–

w imieniu A – S. Brady, barrister, P. Muzny, avocat i E. Endzelis, advokāts,

–

w imieniu Veselības ministrija – I. Viņķele i R. Osis,

–

w imieniu rządu łotewskiego – początkowo I. Kucina i L. Juškeviča, a następnie L. Juškeviča i V. Soņeca, w charakterze pełnomocników,

–

w imieniu rządu włoskiego – G. Palmieri, w charakterze pełnomocnika, którą wspierała M. Russo, avvocato dello Stato,

–

w imieniu rządu polskiego – B. Majczyna, M. Horoszko i M. Malczewska, w charakterze pełnomocników,

–

w imieniu Komisji Europejskiej – B.-R. Killmann, A. Szmytkowska i I. Rubene, w charakterze pełnomocników,

1

Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym dotyczy wykładni art. 20 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U. 2004, L 166, s. 1; sprostowanie Dz.U. 2013, L 188, s. 10), art. 8 ust. 5 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U. 2011, L 88, s. 45), art. 56 TFUE i art. 21 ust. 1 Karty praw podstawowych Unii Europejskiej (zwanej dalej „kartą”).

2

Wniosek ten został złożony w ramach sporu między A a Veselības ministrija (ministrem zdrowia, Łotwa) w przedmiocie odmowy udzielenia zgody na pokrycie z krajowego łotewskiego budżetu kosztów leczenia syna A w innym państwie członkowskim.

3

Motywy 4 i 45 rozporządzenia nr 883/2004 mają następujące brzmienie:

[…]

4

Artykuł 20 tego rozporządzenia, zatytułowany „Udanie się w celu uzyskania świadczeń rzeczowych – zezwolenie na stosowne leczenie poza państwem członkowskim miejsca zamieszkania”, stanowi w ust. 1–3:

„1.   O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji.

2.   Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

3.   Przepisy ust. 1 i 2 stosują się mutatis mutandis do członków rodziny ubezpieczonego”.

5

Motywy 1, 4, 6, 7, 8, 29 i 43 dyrektywy 2011/24 mają następujące brzmienie:

[…]

[…]

[…]

[…]

6

Artykuł 7 tej dyrektywy, zatytułowany „Ogólne zasady zwrotu kosztów”, stanowi:

„1.   Bez uszczerbku dla rozporządzenia [nr 883/2004] i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.

[…]

3.   Do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona.

4.   Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

W przypadku gdy pełny koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom kosztów, jakie byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium, państwo członkowskie ubezpieczenia może mimo wszystko zdecydować o zwrocie kosztów w pełnej wysokości.

[…]

8.   Z wyjątkiem przypadków określonych w art. 8 państwo członkowskie ubezpieczenia nie może uzależniać zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej od uzyskania uprzedniej zgody.

9.   Państwo członkowskie ubezpieczenia może ograniczyć stosowanie przepisów dotyczących zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej na podstawie nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym, takich jak wymogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich.

[…]”.

7

Zgodnie z art. 8 wspomnianej dyrektywy, zatytułowanym „Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody”:

„1.   Państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz art. 9. System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.

2.   Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody, jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która:

[…]

5.   Bez uszczerbku dla ust. 6 lit. a)–c) państwo członkowskie ubezpieczenia nie może odmówić wydania uprzedniej zgody, jeżeli pacjent jest uprawniony do danej opieki zdrowotnej na mocy art. 7 i jeżeli taka opieka zdrowotna nie może być świadczona na jego terytorium w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, w oparciu o obiektywną ocenę stanu zdrowia pacjenta, historii i prawdopodobnego przebiegu jego choroby, stopnia występującego u niego bólu lub charakteru jego niepełnosprawności w chwili składania lub ponawiania wniosku o udzielenie zgody.

6.   Państwo członkowskie ubezpieczenia może odmówić wydania uprzedniej zgody z poniższych przyczyn:

[…]

8

Artykuł 293 Ministru kabineta noteikumi Nr. 1529, „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” (rozporządzenia rady ministrów nr 1529 w sprawie organizacji i finansowania świadczeń opieki zdrowotnej) z dnia 17 grudnia 2013 r. (Latvijas Vēstnesis, 2013, nr 253), w wersji mającej zastosowanie do okoliczności będących przedmiotem postępowania głównego (zwanego dalej „rozporządzeniem nr 1529”), stanowił:

„Zgodnie z [rozporządzeniem nr 883/2004] i rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania [rozporządzenia nr 883/2004 (Dz.U. 2009, L 284, s. 1)] [krajowa służba zdrowia] wydaje następujące dokumenty poświadczające uprawnienie zainteresowanego do skorzystania w innym państwie członkowskim [Unii Europejskiej], [Europejskiego Obszaru Gospodarczego] lub Szwajcarii ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z budżetu państwa:

[…]

293.2. formularz S2, zatytułowany »Zaświadczenie o prawie do planowanego leczenia« (zwany dalej »formularzem S2«) umożliwiający skorzystanie z planowanych świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w formularzu, w państwie i terminie w nim wymienionych […]”.

9

Zgodnie z art. 310 tego rozporządzenia:

„[Krajowa służba zdrowia] wydaje formularz S2 osobie, która jest uprawniona do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z budżetu państwa i która chciałaby skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej zaplanowanych w innym państwie członkowskim Unii, państwie należącym do EOG lub w Szwajcarii, jeżeli spełnione są łącznie następujące warunki:

310.1. świadczenia opieki zdrowotnej są finansowane z budżetu państwa zgodnie z uregulowaniami mającymi zastosowanie do tego rodzaju świadczeń;

310.2. na dzień badania wniosku żaden ze świadczeniodawców w zakresie opieki zdrowotnej wskazanych w art. 7 niniejszego rozporządzenia nie może zapewnić świadczeń w tym zakresie, a od danego świadczeniodawcy uzyskano uzasadnione stanowisko, które to potwierdza;

310.3. przedmiotowe świadczenia są konieczne, aby zainteresowany mógł uniknąć nieodwracalnego pogorszenia funkcji życiowych i stanu zdrowia, biorąc pod uwagę stan zdrowia zainteresowanego w momencie jego badania, jak również dający się przewidzieć rozwój choroby”.

