1

Dane osoby pełniącej obowiązki zarządcze/osoby blisko z nią związanej

a)

Nazwa/Nazwisko

[Osoba fizyczna: imię i nazwisko.]

[Osoba prawna: pełna nazwa, w tym forma prawna, zgodnie z wpisem do rejestru, w którym została zarejestrowana, jeśli dotyczy.]

2

Powód powiadomienia

a)

Stanowisko/status

[Osoba pełniąca obowiązki zarządcze: należy podać stanowisko zajmowane w przedsiębiorstwie będącym emitentem, uczestnikiem rynku uprawnień do emisji, platformą aukcyjną, prowadzącym aukcje lub monitorującym aukcje, np. prezes zarządu, dyrektor ds. finansowych.]

[Osoba blisko związana z osobą pełniącą obowiązki zarządcze:

b)

Pierwotne powiadomienie/zmiana

[Należy wskazać, czy jest to pierwotne powiadomienie czy zmiana poprzednich powiadomień. Jeżeli jest to zmiana, należy wyjaśnić, na czym polega błąd poprawiany w tym powiadomieniu.]

3

Dane emitenta, uczestnika rynku uprawnień do emisji, platformy aukcyjnej, prowadzącego aukcje lub monitorującego aukcje

a)

Nazwa

[Pełna nazwa podmiotu.]

b)

LEI

[Identyfikator podmiotu prawnego zgodnie z normą ISO 17442 Kod LEI.]

4

Szczegółowe informacje dotyczące transakcji: rubrykę tę należy wypełnić dla (i) każdego rodzaju instrumentu; (ii) każdego rodzaju transakcji; (iii) każdej daty; oraz (iv) każdego miejsca, w którym przeprowadzono transakcje

a)

Opis instrumentu finansowego, rodzaj instrumentu

Kod identyfikacyjny

b)

Rodzaj transakcji

[Opis rodzaju transakcji przy uwzględnieniu, w stosownych przypadkach, rodzaju transakcji określonych w art. 10 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2016/522  (1) przyjętego na podstawie art. 19 ust. 14 rozporządzenia (UE) nr 596/2014 lub przy uwzględnieniu konkretnego przykładu określonego w art. 19 ust. 7 rozporządzenia (UE) nr 596/2014.

Zgodnie z art. 19 ust. 6 lit. e) rozporządzenia (UE) nr 596/2014 należy wskazać, czy dana transakcja jest związana z wykonywaniem programów opcji na akcje.]

c)

Cena i wolumen

[Jeżeli w tym samym dniu i w tym samym miejscu transakcji przeprowadzono więcej niż jedną transakcję tego samego rodzaju (operacje kupna, sprzedaży, zaciągania lub udzielania pożyczek itp.) w odniesieniu do tego samego instrumentu finansowego lub uprawnienia do emisji, w polu tym należy podać ceny i wolumeny transakcji w dwóch kolumnach według powyższego wzoru, wprowadzając tyle wierszy, ile potrzeba.

Należy zastosować się do standardów danych dotyczących cen i ilości, w tym w stosownych przypadkach dotyczących waluty w odniesieniu do ceny i waluty w odniesieniu do ilości, zgodnie z rozporządzeniem delegowanym Komisji uzupełniającym rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych dotyczących zgłaszania transakcji właściwym organom, przyjętym na podstawie art. 26 rozporządzenia (UE) nr 600/2014.]

d)

Informacje zbiorcze

[Wolumeny szeregu transakcji ujmuje się w formie zbiorczej, jeżeli transakcje te:

Należy zastosować się do standardu danych dotyczących ilości, w tym w stosownych przypadkach dotyczących waluty w odniesieniu do ilości, zgodnie z rozporządzeniem delegowanym Komisji uzupełniającym rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych dotyczących zgłaszania transakcji właściwym organom, przyjętym na podstawie art. 26 rozporządzenia (UE) nr 600/2014.]

[Informacje o cenie:

Należy zastosować się do standardu danych dotyczących cen, w tym w stosownych przypadkach dotyczących waluty w odniesieniu do ceny, zgodnie z rozporządzeniem delegowanym Komisji uzupełniającym rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych dotyczących zgłaszania transakcji właściwym organom, przyjętym na podstawie art. 26 rozporządzenia (UE) nr 600/2014.]

e)

Data transakcji

[Dzień, w którym przeprowadzono zgłoszoną transakcję.

Należy podać datę w formacie zgodnym z ISO 8601: RRRR-MM-DD; czas UTC.]

f)

Miejsce transakcji

[Nazwa i kod wskazujące system obrotu podlegający MiFID, podmiot systematycznie internalizujący transakcje lub zorganizowaną platformę obrotu poza Unią, jeżeli transakcja została przeprowadzona zgodnie z rozporządzeniem delegowanym Komisji uzupełniającym rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych dotyczących zgłaszania transakcji właściwym organom, przyjętym na podstawie art. 26 rozporządzenia (UE) nr 600/2014, lub

jeżeli transakcja nie została przeprowadzona w wyżej wymienionych miejscach, proszę wpisać „poza systemem obrotu”.]