1. 

W niniejszym postępowaniu prejudycjalnym Verwaltungsgerichtshof (Austria) zwraca się do Trybunału z pytaniem o zgodność z prawem wspólnotowym uregulowań krajowych uzależniających utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej od uzyskania uprzedniego zezwolenia administracyjnego wydawanego w oparciu o ocenę zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia.

2. 

Zgodnie z austriackimi przepisami zezwolenie na utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej w postaci samodzielnego ambulatorium wydaje się jedynie wówczas, gdy istnieje zapotrzebowanie na świadczenia oferowane przez planowany zakład opieki zdrowotnej. Oceny tej dokonuje się na szczeblu poszczególnych krajów związkowych, biorąc pod uwagę ofertę świadczeń zdrowotnych istniejącą ze strony świadczeniodawców, którzy zawarli umowy z kasą chorych, będących publicznymi zakładami opieki zdrowotnej, prywatnymi zakładami opieki zdrowotnej użyteczności publicznej, placówkami należącymi do kas chorych czy też dentystami prowadzącymi prywatną praktykę.

3. 

Z niniejszym odesłaniem prejudycjalnym wystąpiono w ramach sporu zawisłego między niemieckim przedsiębiorstwem Hartlauer Handelsgesellschaft mbH ( 2 ) a po pierwsze Wiener Landesregierung (rządem krajowym Wiednia) i po drugie — Oberösterreichische Landesregierung (rządem krajowym Górnej Austrii). Hartlauer wystąpił o zezwolenie na utworzenie w tych krajach związkowych prywatnego zakładu opieki zdrowotnej w formie samodzielnego ambulatorium stomatologicznego. Wiener Landesregierung decyzją z dnia 29 sierpnia 2001 r., a Oberösterreichische Landesregierung decyzją z dnia postanowiły nie przyznawać tego zezwolenia (dalej: „pierwsza z zaskarżonych decyzji” i „druga z zaskarżonych decyzji”) ze względu na to, że ich zdaniem nie istniało zapotrzebowanie w zakresie świadczeń, które zamierzał oferować Hartlauer.

4. 

Sąd krajowy ma wątpliwości w przedmiocie zgodności austriackich przepisów z zasadą swobody przedsiębiorczości zagwarantowaną w art. 43 WE.

5. 

W ramach niniejszej opinii wskażę, że krajowe uregulowania uzależniające utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej od uzyskania uprzedniego zezwolenia w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia stanowią ograniczenie swobody przedsiębiorczości.

6. 

Wytłumaczę również, że chociaż państwo członkowskie jest uprawnione do nałożenia ograniczeń w korzystaniu z tej swobody w celu utrzymania równowagi finansowej swojego systemu zabezpieczenia społecznego i zagwarantowania na swym terytorium opieki zdrowotnej cechującej się odpowiednią jakością, równowagą i dostępnością dla wszystkich ubezpieczonych, istotne jest jednak, by dany środek był właściwy do osiągnięcia owego celu i nie wykraczał poza to, co jest niezbędne do jego osiągnięcia. W ramach tego zastanowię się nad proporcjonalnością spornych przepisów w zakresie, w jakim na otwarcie na terytorium Austrii grupowej praktyki dentystycznej można uzyskać zezwolenie bez przeprowadzania oceny zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia. Ze względu na brak wystarczających danych zaproponuję, by Trybunał przekazał sądowi krajowemu zadanie dokonania oceny, czy oba te podmioty prowadzą działalność na tym samym rynku.

7.

Artykuł 43 akapit pierwszy WE zakazuje ograniczania swobody przedsiębiorczości obywateli jednego państwa członkowskiego na terytorium innego państwa członkowskiego. W myśl art. 43 akapit drugi WE, swoboda przedsiębiorczości obejmuje podejmowanie i wykonywanie działalności prowadzonej na własny rachunek, jak również zakładanie i zarządzanie przedsiębiorstwami.

8.

Na mocy art. 48 akapit pierwszy z praw przyznanych art. 43 WE korzystają również spółki założone zgodnie z ustawodawstwem państwa członkowskiego, mające swoją statutową siedzibę, zarząd lub główne przedsiębiorstwo na terytorium Wspólnoty Europejskiej.

9.

W myśl art. 47 ust. 3 WE, w odniesieniu do zawodów medycznych i paramedycznych oraz farmaceutycznych, stopniowe znoszenie ograniczeń zależy od koordynacji warunków ich wykonywania w różnych państwach członkowskich. Leczenie dentystyczne było przedmiotem dyrektyw 78/686/EWG ( 3 ) i 78/687/EWG ( 4 ).

10.

Rada Unii Europejskiej i Komisja Wspólnot Europejskich przyznały, że bezpośrednia skuteczność art. 43, uznana w wyroku w sprawie Reyners ( 5 ) począwszy od dnia 1 stycznia 1970 r., czyli dnia kończącego okres przejściowy, znajduje zastosowanie również do zawodów z zakresu ochrony zdrowia ( 6 ). Ponadto usługi medyczne, paramedyczne i farmaceutyczne stały się przedmiotem dyrektyw koordynujących ( 7 ).

11.

Zgodnie z art. 46 ust. 1 WE, art. 43 WE nie stoi na przeszkodzie wprowadzeniu ograniczeń uzasadnionych względami zdrowia publicznego.

12.

Wreszcie zgodnie z art. 152 WE kompetencje Wspólnoty w dziedzinie zdrowia publicznego są ograniczone. Tak więc podejmując działanie, Wspólnota musi zapewnić pełne poszanowanie odpowiedzialności państw członkowskich w zakresie organizacji i świadczenia usług zdrowotnych i opieki medycznej.

13.

Republika Austrii zorganizowała system ochrony zdrowia i świadczeń medycznych na swoim terytorium właśnie w ramach zastrzeżonych sobie kompetencji.

14.

Na mocy art. 12 ust. 1 pkt 1 federalnej ustawy zasadniczej (Bundes-Verfassungsgsetz, zwanej dalej „B-VG”), przepisy dotyczące zakładów opieki zdrowotnej wydaje się na szczeblu federalnym. Przepisy wykonawcze do B-VG wydają następnie kraje związkowe.

15.

W chwili wydania pierwszej z zaskarżonych decyzji tworzenie i prowadzenie zakładów opieki zdrowotnej regulowały w Austrii przepisy federalnej ustawy o placówkach szpitalnych (Krankenanstaltengesetz) ( 8 ). KAG została zmieniona w 2006 r. — w którym wydana została druga z zaskarżonych decyzji — federalną ustawą o placówkach szpitalnych i uzdrowiskach (Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten) ( 9 ).

16.

Przepisy mające zastosowanie do niniejszych sporów, to jest art. 1-3 KAG i KAKuG, mają praktycznie identyczne brzmienie. Dla większej jasności powołuję się jedynie na przepisy KAKuG w brzmieniu obowiązującym w chwili wydania drugiej z zaskarżonych decyzji ( 10 ).

17.

Artykuł 1 KAKuG definiuje zakłady opieki zdrowotnej jako placówki mające za zadanie ustalanie i nadzorowanie stanu zdrowia pacjentów za pomocą badań, przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych, zapobieganie chorobom i ich leczenie, przyjmowanie porodów i podejmowanie medycznych działań wspomagających prokreację, a także opiekę, w aspekcie medycznym, nad chorymi cierpiącymi na chroniczne schorzenia i ich leczenie.

18.

Artykuł 2 ust. 1 pkt 7 KAKuG stanowi, że samodzielne ambulatoria (ośrodki radiologii, ambulatoria dentystyczne i podobne placówki) są zakładami opieki zdrowotnej. Są to placówki, samodzielne w aspekcie organizacyjnym, których zadaniem jest badanie lub leczenie osób, których stan nie wymaga hospitalizacji. Przeznaczenie samodzielnego ambulatorium nie ulega zmianie, gdy ambulatorium to dysponuje odpowiednią liczbą łóżek, niezbędną do krótkoterminowego zakwaterowania niezbędnego w celu przeprowadzenia ambulatoryjnych czynności ( 11 ) diagnostycznych i terapeutycznych.