10

Artykuł 323.2 rozporządzenia nr 1529 przewidywał, że decyzja o wydaniu uprzedniej zgody na planowe leczenie kardiochirurgiczne w szpitalu w państwie członkowskim Unii, państwie członkowskim EOG lub w Szwajcarii należała do właściwego organu krajowej służby zdrowia.

11

Artykuł 324.2 tego rozporządzenia stanowił, że krajowa służba zdrowia odmawiała wydania uprzedniej zgody w następujących przypadkach:

„324.2. jeżeli świadczenia opieki zdrowotnej mogą zostać zapewnione na Łotwie w następującym terminie (z wyjątkiem sytuacji, w której oczekiwanie jest niedopuszczalne ze względu na stan zdrowia zainteresowanego i dający się przewidzieć rozwój choroby oraz gdy jest to wskazane w dokumencie medycznym wymienionym w art. 325.2 lub w art. 325.3 niniejszego rozporządzenia):

[…]

324.2.2. w przypadku świadczeń opieki szpitalnej wymienionych w art. 323.2 i art. 323.3: dwunastu miesięcy;

[…]”.

12

Artykuł 328 wspomnianego rozporządzenia miał następujące brzmienie:

„[Krajowa służba zdrowia] zwraca osobom uprawnionym do otrzymania na Łotwie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z budżetu państwa koszty, które osoba ta poniosła ze środków własnych z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej otrzymanych w innym państwie członkowskim Unii lub EOG, lub w Konfederacji Szwajcarskiej:

328.1. zgodnie z przepisami rozporządzenia nr 883/2004 oraz rozporządzenia nr 987/2009, a także warunkami taryfowymi mającymi zastosowanie do świadczeń opieki zdrowotnej w państwie, w którym zainteresowany otrzymał te świadczenia oraz zgodnie z informacją otrzymaną od właściwej instytucji państwa członkowskiego Unii lub EOG lub Konfederacji Szwajcarskiej na temat kwoty podlegającej zwrotowi, o ile:

[…]

328.1.2. [krajowa służba zdrowia] podjęła decyzję o wydaniu formularza S2, jednak zainteresowany pokrył koszty otrzymanych świadczeń opieki zdrowotnej ze środków własnych;

328.2 zgodnie z taryfami opłat za świadczenia opieki zdrowotnej obowiązującymi w chwili otrzymania świadczeń lub zgodnie z kwotą zwrotu przewidzianą w przepisach dotyczących procedury zwrotu kosztów zakupu produktów leczniczych i wyrobów medycznych przeznaczonych do leczenia ambulatoryjnego obowiązującą w chwili zakupu owych produktów leczniczych i wyrobów medycznych, o ile:

328.2.1 zainteresowany otrzymał planowane świadczenia opieki zdrowotnej (w tym świadczenia wymagające uprzedniej zgody), z wyjątkiem przypadków, o których mowa w art. 328.1.2 niniejszego rozporządzenia, a świadczenia te należą [na Łotwie] do świadczeń finansowanych z budżetu państwa, zgodnie z procedurą przewidzianą w niniejszym rozporządzeniu.

[…]”.

13

Syn skarżącego w postępowaniu głównym, małoletni dotknięty wrodzoną wadą serca, musiał przejść operację na otwartym sercu.

14

Skarżący w postępowaniu głównym, ubezpieczony w ramach łotewskiego systemu opieki zdrowotnej, sprzeciwił się, ze względu na jego przynależność do Świadków Jehowy, przeprowadzeniu podczas tej operacji transfuzji krwi. Ponieważ wykonanie tego typu operacji bez przeprowadzenia transfuzji krwi nie było możliwe na Łotwie, skarżący w postępowaniu głównym zwrócił się do Nacionālais veselības dienests (krajowej służby zdrowia, Łotwa, zwanej dalej „krajową służbą zdrowia”) o wydanie dla jego syna formularza S2 uprawniającego zainteresowanego do skorzystania z określonych planowanych świadczeń opieki zdrowotnej, między innymi w innym państwie członkowskim Unii niż jego państwo ubezpieczenia, tak aby jego syn mógł poddać się wspomnianej operacji w Polsce. Decyzją z dnia 29 marca 2016 r. krajowa służba zdrowia odmówiła wydania tego formularza. Decyzją z dnia 15 lipca 2016 r. ministerstwo zdrowia utrzymało w mocy decyzję krajowej służby zdrowia, wskazując, że przedmiotowa operacja może zostać przeprowadzona na Łotwie i że do celów wydania spornego formularza bierze się pod uwagę wyłącznie sytuację zdrowotną i fizyczne ograniczenia zainteresowanego.

15

Skarżący w postępowaniu głównym wniósł skargę do administratīvā rajona tiesa (sądu administracyjnego pierwszej instancji, Łotwa) w celu uzyskania korzystnego aktu administracyjnego uznającego prawo jego syna do skorzystania z planowanego leczenia. Wyrokiem z dnia 9 listopada 2016 r. sąd ten oddalił owo odwołanie.

16

Po rozpatrzeniu wniesionego przez skarżącego w postępowaniu głównym odwołania Administratīvā apgabaltiesa (regionalny sąd administracyjny, Łotwa), wyrokiem z dnia 10 lutego 2017 r., utrzymał w mocy wyrok wydany w pierwszej instancji, stwierdzając, że dla wydania formularza S2 konieczne jest spełnienie łącznych przesłanek określonych w art. 310 rozporządzenia nr 1529. Sąd ten wskazał, że świadczenie opieki zdrowotnej będące przedmiotem postępowania głównego, należące do świadczeń finansowanych z budżetu państwa łotewskiego, było jednoznacznie konieczne dla uniknięcia nieodwracalnego pogorszenia funkcji życiowych lub stanu zdrowia syna skarżącego w tym postępowaniu, lecz że w chwili badania wniosku o wydanie formularza S2 szpital potwierdził, że świadczenie to może zostać wykonane na Łotwie. Ponadto sąd ów uznał, że z okoliczności, iż skarżący w postępowaniu głównym nie zgodził się na transfuzję krwi u jego syna, nie można wyprowadzić wniosku, że właściwy szpital nie był w stanie wykonać wspomnianego świadczenia opieki zdrowotnej, i stwierdził, że jedna z przesłanek wymaganych dla wydania formularza S2 nie została spełniona.

