ZAŁĄCZNIK

Jednolity wzór, o którym mowa w art. 7 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2024/1252

Projekt niniejszego wniosku dotyczy co najmniej jednego surowca strategicznego wymienionego w załączniku I do rozporządzenia (UE) 2024/1252:

☐ Tak

☐ Nie

SEKCJA 1: Podstawowe informacje o projekcie

Nazwa projektu	Rodzaj i opis projektu

Etap rozwoju i opis projektu

Czas trwania projektu (w latach)			Data rozpoczęcia produkcji		Szacowana data osiągnięcia pełnej zdolności produkcyjnej

Państwo		Miasto		Szerokość geograficzna (WGS84)		Długość geograficzna (WGS84)

Strona internetowa projektu

Krótkie podsumowanie projektu.

Klasyfikacja zgodnie z ramową klasyfikacją zasobów ONZ w oparciu o art. 7 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2024/1252
Pełna klasyfikacja zgodnie z ramową klasyfikacją zasobów ONZ	Oś E	Oś F	Oś G

SEKCJA 2: Informacje niezbędne do oceny, czy spełniono kryteria wymienione w art. 6 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2024/1252

1) Wkład w bezpieczeństwo dostaw w Unii

a) Informacje o surowcach strategicznych

Nazwa surowca lub surowców strategicznych

Opis sposobu, w jaki projekt przyczynia się do bezpieczeństwa dostaw surowca lub surowców strategicznych w Unii oraz do osiągnięcia wskaźników referencyjnych przewidzianych w rozporządzeniu (UE) 2024/1252.

Wyłącznie w przypadku projektów wydobywczych:

Nazwa i wzór chemiczny wydobywanego surowca

Szacowana roczna produkcja wydobywanego surowca (w tonach)	Zawartość surowców strategicznych określona wagowo (w tonach)

Opis metody lub metod zastosowanych do oceny czystości koncentratu, klasyfikacji zasobów i stopnia pewności oszacowania zasobów

Wyłącznie w przypadku projektów związanych z przeróbką i recyklingiem:

Nazwa surowca wsadowego

Roczne zużycie materiału wsadowego (w tonach)	Zawartość surowców strategicznych określona wagowo (w tonach)

Nazwa i wzór chemiczny produkowanego surowca strategicznego

Roczna produkcja (w tonach)	Zawartość surowców strategicznych określona wagowo (w tonach)

W odniesieniu do każdego etapu produkcji należy podać opis materiałów wsadowych oraz metod stosowanych do oceny zawartości surowców strategicznych.

Wyłącznie w przypadku projektów związanych z zastępowaniem:

Nazwa nowego materiału	Nazwa surowca strategicznego, który ma zostać zastąpiony

Ilość zastąpionego surowca strategicznego (w tonach)	Roczna produkcja nowego materiału (w tonach)

Opis potencjału innowacyjnego projektu

b) Informacje o projektodawcy i strukturze własności

Nazwa projektodawcy

Państwo siedziby projektodawcy		Adres projektodawcy

Strona internetowa projektodawcy

Osoba wyznaczona do kontaktów w sprawie projektu
Imię i nazwisko	Stanowisko		Adres e-mail

Symbol giełdowy promotora projektu		Jeśli dotyczy – europejski kod identyfikacyjny uczestnika (PIC)

Względny udział własnościowy projektodawcy

Opis funkcji i praw projektodawcy zaangażowanego w projekt.

Informacje na temat jednostki dominującej lub spółki holdingowej, w przypadku gdy projektodawca jest jednostką zależną.
Nazwa	Państwo siedziby	Adres e-mail	Strona internetowa

Informacje na temat wszelkich dodatkowych przedsiębiorstw istotnych dla projektu.
Nazwa przedsiębiorstwa	Państwo siedziby przedsiębiorstwa	Adres e-mail	Strona internetowa

Informacje na temat wszelkich dodatkowych osób istotnych dla projektu.
Imię i nazwisko osoby	Stanowisko w przedsiębiorstwie	Obywatelstwo	Państwo zamieszkania

Informacje na temat kontroli prawnej projektodawcy i struktury własności projektu. Opis funkcji i praw każdego przedsiębiorstwa lub każdej osoby.

c) Biznes plan

Przedstawienie biznesplanu wymaganego zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. f) rozporządzenia (UE) 2024/1252 jako dodatkowego dokumentu i jego podsumowania, w tym propozycji wartości projektu, strategii przedsiębiorstwa, podejścia do komercjalizacji, analizy rynku obejmującej rynki docelowe, kluczowych klientów i głównych konkurentów.

