Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” na stronie 4

E 401

(1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SKŁADU RODZINY DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Rozp. 574/72: art. 86.2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Wniosek o zaświadczenie

Osoba zatrudniona

Osoba utrzymująca sierotę

Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych) (4)

Osoba pracująca na własny rachunek

Sierota

Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na własny rachunek) (4)

1.1.

Nazwisko (1a)

…

1.2.

Imię (imiona):

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

1.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo (2)

… … …

1.4.

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3) …

1.5.

Stan cywilny

kawaler/panna

żonaty/zamężna

wdowiec/wdowa

rozwiedziony/rozwiedziona

w separacji (5)

konkubent/konkubina (6) (7)

1.6.

Adres w państwie zamieszkania członków rodziny:

Ulica

…

Kod pocztowy

…

Miejscowość

…

Państwo

…

Małżonek/małżonka

Małżonek/małżonka pracownika lub emeryta/rencisty rozwiedziony/rozwiedziona lub w separacji

Rodzic pozostający przy życiu (8)

konkubent/konkubina (6) (7)

2.1.

Nazwisko (1a)

…

2.2.

Imię (imiona):

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

2.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … … …

2.4.

Adres:

Ulica

…

Kod pocztowy

…

Miejscowość

…

Państwo

…

2.5.

Wykonywanie pracy zarobkowej:

Tak

Nie

Osoba lub osoby inne niż małżonek/małżonka, w której/których gospodarstwie domowym żyją członkowie rodziny

3.1.

Nazwisko (1a)

…

3.2.

Imię (imiona):

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

3.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … … …

3.4.

Stopień pokrewieństwa z dzieckiem lub dziećmi …

3.5.

Adres:

Ulica

…

Kod pocztowy

…

Miejscowość

…

Państwo

…

3.6.

Wykonywanie pracy zarobkowej:

Tak

Nie

Tekst z obrazka

E 401

Członkowie rodziny, dla których wnioskowane jest przyznanie świadczeń rodzinnych, zamieszkujący z osobą wymienioną w punkcie 2

Nazwisko

Imię (imiona)

Data urodzenia (9)

Stopień pokrewieństwa (10)

Miejsce zamieszkania

Nr ubezpieczenia (3)

………………………………

Nazwa i adres instytucji właściwej do przyznawania świadczeń rodzinnych

5.1.

Nazwa …

5.2.

Adres (11) ……

5.3.

Sygnatura akt …

Tekst z obrazka

E 401

B. Zaświadczenie

Część B niniejszego formularza powinna być wypełniona przez biuro ewidencji ludności, władze lub organ właściwy w sprawach stanu cywilnego w państwie zamieszkania członków rodziny (13).

Skład rodziny, do której należą jej członkowie wymienieni w punkcie 4

6.1.

Nazwisko (1a)

Imię (imiona)

Data urodzenia (9)

Stopień pokrewieństwa (10)

10.

6.2.

Uwagi (13) ……

Informacje, które należy podać, jeśli niniejszy formularz ma być wysłany do instytucji duńskiej, islandzkiej lub norweskiej (14)

7.1.

Osoba sprawująca władzę rodzicielską …

7.2.

Utrzymanie dzieci

jest

nie jest pokrywane

ze środków publicznych

7.3.

Matka i/lub ojciec dzieci

nie żyją/nie żyje

żyją/żyje (15)

Jeśli matka/ojciec nie żyje, proszę podać datę śmierci …

7.4.

Matka i/lub ojciec dzieci

pobierają/pobiera

nie pobierają/nie pobiera (15)

emerytury lub renty inwalidzkiej

Biuro ewidencji ludności lub władze lub organ właściwy w sprawach stanu cywilnego (12)

Dokładność powyższych informacji została zweryfikowana na podstawie oficjalnych dokumentów będących w naszym posiadaniu przez:

8.1.

Nazwa i adres biura ewidencji ludności, władz lub organu (11) ……

8.2.

Pieczęć

8.3.

Data …

8.4.

Podpis …

Tekst z obrazka

E 401

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z pięciu stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji. Formularz należy wypełnić w języku organu wyznaczonego w punkcie 8

UWAGI

(1) Symbol państwa, którego instytucja wypełnia formularz: BE = Belgia; CZ = Czechy, DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Estonia, GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr, LV = Łotwa, LT = Litwa, LU = Luksemburg; HU = Węgry, MT = Malta, NL = Niderlandy; AT = Austria, PL = Polska, PT = Portugalia; Sl = Słowenia, SK = Słowacja, FI = Finlandia, SE = Szwecja, UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Lichtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.

(1b) Poprzednie imiona i nazwiska, w tym nazwisko rodowe.

(2) W przypadku dzielnic portugalskich należy podać też parafię i władze lokalne.

(3) Jeśli formularz ma być przesłany do instytucji czeskiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji cypryjskiej, w przypadku obywatela Cypru należy podać Cypryjski Numer Identyfikacyjny, w przypadku cudzoziemca należy podać Numer Zaświadczenia Rejestrującego Cudzoziemca (ARC); do instytucji duńskiej, należy podać numer CPR; do instytucji fińskiej, należy podać numer rejestru ludności; do instytucji szwedzkiej, należy podać numer osobisty (personnummer); do instytucji islandzkiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (kennitala); do instytucji w Lichtensteinie, należy podać numer ubezpieczenia AHV; do instytucji litewskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny; do instytucji łotewskiej, należy podać numer identyfikacyjny; do instytucji węgierskiej, należy podać numer TAJ (numer identyfikacyjny ubezpieczenia społecznego); do instytucji maltańskiej, w przypadku obywateli Malty należy podać numer dowodu tożsamości, w przypadku cudzoziemców należy podać numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego; do instytucji norweskiej, należy podać numer identyfikacyjny (fødselsnummer); do instytucji belgijskiej, należy podać numer państwowego ubezpieczenia społecznego (NISS); do niemieckiej instytucji powszechnego systemu ubezpieczenia emerytalno-rentowego, należy podać numer ubezpieczenia (VSNR); do instytucji hiszpańskiej, należy podać numer znajdujący się w krajowym dokumencie tożsamości (DNI) lub N.I.E. w przypadku cudzoziemców, nawet jeśli termin ważności tego dokumentu upłynął; do instytucji polskiej, należy podać numery PESEL i NIP; do instytucji portugalskiej, należy podać także numer rejestracyjny w powszechnym systemie emerytalno-rentowym, jeśli zainteresowany był ubezpieczony w systemie ubezpieczenia społecznego dla pracowników służby cywilnej w Portugalii; do instytucji słowackiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji słoweńskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (EMŠO) i numer podatkowy; do instytucji szwajcarskiej, należy podać numer ubezpieczenia AVS/AI (AHV/IV).

(4) W Danii, Polsce, Słowacji, Lichtensteinie, Norwegii i Szwajcarii nie ma rozróżnienia pomiędzy emerytem/rencistą (system dla pracowników) a emerytami/rencistami (system dla osób pracujących na własny rachunek).

(5) Dla potrzeb instytucji norweskich należy podać datę separacji …

(6) Dla potrzeb instytucji czeskich, duńskich, islandzkich i norweskich.

(7) Informacja ta oparta jest na oświadczeniu osoby zainteresowanej.

(8) O ile nie został już wymieniony w punkcie 1.

(9) Dla potrzeb instytucji duńskich i norweskich należy wskazać wyłącznie dzieci poniżej 18 roku życia. Dla potrzeb instytucji łotewskiej należy wskazać wyłącznie dzieci poniżej 15 roku życia oraz jeśli uczęszczają do powszechnej lub zawodowej placówki edukacyjnej i nie otrzymują stypendium oraz są stanu wolnego — dzieci poniżej 20 roku życia.

(10) Proszę wskazać stopień pokrewieństwa każdego członka rodziny z pracownikiem za pomocą następujących symboli:

A = dziecko ze związku małżeńskiego. W Hiszpanii i Polsce dziecko urodzone ze związku małżeńskiego i dziecko pozamałżeńskie.

B = dziecko uznane.

C = dziecko przysposobione.

D = dziecko naturalne (jeśli formularz wypełnia pracownik płci męskiej, dzieci naturalne należy wymienić tylko wtedy, jeśli oficjalnie uznano ojcostwo lub obowiązek pracownika do łożenia na utrzymanie dzieci).

E = dziecko małżonka/małżonki należące do gospodarstwa domowego pracownika.

F = wnuki i rodzeństwo, które osoba zainteresowana przyjęła do swojego gospodarstwa domowego. Jeśli instytucją właściwą jest instytucja grecka, to także siostrzeńcy/siostrzenice, bratankowie/bratanice do trzeciego stopnia. Jeśli instytucją właściwą jest instytucja polska, wyłącznie wnuki i rodzeństwo, których opiekunem prawnym jest osoba uprawniona lub jej małżonek/małżonka.

G = inne dzieci na stałe należące do gospodarstwa domowego na takich samych prawach, co dzieci pracownika (przybrane dzieci). Jeśli instytucją właściwą jest instytucja polska, wyłącznie inne dzieci, których opiekunem prawnym jest osoba uprawniona lub jej małżonek/małżonka.

H = Dla potrzeb instytucji czeskich proszę dodatkowo określić formy opieki (opieka przyznana decyzją sądu osobom innym niż rodzice, opiekun, kurator itd.).