17

Skarżący w postępowaniu głównym wniósł skargę kasacyjną do sądu odsyłającego, podnosząc między innymi, że doświadczył dyskryminacji z tego względu, iż zdecydowana większość ubezpieczonych miałaby możliwość skorzystania z przedmiotowych świadczeń opieki zdrowotnej bez konieczności rezygnacji z ich przekonań religijnych. Ministerstwo zdrowia twierdzi z kolei, że skarga kasacyjna jest bezzasadna, jako że zasada wyrażona w art. 310 rozporządzenia nr 1529 ma charakter bezwzględnie obowiązujący i nie przewiduje uprawnień dyskrecjonalnych po stronie właściwego organu wydającego akt administracyjny. Zasadę tę należy bowiem interpretować w związku z art. 312.2 tego rozporządzenia, z którego wynika, że rozstrzygające znaczenie mają wyłącznie bezpośrednie względy medyczne. Ministerstwo zdrowia jest zdania, że skarżący w postępowaniu głównym wnosi co do istoty o uwzględnienie kryteriów, których ustawodawca krajowy nie przewidział. Ministerstwo podnosi, że krajowe uregulowania przewidują rozsądne ograniczenia, które zapewniają w najszerszym możliwym zakresie racjonalną alokację środków finansowych i które chronią interes całego społeczeństwa związany z dostępem na Łotwie do wysokiej jakości medycyny.

18

W dniu 22 kwietnia 2017 r. syn skarżącego w postępowaniu głównym przeszedł operację serca w Polsce.

19

Sąd odsyłający zastanawia się, czy łotewskie organy służby zdrowia mogły odmówić wydania formularza S2 pozwalającego na pokrycie kosztów leczenia w oparciu o kryteria wyłącznie medyczne, czy też powinny były wziąć pod uwagę również przekonania religijne A.

20

W tych okolicznościach Augstākā tiesa (Senāts) (sąd najwyższy, Łotwa) postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującymi pytaniami prejudycjalnymi:

21

W pytaniu pierwszym sąd odsyłający zmierza zasadniczo do ustalenia, czy art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 w związku z art. 21 ust. 1 karty należy interpretować w ten sposób, że stoi on na przeszkodzie temu, by państwo członkowskie miejsca zamieszkania ubezpieczonego odmówiło mu wydania zgody, o której mowa w art. 20 ust. 1 tego rozporządzenia, w sytuacji gdy w państwie tym dostępne jest leczenie szpitalne, którego skuteczność medyczna nie budzi żadnych wątpliwości, lecz stosowana metoda leczenia jest niezgodna z przekonaniami religijnymi zainteresowanego.

22

Należy przede wszystkim przypomnieć, że zgodnie z motywami 4 i 45 rozporządzenia nr 883/2004 rozporządzenie to ma na celu koordynację systemów zabezpieczenia społecznego istniejących w państwach członkowskich, tak aby zapewnić skuteczne korzystanie ze swobodnego przepływu osób. Wspomnianym rozporządzeniem znowelizowano i uproszczono reguły określone w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, w brzmieniu zmienionym i uaktualnionym rozporządzeniem Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r. (Dz.U. 1997, L 28, s. 1), przy zachowaniu tego samego celu co cel tego ostatniego rozporządzenia (wyrok z dnia 6 czerwca 2019 r., V, C‑33/18, EU:C:2019:470, pkt 41).

23

Zgodnie z art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu powinien, co do zasady, wystąpić o zgodę właściwej instytucji.

24

Artykuł 20 ust. 2 zdanie pierwsze rozporządzenia nr 883/2004 przyznaje prawo do świadczeń rzeczowych udzielanych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z ustawodawstwem państwa członkowskiego, w którym świadczenia są udzielane, tak jak gdyby zainteresowany był ubezpieczony w tej ostatniej instytucji. W ten sposób ubezpieczeni uzyskują prawa, których nie nabyliby w inny sposób, gdyż praw tych – w zakresie, w jakim obejmują objęcie opieką przez instytucję miejsca pobytu zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem – nie można by było zagwarantować owym ubezpieczonym na mocy samego ustawodawstwa właściwego państwa członkowskiego (zob. podobnie wyrok z dnia 23 października 2003 r., Inizan, C‑56/01, EU:C:2003:578, pkt 22). Tym samym na mocy wspomnianego rozporządzenia ubezpieczeni korzystają z praw, których nie przyznaje im swoboda świadczenia usług, wyrażona w art. 56 TFUE i uściślona w dziedzinie świadczeń opieki zdrowotnej w dyrektywie 2011/24.

25

Artykuł 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia nr 883/2004 ma za wyłączny cel określenie okoliczności, w których jest wykluczone, by właściwa instytucja odmówiła udzielenia zgody dochodzonej na podstawie art. 20 ust. 1 tego rozporządzenia (zob. podobnie wyrok z dnia 5 października 2010 r., Ełczinow, C‑173/09, EU:C:2010:581, pkt 39 i przytoczone tam orzecznictwo). Wspomniany art. 20 ust. 2 zdanie drugie wymienia dwie przesłanki, których spełnienie nakłada na instytucję właściwą obowiązek wydania uprzedniej zgody, o którą wniesiono na podstawie art. 20 ust. 1. Pierwsza przesłanka wymaga, by dane leczenie było jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, na którego terytorium ma miejsce zamieszkania ubezpieczony w ramach systemu zabezpieczenia społecznego. Druga przesłanka jest spełniona, gdy leczenie, któremu ta osoba zamierza się poddać w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, nie może, zważywszy na aktualny stan zdrowia tej osoby i przebieg jej choroby, być przeprowadzone w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania danego leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania (zob. podobnie wyrok z dnia 9 października 2014 r., Petru, C‑268/13, EU:C:2014:2271, pkt 30).

26

W niniejszej sprawie jest bezsporne, że świadczenie będące przedmiotem postępowania głównego zostało przewidziane przez łotewskie ustawodawstwo i że pierwsza przesłanka ustanowiona w art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia nr 883/2004 jest w tym postępowaniu spełniona.

