności gospodarczej we Wspólnocie Europejskiej, w odniesieniu do działalności na własny rachunek, wg NACE

—

Państwa, w których wykonywana jest praca

—

Szczegółowe informacje dotyczące miejsca lub miejsc prowadzenia działalności na własny rachunek (proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne)

—

Obrót lub dochód w każdym z państw wykonywania działalności

—

Czas pracy w każdym z państw wykonywania działalności

—

Liczba usług świadczonych w każdym z państw wykonywania działalności

—

Data rozpoczęcia działalności

—

Data zakończenia działalności

—

Działalność na własny rachunek (proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne)

—

Pracodawca (proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne)

—

Statystyczna klasyfikacja działalności gospodarczej we Wspólnocie Europejskiej, w odniesieniu do pracodawcy, wg NACE

—

Państwa, w których wykonywana jest praca

—

Szczegółowe informacje dotyczące miejsc wykonywania aktywności zawodowej (proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne)

—

Państwa, w których wykonywana jest aktywność zajmująca mniej niż 5 % zwykłego czasu pracy lub przekładająca się na mniej niż 5 % całkowitego wynagrodzenia

—

Państwa, w których wykonywana jest aktywność zajmująca co najmniej 25 % zwykłego czasu pracy lub przekładająca się na co najmniej 25 % całkowitego wynagrodzenia

—

Data rozpoczęcia działalności

—

Data zakończenia działalności

—

Pracodawca (administracja zatrudniająca)

—

Działalność na własny rachunek lub praca najemna (proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne)

—

Data rozpoczęcia pracy

—

Data zakończenia pracy

—

Pracodawca (zatrudniająca instytucja lub organ Unii Europejskiej)

—

Miejsce pracy za granicą

—

Data rozpoczęcia pracy w roli członka personelu kontraktowego Unii Europejskiej

—

Ustawodawstwo, które wybrał zainteresowany: ustawodawstwo państwa, na terytorium którego jest zatrudniony/ustawodawstwo państwa, któremu ostatnio podlegał/ustawodawstwo państwa, którego jest obywatelem

—

„Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe i pełne.”

—

„Na wszystkie pytania odpowiedziałem (odpowiedziałam) zgodnie z prawdą, wedle mojej najlepszej wiedzy.”

—

„Oświadczam, iż jestem świadom (świadoma) możliwości przeprowadzenia działań kontrolnych w dowolnym momencie okresu delegowania w celu upewnienia się, że okres ten nie dobiegł końca. Takie działania kontrolne mogą w szczególności dotyczyć odprowadzania składek i utrzymywania związku bezpośredniego.”

—

„Jako pracodawca pracownika delegowanego oświadczam, że informacje te są pełne i prawdziwe. Jestem świadom (świadoma) faktu, iż przekazane informacje mogą zostać zbadane przez instytucję właściwą w <nazwa delegującego państwa członkowskiego> oraz w państwie przyjmującym. Jeżeli przekazane informacje nie są zgodne ze stanem faktycznym, dokument dotyczący mającego zastosowanie ustawodawstwa może zostać wycofany z mocą wsteczną. W takim przypadku zastosowanie będzie mieć ustawodawstwo państwa przyjmującego, na terenie którego faktycznie wykonywana jest praca. Zobowiązuję się do poinformowania instytucji właściwej w <nazwa delegującego państwa członkowskiego>, (i) jeżeli pracownik nie zostanie delegowany albo jeżeli okres delegowania będzie przerwany na ponad dwa miesiące lub (ii) jeżeli okres delegowania zostanie zakończony przed końcem planowanego okresu delegowania.”

—

„Oświadczam, iż jestem świadom (świadoma) możliwości przeprowadzenia działań kontrolnych w dowolnym momencie w okresie wykonywania przeze mnie działalności w państwie, do którego tymczasowo przeniosłem (przeniosłam) aktywność zawodową w celu upewnienia się, że nie zmieniły się warunki mające zastosowanie do tej działalności. Takie działania kontrolne mogą w szczególności dotyczyć odprowadzania składek i utrzymywania infrastruktury potrzebnej do wykonywania działalności w państwie, w którym mam siedzibę.”

—

„Oświadczam, że informacje te są pełne i prawdziwe. Jestem świadom (świadoma) faktu, iż przekazane informacje mogą zostać zbadane przez instytucję właściwą w <nazwa delegującego państwa członkowskiego> oraz w państwie przyjmującym. Jeżeli przekazane informacje nie są zgodne ze stanem faktycznym, dokument dotyczący mającego zastosowanie ustawodawstwa może zostać wycofany z mocą wsteczną. W takim przypadku konieczne będzie ponowne ustalenie, na podstawie faktycznych okoliczności, jakie ustawodawstwo ma zastosowanie. Zobowiązuję się do poinformowania instytucji właściwej w <nazwa delegującego państwa członkowskiego> o wszystkich zmianach dotyczących stosunku pracy (tj. o zmianie pracodawcy, zmianie centrum zainteresowania, zmianie czasu pracy, podjęciu nowej działalności).”