Inne stopnie pokrewieństwa (np. dziadek) należy podać w pełnym brzmieniu. Jeżeli dane dziecko jest zamężne, rozwiedzione, jest wdową lub wdowcem, należy tę informację podać w punktach 4 i 6.1. Podobnie w przypadku gdy dziecko nie ma ojca ani matki — dla potrzeb instytucji greckich.

(11) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

Tekst z obrazka

(12) W Hiszpanii — „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Regionalna Dyrekcja Krajowego Zakładu Zabezpieczenia Społecznego) w miejscu zamieszkania lub, odpowiednio, „Autoridad Municipal” (władze miejskie). W przypadku marynarzy — „Direccion Provincial del Instituto Social de la Marina” (Regionalna Dyrekcja Zakładu Społecznego Marynarzy);

we Francji — „mairie” (urząd stanu cywilnego) lub „caisse d’allocations familiales” (kasa zasiłków rodzinnych);

w Irlandii — „Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs Welfare” (Dział Świadczeń dla Dzieci, Ministerstwo Spraw Społecznych i Rodzinnych), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal;

na Cyprze — Ministerstwo Finansów, Dział Obsługi Dotacji i Świadczeń, 1489 Nicosia

na Łotwie — „Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra” (Agencja Państwowego Ubezpieczenia Społecznego), Ryga;

w Polsce — gmina lub dzielnica;

w Portugalii — „Junta de Freguesia” (rada parafialna) miejsca zamieszkania członków rodziny;

na Słowacji — „úrad práce, sociálnych vecí a rodiny” (urząd pracy, spraw społecznych i rodziny) w miejscu zamieszkania wnioskodawcy;

w Finlandii — Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Helsinki;

w Szwecji — „forsäkringskassan” (kasa ubezpieczeń społecznych) w miejscu zamieszkania;

w Zjednoczonym Królestwie — odpowiednio, Inland Revenue, Child Benefit Office (GB) (Urząd Podatkowy, Wydział Świadczeń dla Dzieci), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne NE 88 IAA lub dla Irlandii Północnej — Child Benefit Office (NI) (Wydział Świadczeń dla Dzieci), Windsor House, 9-15 Bedford Street Belfast BT2 7UW oraz Inland Revenue, Tax Credits Office (Urząd Podatkowy, Wydział Podatkowy) (Irlandia Północna), 52-58 Great Victoria Street, Belfast BT2 7WF,

w Szwajcarii — lokalna administracja (urząd stanu cywilnego) w miejscu zamieszkania.

(13) Jeśli dziecko mieszka pod innym adresem niż adres wskazany w punkcie 2.5 lub 3.6, proszę podać ten inny adres. Dla potrzeb instytucji norweskich i polskich proszę podać, czy dziecko mieszka w sierocińcu, szkole specjalnej czy innej instytucji zapewniającej miejsce zamieszkania.

(14) Niniejszą informację podaje się wyłącznie wtedy, gdy urzędy stanu cywilnego dysponują koniecznymi danymi.

(15) Niewłaściwe wykreślić.

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

E 401 Załącznik PL

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI DOCHODU RODZINY DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH NA PODSTAWIE PRAWA POLSKIEGO

Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Rozp. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90

Formularz stosowany dla celów przyznawania świadczeń rodzinnych na podstawie ustawodawstwa polskiego.

Wypełnia instytucja Państwa Członkowskiego innego niż właściwe Państwo Członkowskie (1).

Dochód otrzymany przez osoby wymienione w punktach 1, 2 i 4 formularza E 401 w okresie od …

do … w Państwie Członkowskim innym niż właściwe Państwo Członkowskie (2)

Osoba wymieniona w punkcie 1 formularza E 401

Osoba wymieniona w punkcie 2 formularza E 401

Dziecko/dzieci (osoby wymienione w punkcie 4 formularza E 401)

1.1.

Wynagrodzenie z pracy najemnej

…

1.2.

Inne dochody pochodzące z działalności zarobkowej (pracy na własny rachunek)

…

1.3.

Świadczenia z tytułu zabezpieczenia społecznego:

…

w tym świadczenia rodzinne:

…

1.4.

Alimenty otrzymywane (3)

…

1.5.

Razem dochód

…

1.6.

Alimenty świadczone na rzecz innych osób (4)

…

1.7.

Składki na ubezpieczenia społeczne

…

1.8.

Podatek od dochodów osobistych (PIT)

…

Instytucja Państwa Członkowskiego innego niż właściwe Państwo Członkowskie (1)

2.1.

Nazwa: …

2.2.

Adres (5) …

…

2.3.

Sygnatura Akt …

2.4.

Pieczęć:

2.5.

Data:

…

2.6.

Podpis:

…

Tekst z obrazka

E 401 Załącznik PL

UWAGI

(1) Wypełnia instytucja wymieniona w Załączniku do decyzji nr 151. Jeśli całość lub część informacji nie może być potwierdzona przez instytucję, formularz ten należy zwrócić, nawet jeśli pozostanie pusty lub tylko częściowo wypełniony; o ile to możliwe, należy go przesłać razem z poświadczonym oświadczeniem zawierającym niezbędne informacje od osoby lub osób zainteresowanych.

(2) Okres, którego dotyczy zaświadczenie, wypełnia instytucja wymieniona w punkcie 5 formularza E 401.

(3) Jeżeli nie zostały uwzględnione w dochodach wymienionych w punkcie 1.3.

(4) Osób innych niż wymienione w punktach 1, 2 i 4 formularza E 401.

(5) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

E 402

(1)

ZAŚWIADCZENIE O KONTYNUACJI NAUKI DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Rozp. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Wniosek o zaświadczenie

Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych. Jeśli formularz jest adresowany do instytucji belgijskiej lub czeskiej, należy dołączyć formularz „E 402 Załącznik”.

Osoba występująca o świadczenie rodzinne

Osoba zatrudniona

Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych)

Osoba pracująca na własny rachunek

Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na własny rachunek)

Osoby inne niż wyżej wymienione

Sierota

1.1.

Nazwisko (1a)

…

1.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

1.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … … …

1.4.

Adres (5) …

…

Uczeń lub student

2.1.

Nazwisko (1a)

…

2.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

… …

2.3.

Miejsce urodzenia (2) (4)

Data urodzenia

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … …

2.4.

Adres (5)

……

2.5.

posiada wyższe wykształcenie

nie posiada wyższego wykształcenia (11)

Instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych

3.1.

Nazwa

…

3.2.

Adres (5) …

…

3.3.

Sygnatura akt

…

3.4.

Pieczęć

3.5.

Data

…

3.6.

Podpis

…

Tekst z obrazka

E 402

B. Zaświadczenie

Wypełnia odpowiednia placówka (szkoła, uniwersytet lub placówka szkolnictwa wyższego) i przesyła do instytucji wymienionej w punkcie 3.

4.1.

Osoba wymieniona w punkcie 2 uczęszcza do placówki wymienionej w punkcie 7

od dnia

…

4.2.

Rok szkolny rozpoczął się

…

(data) i zakończył

…

(data)

4.3.

Rodzaj szkoły (6)

…

Forma nauki (6a)

…

4.4.

Jego/jej nauka w tej placówce będzie prawdopodobnie trwać do

…

4.5.

Liczba godzin nauki wynosi

…

tygodniowo (7)

Godziny te są rozłożone na

…

okresów po pół dnia (8)

4.6.

Szacunkowa liczba godzin wymagana do wykonania pracy domowej

…

tygodniowo (9)

Informacje, które należy podać wyłącznie dla instytucji w Czechach, Francji, Łotwie, Luksemburgu i Niderlandach

5.1.

Osoba wymieniona w punkcie 2 uczęszcza do placówki wymienionej w punkcie 7, gdzie pobiera wykształcenie mające następujący charakter:

ogólny

wyższy lub uniwersytecki

techniczny lub zawodowy

inny (proszę określić)

5.2.

Przypadki specjalne (proszę określić):

kurs korespondencyjny

kursy wieczorowe

kursy obejmujące poniżej 20 godzin tygodniowo

okres nauki krótszy niż jeden rok szkolny, od

…

inne

…

5.3.

Wysokość czesnego (9)

…

5.4.

Czy osoba wymieniona w punkcie 2 otrzymuje stypendium naukowe (6)

Tak

Nie

5.4.1.

Wysokość stypendium naukowego

…

5.5.

Rodzaj uposażenia lub zasiłku (10)

…

5.6.

Stan cywilny

…

Informacje, które należy podać wyłącznie dla instytucji w Niemczech, jeśli kurs obejmuje poniżej 10 godzin tygodniowo

6.1.

Kurs jest zalecany lub rekomendowany w zatwierdzonym przez państwo programie nauczania.

Tak

Nie

Jeśli nie,

6.2.

kurs kończy się zaleconym lub powszechnie uznawanym egzaminem.

Tak

Nie

Jeśli nie,

6.3.

w trakcie kursu odbywają się regularne testy sprawdzające.

Tak

Nie

Jeśli nie,

6.4.

lekcje na kursie wymagają obszernego przygotowania lub są kontynuowane.

Tak

Nie

Jeśli nie,

6.5.

nabywane są dodatkowa wiedza lub umiejętności, niezbędne lub użyteczne w trakcie kursu.

Tak

Nie

Szkoła, uniwersytet lub placówka szkolnictwa wyższego

7.1.

Nazwa

…

7.2.

Adres (5)

……

7.3.

Pieczęć

7.4.

Data

…

7.5.