27

Sporna w postępowaniu głównym jest natomiast – jak wskazuje sąd odsyłający – kwestia spełnienia drugiej przesłanki ustanowionej w tym przepisie.

28

W tym względzie Trybunał orzekł już, że wymaganej zgody nie można odmówić, gdy leczenie identyczne lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności nie może być udzielone we właściwym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania zainteresowanego (wyrok z dnia 9 października 2014 r., Petru, C‑268/13, EU:C:2014:2271, pkt 31 i przytoczone tam orzecznictwo).

29

Trybunał uściślił, że aby dokonać oceny, czy istnieje takie leczenie, instytucja właściwa jest zobowiązana wziąć pod uwagę wszystkie okoliczności każdego indywidualnego przypadku, uwzględniając należycie nie tylko sytuację medyczną pacjenta w chwili gdy ten ubiegał się o zgodę, oraz w razie potrzeby stopień bólu lub rodzaj niepełnosprawności pacjenta, lecz również wcześniejszy przebieg choroby (zob. podobnie wyroki: z dnia 16 maja 2006 r., Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, pkt 62; z dnia 5 października 2010 r., Ełczinow, C‑173/09, EU:C:2010:581, pkt 66; z dnia 9 października 2014 r., Petru, C‑268/13, EU:C:2014:2271, pkt 32).

30

Z przytoczonego orzecznictwa wynika, że analiza ogółu okoliczności charakteryzujących każdy indywidualny przypadek, które zgodnie z art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 muszą zostać wzięte pod uwagę w celu ustalenia, czy leczenie identyczne lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności może zostać zapewnione w państwie członkowskim miejsca zamieszkania ubezpieczonego, stanowi obiektywną ocenę medyczną. Co za tym idzie, należy stwierdzić, że w ramach przewidzianego w art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 systemu uprzedniej zgody bierze się pod uwagę wyłącznie sytuację medyczną pacjenta, a nie jego osobiste wybory w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej.

31

W niniejszej sprawie bezsporne jest, że będąca przedmiotem postępowania głównego operacja była konieczna dla uniknięcia nieodwracalnego pogorszenia funkcji życiowych lub stanu zdrowia syna skarżącego w postępowaniu głównym, zważywszy na wynik badania jego stanu i dający się przewidzieć rozwój choroby. Ponadto operacja ta mogła zostać przeprowadzona na Łotwie, z przeprowadzeniem transfuzji krwi, i nie istniały jakiekolwiek względy medyczne uzasadniające skorzystanie z innej metody leczenia. Skarżący w postępowaniu głównym sprzeciwił się takiej transfuzji wyłącznie z tego powodu, że jego przekonania religijne na nią nie pozwalają, i życzył sobie, by operacja będąca przedmiotem postępowania głównego została przeprowadzona bez transfuzji, co nie było możliwe na Łotwie.

32

Z akt znajdujących się w posiadaniu Trybunału wynika więc, że nie istniały jakiekolwiek względy medyczne przemawiające za tym, aby syn skarżącego w postępowaniu głównym nie mógł skorzystać z leczenia dostępnego na Łotwie.

33

Tak więc, jako że druga przesłanka ustanowiona w art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia nr 883/2004 odnosi się wyłącznie do badania stanu zdrowia pacjenta, historii i prawdopodobnego rozwoju jego choroby, stopnia występującego u niego bólu lub charakteru jego niepełnosprawności i nie wymaga zatem uwzględnienia jego osobistych wyborów w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej, decyzja łotewskich organów o odmowie wydania formularza S2 nie może zostać uznana za niezgodną z tym przepisem.

34

Jednakże, kiedy państwo członkowskie miejsca zamieszkania ubezpieczonego odmawia wydania przewidzianej w art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 uprzedniej zgody, stosuje ono prawo Unii w rozumieniu art. 51 ust. 1 karty i w związku z tym jest zobowiązane do przestrzegania gwarantowanych w niej praw podstawowych, w tym między innymi praw zapisanych w jej art. 21 (wyrok z dnia 11 czerwca 2020 r., Prokuratura Rejonowa w Słupsku, C‑634/18, EU:C:2020:455, pkt 42 i przytoczone tam orzecznictwo).

35

W tym względzie należy przypomnieć, że zasada równego traktowania stanowi zasadę ogólną prawa Unii, wyrażoną w art. 20 karty, której szczególnym wyrazem jest zasada niedyskryminacji ujęta w art. 21 ust. 1 karty (wyroki: z dnia 22 maja 2014 r., Glatzel, C‑356/12, EU:C:2014:350, pkt 43; z dnia 5 lipca 2017 r., Fries, C‑190/16, EU:C:2017:513, pkt 29).

36

Ponadto, zakaz wszelkiej dyskryminacji ze względu na religię lub przekonania jest, jako jedna z zasad ogólnych prawa Unii, normą o charakterze bezwzględnie wiążącym. Ów zapisany w art. 21 ust. 1 karty zakaz samoistnie przyznaje jednostkom prawo, na które mogą się one bezpośrednio powoływać w sporze dotyczącym jednej z dziedzin objętych prawem Unii (wyroki: z dnia 17 kwietnia 2018 r., Egenberger, C‑414/16, EU:C:2018:257, pkt 76; z dnia 22 stycznia 2019 r., Cresco Investigation, C‑193/17, EU:C:2019:43, pkt 76).

37

Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Trybunału wspomniana zasada ogólna wymaga, aby porównywalne sytuacje nie były traktowane w odmienny sposób, a sytuacje odmienne nie były traktowane w sposób jednakowy, chyba że takie traktowanie jest obiektywnie uzasadnione. Odmienne traktowanie jest uzasadnione, jeżeli jest ono oparte na kryterium obiektywnym i racjonalnym, czyli w sytuacji gdy pozostaje ona w związku z dopuszczalnym prawnie celem realizowanym przez rozpatrywane przepisy oraz gdy ta odmienność jest proporcjonalna do celu realizowanego za pomocą danego traktowania (wyrok z dnia 9 marca 2017 r., Milkova, C‑406/15, EU:C:2017:198, pkt 55).

