SPIS TREŚCI

SPRAWOZDANIE KOMISJI DLA RADY I PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO zgodne z obowiązkami przewidzianymi w art. 20 ust. 3 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej

1............ Wprowadzenie. 3

2............ Kontekst 4

2.1......... Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej 4

2.2......... Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 i 987/2009 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. 5

2.3......... Kwestia relacji między dyrektywą a rozporządzeniami 6

3............ Najważniejsze ustalenia. 7

3.1......... Stosowanie systemów udzielania uprzedniej zgody. 7

3.2......... Finansowe skutki systemów płatności ryczałtowych pod rządami rozporządzeń. 9

4............ Dane do przyszłych sprawozdań. 11

4.1......... Pomiar zerowy. 11

4.2......... Pomiar po transpozycji dyrektywy. 11

4.3......... Pomiar skutków.. 12

5............ Wnioski 12

SPRAWOZDANIE KOMISJI DLA RADY I PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO

zgodne z obowiązkami przewidzianymi w art. 20 ust. 3 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej

(Tekst mający znaczenie dla EOG)

1.           Wprowadzenie

W niniejszym sprawozdaniu zostaną poddane analizie skutki dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/EU[1] z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej dla pacjentów ubezpieczonych, którzy chcą uzyskać zwrot kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza krajem zamieszkania i w innym państwie członkowskim UE. Przedmiotem analizy będą w szczególności potencjalne skutki wynikające z systemów udzielania uprzedniej zgody wprowadzonych na podstawie dyrektywy 2011/24/UE i definicja państwa członkowskiego odpowiedzialnego za zwrot pacjentom kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej. Druga z tych kwestii dotyczy przede wszystkim szczególnego przypadku emerytów, którzy zmienili miejsce zamieszkania i z tego względu przenieśli dostęp do opieki zdrowotnej do państwa członkowskiego nowego miejsca zamieszkania, innego niż państwo członkowskie, które uznało uprawnienia danego emeryta do świadczeń z tytułu zabezpieczenia społecznego.  Za pokrycie kosztów opieki zdrowotnej w przypadku tych grup emerytów odpowiedzialne pozostaje drugie z wymienionych państw członkowskich. Przedstawiając niniejsze sprawozdanie, Komisja spełnia wymóg określony w art. 20 ust. 3 dyrektywy 2011/24/UE.

Od dnia 25 października 2013 r. do sytuacji pacjentów, którzy decydują się skorzystać z opieki zdrowotnej poza krajem zamieszkania mają zastosowanie dwa instrumenty prawne: dyrektywa 2011/24/UE (zwana dalej „dyrektywą”) i rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 i (WE) nr 987/2009 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (zwane dalej „rozporządzeniami”). Ponieważ państwa członkowskie miały transponować dyrektywę do prawa krajowego do dnia 25 października 2013 r., jest rzeczą oczywistą, że w obecnej chwili nie ma danych o skutkach dyrektywy, ani w ujęciu odrębnym, ani w połączeniu z rozporządzeniami. W związku z tym w niniejszym (pierwszym) sprawozdaniu przeanalizowane zostaną możliwe skutki łącznego stosowania tych dwóch instrumentów w sytuacji, kiedy pacjenci decydują się skorzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim. Sprawozdanie to ma w zamierzeniu stać punktem odniesienia dla przyszłych sprawozdań sporządzanych zgodnie z art. 20 ust. 3 dyrektywy.

W niniejszym sprawozdaniu przedstawione zostaną w zarysie wspomniane dwa instrumenty, po czym dokonana zostanie ocena możliwych skutków ich wzajemnego oddziaływania w dwóch obszarach: możliwych efektów zastąpienia występujących między systemami udzielania uprzedniej zgody stosowanymi na podstawie tych dwóch instrumentów; oraz adekwatności rekompensaty finansowej kosztów opieki zdrowotnej wypłacanej sobie wzajemnie przez państwa członkowskie na podstawie rozporządzeń. W przypadku drugiego z wymienionych obszarów w sprawozdaniu w szczególności uwzględnione są przypadki, w których państwo członkowskie otrzymuje kwoty zryczałtowane mające pokryć koszty świadczeń rzeczowych opieki zdrowotnej nad emerytami. W dalszej części sprawozdania wyjaśnione zostanie, że z uwagi na wspomniany wyżej brak informacji, nie można obecnie wyciągnąć jednoznacznych wniosków dotyczących którejkolwiek z wymienionych kwestii, ale że mimo to już na obecnym etapie można sformułować pewne wskazówki istotne dla przyszłego administrowania tymi dwoma instrumentami.

Niniejsze sprawozdanie zostało opracowane przy współpracy i pomocy państw członkowskich reprezentowanych przez swoich delegatów w Komisji Administracyjnej ds. Koordynacji Systemów Zabezpieczenia Społecznego (dalej „Komisja Administracyjna”) i w Komitecie ds. Wdrożenia dyrektywy.

2.                     Kontekst

2.1.        Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej

Ogólnym celem dyrektywy jest ułatwienie dostępu do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej wysokiej jakości w innym państwie członkowskim oraz zwrotu kosztów za nią związanych zgodnie z zasadami ustalonymi przez Trybunał Sprawiedliwości, a także promowanie współpracy w dziedzinie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi.

W dyrektywie ustanawia się wymóg, aby państwo członkowskie ubezpieczenia[2] zwracało koszty ubezpieczonemu uzyskującemu transgraniczną opiekę zdrowotną, jeśli przedmiotowa opieka zdrowotna zalicza się do świadczeń, do których taki ubezpieczony uprawniony jest w tym państwie członkowskim. Państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej ograniczony do konkretnych rodzajów planowanej opieki zdrowotnej określonej w art. 8 (w tym opieki wymagającej całodobowego pobytu w szpitalu lub wymagającej użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury lub aparatury medycznej), o ile taki system jest uzasadniony i proporcjonalny.  Udzielenia takiej uprzedniej zgody nie można odmówić, jeśli pacjent jest uprawniony do danej opieki zdrowotnej, a świadczenie takiej opieki zdrowotnej na terytorium danego państwa nie jest możliwe w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi (co jest zwane także „zbędną zwłoką”).