Całkowite przewidywane nakłady inwestycyjne (CAPEX)	Całkowite przewidywane koszty operacyjne (OPEX)

Podsumowanie finansowania projektu, w tym rodzaju potrzeb finansowych oraz przewidywanych nakładów inwestycyjnych (CAPEX) i kosztów operacyjnych (OPEX) na poszczególnych etapach rozwoju projektu w perspektywie krótko- i długoterminowej.

Podsumowanie kluczowych czynników ryzyka związanych z biznesplanem (w tym ryzyka rynkowego, ryzyka kredytowego i ryzyka płynności).

Opis środków ograniczających ryzyko wprowadzonych w celu przeciwdziałania kluczowym czynnikom ryzyka.

d) Bezpieczeństwo dostaw i handlu w Unii

W przypadku wszystkich projektów:

Podsumowanie strategii zagwarantowania odbiorców wyprodukowanych surowców strategicznych, w szczególności w Unii. Ilość produkowanego surowca strategicznego przewidzianego na rynek unijny.

Podstawowe informacje (nazwa, własność i lokalizacja siedziby oraz informacje o poziomie zobowiązań, odnośnych kwotach i okresie objętym zobowiązaniem) na temat wszelkich zagwarantowanych lub przewidywanych umów odbioru oraz opis ogólnego interesu odbiorców w projekcie.

W przypadku projektów związanych z przeróbką, recyklingiem i zastępowaniem:

Podsumowanie strategii pozyskiwania surowców, w tym pochodzenia wykorzystywanych surowców

Podstawowe informacje na temat dostawców surowców, w tym własności i lokalizacji siedziby, oraz informacje na temat poziomu zobowiązań, odnośnych kwot i okresu objętego zobowiązaniem.

W przypadku projektów realizowanych w państwach trzecich lub krajach i terytoriach zamorskich (KTZ):

Określenie wszelkich potencjalnych wąskich gardeł, które można napotkać w odniesieniu do warunków handlowych i inwestycyjnych, np. ograniczeń wywozowych.

2) Wykonalność techniczna

a) Wykonalność i czynniki ryzyka

Opis wykonalności technicznej projektu.

Podsumowanie czynników ryzyka związanego z dostępem do niezbędnej technologii (np. ograniczenia w handlu) i praw własności intelektualnej związanych z wykorzystywaną technologią.

Podsumowanie stanu i potencjalnych potrzeb w zakresie wsparcia infrastruktury (dostęp do energii elektrycznej i wody, drogi, koleje, dostęp do portów).

b) Status operacyjny

Podsumowanie planowania operacyjnego dotyczącego rozwoju projektu (harmonogram) oraz kluczowych etapów, w tym budowy i wdrożenia.

Określenie kluczowych czynników ryzyka operacyjnego mających wpływ na projekt i opis środków zmniejszających ryzyko. Należy uwzględnić czynniki ryzyka związane z założeniami koncepcyjnymi projektu, wydawaniem pozwoleń, budową, eksploatacją i likwidacją.

Opis stopnia pewności co do osiągnięcia oczekiwanych rezultatów projektu w jego środowisku operacyjnym.

c) Przegląd pozwoleń

Podsumowanie statusu projektu w zakresie wydawania pozwoleń.

Wykaz nabytych pozwoleń i pozwoleń, o które wystąpiono
Nazwa pozwolenia	Opis pozwolenia	Status pozwolenia (nabyte lub takie, o które wystąpiono)	Data uzyskania pozwolenia lub wystąpienia o nie

Wykaz wymaganych pozwoleń na rozpoczęcie działalności, o które jeszcze nie wystąpiono:
Nazwa pozwolenia	Opis pozwolenia	Planowana data wystąpienia o pozwolenie

3) Zrównoważony rozwój

Opis przestrzegania wszelkich międzynarodowych systemów certyfikacji lub odpowiednich norm.

a) Aspekty środowiskowe

Podsumowanie – w odniesieniu do każdej z poniższych kategorii środowiskowych – w jaki sposób zaplanowano lub odbywa się monitorowanie i minimalizowanie wpływu na środowisko oraz zapobieganie mu (jeśli dotyczy) (1) (2) .