38

Co za tym idzie, do sądu odsyłającego należy zbadanie, w pierwszej kolejności, czy odmowa wydania stronie skarżącej uprzedniej zgody przewidzianej w art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 wprowadza odmienne traktowanie ze względu na religię. Jeżeli tak jest, sąd ten musi sprawdzić, w drugiej kolejności, czy to odmienne traktowanie jest oparte na kryterium obiektywnym i racjonalnym. Niemniej Trybunał, rozpoznając wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym, jest uprawniony do sformułowania, w świetle zawartych w aktach informacji, wskazówek mających pomóc sądowi odsyłającemu w rozstrzygnięciu zawisłego przed nim sporu (wyrok z dnia 2 grudnia 2009 r., Aventis Pasteur, C‑358/08, EU:C:2009:744, pkt 50).

39

W niniejszej sprawie przepisy krajowe rozpatrywane w postępowaniu głównym są sformułowane w sposób neutralny i nie ustanawiają bezpośredniej dyskryminacji ze względu na religię.

40

Należy również zbadać, czy w świetle zawartych w aktach informacji owa odmowa wydania uprzedniej zgody wprowadza odmienne traktowanie, które jest pośrednio oparte na religii lub przekonaniach religijnych.

41

Sąd odsyłający wskazuje, że w odróżnieniu od osób lub dzieci osób, których stan wymaga interwencji medycznej takiej jak interwencja będąca przedmiotem postępowania głównego, lecz które nie są Świadkami Jehowy, przekonania religijne skarżącego w postępowaniu głównym wpływają na jego wybory w zakresie leczenia. Ponieważ dla Świadków Jehowy zakaz transfuzji krwi stanowi integralną część ich przekonań religijnych, nie mogą oni wyrazić zgody na zabieg medyczny obejmujący takie transfuzje. Zważywszy, że państwo członkowskie miejsca zamieszkania nie pokrywa kosztów innego leczenia, zgodnego z ich przekonaniami religijnymi, koszty takiego leczenia powinny zostać pokryte bezpośrednio przez osoby takie jak strona skarżąca.

42

W takiej sytuacji może więc powstać pośrednio odmienne traktowanie między pacjentami poddającymi się zabiegowi medycznemu z transfuzją krwi, którego koszty są pokrywane przez system zabezpieczenia społecznego państwa członkowskiego miejsca zamieszkania, a pacjentami, którzy ze względów religijnych decydują się nie poddać takiemu zabiegowi w tym państwie członkowskim i odbyć w innym państwie członkowskim leczenie, któremu ich przekonania religijne nie są przeciwne, a którego koszty nie są pokrywane przez pierwsze państwo członkowskie.

43

Wobec powyższego należy uznać, że odmowa wydania stronie skarżącej uprzedniej zgody przewidzianej w art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004 wprowadza odmienne traktowanie oparte pośrednio na religii. Konieczne jest zatem zbadanie, czy owo odmienne traktowanie jest oparte na kryterium obiektywnym i racjonalnym.

44

Sąd odsyłający podkreśla, że celem krajowych przepisów rozpatrywanych w postępowaniu głównym mogłaby być ochrona zdrowia publicznego i praw osób trzecich poprzez utrzymanie na terytorium kraju wystarczającej, zrównoważonej i stałej oferty opieki szpitalnej na wysokim poziomie, a także poprzez zabezpieczenie stabilności finansowej systemu zabezpieczenia społecznego.

45

Należy zauważyć, że jeżeli przepis krajowy należy do dziedziny zdrowia publicznego, to należy uwzględnić okoliczność, że zdrowie i życie ludzi ma pierwszorzędne znaczenie pośród dóbr i interesów chronionych traktatem FUE.

46

Trybunał uznał w szczególności, że liczba szpitali, ich rozkład geograficzny, organizacja i sprzęt, jakim dysponują, a nawet rodzaj oferowanych przez nie usług medycznych, to kwestie, które powinny być przedmiotem planowania umożliwiającego co do zasady zaspokojenie różnych potrzeb. Po pierwsze, takie planowanie ma na celu zapewnienie na terytorium danego państwa wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy usług szpitalnych wysokiej jakości. Po drugie, powinno ono zapewniać kontrolę nad kosztami i uniknięcie, w największym możliwym zakresie, jakiegokolwiek marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Takie marnotrawstwo jest bowiem szkodliwe, tym bardziej że – co oczywiste – sektor opieki szpitalnej generuje znaczące koszty i musi odpowiadać na wzrastające potrzeby, podczas gdy zasoby finansowe, które mogą być poświęcone na opiekę zdrowotną, nie są, bez względu na stosowany sposób finansowania, nieograniczone (wyroki: z dnia 12 lipca 2001 r., Smits i Peerbooms, C‑157/99, EU:C:2001:404, pkt 76–79; z dnia 16 maja 2006 r., Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, pkt 108 i 109 oraz z dnia 5 października 2010 r., Ełczinow, C‑173/09, EU:C:2010:581, pkt 43).

47

Nie można zatem wykluczyć, że ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego może stanowić uzasadniony cel, zdolny usprawiedliwić odmienne traktowanie ze względu na religię. Cel w postaci utrzymania zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej może również wchodzić w zakres odstępstw uzasadnionych względami zdrowia publicznego, o ile przyczynia się do osiągania wysokiego poziomu ochrony zdrowia (zob. analogicznie, w odniesieniu do swobody świadczenia usług, wyrok z dnia 5 października 2010 r., Ełczinow, C‑173/09, EU:C:2010:581, pkt 42 i przytoczone tam orzecznictwo).

48

Jak zostało przypomniane w pkt 24 niniejszego wyroku, ubezpieczony, który uzyskał uprzednią zgodę przewidzianą w art. 20 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, ma co do zasady prawo, przez wyznaczony przez instytucję właściwą okres, do świadczeń rzeczowych udzielanych na rachunek tej instytucji przez instytucję państwa członkowskiego pobytu, zgodnie z ustawodawstwem ją obowiązującym, tak jak gdyby zainteresowany był ubezpieczony w tej ostatniej instytucji. Trybunał zauważył w tym względzie, że konsekwencją przyznanego w ten sposób ubezpieczonemu w ramach systemu zabezpieczenia społecznego prawa jest to, że koszty wykonanych zabiegów są najpierw pokrywane przez instytucję państwa członkowskiego miejsca pobytu zgodnie z obowiązującym ją ustawodawstwem, a następnie zwracane jej przez instytucję właściwą na warunkach określonych w art. 35 rozporządzenia nr 883/2004 (zob. podobnie wyrok z dnia 12 kwietnia 2005 r., Keller, C‑145/03, EU:C:2005:211, pkt 65, 66). Zgodnie z tym ostatnim artykułem świadczenia rzeczowe udzielane przez instytucję jednego państwa członkowskiego w imieniu instytucji innego państwa członkowskiego na podstawie przepisów rozdziału, do którego należy ten artykuł, podlegają pełnemu zwrotowi.