Decyzję, czy czas oczekiwania na leczenie jest uzasadniony przesłankami medycznymi należy podjąć w oparciu o obiektywną ocenę stanu zdrowia pacjenta, historii i prawdopodobnego przebiegu jego choroby, stopnia występującego u niego bólu lub charakteru jego niepełnosprawności w chwili składania lub ponawiania wniosku o udzielenie zgody[3].

Ogólne stosowanie uprzedniej zgody podlega wymogowi ograniczenia systemu udzielania uprzedniej zgody do tego, co jest niezbędne i proporcjonalne, aby osiągnąć dany cel.

Od pacjenta można wymagać, by najpierw zapłacił za opiekę, a potem występował o zwrot kosztów. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej zostaną zwrócone do wysokości, jaka miałaby zastosowanie w państwie członkowskim ubezpieczenia w przypadku takiej opieki zdrowotnej udzielonej na jego terytorium (bez przekraczania faktycznych kosztów uzyskanej opieki zdrowotnej).

Stosowanie dyrektywy nie zależy od tego, czy świadczeniodawca jest powiązany z publicznym systemem opieki zdrowotnej: dotyczy ona wszystkich świadczeniodawców.

2.2.        Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 i 987/2009 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

Jeśli chodzi o opiekę zdrowotną, rozporządzenia skupiają się na osobach objętych ubezpieczeniem publicznym i członkach ich rodzin mieszkających lub przebywających w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo członkowskie[4]. Opieka zdrowotna, która jest niezbędna ze względów medycznych podczas pobytu („nieplanowana opieka zdrowotna”) będzie świadczona bez uprzedniej zgody, a koszty zostaną pokryte przez właściwe państwo członkowskie (np. przez użycie europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego).

Rozporządzenia dają ubezpieczonemu także możliwość ubiegania się o zezwolenie instytucji właściwej, kiedy udaje się on do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania opieki zdrowotnej. Takie zezwolenie powinno zostać wydane, „jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia”[5], a więc w takich samych okolicznościach, jak na podstawie dyrektywy. Uprzedniej zgody udziela się pacjentowi przez wydanie tzw. formularza S2 (wcześniej E112) przez właściwą instytucję.

W przypadku takiej „planowanej” opieki zdrowotnej na właściwym państwie członkowskim spoczywa odpowiedzialność za pokrycie kosztów leczenia, które będzie świadczone na podstawie przepisów państwa członkowskiego leczenia, a zarządzanie rekompensatą kosztów odbywać się będzie na szczeblu administracji zabezpieczenia społecznego bez wnoszenia z góry przez pacjenta płatności innych niż współpłatności ustalone w państwie członkowskim leczenia.

Rozporządzenia nie obejmują swym zakresem wszystkich świadczeniodawców: niektórzy świadczeniodawcy niepowiązani z publicznym systemem opieki zdrowotnej nie są objęci tym systemem.

W rozporządzeniach przewidziano także sytuacje, w których niektórzy ubezpieczeni przenieśli swoje miejsce zamieszkania do jednego z państw członkowskich, ale nadal są objęci systemem zabezpieczenia społecznego innego państwa członkowskiego. W takich wypadkach zainteresowanemu wydaje się formularz S1, na podstawie którego może się zarejestrować w celu objęcia go opieką zdrowotną w państwie członkowskim miejsca zamieszkania. Państwo członkowskie miejsca zamieszkania odzyskuje koszty opieki zdrowotnej od właściwego państwa członkowskiego. Państwo członkowskie miejsca zamieszkania może wybrać jeden z dwóch rodzajów systemów rekompensat:

· zwrot na podstawie rzeczywistych kosztów, co wymaga przedstawienia dowodu faktycznie poniesionych wydatków; lub

· (w przypadku pewnych kategorii osób) na podstawie kwot zryczałtowanych (stawek ryczałtowych) dla państw członkowskich, kiedy sytuacja „uniemożliwia zwrot kosztów na podstawie rzeczywistych wydatków”[6],[7].

Drugi z wymienionych systemów rekompensaty można stosować jedynie w stosunku do emerytów i członków ich rodzin lub do członków rodziny ubezpieczonego zamieszkujących w innym państwie członkowskim niż ubezpieczony, jeśli owo państwo członkowskie wybrało system zwrotu na podstawie kwot zryczałtowanych.

Komisja Obrachunkowa, która jest organem utworzonym na podstawie art. 74 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, odpowiada za ustalenie metod określania elementów służących do obliczenia kwot zryczałtowanych. Elementy te wymienione są w rozporządzeniu (WE) nr 987/2009, a Komisja Administracyjna, będąca organem działającym na podstawie rozporządzenia (WE) nr 883/2004, „składająca się z przedstawicieli rządu z każdego państwa członkowskiego, której zadaniem [jest] w szczególności rozstrzyganie kwestii administracyjnych lub kwestii wykładni wynikających z przepisów niniejszego rozporządzenia oraz promowanie dalszej współpracy między państwami członkowskimi”, przedstawi w 2015 r. szczegółowe sprawozdanie z jego stosowania, w szczególności dotyczące stosownych redukcji mających zapewnić, aby obliczenia kwot zryczałtowanych były jak najbardziej zbliżone do poniesionych rzeczywistych wydatków i by redukcje te nie powodowały w państwach członkowskich płatności niezbilansowanych lub płatności podwójnych.

