ZAŁĄCZNIK

ŚWIADECTWO INWENTARYZACJI MATERIAŁÓW NIEBEZPIECZNYCH

na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1257/2013 w sprawie recyklingu statków

(Uwaga: Do tego świadectwa należy dołączyć część I wykazu materiałów niebezpiecznych.

(Pieczęć urzędowa) (Państwo)

Wydane na podstawie przepisów rozporządzenia (UE) nr 1257/2013 z upoważnienia rządu

(nazwa państwa)

przez

(pełny tytuł osoby lub pełna nazwa organizacji upoważnionej na podstawie przepisów rozporządzenia (UE) nr 1257/2013)

Dane statku

Nazwa statku

Wyróżniający numer lub litery

Port rejestracji

Pojemność brutto

Numer IMO

Nazwa i adres właściciela statku

Numer identyfikacyjny właściciela nadany przez IMO

Numer identyfikacyjny przedsiębiorstwa nadany przez IMO

Data budowy

Dane z części I wykazu materiałów niebezpiecznych

Numer identyfikacyjny/weryfikacyjny części I wykazu materiałów niebezpiecznych:

Uwaga: Zgodnie z art. 9 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 1257/2013 część I wykazu materiałów niebezpiecznych jest załączona do niniejszego świadectwa. Część I wykazu materiałów niebezpiecznych należy wypełniać w oparciu o standardowy format przedstawiony w wytycznych opracowanych przez Międzynarodową Organizację Morską, uzupełniony, tam gdzie stosowne, przez wytyczne dotyczące aspektów właściwych dla rozporządzenia (UE) nr 1257/2013, takich jak substancje wymienione w tym rozporządzeniu lecz niewymienione w konwencji z Hongkongu.

NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA SIĘ:

Że statek został poddany przeglądowi zgodnie z art. 8 rozporządzenia (UE) nr 1257/2013, oraz że przegląd wykazuje, iż część I wykazu materiałów niebezpiecznych jest w pełni zgodna z obowiązującymi wymogami tego rozporządzenia.

Data zakończenia przeglądu, na podstawie którego wydano niniejsze świadectwo: (dd/mm/rrrr)

Niniejsze świadectwo jest ważne do dnia (dd/mm/rrrr)

Wydano w

(miejsce wystawienia świadectwa)

(dd/mm/rrrr)

(data wydania) (Podpis osoby uprawnionej wydającej świadectwo)

(Pieczęć lub stempel organu wydającego, stosownie do przypadku)

POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻAJĄCE WAŻNOŚĆ ŚWIADECTWA WYDANEGO NA OKRES KRÓTSZY NIŻ PIĘĆ LAT, W PRZYPADKU GDY ZASTOSOWANIE MA ART. 9 UST. 5 (*)

Statek spełnia wymogi wszystkich stosownych przepisów rozporządzenia (UE) nr 1257/2013 w sprawie recyklingu statków a niniejsze świadectwo uznaje się, zgodnie z art. 9 ust. 5 tego rozporządzenia, za ważne do dnia

(dd/mm/rrrr):

Podpisano:

(Podpis należycie upoważnionego urzędnika)

Miejsce:

Data: (dd/mm/rrrr) …

(Pieczęć lub stempel organu wydającego, stosownie do przypadku)

POTWIERDZENIE W PRZYPADKU ZAKOŃCZENIA PRZEGLĄDU ODNOWIENIOWEGO ORAZ GDY MA ZASTOSOWANIE ART. 9 UST. 4 (*)

Statek spełnia wymogi wszystkich stosownych przepisów rozporządzenia (UE) nr 1257/2013 w sprawie recyklingu statków a niniejsze świadectwo uznaje się, zgodnie z art. 9 ust. 4 tego rozporządzenia, za ważne do dnia (dd/mm/rrrr):

Podpisano:

(Podpis należycie upoważnionego urzędnika)

Miejsce:

Data: (dd/mm/rrrr)

(Pieczęć lub stempel organu wydającego, stosownie do przypadku)

POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻAJĄCE WAŻNOŚĆ ŚWIADECTWA DO MOMENTU WPŁYNIĘCIA DO PORTU LUB NA KOTWICOWISKO, W KTÓRYM STATEK MA ZOSTAĆ PODDANY PRZEGLĄDOWI LUB NA OKRES KARENCJI, W PRZYPADKU GDY MA ZASTOSOWANIE ART. 9 UST. 7 LUB 8 (*)

Niniejsze świadectwo, zgodnie z art. 9 ust. 7 lub 8 (**) rozporządzenia (UE) nr 1257/2013 w sprawie recyklingu statków uznaje się za ważne do dnia (dd/mm/rrrr):

Podpisano:

(Podpis należycie upoważnionego urzędnika)

Miejsce:

Data: (dd/mm/rrrr)

(Pieczęć lub stempel organu wydającego, stosownie do przypadku)

POTWIERDZENIE PO PRZEGLĄDZIE DODATKOWYM, W PRZYPADKU GDY ZASTOSOWANIE MA ART. 9 UST. 2 (*)

W wyniku dodatkowego przeglądu przeprowadzonego zgodnie z art. 8 ust. 6 rozporządzenia (UE) nr 1257/2013, statek uznano za zgodny z odpowiednimi przepisami tego rozporządzenia.

Podpisano:

(Podpis należycie upoważnionego urzędnika)

Miejsce:

Data: (dd/mm/rrrr) …

(Pieczęć lub stempel organu wydającego, stosownie do przypadku)

(*) Niniejsza strona potwierdzenia wydawana przy przeglądzie jest kopiowana i dodawana do świadectwa, jeśli organ administracji uzna to za konieczne.

(**) Niepotrzebne skreślić.