Podpis

…

Tekst z obrazka

E 402

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz powinien być wypełniony w języku placówki wymienionej w punkcie 7.

UWAGI

(1) Symbol państwa, którego instytucja wypełnia formularz: BE = Belgia; CZ = Czechy; DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa; LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia; SI = Słowenia; SK = Słowacja; FI = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Lichtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.

(1a) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe. W przypadku obywateli Portugalii należy podać pełne dane (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej występują w dowodzie tożsamości lub w paszporcie. W przypadku Czech, gdy o świadczenia rodzinne wnioskuje student, osoby wyszczególnione w punktach 1 i 2 są tymi samymi osobami.

(2) W przypadku dzielnic portugalskich należy podać też parafię i władze lokalne.

(3) Jeśli formularz ma być przesłany do instytucji czeskiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji cypryjskiej, w przypadku obywatela Cypru należy podać Cypryjski Numer Identyfikacyjny, w przypadku cudzoziemca należy podać Numer Zaświadczenia Rejestrującego Cudzoziemca (ARC); do instytucji duńskiej, należy podać numer CPR; do instytucji fińskiej, należy podać numer rejestru ludności; do instytucji szwedzkiej, należy podać numer osobisty (personnummer); do instytucji islandzkiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (kennitala); do instytucji łotewskiej, należy podać numer identyfikacyjny; do instytucji w Lichtensteinie, należy podać numer ubezpieczenia AHV; do instytucji litewskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny; do instytucji węgierskiej, należy podać numer TAJ (numer identyfikacyjny ubezpieczenia społecznego); do instytucji maltańskiej, w przypadku obywateli Malty należy podać numer dowodu tożsamości, w przypadku cudzoziemców należy podać numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego; do instytucji norweskiej, należy podać numer identyfikacyjny (fødselsnummer); do instytucji belgijskiej, należy podać numer państwowego ubezpieczenia społecznego (NISS); do niemieckiej instytucji powszechnego systemu ubezpieczenia emerytalno-rentowego, należy podać numer ubezpieczenia (VSNR); do instytucji hiszpańskiej, należy podać numer znajdujący się w krajowym dokumencie tożsamości (DNI) lub N.I.E. w przypadku cudzoziemców, nawet jeśli termin ważności tego dokumentu upłynął; do instytucji polskiej, należy podać numery PESEL i NIP; do instytucji portugalskiej, należy podać także numer rejestracyjny w powszechnym systemie emerytalno-rentowym, jeśli zainteresowany był ubezpieczony w systemie ubezpieczenia społecznego dla pracowników służby cywilnej w Portugalii; do instytucji słowackiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji słoweńskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (EMŠO); do instytucji szwajcarskiej, należy podać numer ubezpieczenia AVS/AI (AHV/IV).

(4) W przypadku obywateli szwedzkich nie można podawać informacji, chyba że wskazano, iż ich podanie jest konieczne.

(5) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

(6) Proszę wskazać, czy jest to szkoła na prawach szkoły publicznej, szkoła publiczna, czy szkoła nadzorowana przez państwo. Należy wypełnić tylko wtedy, jeśli instytucja wymieniona w punkcie 3 jest instytucją brytyjską.

(6a) Dla potrzeb instytucji słowackich proszę wskazać, czy nauka jest w pełnym czy częściowym wymiarze czasu.

(7) Dla potrzeb instytucji niemiecki proszę wypełnić punkt 6, jeśli kurs obejmuje mniej niż 10 godzin tygodniowo.

(8) Należy wypełnić, jeśli formularz ma być przesłany do instytucji belgijskiej lub fińskiej; liczba okresów po pół dnia ma być podana w przypadku szkół podstawowych i średnich.

(9) Dla potrzeb instytucji niderlandzkich.

(10) Dla potrzeb instytucji maltańskich należy podać, czy dziecko otrzymuje jakieś uposażenie na swoją naukę i podać jego tygodniową wysokość.

(11) Dla potrzeb instytucji słowackich proszę podać, czy edukacja drugiego stopnia została ukończona.

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” i „Uwagi” na stronie 3 formularza E 402

E 402 Załącznik

(1)

Wypełnia szkoła lub placówka szkolnictwa wyższego lub uniwersytet wymieniony w punkcie 2, jeśli wniosek o świadczenia rodzinne musi być złożony do instytucji belgijskiej lub czeskiej.

1.1.

Na ile okresów po pół dnia i godzin tygodniowo rozłożone są lekcje?

okresy po pół dnia

…

godziny

…

1.2.

Lekcje

odbywają się

nie odbywają się przed godziną 19.00

1.3.

Uczeń

uczęszcza

nie uczęszcza na zajęcia regularnie

Jeśli nie, proszę podać liczbę opuszczonych dni i powód nieobecności

…

1.4.

Lekcje wymienione w punkcie 1.1 powyżej

obejmują

nie obejmują

godzin szkolenia praktycznego poza placówką, wymaganych do uzyskania oficjalnego dyplomu.

Jeśli tak, proszę podać wypłacane wynagrodzenie brutto lub przyznany zasiłek brutto:

…

za okres: od

…

obejmują

nie obejmują

godzin zajęć praktycznych na terenie placówki.

Jeśli tak, proszę podać liczbę godzin w tygodniu:

…

obejmują

nie obejmują

godzin poświęconych na naukę na terenie placówki.

Jeśli tak, proszę podać liczbę godzin w tygodniu

…

1.5.

Rodzaj zapewnianego szkolenia

ogólne

techniczne lub zawodowe

artystyczne

wyższe, nieuniwersyteckie

uniwersyteckie

1.6.

Student

przygotowuje

nie przygotowuje

pracy dyplomowej

jeśli przygotowuje, proszę określić

od kiedy? …

kiedy musi złożyć pracę dyplomową? …

1.7.

Program nauczania

jest

nie jest zatwierdzony przez Państwo

odpowiada

nie odpowiada programowi nauczania zatwierdzonemu przez Państwo

1.8.

Proszę określić długość przerw wakacyjnych i ferii

ferie bożonarodzeniowe:

od …

do …

ferie wielkanocne:

od …

do …

wakacje letnie:

od …

do …

Szkoła, uniwersytet lub placówka szkolnictwa wyższego

2.1.

Nazwa …

2.2.

Adres (5) …

…

2.3.

Pieczęć

2.4.

Data

…

2.5.

Podpis

…

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

E 403

(1)

ZAŚWIADCZENIE O PRZYUCZANIU DO ZAWODU DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Rozp. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Wniosek o zaświadczenie

Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych. Jeśli formularz ma być wysłany do instytucji francuskiej, należy dołączyć formularz E 403 Załącznik, w przypadku gdy osoba zainteresowana uczestniczy w szkoleniu zawodowym.

Osoba występująca o świadczenia rodzinne

Osoba zatrudniona

Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych)

Osoba pracująca na własny rachunek

Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na własny rachunek)

Osoby inne niż wyżej wymienione

Sierota

1.1.

Nazwisko (1a)

…

1.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

1.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … … …

1.4.

Adres w państwie zamieszkania osoby przyuczanej do zawodu (4) …

…

Osoba przyuczana do zawodu

Osoba uczestnicząca w szkoleniu zawodowym (5)

2.1.

Nazwisko (1a)

…

2.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

… … …

2.3.

Miejsce urodzenia (2)

Data urodzenia

Płeć

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … … …

2.4.

Adres (4)

…

Instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych

3.1.

Nazwa …

3.2.

Adres (4) …

…

3.3.

Sygnatura akt …

3.4.

Pieczęć

3.5. Data

…

3.6. Podpis

…

Tekst z obrazka

E 403

B. Zaświadczenie

Wypełnia osoba, przedsiębiorstwo lub instytucja odpowiedzialna za przyuczanej do zawodu i przesyła do organu odpowiedzialnego za nadzór nad przyuczaniem do zawodu, który musi przesłać wypełniony formularz do instytucji wymienionej w punkcie 3.

Informacje dotyczące przyuczania do zawodu

4.1.

Osoba wymieniona w punkcie 2 jest u nas przyuczana od dnia …

do następującego zawodu: …

4.2.

Przyuczanie do zawodu odbywa się

… dni w tygodniu

… godzin tygodniowo

i potrwa do dnia …

4.3.

Osoba przyuczana do zawodu

pobiera

dodatek na naukę lub wynagrodzenie

netto (6)

brutto w wysokości

tygodniowo

miesięcznie

…

inne świadczenia (7), a mianowicie

zakwaterowanie

pełne utrzymanie

częściowe utrzymanie

napiwki

posiłki dziennie

inne (8)

od … do … w wysokości: …

nie pobiera

dodatku na naukę ani wynagrodzenia

innych świadczeń

4.4.

Miejsce pracy …

4.5.

Imię i nazwisko osoby lub nazwa przedsiębiorstwa lub instytucji odpowiedzialnej za przyuczanie do zawodu

…

4.6.

Adres (4) …

…

4.7.

Pieczęć

4.8. Data

…

4.9. Podpis

…

Potwierdzenie organu odpowiedzialnego za nadzór nad przyuczaniem do zawodu (9)

5.1.

Nazwa …

5.2.

Adres (4) …

…

5.3.

Pieczęć

5.4. Data

…

5.5. Podpis

…

Tekst z obrazka

E 403

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z trzech stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji. Formularz powinien być wypełniony w języku instytucji wymienionej w punkcie 5.