Państwami członkowskimi występującymi o zwrot kosztów na podstawie kwot zryczałtowanych są Norwegia, Irlandia, Hiszpania, Cypr, Niderlandy, Portugalia, Finlandia, Szwecja i Zjednoczone Królestwo[8].

2.3.        Kwestia relacji między dyrektywą a rozporządzeniami

Poniżej zestawiono najważniejsze podobieństwa i różnice między tymi instrumentami:

Jeśli chodzi o zakres podmiotowy, dyrektywa ma zastosowanie do osób objętych rozporządzeniem (WE) nr 883/2004, a także do obywateli państw trzecich i członków ich rodzin, którzy legalnie zamieszkują na terytorium danego państwa członkowskiego[9].

Ogólna zasada jest taka, że kiedy spełnione są warunki określone w rozporządzeniach, leczenie należy prowadzić na podstawie rozporządzeń, chyba że pacjent, w pełni poinformowany o swoich prawach, wystąpi z odmiennym wnioskiem. Kiedy pacjent zwraca się o udzielenie uprzedniej zgody na skorzystanie z transgranicznej opieki zdrowotnej, a zastosowanie rozporządzeń jest dla pacjenta korzystniejsze, należy udzielić uprzedniej zgody na warunkach określonych w rozporządzeniach, chyba że pacjent, w pełni poinformowany o swoich prawach, wystąpi z odmiennym wnioskiem. 

Jak zauważono powyżej, w rozporządzeniach i dyrektywie różne są procedury i poziom zwrotu kosztów. Jeśli chodzi o gwarancje proceduralne, wymagania dotyczące przedstawiania informacji są zasadniczo podobne, a państwom członkowskim doradza się, by w ramach rozporządzeń stosowały procedurę ogólną i gwarancje administracyjne wyraźnie podane w art. 9 dyrektywy z korzyścią dla pacjenta.

W przypadku ubezpieczonych zamieszkujących poza właściwym państwem członkowskim: dyrektywa nie ma zastosowania do dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w państwie członkowskim miejsca zamieszkania.

3.                     Najważniejsze ustalenia

W niniejszym sprawozdaniu analizuje się dwie szczegółowe kwestie zgodnie z wymaganiami ustawodawcy. Przedmiotem analizy są:

· korzystanie przez państwa członkowskie z uprzedniej zgody na podstawie dyrektywy, w szczególności konsekwencje wymogu uzasadnienia proporcjonalności każdego systemu udzielania zgody, wraz z ewentualnymi efektami zastąpienia występującymi między tymi dwoma instrumentami prawnymi spowodowanymi istnieniem dwóch systemów udzielania uprzedniej zgody.

· skutki finansowe, które w państwach członkowskich, które wybrały zwrot kosztów na podstawie zryczałtowanych kwot zgodnie z rozporządzeniami[10], powoduje użyta w dyrektywie definicja terminu „państwo członkowskie ubezpieczenia” (państwo członkowskie odpowiedzialne za zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej).

3.1.        Stosowanie systemów udzielania uprzedniej zgody

Jak przedstawiono powyżej, istnieją dwa instrumenty prawne dotyczące transgranicznej opieki zdrowotnej i obydwa te instrumenty obejmują systemy udzielania uprzedniej zgody. W zależności od decyzji podjętych przez państwa członkowskie może to spowodować współistnienie obok siebie dwóch systemów udzielania uprzedniej zgody. 

Między tymi systemami istnieją podobieństwa (np. w obu przypadkach można odrzucić wniosek o udzielenie zgody, jeśli leczenie można zapewnić bez „zbędnej zwłoki”).  Jednak istnieją też między nimi istotne różnice, na które należy zwrócić uwagę.

W rozporządzeniach stosowanie uprzedniej zgody jest zasadą, natomiast w dyrektywie jest możliwością, z której państwo członkowskie może, ale nie musi skorzystać.  W związku z tym przy stosowaniu rozporządzeń istnieć będzie duża liczba przypadków leczenia podlegających udzieleniu zgody, a przy stosowaniu dyrektywy nie.  Jak przedstawiono w pkt 2 powyżej, na podstawie rozporządzeń można wystąpić o udzielenie uprzedniej zgody w przypadku każdego leczenia, natomiast na podstawie dyrektywy można z niej korzystać tylko w odniesieniu do niektórych przypadków leczenia.  System udzielania zgody przewidziany w dyrektywie obejmuje wszystkich świadczeniodawców, natomiast system przewidziany w rozporządzeniach nie obejmuje niektórych świadczeniodawców niepowiązanych z publicznym systemem opieki zdrowotnej.  Ponadto, jak zauważono powyżej, należy pamiętać, że poziom pokrycia kosztów może znacznie różnić się w tych dwóch instrumentach.

Należy zauważyć, że będzie to oznaczać, iż zakres systemu udzielania uprzedniej zgody na podstawie dyrektywy będzie różny w poszczególnych państwach członkowskich (z możliwości tej nie skorzysta zapewne każde państwo członkowskie).

Dyrektywa określa także pewne gwarancje proceduralne, które powinny mieć zastosowanie do systemów udzielania zgody: np. prawo do wniesienia odwołania i wymóg określenia przez państwo członkowskie terminów rozpatrywania wniosków o udzielenie zgody.  W dyrektywie zawarty jest także wymóg, aby decyzje dotyczące udzielania zgody były „właściwie uzasadniane” – co oznacza, że kiedy odmawia się udzielenia zgody ze względu na niewystępowanie „zbędnej zwłoki”, pacjenta informuje się, co stanowiłoby „zbędną zwłokę” w jego konkretnym przypadku.  W rzeczywistości różnice te sprawiają, że wyraźne stają się zasady dobrych rządów, które należy stosować w ten sam sposób przy udzielaniu zgody na podstawie rozporządzeń – i w związku z tym te różnice w tekstach nie powinny być widoczne w praktyce.