Powietrze, w tym zanieczyszczenie powietrza, takie jak emisje gazów cieplarnianych

Woda, w tym dno morskie i środowisko morskie, zanieczyszczenie wody, użytkowanie wody, ilości wody (powodzie lub susze) i dostęp do wody

Gleba, w tym zanieczyszczenie gleby, erozja gleby, użytkowanie gruntów i degradacja gruntów

Różnorodność biologiczna, w tym szkody w siedliskach, wśród zwierząt dzikich, roślinności i ekosystemów, w tym usług ekosystemowych

Substancje niebezpieczne

Hałas i wibracje (np. urządzenia i maszyny)

Bezpieczeństwo zakładów produkcyjnych

Zużycie i źródła energii (np. odnawialne źródła energii)

Odpady i pozostałości (np. odpady wydobywcze, obiekty unieszkodliwiania odpadów, gospodarowanie odpadami przeróbczymi)

Inne

Wskazanie, czy projekt jest zlokalizowany na obszarach chronionych zgodnie z dyrektywą Rady 92/43/EWG (3) lub dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/147/WE (4) (Natura 2000).
Tak	Nie

W szczególności w przypadku projektów związanych z przeróbką i recyklingiem zlokalizowanych na obszarach chronionych zgodnie z dyrektywą 92/43/EWG lub dyrektywą 2009/147/WE (Natura 2000):

Opis ocenionych odpowiednich pod względem technicznym lokalizacji alternatywnych oraz powodów braku uznania tych lokalizacji alternatywnych za odpowiednie dla projektu zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. i) rozporządzenia (UE) 2024/1252.

W szczególności w przypadku projektów realizowanych w państwach trzecich lub w KTZ, które obejmują wydobycie:

Przedstawienie i podsumowanie planu poprawy stanu środowiska po zakończeniu eksploatacji w miejscach, na które wpłynął projekt, służącego przywróceniu poprzedniego stanu środowiska, z uwzględnieniem wykonalności technicznej i ekonomicznej, zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. h) rozporządzenia (UE) 2024/1252.

b) Aspekty społeczne

Podsumowanie, w jaki sposób zapobiega się negatywnym skutkom społecznym i minimalizuje je przy zastosowaniu odpowiedzialnych społecznie praktyk, w tym poszanowania praw ludności rdzennej i praw pracowniczych, w szczególności w przypadku przymusowego przesiedlenia.

Przedstawienie i podsumowanie planu obejmującego środki służące ułatwianiu uzyskania akceptacji społecznej, w tym w stosownych przypadkach środki mające ułatwić merytoryczny i aktywny udział społeczności, na które projekt ma wpływ, utworzenie okresowych kanałów komunikacji z lokalnymi społecznościami, organizacjami, w tym partnerami społecznymi, i odpowiednimi organami, oraz realizację kampanii uświadamiających i informacyjnych, a także potencjalne mechanizmy ograniczające ryzyko i mechanizmy rekompensat zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. d) rozporządzenia (UE) 2024/1252.

Przedstawienie oszacowania potencjału projektu w zakresie tworzenia wysokiej jakości miejsc pracy i zapotrzebowania na wykwalifikowaną siłę roboczą w projekcie, a także planu wspierania podnoszenia i zmiany kwalifikacji oraz promowania inkluzywnej reprezentacji pracowników zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. g) rozporządzenia (UE) 2024/1252.

W przypadku projektów mogących wpływać na ludność rdzenną:

Przedstawienie i podsumowanie planu zawierającego środki służące merytorycznym konsultacjom z ludnością rdzenną, na którą projekt ma wpływ, dotyczącego zapobiegania niekorzystnemu wpływowi na prawa ludności rdzennej i minimalizowaniu go oraz, w stosownych przypadkach, sprawiedliwej rekompensaty dla tej ludności, a także środki służące uwzględnianiu wyników tych konsultacji zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. j) rozporządzenia (UE) 2024/1252.

c) Aspekty związane z ładem organizacyjnym

Podsumowanie sposobu, w jaki w projekcie stosuje się przejrzyste praktyki działalności gospodarczej, które obejmują odpowiednią politykę zgodności służącą przeciwdziałaniu negatywnym wpływom na prawidłowe funkcjonowanie administracji publicznej, w tym korupcji i łapownictwu, i minimalizowanie ryzyka ich wystąpienia.