UWAGI

(2) W przypadku dzielnic portugalskich należy podać też parafię i władze lokalne.

(3) Jeśli formularz ma być przesłany do instytucji czeskiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji cypryjskiej, w przypadku obywatela Cypru należy podać Cypryjski Numer Identyfikacyjny, w przypadku cudzoziemca należy podać Numer Zaświadczenia Rejestrującego Cudzoziemca (ARC); do instytucji duńskiej, należy podać numer CPR; do instytucji fińskiej, należy podać numer rejestru ludności; do instytucji szwedzkiej, należy podać numer osobisty (personnummer); do instytucji islandzkiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (kennitala); do instytucji łotewskiej, należy podać numer identyfikacyjny; do instytucji w Lichtensteinie, należy podać numer ubezpieczenia AHV; do instytucji litewskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny; do instytucji węgierskiej, należy podać numer TAJ (numer identyfikacyjny ubezpieczenia społecznego); do instytucji maltańskiej, w przypadku obywateli Malty należy podać numer dowodu tożsamości, w przypadku cudzoziemców należy podać numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego; do instytucji norweskiej, należy podać numer identyfikacyjny (fødselsnummer); do instytucji belgijskiej, należy podać numer państwowego ubezpieczenia społecznego (NISS); do niemieckiej instytucji powszechnego systemu ubezpieczenia emerytalno-rentowego, należy podać numer ubezpieczenia (VSNR); do instytucji hiszpańskiej, należy podać numer znajdujący się w krajowym dokumencie tożsamości (DNI) lub N.I.E. w przypadku cudzoziemców, nawet jeśli termin ważności tego dokumentu upłynął; do instytucji polskiej, należy podać numery PESEL i NIP; do instytucji portugalskiej, należy podać także numer rejestracyjny w powszechnym systemie emerytalno-rentowym, jeśli zainteresowany był ubezpieczony w systemie ubezpieczenia społecznego dla pracowników służby cywilnej w Portugalii; do instytucji słowackiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji słoweńskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (EMŠO); do instytucji szwajcarskiej, należy podać numer ubezpieczenia AVS/AI (AHV/IV).

(4) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

(5) Dla instytucji francuskich formularz „E 403 Załącznik” należy wypełnić, jeśli osoba zainteresowana pobiera praktyczne szkolenie zawodowe.

(6) Dla instytucji niemieckich należy podać tylko wysokość brutto zasiłku edukacyjnego.

(7) O ile dotyczy, w polu poniżej proszę podać informacje na temat innych świadczeń.

(8) To pole powinny wypełnić następujące instytucje: w Irlandii: „Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs” (Dział Świadczeń dla Dzieci, Ministerstwo Spraw Społecznych i Rodzinnych), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal, w przypadku przyuczania do zawodu, które nie jest nadzorowane przez „industrial training authority” (urząd nadzoru szkolenia przemysłowego) (FAS); we Włoszech: „Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione” (Regionalny Urząd Pracy i Zatrudnienia); w Słowenii, Izba Rzemieślników Słowenii.

(9) W odniesieniu do ustawodawstwa francuskiego, w szkoleniu wstępnym lub szkoleniu dla kariery zawodowej, mającym na celu umożliwienie osobom nieposiadającym kwalifikacji zawodowych ani zatrudnienia na podstawie umowy o pracę, na osiągnięcie poziomu koniecznego do podjęcia nauki na oficjalnych kursach szkolenia zawodowego lub bezpośrednie podjęcie zatrudnienia w zawodzie.

(10) Proszę podać otrzymaną kwotę w walucie Państwa, na terytorium którego pobierane jest szkolenie zawodowe.

(11) Proszę wypełnić, jeśli taka organizacja istnieje na terytorium, na którym pobierane jest szkolenie zawodowe.

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” i „Uwagi” na stronie 3 formularza E 403

E 403 Załącznik

Należy wypełnić, jeśli wniosek o świadczenia rodzinne musi być złożony do instytucji francuskiej i jeśli dotyczy on osoby odbywającej praktyczne szkolenie zawodowe (9)

Informacje dotyczące szkolenia zawodowego (9)

1.1.

Osoba wymieniona w punkcie 2 formularza E 403

uczestniczy w szkoleniu zawodowym od dnia …

uczestniczyła w szkoleniu zawodowym od: …

do:

…

1.2.

Czy osoba zainteresowana posiada zawartą umowę o pracę na to szkolenie?

tak

nie

1.3.

Charakter zapewnionego szkolenia: …

…

1.4.

Łączny okres trwania szkolenia: … (miesięcy, tygodni)

1.5.

Liczba godzin szkolenia:

część teoretyczna

… tygodniowo

… miesięcznie

część praktyczna

… tygodniowo

… miesięcznie

1.6.

Czy osoba zainteresowana otrzymuje wynagrodzenie podczas szkolenia?

tak

nie

Jeśli tak, proszę określić charakter tego wynagrodzenia:

…

Miesięczna kwota netto (10):

…

1.7.

Miejsce szkolenia: …

1.8.

Imię i nazwisko osoby, nazwa przedsiębiorstwa lub instytucji odpowiedzialnej za prowadzenie szkolenia

…

1.9.

Adres (4): …

…

1.10.

Pieczęć:

1.11. Data

…

1.12. Podpis

…

Potwierdzenie organu odpowiedzialnego za nadzór nad szkoleniem (11)

2.1.

Nazwa …

2.2.

Adres (4) …

…

2.3.

Pieczęć

2.4. Data

…

2.5. Podpis

…

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

E 404

(1)

ZAŚWIADZENIE LEKARSKIE DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Rozp. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Wniosek o zaświadczenie

Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych.

Osoba występująca o świadczenia rodzinne

Osoba zatrudniona

Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych)

Osoba pracująca na własny rachunek

Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na własny rachunek)

Osoba inna niż wyżej wymienione

Sierota

1.1.

Nazwisko (1a)

…

1.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

1.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … … …

1.4.

Adres (4) …

…

Osoba, której dotyczy zaświadczenie lekarskie

2.1.

Nazwisko (1a)

…

2.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

… …

2.3.

Miejsce urodzenia (2)

Data urodzenia

Płeć

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … … …

2.4.

Adres (4)

……

Instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych

3.1.

Nazwa …

3.2.

Adres (4) …

…

3.3.

Sygnatura akt …

3.4.

Pieczęć

3.5. Data

…

3.6. Podpis

…

Tekst z obrazka

E 404

B. Zaświadczenie

Wypełnia lekarz wyznaczony przez instytucję łącznikową (5) (6) w państwie zamieszkania osoby badanej i przesyła do instytucji wymienionej w punkcie 3.

4.1.

a) Zdolności fizyczne lub umysłowe badanej osoby

zmniejszyły się

nie zmniejszyły się

Jeśli tak, proszę podać wielkość ubytku:

…

b) Osoba badana

jest w stanie zarabiać na swoje utrzymanie

nie jest w stanie zarabiać na swoje utrzymanie z powodu ograniczenia zdolności fizycznych lub umysłowych, a kontynuuje naukę na szkoleniu zawodowym

c) Osoba badana

jest

nie jest gospodynią domową

Jeśli tak, proszę wskazać czy:

jest

nie jest w stanie dbać o dom

d) Uwagi:

………

e) Opis stanu osoby badanej:

………

4.2.

Data wystąpienia niepełnosprawności lub choroby (jak najdokładniej):

…

4.3.

Prawdopodobny czas trwania: …

4.4.

a) Dalsze badanie

jest konieczne

nie jest konieczne

b) Jeśli jest, proszę podać termin badania: …

5.1.

Nazwisko i imię (imiona) lekarza: …

5.2.

Adres (4) …

…

5.3. Data

…

5.4. Podpis

…

Tekst z obrazka

E 404

POUCZENIE

UWAGI

(2) W przypadku dzielnic portugalskich należy podać też parafię i władze lokalne.

(3) Jeśli formularz ma być przesłany do instytucji czeskiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji cypryjskiej, w przypadku obywatela Cypru należy podać Cypryjski Numer Identyfikacyjny, w przypadku cudzoziemca należy podać Numer Zaświadczenia Rejestrującego Cudzoziemca (ARC); do instytucji duńskiej, należy podać numer CPR; do instytucji fińskiej, należy podać numer rejestru ludności; do instytucji szwedzkiej, należy podać numer osobisty (personnummer); do instytucji islandzkiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (kennitala); do instytucji łotewskiej, należy podać numer identyfikacyjny; do instytucji w Lichtensteinie, należy podać numer ubezpieczenia AHV; do instytucji litewskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny; do instytucji węgierskiej, należy podać numer TAJ (numer identyfikacyjny ubezpieczenia społecznego); do instytucji maltańskiej, w przypadku obywateli Malty należy podać numer dowodu tożsamości, w przypadku cudzoziemców należy podać numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego; do instytucji norweskiej, należy podać numer identyfikacyjny (fødselsnummer); do instytucji belgijskiej, należy podać numer państwowego ubezpieczenia społecznego (NISS); do niemieckiej instytucji powszechnego systemu ubezpieczenia emerytalno-rentowego, należy podać numer ubezpieczenia (VSNR); do instytucji hiszpańskiej, należy podać numer znajdujący się w krajowym dokumencie tożsamości (DNI) lub N.I.E. w przypadku cudzoziemców, nawet jeśli termin ważności tego dokumentu upłynął; do instytucji polskiej, należy podać numery PESEL i NIP; do instytucji portugalskiej, należy podać także numer rejestracyjny w powszechnym systemie emerytalno-rentowym, jeśli zainteresowany był ubezpieczony w systemie ubezpieczenia społecznego dla pracowników służby cywilnej w Portugalii; do instytucji słowackiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji słoweńskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (EMŠO); do instytucji szwajcarskiej, należy podać numer ubezpieczenia AVS/AI (AHV/IV).