19.

Na mocy art. 3 ust. 1 KAKuG tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej wymaga zezwolenia rządu krajowego. We wniosku o zezwolenie należy dokładnie wskazać przedmiot działalności i zakres świadczeń planowego zakładu opieki zdrowotnej.

20.

Artykuł 3 ust. 2 lit. a) KAKuG stanowi, że zezwolenie to może zostać wydane jedynie wówczas, gdy biorąc pod uwagę przedmiot działalności zakładu wskazany we wniosku oraz świadczenia, które ma on w planach oferować, a także plan zakładów opieki zdrowotnej danego kraju związkowego, jak również świadczenia zdrowotne oferowane już przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej, prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i inne zakłady opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, oraz w przypadku utworzenia zakładu opieki zdrowotnej pod postacią samodzielnego ambulatorium również uwzględniając świadczenia zdrowotne oferowane przez oddziały opieki ambulatoryjnej tych zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych, placówki należące do kas chorych i placówki, które zawarły umowę z kasą chorych, a w przypadku ambulatoriów dentystycznych również uwzględniając lekarzy dentystów i „Dentisten” prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych, istnieje zapotrzebowanie w tym zakresie.

21.

W okresie istotnym z punktu widzenia sporu z udziałem Wiener Landesregierung federalną ustawą mającą zastosowanie była KAG. Zgodnie z postanowieniem odsyłającym ( 12 ) rozumiem, że w tym kraju związkowym przepisy wykonawcze do niej wydano w ustawie wiedeńskiej o placówkach szpitalnych z 1987 r. (Wiener Krankenanstaltengesetz 1987) ( 13 ).

22.

W myśl art. 4 ust. 2 Wr. KAG, na utworzenie takiego zakładu opieki zdrowotnej, jak samodzielne ambulatorium, zezwolenie można wydać jedynie gdy:

„[…]

[…]”.

23.

W okresie istotnym z punktu widzenia sporu z udziałem Oberösterreichische Landesregierung federalną ustawą mającą zastosowanie była KAKuG. Jak wynika z postanowienia odsyłającego ( 14 ), rozumiem, że przepisy wykonawcze do niej wydano w ustawie Górnej Austrii o placówkach szpitalnych z 1997 r. (Oberösterreichisches Krankenanstaltengesetz 1997) ( 15 ).

24.

Artykuł 5 Oö. KAG brzmi następująco:

„1.   […] zezwolenie na utworzenie zakładu opieki zdrowotnej wydaje się gdy:

[…]

2.   Zapotrzebowanie na zakład opieki zdrowotnej mający wskazany we wniosku przedmiot działalności i przewidywany zakres świadczeń ocenia się, biorąc pod uwagę pułap liczby łóżek określony w planie zakładów opieki zdrowotnej kraju związkowego Górnej Austrii […], uwzględniając świadczenia zdrowotne oferowane już na obszarze o właściwym promieniu przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej, prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i inne zakłady opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, oraz w przypadku utworzenia zakładu opieki zdrowotnej w postaci samodzielnego ambulatorium uwzględniając również świadczenia zdrowotne oferowane przez oddziały opieki ambulatoryjnej wyżej wymienionych zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych, placówki należące do kas chorych i placówki, które zawarły umowę z kasą chorych, a w przypadku ambulatoriów dentystycznych również uwzględniając »Dentisten« prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych […]”.

25.

Przepisy właściwe do celu dokonania kontroli drugiej z zaskarżonych decyzji różnią się więc od przepisów obowiązujących w chwili wydania pierwszej z zaskarżonych decyzji, ponieważ od czasu przyjęcia KAKuG przy sprawdzaniu zapotrzebowania należy uwzględniać świadczenia zdrowotne oferowane przez oddziały opieki ambulatoryjnej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, prywatnych zakładów opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i innych zakładów opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, o których mowa w ustawie.

26.

Wykonywanie zawodów medycznych podlega w Austrii ustawie o zawodzie lekarza (Ärztegesetz) z dnia 10 listopada 1998 r. ( 16 ). Ustawa ta została wydana po przystąpieniu Republiki Austrii do Unii Europejskiej, aby ustanowić w szczególności nowy system kształcenia w celu uzyskania dostępu do specjalizacji dentystycznej. Od dnia wykonywanie zawodu lekarza dentysty jest uregulowane w ustawie o zawodzie lekarza dentysty (Zahnärztegesetz) ( 17 ).

27.

Grupowa praktyka, w rozumieniu art. 52a ustawy o zawodzie lekarza z późn. zm. i art. 26 ustawy o zawodzie o zawodzie lekarza dentysty z późn. zm., może zostać utworzona jedynie w formie prawnej spółki jawnej o celu zarobkowym ( 18 ). Jej członkami mogą być jedynie wspólnicy odpowiadający osobiście, uprawnieni do wykonywania zawodu dentysty w sposób samodzielny. W odróżnieniu od ambulatoriów, nie jest dozwolone zatrudnianie, w charakterze pracowników najemnych, innych lekarzy lub lekarzy dentystów.

28.

Republika Austrii określiła w swoich krajowych przepisach szczegółowe zasady działania swego sytemu zabezpieczenia społecznego i ustaliła w odniesieniu do poszczególnych przedmiotów ubezpieczenia poziom świadczeń oraz sposób i poziom ich finansowania.

29.

Republika Austrii ustanowiła system obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego zarządzany przez kasy chorych. Jego finansowanie jest zapewnione dzięki składkom ubezpieczonych i pracodawców, a także za pomocą udziału, który państwo wnosi co roku z budżetu państwa do ogólnej kasy ubezpieczenia zdrowotnego.

30.

Austriacki system zabezpieczenia społecznego jest systemem mieszanym ( 19 ). Opiera się on po pierwsze na systemie świadczeń rzeczowych, w ramach którego ubezpieczenie społeczne pokrywa w całości lub w części za pacjenta koszt otrzymywanych przez niego świadczeń zdrowotnych, lekarskich i szpitalnych, a po drugie na systemie refundacji, w ramach którego ubezpieczenie społeczne zwraca pacjentowi, w całości lub w części, koszty poniesione przez niego z tytułu tych świadczeń zdrowotnych.

31.

System świadczeń rzeczowych został ustanowiony w ustawie o ogólnym ubezpieczeniu społecznym (Allgemeines Sozialversicherungsgesetz) ( 20 ).

32.

System ten opiera się na systemie umów ramowych zawartych między krajową federacją instytucji zabezpieczenia społecznego a poszczególnymi organami przedstawicielskimi świadczeniodawców.

33.

Treść umów ramowych została określona w art. 342 ASVG w następujący sposób:

„[…]

1.   Ustalenie na szczeblu lokalnym liczby i rozmieszczenia geograficznego lekarzy i grupowych praktyk, którzy zawarli umowę z kasą chorych w celu zapewnienia, w rozumieniu art. 338 ust. 2 zdanie pierwsze, dostatecznego stopnia dostępu ubezpieczonych i członków ich rodzin do świadczeń zdrowotnych, uwzględniając lokalne uwarunkowania i warunki transportu oraz gęstość i strukturę zaludnienia; co do zasady pacjent powinien mieć do wyboru co najmniej dwóch lekarzy, którzy zawarli umowę z kasą chorych, lub jednego lekarza, który zawarł umowę z kasą chorych, i grupową praktykę, która zawarła umowę z kasą chorych, którzy są dostępni w rozsądnym czasie;

2.   Wybór lekarzy i grupowych praktyk, którzy zawarli umowę z kasą chorych, zawieranie i rozwiązywanie umów zawieranych z nimi (umowy indywidualne);

3.   Prawa i obowiązki lekarzy i grupowych praktyk, którzy zawarli umowę z kasą chorych, w szczególności w odniesieniu do ich prawa do wynagrodzenia za świadczenia zdrowotne;

[…]”.

34.

W myśl art. 338 ust. 3 ASVG przepisy te stosuje się odpowiednio do uregulowań w zakresie stosunków między organami zabezpieczeń społecznych a zakładami opieki zdrowotnej. Kasy podpisują bowiem z zakładami opieki zdrowotnej i lekarzami prowadzącymi prywatną praktykę umowy, w których z góry ustala się przedmiot i jakość świadczeń oraz udział finansowy zawierającej umowę kasy.

35.

Zgodnie z austriackimi przepisami, wówczas gdy ubezpieczony korzysta nie z placówek, które zawarły umowę z kasą chorych, lecz z usług wybranego przez siebie lekarza, przysługuje mu refundacja poniesionych kosztów leczenia w wysokości 80% kwoty, którą zakład ubezpieczenia musiałby pokryć, gdyby skorzystał on z usług świadczeniodawcy, który zawarł umowę z kasą chorych ( 21 ).

36.

Pierwszą z zaskarżonych decyzji Wiener Landesregierung odmówił wydania spółce Hartlauer zezwolenia na utworzenie w 21. dzielnicy Wiednia prywatnego zakładu opieki zdrowotnej w postaci samodzielnego ambulatorium dentystycznego. Decyzję tę wydano na podstawie art. 4 Wr. KAG.

37.

Wiener Landesregierung oparł się na sprawozdaniu z ekspertyzy przekazanym przez administrację. Ze sprawozdania tego wynikało, że oferta dentystycznych świadczeń zdrowotnych w Wiedniu jest wystarczająca i zaspokajają ją publiczne zakłady opieki zdrowotnej, prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i inne zakłady opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, lekarze prowadzący prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych, placówki należące do kas chorych i placówki, które zawarły umowę z kasą chorych, jak również „Dentisten”, którzy zawarli umowę z kasą chorych, oferujący podobne świadczenia. Oceny tej dokonano w świetle istniejącego stosunku liczby mieszkańców do liczby lekarzy dentystów (1 lekarz na 2207 mieszkańców Wiednia w 1999 r.). Przyjmując za podstawę wnioski eksperta, Wiener Landesregierung doszedł do wniosku, że utworzenie zakładu opieki zdrowotnej nie skutkowałoby ułatwieniem, przyspieszeniem, zintensyfikowaniem lub poprawą w inny sposób w znaczącym stopniu dentystycznej opieki zdrowotnej mieszkańców Wiednia i że w związku z tym nie ma zapotrzebowania na planowane ambulatorium dentystyczne.

38.

Z identycznych względów Oberösterreichische Landesregierung odmówił drugą zaskarżoną decyzją wydania spółce Hartlauer zezwolenia na utworzenie samodzielnego ambulatorium dentystycznego w mieście Wels. Decyzję tę wydano na podstawie art. 4 i 5 Oö. KAG.

39.

W swojej analizie Oberösterreichische Landesregierung oparł się na uwagach rady austriackiej izby lekarzy dentystów. Badania tego dokonano na podstawie kryterium dotyczącego czasu oczekiwania na wizytę u lekarzy dentystów, o których mowa w art. 5 ust. 2 Oö. KAG, w tym również lekarzy pracujących w oddziałach opieki ambulatoryjnej danych zakładów opieki zdrowotnej. Oberösterreichische Landesregierung doszedł do wniosku, że nie istnieje jakiekolwiek zapotrzebowanie na takie ambulatorium, ponieważ czas oczekiwania nie jest jego zdaniem nie do przyjęcia, a opieka nad pacjentami w rejonie tego ambulatorium jest wystarczająca.

40.

Hartlauer zaskarżył wówczas obydwie decyzje do Verwaltungsgerichtshof, który połączył obie sprawy.

41.

Verwaltungsgerichtshof żywi wątpliwości co do zgodności przywołanych uregulowań ze swobodą przedsiębiorczości, zagwarantowaną w art. 43 WE. Chociaż uregulowania te nie są dyskryminacyjne w stosunku do przedsiębiorstw mających siedzibę w innych państwach członkowskich, sąd krajowy zastanawia się, czy nie mogą one stanowić przeszkody w korzystaniu z tej podstawowej swobody lub sprawiać, że będzie ono mniej atrakcyjne.

42.

W wyroku z dnia 7 marca 1992 r. Verfassungsgerichtshof (Austria) stwierdził, że omawiane przepisy stanowią nieproporcjonalne naruszenie prawa do swobodnego prowadzenia działalności zawodowej, zagwarantowanego w art. 6 ust. 1 ustawy zasadniczej o ogólnych prawach obywateli (Staatsgrundgesetz über die allgemeinen Rechte der Staatsbürger), gdy skutkują one ochroną przed konkurencją prywatnych zakładów opieki zdrowotnej o celach zarobkowych.

43.

Natomiast w wyroku z dnia 10 marca 1999 r. tenże sąd orzekł, że opieka medyczna nad ludnością sprawowana przez zakłady użyteczności publicznej ma przeważające znaczenie. Zakłady te, prowadzące działalność w ramach swojej misji służby publicznej, stanowią zasadniczy element systemu opieki zdrowotnej, gwarantując tym samym ochronę zdrowia publicznego. Należy więc zapewnić im egzystencję ekonomiczną. W tych okolicznościach przepisy zmierzające do ochrony tych zakładów przed konkurencją są zgodne z art. 6 ustawy zasadniczej o ogólnych prawach obywateli, jednakże pod warunkiem że nie są one nieproporcjonalne. Verfassungsgerichtshof uznał, że sporne przepisy przyczyniają się do równowagi austriackiego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, który jest tak zaprojektowany, żeby świadczenia zapewniane były przede wszystkim przez lekarzy prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych.

44.

W świetle powyższych rozważań Verwaltungsgerichtshof postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującymi pytaniami prejudycjalnymi:

45.

Jak już wskazałem, kompetencje Wspólnoty w dziedzinie zdrowia publicznego są ograniczone. Może ona działać jedynie w uzupełnieniu działań państw członkowskich i musi zapewnić pełne poszanowanie odpowiedzialności państw członkowskich za organizację i udzielanie świadczeń zdrowotnych.

46.

Niemniej Trybunał uznał, że to ograniczenie władzy prawodawczej Wspólnoty nie umniejsza ciążącego na państwach członkowskich obowiązku poszanowania prawa wspólnotowego, a w szczególności postanowień dotyczących swobód przepływu przy wykonywaniu kompetencji zastrzeżonych na ich rzecz ( 22 ). Realizacja traktatowych podstawowych swobód zobowiązuje więc nieuchronnie państwa członkowskie do przeprowadzania dostosowań w organizacji swoich systemów ochrony zdrowia.

47.

Stosowanie zasady swobodnego przepływu towarów i usług może mieć na przykład wypływ na procedury zatwierdzenia wyrobów medycznych lub warunki zaopatrywania szpitali w produkty lecznicze ( 23 ). Stosowanie tej zasady skłoniło również ustawodawcę wspólnotowego do ujednolicenia procedur zezwoleń na dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych i do uregulowania kwestii zagospodarowania odpadów.

48.

Trybunał określił również szereg podstawowych zasad związanych z przemieszczaniem się pacjentów wewnątrz Wspólnoty i finansowaniem transgranicznych świadczeń zdrowotnych. Mam w szczególności na myśli wyrok w sprawie Kohll ( 24 ), wyżej wymieniony wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, wyroki w sprawie Müller-Fauré i van Riet ( 25 ), w sprawie Watts ( 26 ) oraz wyżej wymieniony wyrok w sprawie Stamatelaki. Wszystkie te sprawy wpisują się w szczególny kontekst, w którym różne krajowe systemy ochrony zdrowia współistnieją w ramach jednolitego rynku wspólnego dla 27 państw członkowskich. Dały one Trybunałowi sposobność do określenia warunków, w których pacjenci mogą, na podstawie art. 49 WE, korzystać z leczenia w innym państwie członkowskim i uzyskać zwrot poniesionych na to leczenie kosztów od krajowych systemów ubezpieczeń zdrowotnych, do których należą.

49.

Jeśli chodzi o mobilność przedstawicieli zawodów służby zdrowia wewnątrz Wspólnoty, Trybunał wiele razy orzekał w przedmiocie warunków dostępu do zawodu lekarza lub dentysty i ich wykonywania pod kątem wzajemnego uznawania dyplomów ( 27 ).

50.

Natomiast wydaje mi się, że Trybunał nigdy nie został poproszony o rozstrzygnięcie w przedmiocie zgodności uregulowań krajowych, które tak jak sporne uregulowania w postępowaniu przed sądem krajowym, uzależniają podjęcie działalności przez przedstawicieli zawodów służby zdrowia w przyjmującym państwie członkowskim od względów natury ekonomicznej i społecznej dotyczących rynku opieki zdrowotnej.

51.

W tym względzie należy pamiętać, że choć opieka zdrowotna jest ciągle usługą „publiczną” ze swej natury, ma ona koszt, który państwa członkowskie starają się jak najlepiej zidentyfikować i kontrolować.

52.

Świadczenia zdrowotne we wszystkich tych państwach członkowskich zasadniczo opłacane są ze źródeł publicznych, co powoduje powstawanie szczególnych zachowań i sprawia, że mechanizmy finansowania są złożone.

53.

Finansowe stosunki między pacjentem a świadczeniodawcą wymagają zaangażowania różnych podmiotów, które mają zapewnić zebranie środków, ich zgromadzenie i alokowanie. Te etapy powinny umożliwić systemowi finansowania zapewnienie równego dostępu dla wszystkich ubezpieczonych do świadczeń zdrowotnych odpowiedniej jakości. Powinny też umożliwić wydajne wykorzystanie ograniczonych zasobów publicznych.

54.

W tym celu państwa członkowskie starają się znajdować nowe źródła finansowania, zwracając się ku sektorowi prywatnemu. Wprowadzenie mechanizmów rynkowych do sektora ochrony zdrowia zmieniło sposób rozgraniczenia między sektorem publicznym i sektorem prywatnym ochrony zdrowia i pojawiają się nowe rodzaje zakładów opieki zdrowotnej mające nowe mechanizmy finansowania. Publiczne zakłady opieki zdrowotnej nie są więc już jedynymi uczestnikami usługi publicznej ochrony zdrowia, ponieważ mogą w niej brać udział również zakłady prywatne ( 28 ). Prywatne zakłady opieki zdrowotnej mogą prowadzić swoją działalność w celach zarobkowych, jak kliniki, lub w celach niezarobkowych, jak placówki prowadzone przez fundacje, zgromadzenia religijne lub spółdzielnie. Przynależność do jednego bądź drugiego sektora ma znaczenie dla reżimu prawnego mającego zastosowanie do tych placówek, jak również dla systemu finansowania, z którego korzystają.

55.

Opieka zdrowotna staje się w ten sposób usługą świadczoną w coraz bardziej zróżnicowany sposób, a otwarcie tego rynku na świadczeniodawców mających siedzibę w innych państwach członkowskich podkreśla tę tendencję.

56.

W pierwszym pytaniu prejudycjalnym sąd krajowy zapytuje w istocie, czy art. 43 WE i 48 WE należy interpretować w ten sposób, że nie stoją one na przeszkodzie uregulowaniom państwa członkowskiego uzależniającym utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej, w formie samodzielnego ambulatorium dentystycznego, od uzyskania uprzedniego zezwolenia administracyjnego w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia.

57.

Jak już wskazałem w ramach uwag wstępnych, prawo wspólnotowe nie harmonizuje udzielania świadczeń zdrowotnych. Państwa członkowskie mają więc prawo zorganizować swój system opieki zdrowotnej i świadczeń zdrowotnych na swoim terytorium zgodnie z ustalonymi przez siebie priorytetami w zakresie ochrony zdrowia. W braku wspólnych lub zharmonizowanych reguł państwa te zachowują ponadto swobodę decydowania o poziomie, na jakim pragną zapewnić ochronę zdrowia publicznego, i sposobie, w jaki ten poziom powinien być osiągnięty, z poszanowaniem zasady proporcjonalności ( 29 ).

58.

Jednak z utrwalonego orzecznictwa wynika, że przy korzystaniu z tych zastrzeżonych sobie kompetencji państwa członkowskie muszą przestrzegać prawa wspólnotowego, a w szczególności postanowień dotyczących swobód przepływu zagwarantowanych w traktacie ( 30 ).

59.

Procedura szpitalna, lekarska lub paramedyczna, taka jak świadczenia dentystyczne, stanowi działalność gospodarczą, która jako taka powinna podlegać regułom rynku wewnętrznego. Na rzecz tej analizy przemawia brzmienie art. 47 ust. 3 WE w odniesieniu do swobody przedsiębiorczości.

60.

Zatem środki podejmowane przez państwo członkowskie w celu uregulowania podaży opieki szpitalnej lub lekarskiej nie powinny naruszać traktatowych zasad dotyczących swobód przepływu, do których należy swoboda przedsiębiorczości ( 31 ).

61.

To bowiem w świetle tej swobody należy badać zgodność austriackich uregulowań, ponieważ w takiej sytuacji, jaka dała początek sporom w postępowaniu przed sądem krajowym, działające legalnie przedsiębiorstwo z siedzibą w Niemczech pragnie rozpocząć działalność na terytorium Austrii, by oferować tam świadczenia dentystyczne.

62.

Swoboda przedsiębiorczości, ustanowiona na mocy art. 43 WE i 48 WE, przyznaje spółkom utworzonym zgodnie z przepisami prawa państwa członkowskiego prawo do podjęcia niezależnej działalności w innym państwie członkowskim i do stałego wykonywania tam owej działalności na tych samych warunkach, co spółki posiadające siedzibę w tym państwie. Swoboda ta obejmuje również tworzenie i prowadzenie przedsiębiorstw, a także tworzenie agencji, oddziałów i filii. Artykuł 43 WE nakłada obowiązek zniesienia środków dyskryminacyjnych.

63.

Z utrwalonego orzecznictwa wynika również, że wszystkie środki, choćby nawet mające zastosowanie w jednakowy sposób, które zakazują korzystania ze swobody przedsiębiorczości przez obywateli Wspólnoty, ograniczają je lub zmniejszają jego atrakcyjność, stanowią ograniczenia niezgodne z traktatem ( 32 ).

64.

Zgodnie z austriackimi przepisami na utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej w formie ambulatorium dentystycznego zezwala się jedynie wówczas, gdy istnieje zapotrzebowanie na świadczenia, które zamierza oferować ta placówka. Przepisy te mają zastosowanie jednakowo do wszystkich podmiotów pragnących utworzyć i prowadzić zakład opieki zdrowotnej, bez rozróżnienia ze względu na państwo pochodzenia.

65.

Zgodnie z art. 3 ust. 2 lit. a) KAG, który obowiązywał w tym zakresie w chwili wydania pierwszej z zaskarżonych decyzji, istnienie zapotrzebowania ocenia się w szczególności, uwzględniając świadczenia zdrowotne oferowane już przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej, prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i inne zakłady opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, lekarzy prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych, placówki należące do kas chorych i placówki, które zawarły umowę z kasą chorych, a także „Dentisten” prowadzących prywatną praktykę, którzy zawarli umowę z kasą chorych.

66.

Zgodnie z art. 3 ust. 2 lit. a) KAKuG, który obowiązywał w tym zakresie w chwili wydania drugiej z zaskarżonych decyzji, istnienie zapotrzebowania ocenia się również, uwzględniając świadczenia oferowane przez oddziały opieki ambulatoryjnej tych zakładów opieki zdrowotnej.

67.

W ramach tej oceny zapotrzebowania właściwe władze biorą więc pod uwagę jedynie świadczenia zdrowotne oferowane przez świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z kasą chorych.

68.

Zdaniem sądu krajowego zapotrzebowanie występuje, jeżeli utworzenie zakładu opieki zdrowotnej skutkowałoby ułatwieniem, przyspieszeniem, zintensyfikowaniem lub poprawą w inny sposób w znaczącym stopniu opieki zdrowotnej ludności.

69.

Nie ma więc zapotrzebowania, jeżeli istniejąca oferta świadczeń zdrowotnych jest w stanie zaspokoić popyt istniejący w rejonie planowej placówki.

70.

Ocena zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia przeprowadzana jest na szczeblu lokalnym przez dany kraj związkowy, według różnych metod. I tak w kraju związkowym Wiednia oceny tej dokonuje się w świetle istniejącego stosunku liczby mieszkańców do liczby lekarzy dentystów w rejonie planowanego ambulatorium. Z informacji zawartych w aktach sprawy wynika, że liczba ta nie jest ustalana z góry. W odpowiedniej ekspertyzie medycznej stwierdzono, że zapotrzebowanie jest „już zaspokojone przez istniejące placówki tego samego rodzaju” i że sytuacja jest w świetle istniejącego stosunku liczby mieszkańców do liczby lekarzy dentystów „ogólnie dobra” ( 33 ). Natomiast w kraju związkowym Górnej Austrii istnienie zapotrzebowania ustalono na podstawie czasu oczekiwania na wizytę. Oceny dokonano, biorąc pod uwagę odpowiedzi udzielone przez lekarzy dentystów wykonujących swój zawód w rejonie planowanego ambulatorium.

71.

W ramach niniejszych sporów wydaje mi się oczywiste, że omawiane przepisy stanowią przeszkodę w zagwarantowanym w art. 43 WE ( 34 ) prawie, i to pomimo braku dyskryminacji ze względu na narodowość wobec zainteresowanych przedstawicieli odpowiednich zawodów ( 35 ).

72.

Ustanawiając procedurę wydawania uprzednich zezwoleń na tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej, uregulowania te ograniczają przez sam swój zakres przedmiotowy swobodę przedsiębiorczości.

73.

Chociaż przepisy te nie pozbawiają przedsiębiorstw mających siedzibę w innym państwie członkowskim możliwości założenia siedziby w Austrii, wymagają one uzyskania administracyjnego zezwolenia, które wydaje się jedynie, gdy istnieje zapotrzebowanie zdrowotne ludności. Zapotrzebowanie to ocenia się, uwzględniając racje ekonomiczne i społeczne związane z rynkiem świadczeń zdrowotnych.

74.

Jak przyznaje sama Republika Austrii, omawiane przepisy zmierzają do ograniczenia liczby świadczeniodawców usług zdrowotnych na jej terytorium, a ma to na celu lepszą ochronę przed konkurencją istniejących już na rynku świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z kasą chorych ( 36 ). Tak więc jeżeli oferta świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego jest wystarczająca, odmawia się zezwolenia na utworzenie takiego zakładu opieki zdrowotnej jak ambulatorium. Tak było w przypadku spraw toczących się przed sądem krajowym. Takie uregulowania utrudniają więc tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej na terytorium Austrii lub w każdym razie sprawiają, że jest ono mniej atrakcyjne ( 37 ).

75.

W związku z powyższym uważam więc, że uregulowania krajowe uzależniające tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej od uzyskania uprzedniego zezwolenia w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia stanowią ograniczenie swobody przedsiębiorczości zagwarantowanej w art. 43 WE.

76.

Takie ograniczenie jak to, które jest przewidziane austriackimi przepisami, może jednak być zgodne z prawem wspólnotowym, jeżeli spełnia następujące cztery przesłanki. Musi ono po pierwsze być stosowane w sposób niedyskryminacyjny. Następnie musi być uzasadnione słusznym powodem lub nadrzędnym względem w interesie ogólnym. Wreszcie musi być odpowiednie do zapewnienia realizacji zamierzonego celu i nie wykraczać poza to, co niezbędne, by go osiągnąć ( 38 ).

77.

Jak już wskazałem, omawiane uregulowania mają zastosowanie do wszystkich pomiotów pragnących utworzyć i prowadzić zakład opieki zdrowotnej, bez rozróżnienia ze względu na ich państwo pochodzenia.

78.

Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem, zdrowie i życie ludzi należą do pierwszorzędnych interesów chronionych traktatem, co umożliwia państwom członkowskim ograniczanie swobód przepływu ( 39 ).

79.

Trybunał miał już sposobność, by określić powody, na jakie państwa członkowskie mogą się powoływać w celu uzasadnienia przeszkód w swobodnym świadczeniu usług w dziedzinie świadczeń lekarskich i szpitalnych ( 40 ).

80.

A więc Trybunał orzekł, że ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego państwa członkowskiego może stanowić nadrzędny wzgląd interesu ogólnego, zdolny usprawiedliwić przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług.

81.

Podobnie Trybunał uznał, że utrzymanie ze względów zdrowia publicznego zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby lekarskiej i szpitalnej może również być objęte zakresem wyjątku dotyczącego ochrony zdrowia publicznego, przewidzianego w art. 46 ust. 1 WE, o ile cel ten przyczynia się do osiągania wysokiego poziomu ochrony zdrowia.

82.

Trybunał wyjaśnił wreszcie, że art. 46 WE pozwala państwom członkowskim ograniczyć swobodę świadczenia usług lekarskich i szpitalnych, ponieważ utrzymanie zdolności do zapewnienia opieki zdrowotnej lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym stanowi kwestię fundamentalną dla zdrowia publicznego, a nawet dla przetrwania populacji.

83.

W odniesieniu do świadczeń zdrowotnych udzielanych w placówce szpitalnej Trybunał uznał, że liczba placówek szpitalnych, ich rozkład geograficzny, organizacja i wyposażenie, jakim dysponują, a nawet rodzaj świadczeń, które są w stanie zaoferować, to kwestie, które powinny móc być przedmiotem planowania ze strony państwa członkowskiego ( 41 ).

84.

Zdaniem Trybunału planowanie to spełnia szereg zadań.

85.

Pozwala ono po pierwsze zagwarantować na terytorium danego państwa członkowskiego wystarczającą i stałą dostępność zrównoważonego wachlarza szpitalnych świadczeń zdrowotnych wymaganej jakości.

86.

Po drugie ma ono na celu umożliwienie kontroli kosztów i uniknięcie marnotrawienia zasobów finansowych, technicznych i ludzkich w sytuacji, gdy wciąż wrasta popyt na świadczenia zdrowotne, a oferta jest z konieczności ograniczona ze względów budżetowych.

87.

W tym względzie Republika Austrii utrzymuje, że omawiane przepisy stanowią narzędzie planowania i kontroli podaży świadczeń zdrowotnych.

88.

Istnienie uprzednich zezwoleń wydawanych w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia ma jej zdaniem na celu utrzymanie opieki lekarskiej i szpitalnej oferowanej w ramach umów zawieranych z kasami chorych i przyczynia się w ten sposób do utrzymania równowagi finansowej austriackiego systemu zabezpieczenia społecznego.

89.

Zdaniem Republiki Austrii zbyt duży wzrost liczby świadczeniodawców na rynku groziłby bowiem spowodowaniem wypchnięcia z rynku świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z kasą chorych. Prywatne zakłady opieki zdrowotnej kładłyby przede wszystkim nacisk na najbardziej dochodowe świadczenia, a świadczeniodawcy, którzy zawarli umowę z kasą chorych, byliby zmuszeni do zapewnienia pełnego wachlarza świadczeń, przy czym niektóre z nich nie byłyby korzystne z ekonomicznego punktu widzenia. Świadczeniodawcy ci mogliby w związku z tym zniknąć z rynku lub musieliby wycofać się z niektórych regionów, w szczególności wiejskich, i umiejscowić swoje placówki na obszarach miejskich, co ograniczyłoby opiekę zdrowotną pacjentów mieszających na wsi. Omawiane przepisy, umożliwiające kontrolę liczby świadczeniodawców udzielających świadczeń zdrowotnych na danym obszarze, zmierzają więc do ochronienia zakładów opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, przez zbyt silną konkurencją i pozwalają uniknąć nadmiernej podaży i braku równowagi w ofercie świadczeń zdrowotnych.

90.

Jestem zdania, że przedstawione przez Republikę Austrii argumenty na rzecz kontroli tworzenia i prowadzenia zakładów opieki zdrowotnej na jej terytorium stanowią, w świetle przywołanego przeze mnie orzecznictwa, uprawnione względy do ograniczenia swobody przedsiębiorczości.

91.

Uważam po pierwsze, że orzecznictwo to, wypracowane w ramach stosowania art. 49 WE, można doskonale przenieść na grunt systemu swobody przedsiębiorczości. Artykuł 46 ust. 1 WE, którym zajmuje się Trybunał i który zawiera zastrzeżenie dotyczące ochrony zdrowia publicznego, jest przepisem wspólnym dla swobód przedsiębiorczości i świadczenia usług ( 42 ).

92.

Sądzę po drugie, że rozumowanie przyjęte przez Trybunał w ramach oferty szpitalnych świadczeń zdrowotnych można rozciągnąć na dentystyczne świadczenia zdrowotne, ponieważ nie są one ograniczone do świadczeń podstawowych, takich jak prześwietlenia, lub świadczeń prewencyjnych (zdejmowanie kamienia, polerowanie), lecz mogą również przyjąć formę prawdziwych zabiegów chirurgicznych, wymagających udziału wykwalifikowanego personelu, takich jak ekstrakcje, usuwanie deformacji estetycznych czy też niektóre rodzaje leczenia ortodontycznego ( 43 ). Zatem niektórych świadczeń opieki dentystycznej będzie mógł udzielić lekarz w swoim gabinecie lub przychodni lekarskiej, podczas gdy inne świadczenia z zakresu chirurgii dentystycznej wymagać będą krótkoterminowej hospitalizacji, na przykład w ramach oddziału opieki ambulatoryjnej dysponującego dobrym wyposażeniem technicznym. Może być również trudno rozgraniczyć świadczenia szpitalne i świadczenia nieszpitalne, oferowane w tej dziedzinie ( 44 ).

93.

Należy następnie zwrócić uwagę, że ocena zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia, przewidziana omawianymi przepisami, jest narzędziem służącym realizacji „planu zakładów opieki zdrowotnej”. Plan ten jest instrumentem planowania w zakresie ochrony zdrowia, opracowywanym na szczeblu poszczególnych krajów związkowych, w świetle wytycznych określonych przez Republikę Austrii.

94.

Plan ten pozwala określić w aspekcie ilościowym i jakościowym, jaka powinna być oferta szpitalnych i lekarskich świadczeń zdrowotnych i jej rozmieszczenie geograficzne. Powinien też umożliwić ukształtowanie oferty świadczeń zdrowotnych dostosowanej do stanu zdrowia ludności i do wydajności istniejącej opieki zdrowotnej. Plan powinien zapewniać dostęp do świadczeń zdrowotnych odpowiedniej jakości i gwarantować organizację systemu ochrony zdrowia pozwalającą na utrzymanie i rozwój placówek blisko pacjenta. Powinien wreszcie przewidywać sprawiedliwą równowagę w zakresie wielkości, zdolności i wyposażenia zakładów opieki zdrowotnej.

95.

Wdrożenie planu i realizacja celów, do których on zmierza, zależy od rentowności finansowej systemu zabezpieczenia społecznego. W ramach takiego krajowego systemu ochrony zdrowia jak rozpatrywany system, finansowany w dużej części ze źródeł publicznych, w którym środki finansowe są z definicji ograniczone, finansowanie opieki zdrowotnej odbywa się bowiem w zależności od równowagi podaży i popytu. Planowanie podaży świadczeń zdrowotnych i zawieranie umów między kasami chorych i świadczeniodawcami pozwalają więc na lepsze kontrolowanie wydatków poprzez ich dostosowanie do zapotrzebowania ludności, zgodnie z priorytetami ustalanymi przez władze krajowe.

96.

W związku z powyższym wydaje mi się więc uzasadnione, by państwo członkowskie mogło kontrolować tworzenie i prowadzenie zakładów opieki zdrowotnej na swoim terytorium za pomocą uprzedniej kontroli zapotrzebowania rynku, w celu ochrony zdrowia publicznego i utrzymania równowagi finansowej swego systemu zabezpieczenia społecznego.

97.

Należy teraz zbadać, czy austriackie uregulowania są w stanie zapewnić skuteczną ochronę zdrowia publicznego i równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego przed zagrożeniami związanymi z niekontrolowanym wzrostem oferty świadczeń dentystycznych.

98.

Należy zatem sprawdzić, czy warunki wymagane do uzyskania uprzedniego zezwolenia administracyjnego są uzasadnione ze względu na powyższe nadrzędne względy i czy spełniają one w związku z tym wymóg proporcjonalności.

99.

Uważam po pierwsze, że system uprzednich zezwoleń administracyjnych, ustanowiony w austriackich uregulowaniach, określa zgodnie z prawem ramy zakresu swobodnego uznania właściwych władz krajowych.

100.

Podobnie jak Trybunał orzekł w ramach spraw dotyczących systemu refundacji transgranicznych świadczeń zdrowotnych, sądzę, że system uprzednich zezwoleń administracyjnych na podjęcie przez przedstawicieli zawodów służby zdrowia działalności nie może legitymizować dyskrecjonalnych decyzji władz krajowych. Oznaczałoby to bowiem pozbawienie skuteczności przepisów wspólnotowych, w szczególności dotyczących podstawowej swobody ( 45 ).

101.

Jak orzekł Trybunał, taki system powinien być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i z góry znanych kryteriach, tak by określał ramy korzystania z uprawnień dyskrecjonalnych władz krajowych. Powinien ponadto opierać się na dostępnym systemie proceduralnym, który jest w stanie zagwarantować zainteresowanym, że ich wniosek będzie rozpatrzony w rozsądnym terminie, w sposób obiektywny i bezstronny. Wreszcie odmowa wydania zezwolenia powinna podlegać zaskarżeniu na drodze sądowej ( 46 ). W tym celu taka odmowa udzielenia zezwolenia lub opinia, na której się ewentualnie odmowa opiera, powinny wskazywać stanowiące ich podstawę przepisy szczególne oraz zawierać uzasadnienie w świetle tych przepisów. Podobnie Trybunał uważa, że sądy rozpatrujące skargę na takie decyzje muszą mieć możliwość, jeśli uznają to za niezbędne, uzyskania opinii niezależnych biegłych spełniających wszelkie gwarancje obiektywności i bezstronności ( 47 ).

102.

Jeśli chodzi o spory w postępowaniu przed sądem krajowym, należy zauważyć, że art. 3 KAG i KAKuG, jak również przepisy wykonawcze wydane przez kraje związkowe Wiednia i Górnej Austrii ( 48 ) określają warunki, na których można udzielić zezwolenia na utworzenie zakładu opieki zdrowotnej. Uregulowania te zostały ogłoszone w Bundesgesetzblatt für die Republik Österreich ( 49 ), tak że są one z góry znane. Jeśli chodzi o ocenę zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia, przepisy te określają kryteria, które należy brać pod uwagę, to jest przedmiot działalności placówki, świadczenia, których zamierza udzielać, plan zakładów opieki zdrowotnej danego kraju związkowego i wreszcie istniejącą ofertę. Ponadto z postanowienia odsyłającego wynika ( 50 ), że pierwsza i druga z zaskarżonych decyzji wskazywały przepisy, na podstawie których zostały wydane ( 51 ), i przyczyny, dla których władze uznały, że nie istnieje zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne, które Hartlauer zamierzał oferować. Wreszcie, jak wskazują na to sprawy będące w toku postępowania przed sądem krajowym, od obydwu decyzji przysługiwało odwołanie do Verwaltungsgerichtshof na mocy art. 131 ust. 1 pkt 1 B-VG.

103.

Sądzę po drugie, że ocena zapotrzebowania, której powinny dokonać właściwe władze krajowe zanim udzielą zezwolenia na utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej, jest, z wielu względów, środkiem odpowiednim do osiągnięcia zamierzonych przez Republikę Austrii celów.

104.

Po pierwsze wydaje mi się, że taka ocena zapotrzebowania rzeczywiście skutkuje organizacją oferty świadczeń zdrowotnych na danym terytorium. Gdy jest przeprowadzana na szczeblu lokalnym i uwzględnia istniejącą ofertę świadczeń zdrowotnych, umożliwia uniknięcie tego, by niektóre obszary geograficzne, jak obszary wiejskie, były obsługiwane w niedostatecznym stopniu, w odróżnieniu od innych obszarów, na których istniałoby bardzo silne nagromadzenie dentystów, jak obszary miejskie. Wspomniana ocena jest więc niezbędna do tego, by oferta świadczeń lekarskich i szpitalnych mogła odpowiadać, przy zachowaniu rozsądnej jakości i rozsądnego czasu oczekiwania, popytowi na świadczenia zdrowotne.

105.

Po drugie, ocena zapotrzebowania pozwala skutecznie zapobiegać negatywnym konsekwencjom, które mógłby spowodować niekontrolowany wzrost oferty świadczeń zdrowotnych, w szczególności dla sytuacji ekonomicznej świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z kasą chorych. Jak zauważył Verfassungsgerichtshof w wyżej wymienionym wyroku z dnia 10 marca 1999 r., ocena ta oznacza objęcie ochroną istnienia osób i placówek wykonujących swą działalność w ramach zadań usługi publicznej ubezpieczenia zdrowotnego.

106.

W takim systemie jak system będący przedmiotem postępowania przed sądem krajowym, zapewniającym ubezpieczonym świadczenia rzeczowe, organy ubezpieczenia zdrowotnego zarządzają swym budżetem poprzez zawieranie umów z lekarzami i placówkami szpitalnymi. W ramach tych umów strony określają objęte ubezpieczeniem świadczenia i dostępność świadczeń, a także wkład ekonomiczny, jaki zobowiązuje się wnosić ubezpieczenie zdrowotne. System ten pozwala zagwarantować finansowanie, z góry, wszystkich świadczeń zdrowotnych, na które jest zapotrzebowanie wśród ubezpieczonych, zarówno jeśli chodzi o wizyty, jak i o świadczenia w trybie szpitalnym, tak że kasy chorych nie stają co do zasady przed koniecznością ponoszenia dodatkowych opłat.

107.

W tych okolicznościach wydaje mi się zgodne z prawem, by w systemie zabezpieczenia społecznego, w którym przewiduje się z góry nie tylko środki na zapewnienie opieki zdrowotnej, lecz również to, którzy lekarze i zakłady opieki zdrowotnej będą udzielać świadczeń, władze krajowe pragnęły chronić przez zbyt silną konkurencją świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z kasą chorych.

108.

Trybunał przyznał zresztą, że gdyby ubezpieczeni mogli w każdych okolicznościach swobodnie korzystać z placówek szpitalnych, z którymi ich kasa chorych nie zawarła umowy, niezależnie od tego, czy są to placówki położone na terytorium danego państwa członkowskiego, czy w innym państwie członkowskim, „cały wysiłek planowania podjęty w ramach systemu zawierania umów w celu przyczynienia się do zapewnienia oferty opieki szpitalnej, która jest zracjonalizowana, stabilna, zrównoważona i dostępna, byłby narażony na niepowodzenie” ( 52 ). Rozumowanie to można moim zdaniem zastosować do oferty świadczeń zdrowotnych ambulatoriów.

109.

Tak więc biorąc pod uwagę w badaniu istniejącej oferty świadczeń zdrowotnych jedynie świadczenia oferowane przez świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z kasą chorych, należy stwierdzić, że ocena zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia pozwala na zachowanie systemu zawierania umów z kasami chorych i systemu świadczeń rzeczowych. Pragnę przypomnieć, że system ten umożliwia ubezpieczonym to, by nie musieli wykładać zaliczkowo środków na pokrycie kosztów ponoszonych z tytułu świadczeń zdrowotnych, z których skorzystali. Koszty te są bowiem pokrywane bezpośrednio przez organ ubezpieczenia zdrowotnego. System ten pozwala więc mniej zamożnym pacjentom korzystać z dostępu do świadczeń lekarskich i szpitalnych odpowiedniej jakości.

110.

W związku z tym wydaje mi się, że uregulowania krajowe uzależniające utworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej od uprzedniej oceny zapotrzebowania w zakresie ochrony zdrowia ludności mogą zagwarantować opiekę zdrowotną charakteryzującą się odpowiednią jakością, zrównoważeniem i dostępnością dla każdego, a także zapewnić równowagę finansową krajowego systemu zabezpieczenia społecznego. Środek ten jest więc moim zdaniem zdolny do tego, by chronić zdrowie publiczne.

111.

Pragnę jednak zauważyć, że przepisy omawiane w niniejszej sprawie nie mają zastosowania do grupowych praktyk, chociaż ten rodzaj placówek również może stanowić konkurencję dla istniejących już na rynku placówek, które zawarły umowę z kasą chorych.

112.

Zastanawiam się więc nad tym, czy taki system jak ten, który kształtują przepisy będące przedmiotem sporu w postępowaniu przed sądem krajowym, jest zdolny zagwarantować realizację tych celów, skoro otwieranie grupowych praktyk na rynku jest dozwolone bez konieczności przeprowadzenia oceny zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia. Wydaje mi się z tego względu, że system ten charakteryzuje się brakiem spójności. Jednak informacje przekazane w toku procedury pisemnej i rozprawy nie pozwalają mi zrozumieć przyczyn takiego rozróżnienia między obydwoma rodzajami placówek.

113.

Sądzę więc, że na sądzie krajowym spoczywać będzie zadanie oceny proporcjonalności, czy takie przepisy jak uregulowania austriackie mogą skutecznie wypełniać zamierzone w nich cele w świetle przedstawionych tu przeze mnie uwag.

114.

Wiadomo, że grupowa praktyka nie jest w rozumieniu austriackich przepisów zakładem opieki zdrowotnej. Można ją stworzyć jedynie w formie prawnej spółki jawnej o celach zarobkowych ( 53 ). Spółka ta może ponadto składać się wyłącznie ze wspólników odpowiadających osobiście, uprawnionych do wykonywania zawodu dentysty w sposób samodzielny. W odróżnieniu od tego w ambulatoriach przeważa metoda zatrudniania pracowników najemnych.

115.

Jeśli chodzi o organizację i wyposażenie tych placówek, uwagi, którymi w tym względzie dysponuję, są ze sobą sprzeczne. I tak na rozprawie Republika Austrii odżegnała się od jakiejkolwiek „ukrytej dyskryminacji” między tymi placówkami, zwracając uwagę na to, że w odniesieniu do rozwijania działalności grupowych praktyk obowiązują ścisłe limity zarówno w aspekcie organizacji, personelu, jak i pomieszczeń ( 54 ). Cechy te w istotny sposób odróżniają praktyki grupowe od ambulatoriów. Natomiast sąd krajowy podnosi, że pomieszczenia i wyposażenie praktyk grupowych mogą być zupełnie zbliżone do tego, czym dysponują ambulatoria. Powoduje to, że pacjent pragnący skorzystać ze świadczenia zdrowotnego w wielu przypadkach nie dostrzeże na zewnątrz różnic między ambulatorium, które prawo traktuje jako zakład opieki zdrowotnej, a grupową praktyką.

116.

Pomijając różnice formy prawnej lub statusu personelu, sądzę, że należy w rzeczywistości brać pod uwagę charakter czynności wykonywanych przez oba te podmioty, aby ustalić, czy omawiane przepisy są proporcjonalne.

117.

W tym względzie sądzę, że ambulatorium dentystyczne i grupowa praktyka dentystyczna mogą prowadzić działalność na tym samym rynku.

118.

Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 7 KAG i KAKuG, ambulatorium dentystyczne ma za zadanie badanie lub leczenie osób, których stan nie wymaga hospitalizacji i które mogą skorzystać z ośrodka opieki ambulatoryjnej. Placówka ta może więc oferować szeroki wachlarz świadczeń zdrowotnych, obejmujący nie tylko podstawowe świadczenia dentystyczne, lecz również zabiegi ambulatoryjne, w tym ambulatoryjne zabiegi chirurgiczne, jak zakładanie implantów dentystycznych, naprawa złamań, przeszczepy lub ekstrakcja zębów mądrości.

119.

Grupowa praktyka, w której praktykują chirurdzy dentyści, również może dysponować dobrym wyposażeniem technicznym, dzięki któremu może oferować niektóre zabiegi chirurgii dentystycznej. Chociaż operacje są mniej poważne niż te, które może ewentualnie przeprowadzić ambulatorium dentystyczne, nie zmienia to faktu, że obie te placówki mogą zaoferować pewną liczbę świadczeń o tym samym charakterze. W tym względzie art. 153 ust. 3 ASVG stanowi, że świadczenia dentystyczne (świadczenia chirurgii dentystycznej, świadczenia stomatologii zachowawczej i ortodoncja) oraz świadczenia protetyki dentystycznej udzielane są w formie świadczeń rzeczowych przez lekarzy dentystów, „Dentisten”, praktyki grupowe lub kliniki posiadające specjalne wyposażenie, takie jak ambulatoria.

120.

Grupowa praktyka dentystyczna może więc tak samo konkurować ze świadczeniodawcami, którzy zawarli umowę z kasą chorych, jak ambulatorium dentystyczne. Ponadto nie można wykluczyć, że powstanie jednej lub kilku praktyk grupowych, w których wspólnikami byłaby znaczna liczba dentystów, mogłoby naruszyć równowagę przewidzianą w organizacji i planowaniu oferty świadczeń zdrowotnych w danej miejscowości.

121.

W związku z tym wydaje mi się, że zdolność zagwarantowania przez taki system jak system przewidziany austriackimi uregulowaniami realizacji celu polegającego na ochronie zdrowia publicznego może być dyskusyjna, jeżeli wykaże się, że grupowe praktyki dentystyczne i ambulatoria dentystyczne mają ten sam przedmiot działalności i oferują w rzeczywistości takie same świadczenia.

122.

Ponieważ nie dysponuję wystarczającą liczbą informacji w odniesieniu do charakteru czynności medycznych wykonywanych w grupowej praktyce dentystycznej, proponuję, by Trybunał przekazał sądowi krajowemu zadanie przeprowadzenia tej analizy.

123.

Sąd ten powinien przede wszystkim sprawdzić, czy obie te placówki rzeczywiście prowadzą działalność na tym samym rynku. Jeśli tak właśnie jest, zadanie sądu krajowego polegać będzie na dokonaniu oceny, czy austriackie uregulowania mogą skutecznie spełniać przywołane cele, skoro zakładanie praktyk grupowych jest dozwolone bez konieczności przeprowadzania uprzedniej oceny zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia.

124.

W świetle powyższego w mojej opinii zatem art. 43 WE i 48 WE należy interpretować w ten sposób, że nie stoją one na przeszkodzie uregulowaniom państwa członkowskiego, uzależniającym tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej w formie samodzielnego ambulatorium dentystycznego od uzyskania uprzedniego zezwolenia administracyjnego w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia.

125.

Uważam jednak, że w ramach takich przepisów jak przepisy będące przedmiotem sporu w postępowaniu przed sądem krajowym, na sądzie krajowym spoczywa zadanie dokonania oceny, czy są one zdolne do tego, by osiągnąć zamierzone w nich cele, skoro ustanowienie grupowej praktyki dentystycznej na terytorium Republiki Austrii jest dozwolone bez konieczności przeprowadzania oceny zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia.

126.

W drugim pytaniu prejudycjalnym Verwaltungsgerichtshof zwraca się do Trybunału z pytaniem, czy fakt, że właściwe władze krajowe badają w ramach oceny zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia świadczenia zdrowotne oferowane przez oddziały opieki ambulatoryjnej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, prywatnych zakładów opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i innych zakładów opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, ma wpływ na proponowaną przez mnie treść odpowiedzi na pierwsze pytanie prejudycjalne.

127.

Z postanowienia odsyłającego wynika bowiem, że przepisy właściwe z punktu widzenia kontroli drugiej z zaskarżonych decyzji różnią się w zakresie, w jakim po wejściu w życie KAKuG sprawdzenie zapotrzebowania powinno również uwzględniać świadczenia zdrowotne oferowane w ramach oddziałów opieki ambulatoryjnej tych placówek.

128.

W moim mniemaniu zmiana tych przepisów nie ma wpływu na proponowaną przez mnie odpowiedź na pierwsze pytanie prejudycjalne.

129.

Podobnie jak ambulatoria, publiczne zakłady opieki zdrowotnej i prywatne zakłady opieki zdrowotnej użyteczności publicznej, wśród których znajdują się w szczególności szpitale, mogą dysponować oddziałem opieki ambulatoryjnej. W tym celu dysponują one szczególnie kosztowną infrastrukturą techniczną, która wymaga amortyzacji. Jak już wskazałem, alternatywy dla hospitalizacji stają się coraz liczniejsze. W coraz większym stopniu pacjenci, którzy nie wymagają lub już nie wymagają hospitalizacji w aspekcie medycznym, otaczani są opieką zdrowotną w szpitalnych oddziałach opieki ambulatoryjnej, co ma na celu przekazanie opieki nad niektórymi grupami pacjentów z sektora „intra muros” do sektora „extra muros” ( 55 ), bez rezygnacji przy tym ze świadczeń medycznych oferowanych przez określone wyspecjalizowane służby tych placówek.

130.

Jak podniosła Republika Austrii, te oddziały opieki ambulatoryjnej stanowią dziś nieodłączną część organizacji krajowego systemu ochrony zdrowia. Słusznie więc właściwe władze krajowe biorą je pod uwagę w ramach istniejącej oferty świadczeń zdrowotnych, jeżeli pragną one skutecznie zorganizować i zaplanować udzielanie świadczeń zdrowotnych, tak by utrzymać równowagę finansową systemu zabezpieczenia społecznego, a opieka zdrowotna nad ludnością była odpowiedniej jakości, zrównoważona i dostępna dla wszystkich ubezpieczonych.

131.

Ponadto jeśli chodzi o to, czy omawiane przepisy są zdolne do osiągnięcia zamierzonych w nich celów, problem, który opisałem w ramach analizy pierwszego pytania prejudycjalnego, pozostaje taki sam, ponieważ grupowa praktyka może udzielać ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych.

132.

Zatem uważam, iż fakt, że właściwe władze krajowe badają w ramach oceny zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia świadczenia zdrowotne oferowane przez oddziały opieki ambulatoryjnej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, prywatnych zakładów opieki zdrowotnej użyteczności publicznej i innych zakładów opieki zdrowotnej, które zawarły umowę z kasą chorych, nie wpływa na treść proponowanej przez mnie odpowiedzi na pierwsze pytanie prejudycjalne.

133.

W świetle powyższych rozważań proponuję, by Trybunał odpowiedział na przedstawione przez Verwaltungsgerichtshof pytania w następujący sposób:

Artykuły 43 WE i 48 WE należy interpretować w ten sposób, że nie stoją one na przeszkodzie uregulowaniom państwa członkowskiego uzależniającym tworzenie i prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej w formie samodzielnego ambulatorium dentystycznego od uzyskania uprzedniego zezwolenia administracyjnego w oparciu o zapotrzebowanie ludności w zakresie ochrony zdrowia.

W odniesieniu do takich przepisów jak przepisy będące przedmiotem sporu w postępowaniu przed sądem krajowym na sądzie krajowym spoczywa jednak zadanie dokonania oceny, czy są one zdolne do tego, by osiągnąć zamierzone w nich cele, skoro ustanowienie grupowej praktyki dentystycznej na terytorium Republiki Austrii jest dozwolone bez konieczności przeprowadzania oceny zapotrzebowania ludności w zakresie ochrony zdrowia.