Biorąc pod uwagę nakładanie się tych dwóch systemów, w sposób oczywisty istnieje możliwość wystąpienia efektów zastąpienia.  Kilka przykładów dla zilustrowania tej możliwości:

· mogłoby dojść do tego, że – w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej nieobjętych wymogiem udzielenia uprzedniej zgody na podstawie dyrektywy – z rozporządzeń rzadziej korzystaliby ci pacjenci, którzy, nie chcąc przechodzić przez procedurę udzielania zgody, decydowaliby się na skorzystanie z dyrektywy;

· mogłoby dojść do tego, że z rozporządzeń rzadziej korzystaliby pacjenci, którzy chcą być leczeni przez prywatnego świadczeniodawcę nieobjętego systemem przewidzianym w rozporządzeniach;

· z drugiej strony mogłoby zaś dojść do tego, że z rozporządzeń częściej korzystaliby pacjenci ubiegający się o udzielenie zgody na podstawie dyrektywy i uznani za narażonych na „zbędną zwłokę”, którzy następnie – ze względu na możliwe korzyści finansowe wiążące się z objęciem rozporządzeniami – składaliby wniosek o udzielenie zgody na podstawie rozporządzeń (a taka musi być udzielona zgodnie z „kryterium zbędnej zwłoki”).

Monitorowanie i ocena tych efektów wymagałyby znacznie bardziej szczegółowych danych, których obecnie jeszcze brak.  Jedyne aktualnie dostępne dane to dane związane ze stosowaniem rozporządzeń (zob. załącznik 1).  Z danych tych zdaje się wyłaniać obraz (z kilkoma wyjątkami) stosunkowo małej liczby wniosków o udzielenie uprzedniej zgody i wysokiego wskaźnika udzielania zgody.  Z danych tych zdaje się ponadto wynikać, że państwa członkowskie ogólnie nie śledzą obecnie rodzajów leczenia będących przedmiotem ubiegania się o udzielenie zgody.

Należy ponadto zauważyć, że każdy system udzielania zgody na podstawie dyrektywy podlega wymogowi, zgodnie z którym system ten musi być niezbędny i proporcjonalny do osiągnięcia danego celu i nie może stanowić zbędnej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.  Oznacza to, że państwa członkowskie będą musiały przedstawić dane uzasadniające sposób stosowania uprzedniej zgody.  Aktualne dane zdają się wskazywać, że rozbudowane systemy udzielania uprzedniej zgody na podstawie dyrektywy będą trudne do obrony w przypadku braku mocnych dowodów wskazujących, dlaczego sytuacja przy stosowaniu dyrektywy w takim stopniu odbiega od sytuacji przy stosowaniu rozporządzeń.

3.2.        Finansowe skutki systemów płatności ryczałtowych pod rządami rozporządzeń

W pkt 2 powyżej opisano sytuację, w której niektóre grupy osób mieszkają w państwie członkowskim innym niż państwo, które uznało ich prawa do świadczeń z tytułu zabezpieczenia społecznego („właściwe państwo członkowskie”), a państwo członkowskie miejsca zamieszkania wybrało zwrot kosztów na podstawie kwot zryczałtowanych, czyli stawek ryczałtowych.  Metoda obliczania stawek ryczałtowych określona jest w art. 64 rozporządzenia (WE) nr 987/2009 i powinna być w największym możliwie stopniu zbliżona do rzeczywistych wydatków.  Kwoty takie są więc regularnie korygowane, aby uwzględnić ewentualne dysproporcje lub przypadki podwójnej płatności. 

Przedmiotem niniejszego sprawozdania są płatności ryczałtowe dla jednej z takich grup osób, mianowicie emerytów, a poza jego zakresem pozostają zryczałtowane płatności dla innych grup (np. studentów otrzymujących stypendium w ramach programu Erasmus).  Wynika to ze skali zjawisk: emeryci zarówno pod względem liczb, jak i wolumenu opieki zdrowotnej, z której korzystali, tak czy inaczej stanowić będą najistotniejszą grupę. 

Dyrektywa może mieć wpływ na obliczenia stosowane do ustalenia tych kwot z dwóch powodów. 

Po pierwsze – z uwagi na różne przepisy dotyczące leczenia emerytów i członków ich rodzin we właściwym państwie członkowskim – na mocy przepisów rozporządzeń wszystkie państwa członkowskie wypłacające stawki ryczałtowe otrzymują 15-procentową redukcję tej kwoty, mającą zrekompensować koszty nieplanowanej opieki zdrowotnej uzyskanej przez emerytów i członków ich rodzin w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania.  Wynika to z tego, że – zgodnie z rozporządzeniami – ostatecznie koszty te poniesie właściwe państwo członkowskie (np. za pośrednictwem systemu europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego).  Jeśli chodzi o opiekę zdrowotną we właściwym państwie członkowskim, emeryci i członkowie ich rodzin mają zazwyczaj jedynie ograniczone prawa dostępu – w zasadzie do opieki niezbędnej z medycznego punktu widzenia podczas pobytu w tym państwie członkowskim.

Niektóre państwa członkowskie decydują się na przyznanie emerytom i członkom ich rodzin dodatkowych praw dostępu do opieki zdrowotnej.  Takie państwa członkowskie uprawnione są do 20-procentowej redukcji stawek ryczałtowych tytułem rekompensaty z tytułu tych praw; państwa te wymienione są w załączniku IV do rozporządzenia 883/2004.