(4) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

(5) Lub lekarz z kasy wyznaczonej przez instytucję łącznikową.

(6) W Słowenii jest to wybrany lekarz.

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

E 404 Załącznik PL

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH NA PODSTAWIE POLSKIEGO USTAWODAWSTWA

Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Rozp. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

Formularz stosowany dla celów przyznania świadczeń rodzinnych uzależnionych od stanu zdrowia członków rodziny, na podstawie ustawodawstwa polskiego.

A. Wniosek o zaświadczenie

Wypełnia polska instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych.

Osoba występująca o świadczenia rodzinne

Osoba zatrudniona

Osoba pracująca na własny rachunek

Osoba inna niż wyżej wymienione

Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych)

Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na własny rachunek)

Sierota

1.1.

Nazwisko (1)

…

1.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

1.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer PESEL i NIP

… … … …

1.4.

Adres (3)…

…

Osoba, której dotyczy zaświadczenie lekarskie

2.1.

Nazwisko (1)

…

2.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1)

… …

2.3.

Miejsce urodzenia (2)

Data urodzenia

Płeć

… … …

2.4.

Adres (3)…

…

Instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych

3.1.

Nazwa …

3.2.

Adres (3)…

…

3.3.

Sygnatura akt …

3.4.

Pieczęć

3.5. Data …

3.6. Podpis …

Tekst z obrazka

E 404 Załącznik PL

B. Zaświadczenie

Wypełnia lekarz wyznaczony przez instytucję łącznikową (4) w państwie zamieszkania osoby badanej i przesyła do instytucji wymienionej w punkcie 3. W zależności od wieku osoby, której dotyczy zaświadczenie, wypełnia się albo część I, albo część II. W zależności od stanu zdrowia osób powyżej 16 lat wypełnia się albo część IIa, albo IIb.

I. Dotyczy osób, które nie ukończyły 16 roku życia

Niepełnosprawność

4.1.

Wiek dziecka w dniu badania:

…

lat

…

miesięcy

Waga dziecka

…

Wzrost

…

4.2.

Przewidywany okres trwania naruszonej sprawności fizycznej lub psychicznej z powodu wady wrodzonej, długotrwałej choroby lub uszkodzenia organizmu wynosi powyżej 12 miesięcy

Tak

Nie

4.3.

Konieczność zapewnienia całkowitej opieki lub pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych w sposób przewyższający wsparcie potrzebne osobie w danym wieku

Tak

Nie

II. Dotyczy osób, które ukończyły 16 rok życia

a. Znaczny stopień niepełnosprawności (z powodu naruszonej sprawności organizmu)

4.4.

Ograniczenia w zatrudnieniu:

a) niezdolny do pracy

Tak

Nie

b) zdolny do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej

Tak

Nie

4.5.

Wymaga w celu pełnienia ról społecznych:

a) stałej opieki i pomocy innych osób

Tak

Nie

b) długotrwałej opieki i pomocy innych osób

Tak

Nie

4.6.

Niezdolny do samodzielnej egzystencji

Tak

Nie

b. Umiarkowany stopień niepełnosprawności (z powodu naruszonej sprawności organizmu)

4.7.

Ograniczenia w zatrudnieniu:

a) niezdolny do pracy

Tak

Nie

b) zdolny do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej

Tak

Nie

4.8.

Wymaga w celu pełnienia ról społecznych:

a) czasowej pomocy innych osób

Tak

Nie

b) częściowej pomocy innych osób

Tak

Nie

4.9.

Okres powstania niepełnosprawności: przed 16 rokiem życia

Tak

Nie

5.1.

Nazwisko i imię (imiona) lekarza: …

5.2.

Adres (3) …

…

5.3.

Pieczęć

5.4. Data …

5.5. Podpis …

Tekst z obrazka

E 404 Załącznik PL

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych, w innych miejscach podkreślając wybraną odpowiedź TAK lub NIE. Formularz powinien być wypełniony w języku lekarza wystawiającego zaświadczenie.

UWAGI

(1) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe. W przypadku obywateli Portugalii należy podać wszystkie imiona i nazwiska (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej występują one w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.

(2) W przypadku dzielnic w Portugalii należy też podać parafię i władze lokalne.

(3) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

(4) Lub lekarz z kasy wyznaczonej przez instytucję łącznikową.

OBJAŚNIENIA

Według polskiego prawa osoby, które nie ukończyły 16 roku życia, zaliczane są do osób niepełnosprawnych, jeżeli mają naruszoną sprawność fizyczną lub psychiczną o przewidywanym okresie trwania powyżej 12 miesięcy, z powodu wady wrodzonej, długotrwałej choroby lub uszkodzenia organizmu, powodującą konieczność zapewnienia im całkowitej opieki lub pomocy w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych w sposób przewyższający wsparcie potrzebne osobie w danym wieku.

Podkreślenie „TAK” w punktach: 4.2 i 4.3 oznacza, że osoba, zgodnie z polskim prawem, jest niepełnosprawna.

Zgodnie z polskim prawem osoby, które ukończyły 16 rok życia z powodu naruszonej sprawności organizmu, są zaliczane do 3 stopni niepełnosprawności: znacznego, umiarkowanego i lekkiego.

Do znacznego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagającą, w celu pełnienia ról społecznych, stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji.

Do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej lub wymagającą czasowej albo częściowej pomocy innych osób w celu pełnienia ról społecznych.

Podkreślenie „TAK” w punktach: 4.4a, 4.5a, 4.6 lub 4.4a, 4.5b, 4.6 lub 4.4b, 4.5a, 4.6 lub 4.4b, 4.5b, 4.6 oznacza, iż osoba jest niepełnosprawna w stopniu znacznym; 4.7a lub 4.7b lub 4.8a lub 4.8b oznacza, iż osoba jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym.

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

E 405

(1)

ZAŚWIADCZE DOTYCZĄCE SUMOWANIA OKRESÓW UBEZPIECZENIA, ZATRUDNIENIA LUB PRACY NA WŁASNY RACHUNEK LUB DOTYCZĄCE NASTĘPUJĄCEGO PO SOBIE ZATRUDNIENIA W KILKU PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH W OKRESACH MIĘDZY TERMINAMI, W KTÓRYCH WYPŁATY SĄ NALEŻNE ZGODNIE Z USTAWODAWSTWEM TYCH PAŃSTW

Rozp. 1408/71: art. 12; art. 72

Rozp. 574/72: art. 10a; art. 85.2 i 3

Niniejsze zaświadczenie powinno być wydane osobie ubezpieczonej na jej prośbę. W razie potrzeby właściwa instytucja powinna wystąpić z wnioskiem o jego wydanie do instytucji, w której osoba ubezpieczona była ostatnio zarejestrowana

A. Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych, w której zarejestrowana jest osoba ubezpieczona.

Osoba zatrudniona

Osoba pracująca na własny rachunek

Osoba bezrobotna

1.1.

Nazwisko (1a)

…

1.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

1.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … … …

1.4.

Stan cywilny

kawaler/panna

żonaty/zamężna

wdowiec/wdowa

rozwiedziony/rozwiedziona

w separacji

konkubent/konkubina (4) (5)

1.5.

Adres (6)

……

Osoba, która powinna otrzymywać świadczenia rodzinne

2.1.

Nazwisko (1a)

…

2.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

2.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … … …

2.4.

Adres (6)

………

Okres, którego dotyczy wniosek o informacje

3.1.

Od …

do …

3.2.

Nazwa i adres pracodawcy (7)

…

3.3.

Charakter pracy wykonywanej na własny rachunek (7)

…

Instytucja, w której osoba ubezpieczona była ostatnio zarejestrowana jako osoba zatrudniona albo jako osoba pracująca na własny rachunek

4.1.

Nazwa

…

4.2.

Adres (6)

…

Instytucja miejsca zamieszkania członków rodziny

5.1.

Nazwa

…

5.2.

Adres (6)

…

Tekst z obrazka

E 405

Instytucja, w której osoba ubezpieczona jest obecnie zarejestrowana

6.1.

Nazwa …

6.2.

Adres (6) …

…

6.3.

Sygnatura akt: …

…

6.4.

Pieczęć

6.5.

Data

…

6.6.

Podpis

…

B. Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych, w której dana osoba była poprzednio zarejestrowana.

7.1.

Zaświadczamy, że osoba ubezpieczona wymieniona w punkcie 1

była ubezpieczona od … do … (8) …

7.2.

w (9) …

7.3.

Osoba ta jest uprawniona

nie jest uprawniona do świadczeń rodzinnych

7.4.

Świadczenia rodzinne były wypłacane tej osobie od

…

7.5.

Członkowie rodziny, za których wypłacane były świadczenia rodzinne

7.5.1.

Nazwisko

Imię (imiona)

Data urodzenia

Kwota miesięczna

…………………………………………

7.5.2.

Czy kwoty podlegają wyrównaniu? …

…

Instytucja, w której osoba ubezpieczona była ostatnio zarejestrowana jako osoba zatrudniona albo jako osoba pracująca na własny rachunek

8.1.