4) Transgraniczne korzyści/wzajemne korzyści dla Unii i państw trzecich

W przypadku projektów unijnych:

Opis, czy w projekcie uczestniczą przedsiębiorstwa z różnych państw członkowskich.

Opis, czy również potencjalni odbiorcy są zlokalizowani w więcej niż jednym państwie członkowskim.

Opis wpływu na dostępność surowców strategicznych dla dalszych użytkowników w więcej niż jednym państwie członkowskim.

Opis, czy istnieją inne korzyści transgraniczne poza danym państwem członkowskim, w tym dla sektorów downstream.

W przypadku projektów realizowanych w państwach trzecich będących rynkami wschodzącymi lub gospodarkami rozwijającymi się:

Opis sposobu, w jaki projekt wsparłby więcej niż jeden etap łańcucha wartości surowców w danym państwie trzecim lub większym regionie w jego obrębie.

Opis sposobu, w jaki sposób projekt wsparłby inwestycje prywatne w krajowy łańcuch wartości surowców w danym państwie trzecim.

Opis sposobu, w jaki projekt przyczyniłby się do zapewnienia szerszych korzyści gospodarczych lub społecznych, w tym tworzenia miejsc pracy.

Opis, czy istnieją inne wzajemne korzyści dla Unii i danego państwa trzeciego poprzez wniesienie wartości dodanej w tym państwie trzecim.

SEKCJA 3: Dokumenty uzupełniające, informacje dodatkowe i poświadczenie

Przedstawienie ewentualnych następujących dokumentów potwierdzających oświadczenia w sekcji 2.
Dokument lub dokumenty	Rodzaj projektu	Podpunkt sekcji 2
Dokumentacja osoby trzeciej dotycząca metody lub metod zastosowanych do oceny czystości koncentratu, klasyfikacji zasobów i stopnia pewności oszacowania zasobów.	Wyłącznie projekty wydobywcze	ppkt 1 lit. a)
Dokumentacja dotycząca materiałów wsadowych i metod stosowanych do oceny zawartości surowców strategicznych na każdym etapie produkcji.	Wyłącznie projekty związane z przeróbką i recyklingiem	ppkt 1 lit. a)
Dokumentacja dotycząca potencjału innowacyjnego projektu.	Wyłącznie projekty związane z zastępowaniem	ppkt 1 lit. a)
Schemat kontroli prawnej projektodawcy i struktury własności projektu wraz z funkcjami i prawami poszczególnych przedsiębiorstw.	Wszystkie projekty	ppkt 1 lit. b)
Biznesplan z oceną rentowności projektu zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. f) rozporządzenia (UE) 2024/1252.	Wszystkie projekty	ppkt 1 lit. c)
Sprawozdanie z dochowania należytej staranności sporządzone przez niezależną finansowo osobę trzecią dotyczące kluczowych czynników ryzyka związanego z biznesplanem (w tym ryzyka rynkowego, ryzyka kredytowego i ryzyka płynności).	Wszystkie projekty	ppkt 1 lit. c)
Dostępne badania dotyczące dojrzałości technologicznej projektu	Wszystkie projekty	ppkt 2 lit. a)
Wszelkie dodatkowe istotne dokumenty dotyczące statusu operacyjnego projektu.	Wszystkie projekty	ppkt 2 lit. b)
Dokumentacja dotycząca przestrzegania wszelkich międzynarodowych systemów certyfikacji lub odpowiednich norm.	Wszystkie projekty	ppkt 3
Opis ocenionych alternatywnych lokalizacji odpowiednich pod względem technicznym oraz podanie powodów, dla których tych alternatywnych lokalizacji nie uznaje się za odpowiednie lokalizacje dla projektu zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. i) rozporządzenia (UE) 2024/1252.	Projekty związane z przeróbką i recyklingiem zlokalizowane na obszarach chronionych zgodnie z dyrektywą 92/43/EWG lub dyrektywą 2009/147/WE (Natura 2000)	ppkt 3 lit. a)
Plan poprawy stanu środowiska po zakończeniu eksploatacji w miejscach, na które wpłynął projekt, służący przywróceniu poprzedniego stanu środowiska, z uwzględnieniem wykonalności technicznej i ekonomicznej, zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. h) rozporządzenia (UE) 2024/1252.	Projekty realizowane w państwach trzecich lub w KTZ, które obejmują wydobycie	ppkt 3 lit. a)
Odpowiednie fragmenty lub dokumenty podsumowujące ocenę oddziaływania na środowisko, strategiczną ocenę oddziaływania na środowisko lub podobne sprawozdania z oceny oddziaływania na środowisko istotne dla monitorowania i minimalizowania wpływu na środowisko oraz zapobiegania mu.	Wszystkie projekty	ppkt 3 lit. a)
Plan obejmujący środki służące ułatwianiu uzyskania akceptacji społecznej, w tym w stosownych przypadkach środki mające ułatwić merytoryczny i aktywny udział społeczności, na które projekt ma wpływ, utworzenie okresowych kanałów komunikacji z lokalnymi społecznościami, organizacjami, w tym partnerami społecznymi, i odpowiednimi organami, oraz realizację kampanii uświadamiających i informacyjnych, a także potencjalne mechanizmy ograniczające ryzyko i mechanizmy rekompensat zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. d) rozporządzenia (UE) 2024/1252.	Wszystkie projekty	ppkt 3 lit. b)
Plan zawierający środki służące merytorycznym konsultacjom z ludnością rdzenną, na którą projekt ma wpływ, dotyczący zapobiegania niekorzystnemu wpływowi na prawa ludności rdzennej i minimalizowaniu go oraz, w stosownych przypadkach, sprawiedliwej rekompensaty dla tej ludności, a także środki służące uwzględnianiu wyników tych konsultacji zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. j) rozporządzenia (UE) 2024/1252.	Projekty mogące wpływać na ludność rdzenną	ppkt 3 lit. b)
Wszelkie dodatkowe istotne dokumenty dotyczące zrównoważoności projektu.	Wszystkie projekty	ppkt 3

Przedstawienie wszelkich innych istotnych uwag lub informacji na temat projektu będącego przedmiotem wniosku, których nie podano powyżej, na przykład dotyczących wcześniej otrzymanego finansowania ze strony UE.

Projektodawca reprezentowany przez osobę wymienioną w poniższej tabeli potwierdza, że zgodnie z jego najlepszą wiedzą i przekonaniem informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne ze stanem faktycznym i kompletne, że dokumenty wymagane w niniejszym wniosku zostały dostarczone oraz są autentyczne i kompletne, że wszystkie przedstawione szacunki zostały określone jako takie i stanowią najlepsze szacunki dotyczące faktów leżących u ich podstaw, a wszystkie wyrażone opinie są bezstronne i szczere.

Imię i nazwisko	E-mail	Data

(1) W przypadku projektów zlokalizowanych w Unii: Aby wykazać zgodność z odpowiednimi przepisami prawa unijnego lub krajowego, należy przedstawić dokument podsumowujący i odpowiednie fragmenty sprawozdania z oceny oddziaływania na środowisko, sprawozdania ze strategicznej oceny oddziaływania na środowisko lub podobnego sprawozdania z oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest dostępne, jako dokument dodatkowy.

(2) W przypadku projektów zlokalizowanych w państwach trzecich lub KTZ: W celu wykazania zgodności z obowiązującym prawem krajowym, w przypadku gdy to prawo krajowe daje wystarczającą pewność co do zgodności z kryterium lub jego aspektami oraz z instrumentami międzynarodowymi wymienionymi w pkt 5 załącznika III do rozporządzenia (UE) 2024/1252, należy przedstawić dokument podsumowujący i odpowiednie fragmenty sprawozdania z oceny oddziaływania na środowisko, sprawozdania ze strategicznej oceny oddziaływania na środowisko lub podobnego sprawozdania z oddziaływania na środowisko, jeżeli jest ono dostępne.

(3) Dyrektywa Rady 92/43/EWG z dnia 21 maja 1992 r. w sprawie ochrony siedlisk przyrodniczych oraz dzikiej fauny i flory (Dz.U. L 206 z 22.7.1992, s. 7, ELI: http://data.europa.eu/eli/dir/1992/43/oj).

(4) Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/147/WE z dnia 30 listopada 2009 r. w sprawie ochrony dzikiego ptactwa (Dz.U. L 20 z 26.1.2010, s. 7, ELI: http://data.europa.eu/eli/dir/2009/147/oj).