Zasady określone w dyrektywie są inne.  Emeryci i członkowie ich rodzin mieszkający w państwie członkowskim, które stosuje stawki ryczałtowe, a które nie jest dla nich właściwym państwem członkowskim, mogą zdecydować się na skorzystanie z opieki zdrowotnej we właściwym państwie członkowskim na warunkach określonych w dyrektywie.  Jeżeli właściwe państwo członkowskie wymienione jest w załączniku IV, wtedy obowiązują takie same warunki, jak w przypadku rozporządzeń.  Jeśli właściwe państwo członkowskie nie jest wymienione w załączniku IV, wtedy obowiązują różne zasady w zależności od tego, czy dane leczenie podlega wymogowi uzyskania uprzedniej zgody w państwie członkowskim miejsca zamieszkania.  W takiej sytuacji zastosowanie ma zwykła zasada zwrotu kosztów określona w dyrektywie: to państwo członkowskie miejsca zamieszkania, jako państwo członkowskie ubezpieczenia, odpowiada za zwrot kosztów.  Jeżeli dane leczenie nie podlega wymogowi uzyskania uprzedniej zgody w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, odpowiedzialność za poniesienie kosztów spoczywa na właściwym państwie członkowskim.    

Można to podsumować następująco: na podstawie przepisów dyrektywy państwa członkowskie niewymienione w załączniku IV są mimo wszystko zobowiązane do świadczenia takiej opieki zdrowotnej, której na podstawie rozporządzeń nie muszą świadczyć.  Mogą więc one uznać, że odpowiadają za większy udział w łącznych kosztach opieki zdrowotnej nad ubezpieczonymi niż wcześniej i że należy to uwzględnić przy korygowaniu kwot stawek ryczałtowych.

Druga możliwość wpływu dyrektywy na kwoty stawek ryczałtowych dotyczy nieplanowanej opieki zdrowotnej uzyskanej w trzecim państwie członkowskim przez emerytów i członków ich rodzin zamieszkujących w państwie członkowskim, które stosuje stawki ryczałtowe, a które nie jest dla nich właściwym państwem członkowskim. Zgodnie z przepisami rozporządzeń to właściwe państwo członkowskie odpowiada za koszty takiej opieki zdrowotnej, jak zauważono powyżej, i z tego tytułu otrzymuje ono 15-procentową redukcję kwoty stawki ryczałtowej.  Zgodnie z przepisami dyrektywy pacjent może zdecydować się na wystąpienie o zwrot kosztów bezpośrednio przez państwo członkowskie miejsca zamieszkania, ponieważ w jego przypadku jest to państwo członkowskie ubezpieczenia.  W związku z tym państwo członkowskie miejsca zamieszkania może uznać, że ponosi obecnie koszty, które nie są mu zwracane w ramach stawki ryczałtowej, i że przy korygowaniu kwot stawek ryczałtowych należy to uwzględnić.

To, czy omówione skutki się urzeczywistnią, zależy od decyzji podjętych przez państwa członkowskie i poszczególnych pacjentów w kwestiach stosowania uprzedniej zgody, wyboru kraju planowanej opieki zdrowotnej, preferowanego systemu zwrotu kosztów itd. Aby monitorować ewentualne skutki i oceniać, jakie konsekwencje będą z nich wynikały dla kwot stawek ryczałtowych, potrzebne więc będą solidne dane.

Obecnie brak jest informacji umożliwiających ocenę skutków finansowych stosowania tej dyrektywy dla państw członkowskich, które stosuje stawki ryczałtowe. Z wstępnej oceny uzyskanej od państw członkowskich, które odpowiedziały na przeprowadzone w marcu 2013 r. badanie sondażowe związane z „Obowiązkami sprawozdawczymi ustanowionymi w art. 20 ust. 3 dyrektywy 2011/24/UE”, dotyczące potencjalnych skutków dyrektywy dla adekwatności stawek ryczałtowych, wynika, że państwa te różnie oceniają przyszłą sytuację.  Jedne państwa były zdania, że kwoty stawek ryczałtowych wzrosną; inne że załącznik IV nie będzie już miał znaczenia; jeszcze inne że nie będzie istotnych skutków; niektóre państwa uważały, że skutki wystąpią tylko w przypadku opieki niepodlegającej wymogowi uzyskania uprzedniej zgody, ale że obecnie nie da się tego ująć ilościowo.

Z uwagi na brak danych nie da się obecnie przeprowadzić oceny dysproporcji. Ewentualne spory między państwami członkowskimi dotyczące dysproporcji w płaconych i otrzymywanych stawkach ryczałtowych w stosunku do faktycznych kosztów uzyskanej opieki zdrowotnej będą musiały być rozpatrywane w późniejszym terminie.

W art. 64 ust. 5 rozporządzenia (WE) nr 987/2009 zawarty jest wymóg, by Komisja Administracyjna przedstawiła nie później niż dnia 1 maja 2015 r. sprawozdanie dotyczące stosowania art. 64 tego rozporządzenia, w szczególności dotyczące redukcji, o których mowa w art. 64 ust. 3. Celem analizy jest zapewnienie, aby obliczenia kwot zryczałtowanych były jak najbardziej zbliżone do poniesionych rzeczywistych wydatków i by redukcje, o których mowa w art. 64 ust. 3 nie powodowały w państwach członkowskich jakichkolwiek dysproporcji lub płatności podwójnych. W sprawozdaniu można zawrzeć propozycję zmian, które mogą okazać się konieczne w świetle doświadczeń związanych ze stosowaniem powyższego przepisu. Ujmując krótko, każde państwo członkowskie ma dostarczyć notatkę zawierającą analizę kwestii, czy podstawowa redukcja stosowana do średnich kosztów jest realistyczna. Analizę tę należy w największym możliwym zakresie poprzeć dowodami i danymi ilościowymi. Państwa członkowskie powinny przedstawić Komisji Obrachunkowej dane i towarzyszące im notatki nie później niż 30 czerwca 2014 r.