Nazwa …

8.2.

Adres (6) …

…

8.3.

Pieczęć

8.4.

Data

…

8.5.

Podpis

…

Uwagi:

……

Tekst z obrazka

E 405

POUCZENIE

UWAGI

(1a) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe.

W przypadku obywateli Portugalii należy podać wszystkie imiona i nazwiska (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej występują w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.

(2) W przypadku dzielnic w Portugalii należy też podać parafię i władze lokalne.

(3) Jeśli formularz ma być przesłany do instytucji czeskiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji cypryjskiej, w przypadku obywatela Cypru należy podać Cypryjski Numer Identyfikacyjny, w przypadku cudzoziemca należy podać Numer Zaświadczenia Rejestrującego Cudzoziemca (ARC); do instytucji duńskiej, należy podać numer CPR; do instytucji fińskiej, należy podać numer rejestru ludności; do instytucji szwedzkiej, należy podać numer osobisty (personnummer); do instytucji islandzkiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (kennitala); do instytucji łotewskiej, należy podać numer identyfikacyjny; do instytucji w Lichtensteinie, należy podać numer ubezpieczenia AHV; do instytucji litewskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny; do instytucji węgierskiej, należy podać numer TAJ (numer identyfikacyjny ubezpieczenia społecznego); do instytucji maltańskiej, w przypadku obywateli Malty należy podać numer dowodu tożsamości, w przypadku cudzoziemców należy podać numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego; do instytucji norweskiej, należy podać numer identyfikacyjny (fødselsnummer); do instytucji belgijskiej, należy podać numer państwowego ubezpieczenia społecznego (NISS); do niemieckiej instytucji powszechnego systemu ubezpieczenia emerytalno-rentowego, należy podać numer ubezpieczenia (VSNR); do instytucji hiszpańskiej, należy podać numer znajdujący się w krajowym dokumencie tożsamości (DNI) lub N.I.E. w przypadku cudzoziemców, nawet jeśli termin ważności tego dokumentu upłynął; do instytucji polskiej, należy podać numery PESEL i NIP; do instytucji portugalskiej, należy podać także numer rejestracyjny w powszechnym systemie emerytalno-rentowym, jeśli zainteresowany był ubezpieczony w systemie ubezpieczenia społecznego dla pracowników służby cywilnej w Portugalii; do instytucji słowackiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji słoweńskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (EMŠO); do instytucji szwajcarskiej, należy podać numer ubezpieczenia AVS/AI (AHV/IV).

(4) Dla potrzeb instytucji czeskich, duńskich, islandzkich i norweskich.

(5) Informacja oparta na oświadczeniu osoby zainteresowanej.

(6) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

(7) Dotyczy okresu poprzedzającego przeniesienie pracownika do Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwu pracownik ten aktualnie podlega.

(8)

a) W przypadku instytucji greckich proszę podać liczbę dni zaliczonych w roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym wystąpiono o świadczenia rodzinne lub zasiłek rodzinny.

b) W przypadku instytucji belgijskich proszę podać poniżej liczbę dni zatrudnienia lub pracy na własny rachunek:

liczba dni zatrudnienia: …

liczba dni pracy na własny rachunek: …

c) W przypadku instytucji francuskich proszę podać poniżej liczbę dni i godzin zatrudnienia oraz otrzymywane wynagrodzenie brutto:

Liczba dni zatrudnienia

Liczba godzin zatrudnienia

Otrzymywane wynagrodzenie brutto

W ciągu ostatniego miesiąca

W ciągu ostatnich trzech miesięcy

W ciągu ostatnich sześciu miesięcy

(9)Państwo, w którym wykonywana jest dana praca.

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” na stronie 2

E 405 Załącznik PL

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OSOBY PRZEBYWAJĄCEJ NA URLOPIE WYCHOWAWCZYM CELEM PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

Rozp. 1408/71: art. 12; art. 72; art. 73

Rozp. 574/72: art. 10a; art. 85; art. 86

Formularz stosowany dla celów przyznawania świadczeń rodzinnych na podstawie ustawodawstwa polskiego.

A. Wniosek o zaświadczenie

Osoba występująca o świadczenie rodzinne

Osoba zatrudniona

1.1.

Nazwisko (1)

…

1.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

1.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer PESEL i NIP

… … … …

1.4.

Stan cywilny

kawaler/panna

żonaty/zamężna

wdowiec/wdowa

rozwiedziony/rozwiedziona

w separacji

konkubent/konkubina (3) (4)

1.5.

Adres (5) …

…

Osoba, której dotyczy zaświadczenie

2.1.

Nazwisko (1)

…

2.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

2.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer PESEL i NIP

… … … …

2.4.

Adres (5)

…

2.5.

Okres, którego dotyczy wniosek o zaświadczeniu

od …

do …

Instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych

3.1.

Nazwa …

3.2.

Adres (5) …

…

3.3.

Sygnatura akt …

3.4.

Pieczęć

3.5. Data

…

3.6. Podpis

…

Tekst z obrazka

E 405 Załącznik PL

B. Zaświadczenie

Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych, w której dana osoba była poprzednio zarejestrowana.

Zaświadcza się, że osoba wymieniona w punkcie 2

4.1.

Była pracownikiem najemnym w okresie od … do … (6)

w … (7)

Osoba wymieniona w punkcie 2

5.1.

Jest obecnie zatrudniona lub wykonuje inną pracę zarobkową

Tak

Nie

5.2.

Korzysta obecnie z zasiłku wychowawczego (8)

Tak

Nie

Instytucja, w której osoba wymieniona w punkcie 2 była ostatnio zarejestrowana jako osoba zatrudniona

6.1.

Nazwa …

6.2.

Adres (5) …

…

6.3.

Pieczęć

6.4. Data

…

6.5. Podpis

…

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z dwóch stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji.

UWAGI

(2) W przypadku dzielnic w Portugalii należy też podać parafię i władze lokalne.

(3) Dla potrzeb instytucji duńskich, islandzkich, norweskich i polskich.

(4) Informacja oparta na oświadczeniu osoby zainteresowanej.

(5) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

(6) Proszę podać dokładne daty (dzień/miesiąc/rok).

(7) Państwo, gdzie wykonywana jest dana praca.

(8) Dotyczy świadczeń przysługujących na dziecko w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przez jednego z rodziców.

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie”, str. 2

E 406

(1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POSTNATALNYCH BADAŃ MEDYCZNYCH

Rozp. 1408/71: art.73; art. 74

Rozp. 574/72: art. 86; art 88

Informacje dla osoby ubezpieczonej

W celu uzyskania uprawnień do francuskich świadczeń rodzinnych na podstawie art. 73 lub 74 dziecko musi przejść postnatalne badania medyczne, jedno badanie w dziewiątym lub dziesiątym miesiącu życia i drugie w dwudziestym czwartym lub dwudziestym piątym miesiącu. Niewywiązanie się z tego obowiązku i niedotrzymanie powyższych terminów spowoduje częściową utratę tych uprawnień. W celu uzyskania uprawnień do słowackich zasiłków wychowawczych, zgodnie z ustawodawstwem słowackim, dziecko musi być oficjalnie zarejestrowane jako pacjent i przechodzić regularnie profilaktyczne badania medyczne łącznie ze szczepieniami w ramach obowiązkowego programu szczepień.

A. Wniosek o zaświadczenie

Osoba zatrudniona

Osoba pracująca na własny rachunek

1.1.

Nazwisko (1a)

…

1.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (1b)

… … …

1.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (1c)

… … … …

1.4.

Adres (2)

…

Dziecko, którego dotyczy prośba o wystawienie zaświadczenia

2.1.

Nazwisko (1a)

…

2.2.

Imię (imiona)

…

2.3.

Miejsce urodzenia (1b)

Data urodzenia

Płeć

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (1c)

… … … …

2.4.

Adres (2)

…

Instytucja odpowiedzialna za przyznawanie świadczeń rodzinnych

3.1.

Imię (imiona)

…

3.2.

Adres (2) …

…

3.3.

Sygnatura akt

…

3.4.

Pieczęć

3.5.

Data

…

3.6.

Podpis

…

Tekst z obrazka

E 406

B. Zaświadczenie

Wypełnia lekarz leczący dziecko albo wybrany przez osobę sprawującą opiekę nad dzieckiem

4.1.

Dziecko wymienione w punkcie 2 powyżej przeszło:

…

4.2.

badanie medyczne w dziewiątym lub dziesiątym miesiącu życia

4.3.

badanie medyczne w dwudziestym czwartym lub dwudziestym piątym miesiącu życia

5.1.

Nazwisko i imię lekarza

…

5.2.

Adres (2) …

…

5.3.

Data

…

5.4.

Podpis

…

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

UWAGI

(1) Symbol państwa którego ustawodawstwu podlega pracownik: FR = Francja, SK = Słowacja.

(1a) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe.

(1b) W przypadku dzielnic w Portugalii należy też podać parafię i władze lokalne.