49

Z powyższego wynika, że w przypadku gdy świadczenia rzeczowe udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu wiążą się z wyższymi kosztami niż koszty świadczeń, które mogły zostać udzielone w państwie członkowskim miejsca zamieszkania ubezpieczonego, obowiązek pełnego zwrotu może pociągnąć za sobą dodatkowe koszty dla tego ostatniego państwa.

50

Jak słusznie przyznał sąd odsyłający, takie dodatkowe koszty trudno byłoby przewidzieć, gdyby – w celu uniknięcia odmiennego traktowania ze względu na religię – instytucja właściwa była zobowiązana przy stosowaniu art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 uwzględniać przekonania religijne ubezpieczonego, które należą do jego „forum internum” i są z natury subiektywne (zob. podobnie wyrok z dnia 22 stycznia 2019 r., Cresco Investigation, C‑193/17, EU:C:2019:43, pkt 58 i przytoczone tam orzecznictwo).

51

Co więcej, jak podniósł rząd włoski w uwagach na piśmie, nie jest wykluczona sytuacja, w której krajowe systemy zdrowia otrzymałyby znaczną liczbę wniosków o udzielenie zgody na transgraniczną opiekę zdrowotną, opartych nie na sytuacji medycznej ubezpieczonego, ale na względach religijnych.

52

Jeżeli instytucja właściwa miałaby obowiązek uwzględniać przekonania religijne ubezpieczonego, takie dodatkowe koszty mogłyby pociągnąć za sobą, ze względu na ich nieprzewidywalność i potencjalną skalę, ryzyko dla konieczności ochrony stabilności finansowej systemu ubezpieczeń zdrowotnych, stanowiącej uzasadniony cel uznany przez prawo Unii. Wynika z tego, że system uprzedniej zgody, który nie uwzględnia przekonań religijnych ubezpieczonego, lecz który posługuje się kryteriami wyłącznie medycznymi, może ograniczyć takie ryzyko i wydaje się zatem zdatny do osiągnięcia takiego celu.

53

Co się tyczy niezbędnego charakteru przepisów rozpatrywanych w postępowaniu głównym, należy przypomnieć, że do państw członkowskich należy decyzja o poziomie, na którym chcą zapewnić ochronę zdrowia publicznego, oraz o sposobie osiągnięcia tego poziomu. Jako że poziom ten może być różny w poszczególnych państwach członkowskich, należy przyznać państwom członkowskim swobodę uznania w tym zakresie (wyrok z dnia 12 listopada 2015 r., Visnapuu, C‑198/14, EU:C:2015:751, pkt 118 i przytoczone tam orzecznictwo).

54

W konsekwencji należy stwierdzić, że państwo członkowskie ubezpieczenia byłoby, w braku systemu uprzedniej zgody posługującego się kryteriami wyłącznie medycznymi, narażone na dodatkowe obciążenie finansowe, które byłoby trudne do przewidzenia i mogłoby pociągnąć za sobą ryzyko dla stabilności finansowej systemu ubezpieczeń zdrowotnych.

55

Wobec powyższego nieuwzględnienie przekonań religijnych zainteresowanego, w ramach badania wniosku o udzielenie uprzedniej zgody do celów pokrycia przez instytucję właściwą kosztów leczenia planowanego w innym państwie członkowskim, jawi się jako akt uzasadniony w świetle celu wymienionego w pkt 52 niniejszego wyroku, który nie wykracza poza to, co jest obiektywnie niezbędne dla jego osiągnięcia i spełnia wymóg proporcjonalności przypomniany w pkt 37 niniejszego wyroku.

56

Co za tym idzie, na pytanie pierwsze należy odpowiedzieć, że art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 w związku z art. 21 ust. 1 karty należy interpretować w ten sposób, że nie stoi on na przeszkodzie temu, by państwo członkowskie miejsca zamieszkania ubezpieczonego odmówiło mu wydania zgody, o której mowa w art. 20 ust. 1 tego rozporządzenia, w sytuacji gdy w państwie tym dostępne jest leczenie szpitalne, którego skuteczność medyczna nie budzi żadnych wątpliwości, lecz stosowana metoda leczenia jest niezgodna z przekonaniami religijnymi zainteresowanego.

57

Ministerstwo zdrowia oraz rządy łotewski i polski twierdzą, że dyrektywa 2011/24 nie jest istotna w kontekście postępowania głównego, ponieważ A nie zwrócił się o uprzednią zgodę do celów pokrycia kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej przeznaczonej dla jego syna w oparciu o tę dyrektywę. Ponadto podczas rozprawy przez Trybunałem podniesiono również, że A nie wniósł o zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej uzyskanej przez jego syna w terminie roku od jej uzyskania, czego wymagają łotewskie przepisy dokonujące transpozycji dyrektywy 2011/24.

58

W tym względzie należy przypomnieć, że z uwagi na to, że pytania dotyczące prawa Unii korzystają z domniemania istotnego znaczenia dla sprawy, odrzucenie przez Trybunał wniosku sądu krajowego jest możliwe tylko wtedy, gdy jest oczywiste, że wykładnia prawa Unii, o którą wnioskowano, nie ma żadnego związku ze stanem faktycznym lub przedmiotem sporu przed sądem krajowym, gdy problem jest natury hipotetycznej bądź gdy Trybunał nie dysponuje elementami stanu faktycznego albo prawnego, które są konieczne do udzielenia użytecznej odpowiedzi na przedstawione mu pytania (zob. podobnie wyroki: z dnia 5 grudnia 2006 r., Cipolla i in., C‑94/04 i C‑202/04, EU:C:2006:758, pkt 25; z dnia 19 czerwca 2012 r., Chartered Institute of Patent Attorneys, C‑307/10, EU:C:2012:361, pkt 32; z dnia 9 października 2014 r., Petru, C‑268/13, EU:C:2014:2271, pkt 23).