4.           Dane do przyszłych sprawozdań

Aby móc ocenić wpływ dyrektywy na liczbę pacjentów korzystających z rozporządzeń, należy przeprowadzić pomiar zerowy stanowiący punkt odniesienia pozwalający na określenie mobilności pacjentów na podstawie rozporządzeń przed wdrożeniem dyrektywy. Następnie ten pomiar zerowy należy porównać z innym pomiarem, który zostanie przeprowadzony po transpozycji dyrektywy 2011/24/UE.

Konieczna więc będzie poprawa aktualnej sytuacji, kiedy to mamy do czynienia z niewystarczającą ilością danych statystycznych dotyczących transgranicznej opieki zdrowotnej.

W większości przypadków znacznie lepszych danych potrzebowały będą także państwa członkowskie, które wprowadzają system udzielania uprzedniej zgody zgodnie z dyrektywą, by wykazać, że dany system spełnia ogólne wymagania dotyczące proporcjonalności.

4.1.        Pomiar zerowy

Dla przyszłej analizy w ramach tego sprawozdania potrzebny jest punkt odniesienia w postaci pomiaru zerowego, z którym porównywane będą mogły być pomiary przyszłych skutków. Komisja uznała, że nie można ustalić takiej podstawy, korzystając z zebranych historycznych danych. W załączniku 1 przedstawiono i omówiono dostępne dane statystyczne dotyczące mobilności pacjentów związanej z planowaną opieką zdrowotną i mającej miejsce na podstawie rozporządzeń. Stwierdzono, że dane dostępne w państwach członkowskich są niekompletne i brak w nich rozróżnienia, czy odnoszą się opieki zdrowotnej objętej koszykiem świadczeń finansowanych ze środków publicznych we właściwym państwie członkowskim. Ponadto brak jest dostępnych danych dotyczących rodzaju opieki zdrowotnej.

Do celów przyszłych sprawozdań dotyczących mobilności pacjentów w ramach systemu udzielania uprzedniej zgody wymaganych na podstawie dyrektywy potrzebne jest gromadzenie dalszych i bardziej szczegółowych danych za lata 2012 i 2013. W tym celu Komisja Administracyjna rozpoczęła nową rundę gromadzenia danych. Jednak niektóre państwa członkowskie zgłosiły, że nie dostarczą danych za rok 2012 lub 2013. Ponadto w przypadku państw, które chcą dostarczyć dane za rok 2012 lub 2013, nie ma gwarancji, że zapewnią one wymagany poziom szczegółowości, np. poprzez rozróżnienie, czy przypadki leczenia mieszczą się w koszyku świadczeń czy nie.

Co za tym idzie, do uzyskania najbardziej prawdopodobnego punktu odniesienia w postaci pomiaru zerowego wszystkie państwa członkowskie będą prawdopodobnie musiały przeprowadzić ekstrapolację i interpolację odgraniczonych, dostępnych obecnie danych.

4.2.        Pomiar po transpozycji dyrektywy

W celu oceny ogólnego funkcjonowania tej dyrektywy przez Komitet ds. Wdrożenia dyrektywy zebrane zostaną dane za rok 2014.

Do celów tych analiz dane dotyczące udzielania uprzedniej zgody powinny:

· być gromadzone według roku złożenia wniosku,

· być gromadzone przez państwo członkowskie ubezpieczenia, do którego skierowano wniosek,

· dotyczyć wniosków o opiekę zdrowotną ujętą w koszyku towarów/usług finansowanych ze środków publicznych w państwie członkowskim ubezpieczenia,

· podawać liczbę lub udział procentowy wniosków rozpatrzonych pozytywnie,

· optymalnie: określać liczbę lub udział procentowy wniosków rozpatrzonych pozytywnie, gdy stwierdzono, że ma zastosowanie „zbędna zwłoka”,

· wskazywać udział procentowy odrzuconych wniosków i główne powody odmowy,

· optymalnie: uwzględniać rozróżnienie według rodzaju wskazania u pacjentów (np. pacjenci z chorobami rzadkimi).

4.3.        Pomiar skutków

Dopiero po przeprowadzeniu pomiaru zerowego i pomiar po transpozycji dyrektywy, Komisja będzie mogła przeanalizować:

· Efekty zastąpienia (bezpośrednio porównane z pomiarem zerowym): np. spadek ilości zgód udzielanych na podstawie rozporządzeń, który można wyjaśnić wzrostem ilości zgód udzielanych na podstawie dyrektywy. Czy jest to świadomy wybór pacjentów (np. korzystanie z dyrektywy, aby móc swobodnie wybrać świadczeniodawcę)?

· Oddziaływania dynamiczne: np. analiza, czy więcej pacjentów uzyska uprzednią zgodę na podstawie rozporządzeń w wyniku dodatkowych informacji na temat zbędnej zwłoki dostępnych dla pacjentów na podstawie dyrektywy, czy w wyniku tego, że pacjenci są bardziej świadomi swoich praw. 

5.           Wnioski

W obecnej chwili – w sytuacji, w której termin transpozycji dyrektywy upłynął niedawno – nie jest oczywiście możliwe, by Komisja przeanalizowała, jaki użytek państwa członkowskie zrobiły z możliwości wprowadzenia systemów udzielania uprzedniej zgody na podstawie dyrektywy oraz rozważyła ewentualne efekty zastąpienia w stosunku do rozporządzeń.

Z podobnych powodów nie jest możliwe, by Komisja stwierdziła występowanie lub niewystępowanie dysproporcji wynikających z wdrożenia dyrektywy.

Już jednak na obecnym etapie można wyciągnąć pewne wnioski z myślą o pełnym przeanalizowaniu tych dwóch kwestii w sprawozdaniu na temat ogólnego funkcjonowania dyrektywy, które Komisja ma obowiązek przedstawić do dnia 25 października 2015 r., a które będzie pierwszym z serii trzyletnich sprawozdań.

Jeśli chodzi o systemy udzielania uprzedniej zgody, koncepcja „terminu uzasadnionego przesłankami medycznymi” powinna być taka sama w obu instrumentach. Podobnie rzecz ma się z gwarancjami proceduralnymi określonymi zgodnie z dyrektywą, które powinny być stosowane w odniesieniu do każdego systemu udzielania zgody na podstawie rozporządzeń.

Państwa członkowskie, które chcą wprowadzić system udzielania uprzedniej zgody na podstawie dyrektywy musiałyby dokonać przeglądu swoich obecnych systemów gromadzenia danych, ponieważ obecne dane w większości wypadków nie byłyby wystarczające do uzasadnienia rozbudowanego systemu udzielania uprzedniej zgody.

Aby umożliwić właściwie zbadanie skutków dyrektywy dla stosowania rozporządzeń i dla adekwatności stawek ryczałtowych, przydatne byłoby opracowanie sposobu gromadzenia danych, jak określono w pkt 4.2 powyżej.

Przygotowanie przez państwa członkowskie systemu monitorowania na podstawie dyrektywy będzie wiązać się z trudnym zadaniem koordynacji z systemem utworzonym na podstawie rozporządzeń. Należy przedyskutować kwestie metodologiczne i dopasować te systemy do międzynarodowych norm statystycznych. Państwa członkowskie powinny – z uwagi na efektywność – w jak największym zakresie ujednolicić gromadzenie informacji.

Załącznik 1. Historyczne dane dotyczące przepływu pacjentów

W notatce Dyrekcji Generalnej ds. Zatrudnienia, Spraw Społecznych i Włączenia Społecznego z 2008 r. zawierającej informacje dotyczące kwestionariusza związanego z formularzem E112 przesłanej delegatom do Komisji Administracyjnej wskazano na kilka interesujących spostrzeżeń: w przypadku większości państw członkowskich odnotowano małą liczbę wniosków o udzielenie uprzedniej zgody i wysoki wskaźnik pozytywnego rozpatrzenia tych wniosków[11]. Na podstawie informacji przedstawionych przez państwa członkowskie powodem odrzucania wniosków o udzielenie uprzedniej zgody było głównie – z kilkoma istotnymi wyjątkami – niewystępowanie zbędnej zwłoki, przy czym wskaźnik skarg na odmowę udzielenia zgody był bardzo niski[12]; mobilność pacjentów dotyczy głównie sąsiadujących państw członkowskich lub tych, w których używa się tego samego języka; w sześciu państwach członkowskich (DK, EE, CY, LT, MT i NL) odnotowano zaś równoległe istnienie innych procedur (np. szczególnych umów dwustronnych między państwami członkowskimi) w zakresie transgranicznej opieki zdrowotnej.

Ponadto w nocie zwrócono uwagę na dwie istotne kwestie dotyczące danych:

· Dane dotyczące wskazań klinicznych (diagnoza lub konkretna procedura) nie wchodziłyby w zakres tradycyjnych kompetencji Komisji Administracyjnej.

· Odróżnienie liczby wniosków od faktycznej liczby pacjentów, którzy ubiegali się o udzielenie zgody nie jest proste, ponieważ często przypadku choroby tego samego pacjenta odnosi się więcej niż jedna zgoda.

Poniżej przedstawiono przegląd dostępnych danych dotyczących wniosków o wydanie formularzy E112 za rok 2006, 2007 i 2008 z podziałem na państwa członkowskie. Dostępne są jedynie dane dla 24 państw członkowskich. Istnieją bardzo duże różnice między państwami w liczbie i ewolucji wydanych uprzednich zgód. Najwyższe wskaźniki (na jednego mieszkańca) obserwuje się w LU, AT, SI, CY (w 2008 r. powyżej średniej), jak pokazano w załączniku 1. Średni wskaźnik bez LU (tu wynosi on 36 046 wydanych zgód na milion mieszkańców) to 55 zgód na milion mieszkańców. Państwa członkowskie ze wskaźnikami powyżej średniej to AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL i LV.

W związku z tym należy podkreślić, że proces zbierania danych historycznych w Komisji Administracyjnej nie różnicował, czy opieka zdrowotna, której dotyczył wniosek o udzielenie uprzedniej zgody, mieściła się w koszyku świadczeń gwarantowanych w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, i nie oferował wglądu w łączące się z tym różne wskazania kliniczne.

Ponadto nie dają one pełnego obrazu, ponieważ te dane liczbowe nie obejmują mobilności pacjentów w ramach równoległych programów (np. dwustronnej umowy między państwami członkowskim lub regionami planującymi i organizującymi transfery pacjentów).