(1c) Jeśli formularz ma być przesłany do instytucji czeskiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji cypryjskiej, w przypadku obywatela Cypru należy podać Cypryjski Numer Identyfikacyjny, w przypadku cudzoziemca należy podać Numer Zaświadczenia Rejestrującego Cudzoziemca (ARC); do instytucji duńskiej, należy podać numer CPR; do instytucji fińskiej, należy podać numer rejestru ludności; do instytucji szwedzkiej, należy podać numer osobisty (personnummer); do instytucji islandzkiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (kennitala); do instytucji łotewskiej, należy podać numer identyfikacyjny; do instytucji w Lichtensteinie, należy podać numer ubezpieczenia AHV; do instytucji litewskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny; do instytucji węgierskiej, należy podać numer TAJ (numer identyfikacyjny ubezpieczenia społecznego); do instytucji maltańskiej, w przypadku obywateli Malty należy podać numer dowodu tożsamości, w przypadku cudzoziemców należy podać numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego; do instytucji norweskiej, należy podać numer identyfikacyjny (fødselsnummer); do instytucji belgijskiej, należy podać numer państwowego ubezpieczenia społecznego (NISS); do niemieckiej instytucji powszechnego systemu ubezpieczenia emerytalno-rentowego, należy podać numer ubezpieczenia (VSNR); do instytucji hiszpańskiej, należy podać numer znajdujący się w krajowym dokumencie tożsamości (DNI) lub N.I.E. w przypadku cudzoziemców, nawet jeśli termin ważności tego dokumentu upłynął; do instytucji polskiej, należy podać numery PESEL i NIP; do instytucji portugalskiej, należy podać także numer rejestracyjny w powszechnym systemie emerytalno-rentowym, jeśli zainteresowany był ubezpieczony w systemie ubezpieczenia społecznego dla pracowników służby cywilnej w Portugalii; do instytucji słowackiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji słoweńskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (EMŠO); do instytucji szwajcarskiej, należy podać numer ubezpieczenia AVS/AI (AHV/IV).

(2) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” na stronie 4

E 407

(1)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE DLA POTRZEB SPECJALNEGO ZASIŁKU RODZINNEGO LUB ZWIĘKSZONYCH ZASIŁKÓW RODZINNYCH DLA DZIECI NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74

Rozp. 574/72: art. 86; art. 88

A. Wniosek o zaświadczenie

Wypełnia instytucja odpowiedzialna za przyznawanie świadczeń rodzinnych.

Osoba zatrudniona

Osoba pracująca na własny rachunek

1.1.

Nazwisko (1a)

…

1.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (1b)

… … …

1.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (1c)

… … … …

1.4.

Adres (2)

……

Dziecko, którego dotyczy prośba o wystawienie zaświadczenia

2.1.

Nazwisko (1a)

…

2.2.

Imię (imiona)

…

2.3.

Miejsce urodzenia (1b)

Data urodzenia

Płeć

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (1c)

… … … …

2.4.

Adres (2)

……

Instytucja odpowiedzialna za przyznawanie świadczeń rodzinnych

3.1.

Nazwisko

…

3.2.

Adres (2)

……

3.3.

Sygnatura akt

…

3.4.

Pieczęć

3.5.

Data

…

3.6.

Podpis

…

Tekst z obrazka

E 407

B. Zaświadczenie

Lekarz wyznaczony przez instytucję w miejscu zamieszkania badanego dziecka powinien wypełnić tę stronę i następną oraz przesłać formularz do instytucji wskazanej w punkcie 3, załączając wszystkie dokumenty medyczne (zdjęcia, zdjęcia rentgenowskie, wyniki badań medycznych itp.) (4).

4.1.

Wiek dziecka w dniu badania:

…

lat

…

miesięcy

Waga dziecka:

…

kilogramów

…

gramów

wzrost:

…

centymetrów

4.2.

Opóźnienie rozwoju psychomotorycznego

Opóźnienie w odniesieniu do poziomu normalnego dla wieku dziecka:

Tak

Nie

Jeśli tak, proszę je określić:

…

4.3.

Samodzielność

Czy dziecko potrafi samo usiąść?

Tak

Nie

Czy potrafi chodzić?

Tak

Nie

Czy potrafi mówić?

Tak

Nie

Czy potrafi się samo ubrać?

Tak

Nie

Czy potrafi samo jeść?

Tak

Nie

Czy potrafi pisać?

Tak

Nie (3)

Czy dziecko nie trzyma moczu lub stolca?

Tak

Nie (3)

4.4.

Pomoc

Czy stan dziecka wymaga opieki osoby trzeciej?

Tak

Nie

Stałej opieki?

Tak

Nie

Codziennej opieki, ale nie ciągłej?

Tak

Nie

Lub innych środków (proszę podać jakich):

…

4.5.

Charakter głównej niezdolności

Czy niezdolność dziecka ma charakter

czuciowy?

wzrokowy?

…

słuchowy?

…

ruchowy:

…

umysłowy:

poziom umysłowy

…

zachowanie

…

inny

…

4.6.

Przyczyny powstania niezdolności (3)

wrodzona anomalia

…

Tak

Nie

choroba

…

Tak

Nie

data wystąpienia niezdolności:

…

data diagnozy:

miesiąc:

…

rok:

…

rozpoczęcie leczenia:

miesiąc:

…

rok:

…

wypadek

…

Tak

Nie

data wypadku:

…

4.7.

Towarzysząca niepełnosprawność

Jaka?

…

Inne braki

…

4.8.

Dodatkowe informacje

Niepełnosprawność innych członków rodziny:

…

Dodatkowe, już przeprowadzone badania:

…

(Jeśli jest to możliwe, należy załączyć kopie raportów z badań medycznych)

Tekst z obrazka

E 407

4.9.

Leczenie, w tym rehabilitacja i leczenie lekami. Jakie formy leczenia są świadczone?

…

Od kiedy?

…

Jakie formy leczenia są zalecane?

…

Chirurgiczne:

……

Hospitalizacja (ostatnie trzy lata):

…

Leczenie w domu (środki medyczne, …)

…

Od kiedy ……/……/……

…

Od kiedy ……/……/……

…

Od kiedy ……/……/……

Rehabilitacja:

Początek

Częstotliwość

Gdzie?

Logopedia:

… … …

Psychoterapia:

… … …

Terapia zajęciowa

… … …

(Psycho)terapia

… … …

Wczesna pomoc w domu

… … …

4.10.

Środki edukacyjne i szkoleniowe

Jakie formy edukacji i szkolenia są prowadzone?

……

Od kiedy?

…

Jakie formy edukacji i szkoleń są zalecane?

…

4.11.

Rokowania

Proszę określić:

……

4.12.

Kod choroby zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób – WHO (ICD)

4.13.

Początek choroby

4.14.

Data następnego badania kontrolnego

5.1.

Nazwisko i imię (imiona) lekarza

…

5.2.

Adres (2)

……

5.3.

Data

…

5.4.

Podpis

…

Tekst z obrazka

E 407

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z czterech stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji. Formularz należy wypełnić w języku lekarza wystawiającego zaświadczenie.

UWAGI

(1a) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe.

(1b) W przypadku dzielnic w Portugalii należy podać również parafię i władze lokalne.

(2) Ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

(3) Należy wpisać tylko wtedy, gdy instytucją odpowiedzialną za przyznawanie świadczeń rodzinnych jest instytucja belgijska lub słowacka.

(4) W Słowenii wypełnia komisja medyczna wyznaczona przez Ministra Pracy, Rodziny i Spraw Socjalnych.

Tekst z obrazka

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

E 411

(1)

PROŚBA O INFORMACJE DOTYCZĄCE UPRAWNIENIA DO ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM, W KTÓRYM MIESZKAJĄ CZŁONKOWIE RODZINY

Rozp. 1408/71: art. 76

Rozp. 574/72: art. 10

A. Wniosek o zaświadczenie

Właściwa instytucja odpowiedzialna za wypłatę świadczeń rodzinnych w Państwie Członkowskim, w którym pracuje osoba zatrudniona lub pracująca na własny rachunek, pragnąca wiedzieć, czy uprawnienie do świadczeń rodzinnych istnieje w Państwie Członkowskim, w którym mieszkają członkowie rodziny, powinna wypełnić dwa egzemplarze części A i przekazać je do instytucji miejsca zamieszkania członków rodziny.

Osoba zatrudniona

Osoba pracująca na własny rachunek

1.1.

Nazwisko (1a)

…

1.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (2)

… … …

1.3.

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … … …

1.4.

Adres (4) ……

Małżonek/małżonka (były małżonek/małżonka) lub inne osoby, których uprawnienie do świadczeń rodzinnych w państwie zamieszkania członków rodziny musi być sprawdzone

2.1.

Nazwisko (1a)

…

2.2.

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Data urodzenia

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

… … … …

2.3.

Adres (4) …

……

2.4.

Stopień pokrewieństwa z członkami rodziny wymienionymi w punkcie 3

…

2.5.

Okres, za który potrzebne są informacje …

Członkowie rodziny (6)

Nazwisko (1a)

Imię (imiona)

Data urodzenia

Stopień pokrewieństwa (5)

Miejsce zamieszkania (7)

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

3.1.

………………………………………………

3.2.

………………………………………………

3.3.

………………………………………………

Tekst z obrazka

E 411

Informacje dotyczące wykonywanej pracy zawodowej otrzymane w państwie zamieszkania członków rodziny

4.1.

Pracodawca …

4.2.

Adres (4) …

…

4.3.

Praca na własny rachunek …

4.4.

Działalność traktowana jako praca zawodowa zgodnie z definicją przedstawioną w decyzji nr 119 (15)

…

Właściwa instytucja

5.1.

Nazwa …

5.2.

Adres (4) …

…

5.3.

Sygnatura akt (8) …

5.4.

Pieczęć

5.5.

Data …

5.6.

Podpis …

B. Zaświadczenie

Wypełnia instytucja właściwa w miejscu zamieszkania członków rodziny lub pracodawca osoby wymienionej w punkcie 2 (9).

Zaświadczenie wystawiane przez instytucję właściwą odpowiedzialną za wypłatę świadczeń rodzinnych w miejscu zamieszkania członków rodziny lub przez pracodawcę

6.1.

W okresie od …

do …

osoba wymieniona w punkcie 2

wykonywała pracę zawodową (lub działalność traktowaną jako taką zgodnie z definicją przedstawioną w decyzji nr 119) (15)

od …

do …

nie wykonywała pracy zawodowej (ani działalności traktowanej jako taką zgodnie z definicją przedstawioną w decyzji nr 119) (15)

od …

do …

6.2.

W okresie od …

do …

osoba wymieniona w punkcie 2

jest uprawniona do świadczeń rodzinnych dla członków rodziny

łączna kwota świadczeń rodzinnych: …

nie jest uprawniona do świadczeń rodzinnych z następujących powodów:

…

nie złożyła wniosku (10)

…

6.3.

Dochód osoby wymienionej w punkcie 2 i 3 (4a)

…

Tekst z obrazka

E 411

Informacje dotyczące świadczeń rodzinnych określonych w punkcie 6 dla poszczególnych członków rodziny (11)

Nazwisko

Imię (imiona)

Data urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Miejsce zamieszkania

… … … … …

Dodatkowe informacje o członkach rodziny:

Członkowie rodziny

Rodzaj świadczenia (14)

Kwota (12)

Częstotliwość (tydzień/miesiąc)

… … … …

Pracodawca osoby wymienionej w punkcie 2 (9)

8.1.

Nazwa pracodawcy (w przypadku spółki, nazwa) …

8.2.

Adres (4) …

…

8.3.

Pieczęć

8.4.

Data …

8.5.

Podpis …

Instytucja w miejscu zamieszkania członków rodziny (13)

9.1.

Nazwa …

9.2.

Adres (4) …

…

9.3.

Sygnatura akt …

9.4.

Pieczęć

9.5.

Data …

9.6.

Podpis …

Tekst z obrazka

E 411

POUCZENIE

UWAGI

(1a) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe. W przypadku obywateli Portugalii należy podać wszystkie imiona i nazwiska (imiona, nazwiska, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej występują w dokumencie tożsamości lub paszporcie.

(2) W przypadku dzielnic w Portugalii należy też podać parafie i władze lokalne.

(3) Jeśli formularz ma być przesłany do instytucji czeskiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji cypryjskiej, w przypadku obywatela Cypru należy podać Cypryjski Numer Identyfikacyjny, w przypadku cudzoziemca należy podać Numer Zaświadczenia Rejestrującego Cudzoziemca (ARC); do instytucji duńskiej, należy podać numer CPR; do instytucji fińskiej, należy podać numer rejestru ludności; do instytucji szwedzkiej, należy podać numer osobisty (personnummer); do instytucji islandzkiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (kennitala); do instytucji łotewskiej, należy podać numer identyfikacyjny; do instytucji w Lichtensteinie, należy podać numer ubezpieczenia AHV; do instytucji litewskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny; do instytucji węgierskiej, należy podać numer TAJ (numer identyfikacyjny ubezpieczenia społecznego); do instytucji maltańskiej, w przypadku obywateli Malty należy podać numer dowodu tożsamości, w przypadku cudzoziemców należy podać numer maltańskiego ubezpieczenia społecznego; do instytucji norweskiej, należy podać numer identyfikacyjny (fødselsnummer); do instytucji belgijskiej, należy podać numer państwowego ubezpieczenia społecznego (NISS); do niemieckiej instytucji powszechnego systemu ubezpieczenia emerytalno-rentowego, należy podać numer ubezpieczenia (VSNR); do instytucji hiszpańskiej, należy podać numer znajdujący się w krajowym dokumencie tożsamości (DNI) lub N.I.E. w przypadku cudzoziemców, nawet jeśli termin ważności tego dokumentu upłynął; do instytucji polskiej, należy podać numery PESEL i NIP; do instytucji portugalskiej, należy podać także numer rejestracyjny w powszechnym systemie emerytalno-rentowym, jeśli zainteresowany był ubezpieczony w systemie ubezpieczenia społecznego dla pracowników służby cywilnej w Portugalii; do instytucji słowackiej, należy podać numer urodzenia; do instytucji słoweńskiej, należy podać osobisty numer identyfikacyjny (EMŠO) i numer podatkowy; do instytucji szwajcarskiej, należy podać numer ubezpieczenia AVS/AI (AHV/IV).

(4) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo. Jeśli formularz jest wysyłany do węgierskiej instytucji, należy podać również ostatni adres na Węgrzech.

(4a) Dla potrzeb instytucji czeskich należy przedłożyć zaświadczenie o dochodach osób wymienionych w punkcie 2 i 3. Jeśli wniosek o świadczenie składany jest do 30 września bieżącego roku, zaświadczenie o dochodach powinno dotyczyć roku kalendarzowego poprzedzającego ostatni rok, jeżeli wniosek o świadczenie jest składany po 1 października bieżącego roku, zaświadczenie o dochodach powinno dotyczyć poprzedniego roku kalendarzowego. Proszę podać wszystkie rodzaje dochodów zgodnie ze swoim pochodzenia (zatrudnienie, praca na własny rachunek, renty, stypendia, alimenty itp.), łącznie ze świadczeniami (zasiłki dla bezrobotnych, emerytury, świadczenia chorobowe, świadczenia rodzinne itp.).

(5) Proszę określić stopień pokrewieństwa każdego członka rodziny wobec pracownika, za pomocą następujących symboli:

A = dziecko ze związku małżeńskiego. W Hiszpanii i Polsce dziecko ze związku małżeńskiego i dziecko pozamałżeńskie.

B = dziecko uznane.

C = dziecko przysposobione.

D = dziecko naturalne (jeśli formularz wypełnia pracownik płci męskiej, naturalne dziecko musi być wymienione tylko wtedy, jeśli oficjalnie uznano ojcostwo lub obowiązek pracownika do łożenia na utrzymanie dziecka).

E = dziecko małżonka/małżonki należące do gospodarstwa domowego pracownika.

F = wnuki i rodzeństwo, które osoba zainteresowana przyjęła do swojego gospodarstwa domowego. Jeśli instytucją właściwą jest instytucja grecka, to także siostrzeńcy/siostrzenice, bratankowie/bratanice do trzeciego stopnia. Jeśli właściwą instytucją jest polska instytucja, tylko wnukowie i rodzeństwo, których prawnym opiekunem jest osoba uprawniona lub jej małżonek/małżonka.

G = inne dzieci stale należące do gospodarstwa domowego, na takich samych prawach jak dzieci pracownika (przybrane dzieci).

Jeśli instytucją właściwą jest instytucja polska, wyłącznie inne dzieci, których opiekunem prawnym jest osoba uprawniona lub jej małżonek/małżonka.

H = Dla potrzeb instytucji czeskich proszę dodatkowo określić formy opieki (opieka przyznana decyzją sądu osobom innym niż rodzice, opiekun, kurator itd.). Inne stopnie pokrewieństwa (np. dziadek) należy podać w pełnym brzmieniu.

Zgodnie z czeskim ustawodawstwem dzieci uznane i przysposobione, określone symbolami B i C, mają równy status.

(6) Dla potrzeb instytucji norweskich należy wymienić wyłącznie dzieci poniżej 16 roku życia. Dla potrzeb instytucji łotewskiej należy wymienić wyłącznie dzieci poniżej 15 roku życia oraz — jeśli uczęszczają do powszechnej lub zawodowej placówki edukacyjnej i nie otrzymują stypendium oraz są stanu wolnego — dzieci poniżej 20 roku życia.

(7) Jeśli członek rodziny mieszka pod adresem innym niż podany w punkcie 2.3, proszę podać ten adres poniżej. Dla potrzeb instytucji łotewskich i norweskich proszę podać jeśli dziecko mieszka w sierocińcu, szkole specjalnej lub innej instytucji zapewniającej miejsce zamieszkania.

Nazwisko i imię (imiona) ……

Adres (4) ……

Tekst z obrazka

(8) Do wykorzystania przez instytucję wysyłającą.

(9) Zaświadczenie powinno być wypełnione przez pracodawcę, jedynie jeśli jest on zobowiązany do wypłaty świadczeń rodzinnych przysługujących w państwie zamieszkania.

(10) W tym przypadku instytucja miejsca zamieszkania powinna podać kwotę świadczeń rodzinnych, które byłyby przyznane, gdyby został złożony wniosek. Jeśli nie posiada ona wystarczających informacji, aby to zrobić, powinna wpisać w punkcie 7 stawki według obowiązującego ustawodawstwa dla każdego z członków rodziny.

(11) W przypadku norweskich świadczeń rodzinnych podana będzie wyłącznie kwota całkowita.

(12) Gdzie jest to możliwe, należy podać stawki, o których mowa w przypisie 10.

(13) Wypełnia instytucja miejsca zamieszkania członków rodziny, ewentualnie instytucja łącznikowa.

(14) Dla słowackich i czeskich instytucji należy podać rodzaj świadczenia rodzinnego.

(15) Dz.U. C 295 z 2.11.1983, str. 3.