59

W niniejszej sprawie nie mamy jednak do czynienia z taką sytuacją.

60

Jeśli chodzi o powody, które doprowadziły sąd odsyłający do powzięcia wątpliwości co do wykładni art. 8 ust. 5 dyrektywy 2011/24, z postanowienia odsyłającego wynika, że ponieważ opinie stron postępowania głównego różniły się co do wykładni tego przepisu, sąd ten zastanawia się nad tym, czy ów przepis znajduje zastosowanie w razie odmowy, przez organy państwa członkowskiego miejsca zamieszkania, udzielenia zgody, o której mowa w art. 8 ust. 1 tej dyrektywy, w okolicznościach takich jak okoliczności postępowania głównego. Sąd odsyłający jest zdania, że rozstrzygnięcie sporu głównego zależy od odpowiedzi udzielonej na to pytanie.

61

Wykładnia, o którą wniesiono, oraz badanie natury i zakresu wymogu uzyskania takiej uprzedniej zgody dotyczą art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 oraz art. 8 dyrektywy 2011/24, i ma na celu umożliwienie sądowi odsyłającemu ustalenia, czy A jest uprawniony do uzyskania zwrotu w państwie członkowskim ubezpieczenia całości lub części kosztów transgranicznej opieki szpitalnej uzyskanej przez jego syna.

62

A zatem żądana wykładnia nie jest pozbawiona w sposób oczywisty wszelkiego związku ze stanem faktycznym lub z przedmiotem sporu w postępowaniu głównym, a wskazany problem nie jest hipotetyczny, lecz odnosi się do okoliczności faktycznych omówionych przez strony postępowania głównego, których ustalenie należy do sądu odsyłającego. Ponadto Trybunał dysponuje elementami stanu faktycznego i prawnego niezbędnymi do udzielenia użytecznej odpowiedzi na zadane mu pytanie.

63

To do sądu odsyłającego należeć będzie ustalenie, czy skarżący w postępowaniu głównym mógł ubiegać się o uprzednią zgodę na leczenie będące przedmiotem tego postępowania zgodnie z krajowymi przepisami transponującymi art. 8 dyrektywy 2011/24 i czy wniosek o zwrot kosztów leczenia, po jego zakończeniu, należy uznać za złożony po upływie terminów przewidzianych przez prawo krajowe. W tym kontekście należy stwierdzić, że taki wniosek o zwrot kosztów w granicach określonych w art. 7 tej dyrektywy jest, w sposób dorozumiany lecz jednoznacznie, zawarty we wniosku o zwrot kosztów w pełnej wysokości w trybie rozporządzenia nr 883/2004.

64

Z powyższego wynika, że pytanie drugie jest dopuszczalne.

65

W pytaniu drugim sąd odsyłający zmierza zasadniczo do ustalenia, czy art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) dyrektywy 2011/24 w związku z art. 21 ust. 1 karty należy interpretować w ten sposób, że stoi on na przeszkodzie temu, by państwo członkowskie ubezpieczenia pacjenta odmówiło mu wydania zgody, o której mowa w art. 8 ust. 1 tej dyrektywy, w sytuacji gdy w państwie tym dostępne jest leczenie szpitalne, którego skuteczność medyczna nie budzi żadnych wątpliwości, lecz stosowana metoda leczenia jest niezgodna z przekonaniami religijnymi tego pacjenta.

66

Jak wynika z motywu 8 dyrektywy 2011/24, dyrektywa ta dokonała kodyfikacji orzecznictwa Trybunału dotyczącego swobody świadczenia usług zagwarantowanej w art. 56 TFUE w dziedzinie opieki zdrowotnej, w celu zapewnienia powszechniejszego i skuteczniejszego stosowania zasad określonych w tym orzecznictwie w poszczególnych sprawach.

67

I tak art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 stanowi, że bez uszczerbku dla rozporządzenia nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 tej dyrektywy państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.

68

Artykuł 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24 przewiduje ponadto, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub pokrywane bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

69

Z kolei art. 8 tej dyrektywy stanowi, że państwo członkowskie ubezpieczenia może poddać świadczenia opieki szpitalnej systemowi uprzedniej zgody. Przepis ten uściśla jednak, że taki system, w tym jego kryteria, stosowanie tych kryteriów i indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.

70

Zgodnie natomiast z motywem 43 dyrektywy 2011/24 kryteria powiązane z udzieleniem uprzedniej zgody powinny być uzasadnione nadrzędnymi względami podyktowanymi interesem ogólnym, mogącymi usprawiedliwić wystąpienie barier w swobodnym przepływie opieki zdrowotnej, takimi jak wymogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich.

71

W tym względzie rząd łotewski podniósł w uwagach na piśmie, że system uprzedniej zgody, który wdraża art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24, ma na celu zapewnienie kontroli kosztów oraz wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości. Jako że – jak wynika z pkt 46 i 47 niniejszego wyroku – cele te są uzasadnione, sądowi odsyłającemu pozostaje jeszcze sprawdzenie, czy system ten ogranicza się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do ich osiągnięcia.

72

Co się tyczy, w pierwszej kolejności, celu związanego z koniecznością ochrony stabilności finansowej systemu zabezpieczenia społecznego, należy zwrócić uwagę na istnienie różnicy systemowej między reżimem zwrotu kosztów ustanowionym przez rozporządzenie nr 883/2004 a reżimem zwrotu kosztów ustanowionym przez dyrektywę 2011/24.

73

Inaczej niż art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004, art. 7 ust. 4 akapit pierwszy dyrektywy 2011/24 przewiduje, jak zostało przypomniane w pkt 68 niniejszego wyroku, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub pokrywane bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez to państwo członkowskie, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

74

Zwrot kosztów przewidziany przez art. 7 dyrektywy 2011/24 może więc zostać poddany podwójnemu ograniczeniu. Po pierwsze, jest obliczany w oparciu o taryfy mające zastosowanie do świadczeń opieki zdrowotnej w państwie członkowskim ubezpieczenia. Po drugie, jeżeli poziom kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przyjmującym państwie członkowskim jest niższy niż poziom kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w państwie członkowskim ubezpieczenia, ów zwrot nie przekracza rzeczywistych kosztów otrzymanych świadczeń opieki zdrowotnej.