Liczba złożonych formularzy E112 według roku otrzymania wniosku

Państwo członkowskie || 2006 || 2007 || 2008

złożone || wydane || % wydanych/złożonych || złożone || wydane || % wydanych/złożone || wydane

AT || 3 643 || 3 566 || 98 || 2 946 || 2 835 || 96 || 2 935

BE || 1 222 || 1 066 || 87 || 1 322 || 1 094 || 83 || 1 165

BG || nie dotyczy || nie dotyczy || || 81 || 4 || 5 || 10

CY || nie dotyczy || nie dotyczy || || 156 || 156 || 100 || 146

CZ || nie dotyczy || nie dotyczy || || 425 || 411 || 97 || 328

DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84

EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5

IE || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372

EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816

ES || nie dotyczy || 722 || || nie dotyczy || 722 || || 800

FR || 1 169 || 695 || 59 || nie dotyczy || nie dotyczy || nie dotyczy || nie dotyczy

HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232

LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12

LU || 17 825 || 17 290 || 97 || 17 280 || 16 800 || 97 || 17 439

LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127

MT || nie dotyczy || nie dotyczy || nie dotyczy || 0 || 0 || || 0

NL || 3 482 || 2 912 || 84 || nie dotyczy || nie dotyczy || nie dotyczy || nie dotyczy

PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || nie dotyczy

PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166

RO || nie dotyczy || nie dotyczy || || 213 || 124 || 58 || 562

SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || nie dotyczy

SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442

SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685

UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || nie dotyczy

Źródło: KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. KOORDYNACJI SYSTEMÓW ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO || ||

Liczba wydanych formularzy E112 na milion mieszkańców według roku otrzymania wniosku

Państwo członkowskie || 2006 || 2007 || 2008

ŚREDNIA || 110 || 112 || 163

AT || 432 || 342 || 353

BE || 101 || 103 || 109

BG || || 1 || 1

CY || || 200 || 185

CZ || || 40 || 32

DK || 12 || 12 || 15

EE || 6 || 1 || 4

IE || 150 || 150 || 85

EL || 69 || 69 || 73

ES || 16 || 16 || 18

FR || 11 || ||

HU || 19 || 21 || 23

LT || 2 || 4 || 4

LU || 36 859 || 35 280 || 36 046

LV || 13 || 48 || 56

MT || || 0 || 0

NL || 178 || ||

PL || 0 || 0 ||

PT || 19 || 17 || 16

RO || || 6 || 26

SE || 9 || 13 ||

SI || 170 || 130 || 220

SK || 119 || 138 || 127

UK || 6 || 9 ||

Źródło: obliczenia własne na podstawie danych KOMISJI ADMINISTRACYJNEJ DS. KOORDYNACJI SYSTEMÓW ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

[1]               Zob. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:PL:PDF

[2]               Generalnie, państwo członkowskie właściwe dla udzielenia ubezpieczonemu uprzedniej zgody na uzyskanie odpowiedniego leczenia w innym państwie członkowskim zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 883/2004 oraz rozporządzeniem (WE) nr 987/2009. W przypadku obywatela państwa trzeciego w sytuacji transgranicznej na terytorium UE reguluje to rozporządzenie (WE) nr 859/2003 bądź rozporządzenie (UE) nr 1231/2010. W przypadku ostatniego z wymienionych rozporządzeń, w szczególnych przypadkach, kiedy żadne państwo członkowskie zgodnie z tymi rozporządzeniami nie jest właściwe, państwem członkowskim ubezpieczenia jest to państwo członkowskie, w którym dana osoba jest ubezpieczona lub ma prawa do świadczeń z tytułu choroby zgodnie z prawem tego państwa członkowskiego. Należy zwrócić uwagę, że pojęcie państwa członkowskiego ubezpieczenia w dyrektywie jest oparte na pojęciu właściwego państwa członkowskiego, które to pojęcie zdefiniowane jest w rozporządzeniach w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

[3]               Zob. art. 8 ust. 5 dyrektywy 2011/24/UE.

[4]               Państwo członkowskie, na terytorium którego znajduje się instytucja właściwa. Z kolei instytucja właściwa oznacza:

.               „(i) instytucję, w której zainteresowany jest ubezpieczony w chwili składania wniosku o świadczenie;

albo

(ii) instytucję, od której zainteresowany ma prawo uzyskać świadczenia lub miałby prawo do uzyskania świadczeń, gdyby on sam lub członkowie jego rodziny zamieszkiwali na terytorium państwa członkowskiego, gdzie znajduje się ta instytucja;

albo

(iii) instytucję wyznaczoną przez właściwą władzę danego państwa członkowskiego;

albo

(iv) w przypadku systemu dotyczącego obowiązków pracodawcy w zakresie świadczeń określonych w art. 3 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, albo pracodawcę albo ubezpieczyciela biorącego udział, lub, w przypadku ich braku, organ lub władzę, określone przez właściwą władzę danego państwa członkowskiego”.

[5]               Art. 20 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 883/2004.

[6]               Taki przypadek wystąpi, jeśli faktyczna kwota wydatków na uzyskane świadczenia nie jest uwidoczniona na rachunkach instytucji, która je przedstawiła.

[7]               Zob. art. 63 ust. 1 ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

[8]               Zob. art. 63 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, wymienione w załączniku 3 do rozporządzenia.

[9]               Lub, w przypadku Danii, którzy spełniają warunki ustawodawstwa państwa członkowskiego ubezpieczenia w zakresie uprawnienia do świadczeń i znajdują się w sytuacji, która dotyczy więcej niż jednego państwa członkowskiego.

[10]             Zgodnie z art. 20 ust. 3 dyrektywy takimi skutkami finansowymi należy zająć się w przypadkach objętych art. 20 ust. 4 i art. 27 ust. 5 rozporządzenia. Dla jasności i biorąc pod uwagę metodologiczny charakter tego sprawozdania, skupiono się w nim na emerytach, jak przedstawiono państwom członkowskim w Komisji Administracyjnej w dniu 17 kwietnia 2013 r. oraz w Komitecie ds. Transgranicznej Opieki Zdrowotnej w dniu 3 czerwca 2013 r.

[11]             Tylko jedno państwo członkowskie (LU) zgłosiło ponad 17 000, a dwa inne państwa członkowskie (BE i AT) ponad tysiąc; większość zgłosiła kilkaset (CZ, DK, IE, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE, UK, ); a pozostałe (BG, EE, LT i PL) zgłosiły mniej niż 100.

[12]             Na poziomie poniżej 1 % w przypadku większości państw członkowskich.