75

Jako że zwrot kosztów wspomnianych świadczeń opieki zdrowotnej na mocy dyrektywy 2011/24 jest poddany temu podwójnemu ograniczeniu, system opieki zdrowotnej państwa członkowskiego ubezpieczenia nie jest narażony na ryzyko ponoszenia nadmiernych kosztów z tytułu pokrywania kosztów transgranicznego leczenia takiego jak ryzyko stwierdzone w pkt 49–54 niniejszego wyroku.

76

Za wykładnią taką przemawia ponadto motyw 29 dyrektywy 2011/24, który wyraźnie wskazuje, że pokrywanie kosztów leczenia nie może wpływać w istotny sposób na finansowanie krajowych systemów opieki zdrowotnej.

77

W konsekwencji w ramach systemu ustanowionego przez dyrektywę 2011/24 i w odróżnieniu od sytuacji regulowanych przez rozporządzenie nr 883/2004, państwo członkowskie ubezpieczenia nie będzie co do zasady narażone, w przypadku leczenia transgranicznego, na dodatkowe obciążenie finansowe.

78

W takich okolicznościach nie ma co do zasady podstaw, aby powoływać się na omawiany cel dla uzasadnienia odmowy wydania zgody przewidzianej w art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 w okolicznościach takich jak okoliczności postępowania głównego.

79

Jeśli chodzi, w drugiej kolejności, o cel związany z utrzymaniem potencjału w zakresie leczenia lub kompetencji medycznych, do sądu odsyłającego należy dokonanie oceny, czy łotewski system uprzedniej zgody wdrażający art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 ogranicza się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do osiągnięcia tego celu, w sytuacji gdy państwo członkowskie ubezpieczenia odmówiło pokrycia kosztów otrzymanego przez syna skarżącego w postępowaniu głównym transgranicznego leczenia szpitalnego w wysokości równej kwocie, jaka zostałaby pokryta z tytułu identycznych świadczeń udzielonych w tym państwie członkowskim.

80

A zatem, jeżeli sąd odsyłający stwierdzi, że tak nie jest, łotewskie organy nie będą mogły uzależniać zwrotu kosztów tego leczenia w wysokości równej kwocie, jaka zostałaby pokryta z tytułu identycznych świadczeń udzielonych w państwie członkowskim ubezpieczenia, od uzyskania uprzedniej zgody, udzielonej zgodnie z art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) wspomnianej dyrektywy.

81

Jeżeli natomiast sąd ten uzna, że ów system uprzedniej zgody ogranicza się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do osiągnięcia omawianego celu, wskazać trzeba, że art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że ten ostatni przepis uwzględnia wyłącznie sytuację medyczną pacjenta.

82

Żaden bowiem czynnik nie stanowi poważnego uzasadnienia dla przyjęcia różnych wykładni w kontekście, z jednej strony, art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004, a z drugiej strony – w kontekście art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) dyrektywy 2011/24, zważywszy, że w obu przypadkach chodzi o to, czy opieka szpitalna, której wymagał stan zdrowia zainteresowanego, mogła być udzielona na terytorium państwa członkowskiego miejsca zamieszkania w możliwym do przyjęcia terminie, który nie niweczyłby jej użyteczności i skuteczności (zob. analogicznie wyrok z dnia 16 maja 2006 r., Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, pkt 60).

83

Niemniej, kiedy państwo członkowskie ubezpieczenia odmawia wydania uprzedniej zgody przewidzianej w art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24, stwierdzając, że nie zostały spełnione przesłanki wyrażone w ust. 5 tego artykułu, to państwo członkowskie stosuje prawo Unii w rozumieniu art. 51 ust. 1 karty, a co za tym idzie jest zobowiązane do poszanowania zagwarantowanych w niej praw podstawowych, w tym w szczególności praw określonych w jej art. 21.

84

Jak zostało słusznie wskazane w pkt 41 i 42 niniejszego wyroku, taka odmowa ustanawia odmienne traktowanie pośrednio oparte na religii. Jako że to odmienne traktowanie jest motywowane osiągnięciem uzasadnionego celu w postaci utrzymania potencjału w zakresie leczenia lub kompetencji medycznych, do sądu odsyłającego należy dokonanie oceny proporcjonalnego charakteru tej odmienności. Sąd ten musi w szczególności zbadać, czy uwzględnianie przekonań religijnych pacjentów przy stosowaniu art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) dyrektywy 2011/24 pociąga za sobą ryzyko dla planowania leczenia szpitalnego w państwie członkowskim ubezpieczenia.

85

Mając na uwadze powyższe rozważania, na pytanie drugie należy odpowiedzieć, że art. 8 ust. 5 i art. 8 ust. 6 lit. d) dyrektywy 2011/24 w związku z art. 21 ust. 1 karty należy interpretować w ten sposób, że stoi on na przeszkodzie temu, by państwo członkowskie ubezpieczenia pacjenta odmówiło mu wydania zgody, o której mowa w art. 8 ust. 1 tej dyrektywy, w sytuacji gdy w państwie tym dostępne jest leczenie szpitalne, którego skuteczność medyczna nie budzi żadnych wątpliwości, lecz stosowana metoda leczenia jest niezgodna z przekonaniami religijnymi tego pacjenta, chyba że wspomniana odmowa jest obiektywnie umotywowana uzasadnionym celem polegającym na utrzymaniu potencjału w zakresie leczenia lub kompetencji medycznych i stanowi właściwy i konieczny środek do osiągnięcia tego celu, czego ustalenie należy do sądu odsyłającego.

86

Dla stron w postępowaniu głównym niniejsze postępowanie ma charakter incydentalny, dotyczy bowiem kwestii podniesionej przed sądem odsyłającym, do niego zatem należy rozstrzygnięcie o kosztach. Koszty poniesione w związku z przedstawieniem uwag Trybunałowi, inne niż koszty stron w postępowaniu głównym, nie podlegają zwrotowi.

Z powyższych względów Trybunał (druga izba) orzeka, co następuje: